Schatting van de nierfunctie met de egfr implicaties voor de klinische praktijk. Iefke Drion 30 oktober 2014

Transcriptie

1 Schatting van de nierfunctie met de egfr implicaties voor de klinische praktijk Iefke Drion 30 oktober 2014

2 Casus

3 Casus Vrouw 43 jaar Fam anamnese: moeder op 45 jaar ernstige nierfunctiestoornissen o.b.v. hypertensie en atheroslerotisch vaatlijden, uiteindelijk dialyse behoeftig Geen verdere klachten

4 Serumkreatinine 123 umol/l MDRD-eGFR 39 ml/min/1,73m 2

5 Wat wilt u weten?

6 Dieet: vegetariër Wat wilt u weten?

7 Dieet: vegetariër Hobby's: powerlifting en bodybuilding

8 Dieet: vegetariër Hobby's: powerlifting en bodybuilding Medicatie: gebruikt geen NSAID / anabole steroïden, maar wel creatine supplementen RR 128/81; BMI 19,5 kg/m 2 Geen albuminurie, geen electrolytstoornissen

9 8 weken later Pte heeft creatine supplement laten staan Serumkreatinine is gezakt naar 82 umol/l

10 en waarom dan?

11 Toenemende aantallen patiënten behandeld voor eindstadium nierfalen Groep met nierschade pre-terminaal nierfalen niet goed gedefinieerd Jaren US renal data system

12 en waarom dan? 1. Bij verminderde nierfunctie: - verhoogde kans op cardiovasculaire incidenten - verhoogde sterftekans - verhoogde kans op eindstadium nierfalen en noodzaak voor dialyse 2. Veel geneesmiddelen worden via de nieren uitgescheiden noodzaak voor aanpassen dosering 3. Diagnostische ingrepen

13 Glomerulaire filtratie snelheid (GFR) versus creatinineklaring

14 Maten voor nierfunctie Inuline klaring (GFR) Serum creatinine Endogene kreatinine klaring (ECC) Cockcroft-Gault (geschatte ECC) MDRD of CKD-EP (geschatte GFR)

15 1000 Serum kreatinine: niet sensitief voor geringe veranderingen in GFR Serum creatinine (micromol/l) Mannen Vrouwen GFR (ml/min)

16 Oorzaken afwijkende creatininewaardes NTVG 2013

17 Maten voor nierfunctie Inuline klaring (GFR) Serum creatinine Endogene kreatinine klaring (ECC) Cockcroft-Gault (geschatte ECC) MDRD of CKD-EPI (geschatte GFR)

18 estimated Glomerular Filtration Rate (egfr) Cockroft-Gault equation (ml/min) (1976): 1,23 * (140-leeftijd)/serumkreatinine) * gewicht (* 0,85 voor vrouwen) 4-variabelen MDRD (ml/min/1,73 m 2 ) (1999): 175 * (serumkreatinine ( mol/l)/88,4) -1,154 * leeftijd (jaren) -0,203 (* 0,742 voor vrouwen) CKD-EPI (ml/min/1,73 m 2 ) (2009): 141 * min (serumkreatinine (mg/dl)/k,1) a * max (serumkreatinine (mg/dl)/k,1) -1,209 * 0,993 leeftijd (* 1,018 voor vrouwen)

19 Estimated glomerulaire filtratie snelheid Cockroft-Gault equation (ml/min) (1976): 1,23 * (140-leeftijd)/serumkreatinine) * gewicht (* 0,85 voor vrouwen). 4-variabelen MDRD vergelijking (ml/min/1,73 m 2 ) (1999): 175 * (serumkreatinine ( mol/l)/88,4) -1,154 * leeftijd (jaren) -0,203 (* 0,742 voor vrouwen). CKD-EPI (ml/min/1,73 m 2 ) (2009): 141 * min (serumkreatinine (mg/dl)/k,1) a * max (serumkreatinine (mg/dl)/k,1) -1,209 * 0,993 leeftijd (* 1,018 voor vrouwen).

20 Delanaye, Nature reviews nephrology 2013

21 National Kidney Foundation AJKD 2002 K/DOQI-richtlijnen Stage Description GFR (ml/min/1.73 m 2 ) 1 Normal GFR with evidence of chronic kidney damage * 2 Mildly decreased GFR with evidence of chronic kidney damage * 90 * * 3 Moderately decreased GFR with/without evidence of kidney damage Severely decreased GFR with/without evidence of kidney damage Kidney failure <15 or dialysis

22 De Zeeuw et al. Kid Int 2005 Prevalentie nierfalen NL Stage Description GFR (ml/min/1.73 m 2 ) Prevalence in the Netherlands (%) 1 Normal GFR with evidence of chronic kidney damage * 2 Mildly decreased GFR with evidence of chronic kidney damage * 90 * * Moderately decreased GFR with/without evidence of kidney damage Severely decreased GFR with/without evidence of kidney damage Kidney failure <15 or dialysis <0.04

23 Landelijke Transmurale Afspraak chronische nierschade (2009) LTA chronische nierschade, H&W 2009

24 Automatische egfr rapportage Hemmelgarn et al. JAMA 2010

25 Delanaye, Nature reviews nephrology 2013

26 Performance of the CKD-EPI and MDRD study equations in estimating measured GFR Levey et al, Ann Intern Med 2009

27 Matsushita et al, JAMA 2012 Reclassification egfr categories by CKD-EPI

28 Cumulatieve incidentie all-cause mortality bij reclassificatie Shafi et al, BMC nephrology 2012

29 Van den Brand et al, NDT 2011 egfr per leeftijdscategorie CKD-EPI

30 Nierfunctie en leeftijd

31 Leeftijdsgebonden afkapwaarden Begeleiding in de eerste lijn Doorverwijzing naar nefroloog Advies consultatie nefroloog NTVG 2011

32 Nijmegen Biomedical Study J.F.M.Wetzels et al Kid Int 2008;73:657-8

33 Shlipak et al, JASN 2009 Associatie snelle achteruitgang nierfunctie, CKD status en CV events

34 Afname van de GFR in relatie tot bloeddruk en proteïnurie

35 Creatinine Percentual bias Jaffe Percentual Bias enzymatic Absolute bias Jaffe Percentual Bias enzymatic BMC nephrology 2012

36 Cystatine C Gewicht* Spiermassa* Leeftijd Geslacht Ras Lengte Schildklierziektes Roken Hoge doses steroïde Verhoogd CRP Köttgen et al AJKD 2008

37 Cystatine C Veel formules ontwikkeld in loop van jaren Sensitiever voor vaststellen milde afnames in nierfunctie dan serumcreatinine alleen Maar GFR schattingen met Cys-C hadden bias en inprecisie vergelijkbaar met creatinine-egfr Veel variatie in Cys C metingen ERM-DA471/IFCC

38 Grubb et al Grubb et al. Clin Chem 2014

39 Grubb et al 130 x cystatin C x age

40 Conclusie Alle maten om nierfunctie te schatten zijn onnauwkeurig De CKD-EPI is accurater dan MDRD, maar imprecisie blijft Schatten nierfunctie bij ouderen blijft lastig (Micro-)albuminurie Rapid decliners Voor ouderen zouden er leeftijdsgebonden afkappunten moeten komen De Jaffé is passé; gebruik een IDMS-traceerbare enzymatisch assay Is cystatine C de toekomst?