DIABETES EN NEFROPATHIE. J.O.Groeneveld

Transcriptie

1 DIABETES EN NEFROPATHIE J.O.Groeneveld Frankendael okt 2015

2 Outline Epidemie Nierfunctie in s & out s Belang proteinurie Beloop diabetische nefropathie Risicofactoren Interventies/behandeldoelen/zelfmanagement Casus Vragen

3 meningen vooraf; waar of niet waar? Het beloop van nierschade bij diabetes is nauwelijks te beïnvloeden Nierinsufficientie levert pas problemen op bij klaring < 30 ml/min Dieet interventies zijn niet meer zinvol bij DNP DNP is niet reversibel Het aantal patiënten dat door diabetes in dialyse komt neemt af met de tijd Dialysepatiënten met diabetes hebben dezelfde prognose als dialysepatiënten zonder diabetes Bij verslechtering van de nierfunctie neemt de behoefte aan insuline toe

4 De dreigende epidemie Schatting: in 2010 wereldwijd 221 miljoen diabeten. Hiervan zal 97% type 2 hebben (viscerale obesitas) Deze ptn zullen een ongekende vloedgolf aan micro- en macrovasculaire complicaties op ons af doen komen CVA s, myocardinfarcten en perifeer vaatlijden maken 75-80% van de mortaliteit uit Risico s op CV complicaties 2-4x zo groot als bij niet-diabeten > 40% vd DM2 heeft hypertensie ttv diagnose; 80-90% heeft hypertensie bij ontstaan DNP en UAE > 300 mg/24 uur Hyperlipidemie, overgewicht, roken, enz enz enz

5 Aantal diabeten in 2000 en voorspelling voor 2030 met procentuele veranderingen Teller nu op ~380 miljoen

6 Diabetes in Europa en Nederland

7 Statistiek In de VS is DM bij meer dan 50% van de patiënten de oorzaak van de ESRD De schatting is dat dit percentage in 2030 zelfs 60% is!

8 Illustratie van het probleem Onjuiste inschatting van de nierfunctie op basis van alleen een serumkreatinine Bijvoorbeeld: deze 3 patiënten hebben elk een serumkreatinine van 123 ųmol/l. Wie heeft de beste nierfunktie?

9 Beïnvloeding kreatinine en mogelijke egfr fouten Faktor Effect op: kreat klaring Hogere leeftijd daling gelijk of daling Vrouwen daling gelijk Negroïden stijging gelijk Aziaten daling gelijk Toename spiermassa (cave sportschool) stijging gelijk of stijging Amputatie daling gelijk Adipositas gelijk gelijk of stijging Ondervoeding, ontsteking, slechte conditie daling gelijk of daling Neuromusculaire aandoeningen daling gelijk Vegetarisch dieet / eiwitbeperking daling daling Vlees consumptie stijging stijging Medicatie (cefalosporinen 1 /cimetidine 2 /trimethoprim 2 ) stijging gelijk Plasma ketose 1 stijging gelijk 1 Interferentie met assay voor kreatinine 2 Remming tubulaire kreatininesecretie

10 GFR en leeftijd Klaring(ml/min/1,73m 2 )=133 (0,64 x lft) vrouwen x 0,93 Coresh et al. AJKD 2003;41(1):1-12

11 Sterfte na 3 jaar op basis van egfr Anavekar et al NEJM 351 (13): 1285

12 Diabetes mellitus en nierfunctie Microalbuminurie: > 30 mg/dag = dreigende nefropathie Macroalbuminurie: > 300 mg/dag = diabetische nefropathie Types DM: Type 1 ontstaat acuut, Type 2 verloopt sluipend Type 1 DM ontstaat vaak op jonge leeftijd, een auto-immuunziekte die de alvleesklier afbreekt en zorgt voor absoluut insulinetekort Type 2 DM combinatie van insulineresistentie en uiteindelijk een relatief tekort aan insuline. Vaker geassocieerd met hypertensie en metabool syndroom waardoor meer cardiovasculaire aandoeningen Parving H, N Engl J Med 1996;335:

13 De duale betekenis van proteinurie Proteinurie (albuminurie) ontstaat door schade aan de glomerulaire circulatie toegenomen proteinurie (albuminurie) is geassocieerd met progressieve nierziekte Bij diabetes en hypertensie is proteinurie (albuminurie) ook een indicator van schade aan de systemische circulatie proteinurie (albuminurie) is geassocieerd met een sterk verhoogd cardiovasculair risico

14 Proteïnurie als risicofactor voor sterfte in Type 2 Diabetes Overleving (gecomb sterfte) P<0.01 normoalbuminuria vs microalbuminuria P<0.001 normoalbuminuria vs macroalbuminuria P<0.05 microalbuminuria vs macroalbuminuria Gall MA, et al. Diabetes. 1995;44: jaren Normoalbuminuria (n=191) Microalbuminuria (n=86) Macroalbuminuria (n=51)

15 Natuurlijk verloop van diabetische nefropathie (type2) Manifeste diabetes type 2 Functionele veranderingen (hyperfiltratie) Hypertensie Microalbuminurie Macroalbuminurie Structurele veranderingen Afname GFR Nierfalen Cardiovasculaire sterfte Diagnose 2 jaar 5 jaar 10 jaar 20 jaar 30 jaar Parving H, N Engl J Med 1996;335:

16 Risicofactoren voor progressie naar diabetische nefropathie Genetisch Andere factoren Familiaire clustering Geboortegewicht Hyperglycemie Hypertensie Angiotensine II Albuminurie Dyslipidemie Roken Anemie Richtlijn Diabetische Nefropathie 2006

17 HbA 1c relatie met cardiovasculair risico Glycaemia increase Associated risk increase 1% increase in 21% increase in HbA 1c diabetes-related deaths p< % increase in myocardial infarction p< % increase in peripheral vascular disease p< Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: UKPDS

18 Angiotensine II en orgaanschade Atherosclerose Vasoconstrictie CVA Vasculaire hypertrofie Endotheel dysfunctie Hypertensie A II AT 1 receptor LV hypertrofie Fibrose Remodelling Apoptose Hartfalen Infarct Sterfte GFR Proteinurie Aldosteron Glomerulosclerosis Nierfalen Fernandez Juarez G et al. Am J Kidney Dis Feb;61(2):211-8

19 Invloed van roken op GFR bij DM

20 Interventies Is een goede instelling nuttig? Is hypertensiebehandeling nuttig? Is er verschil tussen diverse medicamenten? Daadwerkelijke verbetering op eindpunten?

21 Interventies die nuttig zijn RR-daling Betere instelling Gewichtsreductie/bewegen Stoppen met roken Dieet Specifieke medicatie Educatie / bewustwording internet

22 Meta Analyse: Lagere gemiddelde RR resulteert in afname van de achteruitgang van nierfunctie in diabeten en niet-diabeten MAP (mmhg) GFR (ml/min/year) /85 140/90 r = 0.69; P < 0.05 Untreated HTN Parving HH, et al. Br Med J Moschio G, et al. N Engl J Med Viberti GC, et al. JAMA Bakris GL, et al. Kidney Int Klahr S, et al. N Eng J. Med Bakris GL. Hypertension Hebert L, et al. Kidney Int The GISEN Group. Lancet Lebovitz H, et al. Kidney Int Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):

23 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Resultaten: vooral krachtige risico reductie Betere bloeddruk controle vermindert CVA s met > 33% Ernstige visusdaling met > 33% DM-gerelateerde sterfte met 33% Betere glucose controle vermindert Vroege nierschade met 33% Ernstige diabetische retinopathie met 25% Turner RC, et al. BMJ. 1998;317:

24 Uw nieuwe patiënte Mevrouw De Vries, 55 jaar oud, recent verhuisd naar uw regio Sinds 7 jaar type 2 diabetes mellitus Medicatie: Metformine 2 dd 500 mg, Tolbutamide 2 dd 1000 mg Komt na lange tijd ter controle i.v.m. oplopende glucosewaarden Lichamelijk onderzoek: RR 180/96 mmhg, BMI 36 kg/m 2. Geringe sensibele perifere neuropathie, matige perifere circulatie, gering oedeem Laboratorium: HbA1c 9.5%; N gluc 11 mmol/l; Cholesterol 6.2; Na 138; K 4,5; kreat 99 umol/l; egfr 58; urineportie MAB 99 mg/l Oogarts: beginnende diabetische retinopathie

25 Probleemlijst mw. De Vries: Onvoldoende gereguleerde diabetes mellitus Hypertensie Dyslipidemie Retinopathie Micro-albuminurie = beginnende diabetische nefropathie Kreatklaring?

26 Behandelplan Medicatie? Dosis? Wanneer en welk controle lab? Wanneer visite? Lab: Gluc 9, Na 137; K 5,2; kreat 110; MAB 80 LO: RR 158/90 Wat nu? Dosering? Aanvullende med? Meer lab? Overleg patiënte?

27 Behandelschema voor diabeten met hypertensie en albuminurie Als 1e keuze: ACEI en/of ARB, met als richtlijn bij normoalbuminurie: bij microalbuminurie: bij macroalbuminurie: start met ACEI start met ACEI of ARB start met ARB combineer met thiazidediureticum bèta-blokker langwerkende calciumantagonist (non-dihydropyridine) enig ander bloeddrukverlagend middel (soms >3 middelen nodig)

28 Medicatie gevaren NSAID s Antibiotica Antihypertensiva combinaties (ACEI/AT2RA/D) Metformin

29 Vervolg casus Nieuwe anamnese: ze vermijdt zoetigheid maar houdt van hartig eten maar voegt geen extra zout toe. Wat eet ze eigenlijk overdag? Aanvullend lab 24 uurs urine: UV 1,6 liter; Na 120 mmol/l; kreat 7,5 mmol/24uur; MAB 250 mg/24 uur Klaring? Zoutintake?

30 Zoutgevoeligheid in ptn met metabool syndroom op hoog- vs laag [Na]-dieet J Hum Hypertens. 2007;21:

31 Zout Dietary sodium restriction optimizes efficacy of RAAS inhibition on surrogate markers

32 120 mmol = ~7 g kz

33 alium

34 Het gebruik van eiwitrijke voeding, laag in koolhydraten is bij een creat klaring onder de 60 niet toegestaan 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% WAAR NIET WAAR weet niet

35 Eiwitbeperking bij DM-nefropathie

36 Voeding SYSDIMET study (Diabetologica 2011): the combined effect of fatty fish, bilberries and wholegrain products may improve endothelial dysfunction and inflammation in overweight and obese individuals at high risk of developing diabetes.

37 Eating broccoli could reverse the damage caused by diabetes to heart blood vessels the key is a compound found in the vegetable, called sulforaphane. It encourages production of enzymes which protect the blood vessels, and a reduction in high levels of molecules which cause significant cell damage. The Warwick team tested the effects of sulforaphane on blood vessel cells damaged by high glucose levels. They recorded a 73% reduction of Reactive Oxygen Species (ROS). They also found that sulforaphane activated nrf2, which protects cells and tissues from damage by activating protective antioxidant and detoxifying enzymes.

38 Effects of sodium restriction and hydrochlorothiazide on RAAS blockade efficacy in diabetic nephropathy: a randomised clinical trial Multicenter dubbel blind placebo gecontroleerde trial in DM2 ptn Inclusiecriteria: micro- of macroalbuminuria, egfr > 30 ml/min met minder dan 6 ml/min afname in voorgaande jaar Effect van zoutbeperking en HCT 50 mg (vs placebo) bovenop lisinopril 40 mg op albuminurie in 45 ptn in blokken van 6 weken Conclusie: zoutbeperking (50 mmol/dg) verlaagt albuminurie even sterk als HCT HCT bovenop beperking versterkt het effect nog meer MAW: forse zoutrestrictie is een effectieve nietfarmacologische interventie bij ptn met DNP om de RAAS blokkade effecten te versterken The Lancet Diabetes & Endocrinology maart 2013

39 Kip, het meest veelzijdige. Effect of a chicken-based diet on renal function and lipid profile in patients with type 2 diabetes: a randomized crossover trial. Long-Term Effect of a Chicken-Based Diet Versus Enalapril on Albuminuria in Type 2 Diabetic Patients With Microalbuminuria Vanessa In microalbuminuric D. F. de Mello, RD, patients, PhD (J apolipoprotein Renal Nutrition 2008) B levels were lower after the chicken ( / mg/dl) and low-protein diets Conclusions: ( / mg/dl) than after the usual diet ( / mg/dl; P < 0.05). Only the chicken diet reduced UAER (median 34.3 microg/min) compared with the low-protein (median 52.3 The microg/min) CD and the and angiotensin-converting usual (median 63.8 microg/min) enzyme diets inhibitor (P < enalapril 0.05). Glycemic promoted control a similar and blood reduction pressure of did not change after the diets. A normoproteic diet with chicken as the only source of UAER meat in may patients represent with an type alternative 2 diabetes strategy and for treatment of patients with type 2 diabetes and microalbuminuria. microalbuminuria in a 12-month follow-up period Diabetes Care 05/2002; 25(4):

40 Casus deel 4 Beloop: Het is met mw. De Vries inmiddels 5 jaar redelijk gegaan. Inmiddels is haar proteïnurie echter opgelopen en is helaas de nierfunctie afgenomen tot 25ml/min Ze klaagt af en toe over hypo s Vragen: 1. Wat te doen met de insuline en metformine? 2. Wat had in een eerder stadium moeten gebeuren? 3. Welke vorm van nierfunctievervanging zou eerste keus zijn?

41 Diabetes medicatie bij gestoorde nierfunctie

42 Preventie progressie van nefropathie in DM2 strikte controle (HbA1c 7%) met vermijden hypo s bloeddruk handhaven in midnormale gebied (125/75 mm Hg), bij voorkeur met ACEI s en/of ARB s behandel microalbuminurie ook bij normotensie verminder proteïnurie zo mogelijk tot < 1 gram/dag stoppen met roken! eiwitbeperking (0,8 g/kg/dag), behalve bij patiënten met preterminale nierinsufficiëntie En..zoutbeperking!

43 Conclusies Benaderen van de GFR, bij voorkeur o.b.v. de MDRD-formule is een vereiste om: 1. een schatting van de mate van nierfunctieverlies te maken 2. progressie in de tijd te volgen 3. effect van vasoactieve medicatie te meten 4. besef te hebben van de toegevoegde cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit en dus tijdig risicofactoren en co-morbiditeit aan te pakken 5. NB1: een aanzienlijke groep heeft DNP zonder MAB/proteinurie 6. NB2: 20% heeft MAB zonder progressie naar ESRD 7. NB3: doe wat vaker 24 uurs urines ter bepaling zoutintake, proteinurie en echte klaring (ECC) Tijdige verwijzing naar de polikliniek nefrologie stelt het startmoment van NVT aantoonbaar uit

44 Algemene richtlijnen diabetische nefropathie Keuze antihypertensiva: ACEI, ARB, CCB, BB, arteriële vaatverwijders.diuretica Bij klaring < 50 ml/min, start alfacalcidol en calciumsuppletie (zn. als fosfaatbinder), PTH tussen 5-15 houden Start epoïtine bij Ht < 37% Begeleiding diëtiste (EB 0,6-0,8 g/kg/dag) DENK AAN INSULINEKLARING! Tijdig naar de nefro-poli