12/22/2010. Haagsenieren protocol. Haagsenieren protocol. Kant B: klaring. Kant A: albuminurie. Haagsenieren protocol Toelichting beleid

Transcriptie

1 1//010 Haagsenieren protocol Kant A: albuminurie Haagsenieren protocol Kant B: klaring 1 Haagsenieren protocol Aanvullend onderzoek bij verminderde klaring Haagsenieren protocol Toelichting beleid 3 4 1

2 1//010 Albuminurie Normaal Microalbuminurie macro - albuminurie (= proteïnurie) Nierschade: definities albuminurie 4 uurs urine Albumine (mg/4 uur) < 30 mg 30 < 300 mg > 300 mg/4 uur Portie Urine Albumine/Creatinine ratio Geslacht mg/mmol Opmerkingen: Urineteststroken zijn relatief ongevoelig, positieve reactie duidt op macro-albuminurie (dd verontreiniging of uwi) M V M V M V <,5 < 3,5,5 tot < 5 3,5 tot < 35 > 5 > 35 Glomerulaire filtratiesnelheid: schatting m.b.v. formules De MDRD formule: (MDRD = GFR ml/min/1,73 m ) 175 x (creatinine x 0,0113) -1,154 x leeftijd -0,03 x (0,74 vrouw) x 1,1 (Afro-Amerikaan) Macro-albuminurie > 300 mg/dg = proteïnurie > 500 mg/dg Wij spreken dus bij voorkeur over micro-albuminurie en proteïnurie prevalentie van chronische nierschade 5 prevalentie van chronische nierschade 6 Vergelijking MDRD vs Cockcroft-Gault Vergelijking MDRD Endogene creatinine klaring (uit 4-uurs urine) MDRD formule Iothalamaat GFR: Ml/min/1,73 m Onderschatting bij vrouwen Onderschatting bij hoge GFR Cockcroft-Gault Creatinineklaring: Ml/min Onderschatting bij ouderen Overschatting bij obesitas MDRD formule Iothalamaat GFR Ml/min/1,73 m Onderschatting bij vrouwen Onderschatting bij hoge GFR Creatinineklaring Creatinineklaring Ml/min Overschatting bij ouderen Overschatting bij lage GFR Creatininekalibratie: Essentieel Creatininekalibratie? Grote variatiecoëfficient (verzamelproblemen) Niet geschikt voor: Kinderen Veranderde lichaamsbouw Niet geschikt voor: Kinderen Veranderde lichaamsbouw Niet geschikt voor: Kinderen Veranderde lichaamsbouw Geschiktvoor: Kinderen Veranderde lichaamsbouw prevalentie van chronische nierschade 7 prevalentie van chronische nierschade 8

3 1//010 Het verloop van nefropathie Vergelijking MDRD vs Cockcroft-Gault prevalentie van chronische nierschade 9 prevalentie van chronische nierschade 10 Multidisciplinair toepassen van het protocol Margriet Asselman, diabetes verpleegkundige Thijs Backus, huisarts Marc Groeneveld, internist-nefroloog 7 oktober 010 prevalentie van chronische nierschade

4 1//010 Diabetes-jaarcontrole bij de poh Diabetes-jaarcontrole bij de poh Mw vd Berg, leerkracht op een basisschool, 5 jr, bekend met diabetes type sinds 7 jaar, komt op de jaarcontrole. Het gaat goed: ze voelt zich prima, heeft geen klachten. Med: metformine 500 3x1, enalapril 0/HCLthiazide 1,5 1x1, simvastatine 40 1x1, diclofenac 50 zn bij rugklachten, omeprazol 0 zn bij maagklachten. Je kent haar al veel langer: ze heeft een druk leven met 3 kinderen op de middelbare school en allerlei andere activiteiten: naast haar vaste baan doet ze vaak kantinediensten voor de voetbalclub. Ze is een geliefd persoon in haar omgeving en ze realiseert zich ze wat moeilijk nee kan zeggen. VG: 1x sectio, chr rec rugklachten, vaak hoofdpijnklachten Diabetes-jaarcontrole bij de poh LO: lengte 175, gewicht 110 kg, RR: 145/95, buikomvang: 115cm, Lab: glucnu: 7.1, Hba1c: 6,5%, cholesterol: 4.5, LDL:.1, creatinine: 95, MDRD: 54, (Cockcroft: 88), albumine/creatinine ratio: 8,. Rookt niet, geen alcohol. Beweging: geeft 1x/wk training aan een meiden voetbalteam Laatste funduscontrole 009: geen retinopathie Voetcontrole ga Diabetes-jaarcontrole bij de poh Gezien de lage MDRD kijk je nog even naar eerder lab: 005: creatinine: 75, alb/creat ratio: 5.1, MDRD? 008: creatinine: 81, MDRD 65, alb/creat ratio: : geen nierfunctie bekend 010: creatinine: 95, MDRD 54, alb/creat ratio: 0 Wat is je conclusie mbt de nieren? Welke actie is nodig als je het protocol volgt? Is medicatieaanpassing wenselijk? Wat is je de conclusie bij deze jaarcontrole?

5 1//010 leerpunten dreigend nierfunctieverlies verdient in een vroeg stadium alle aandacht: accent ligt op preventie! persisterende micro-albuminurie is een belangrijke voorspeller voor HVZ: behandel ALLE risicofactoren waar mogelijk zorg bij micro-albuminurie voor optimale bloeddrukregulatie Casus II VG 004 DM II (HbA1c 14%; Glu n 0 mmol/l) 007 jaarcontrole bij huisarts met solopraktijk Oogarts: milde niet proliferatieve diab. retinopathie Casus II A/ Rookt nog. Medicatie lukt wel redelijk. Med glibenclamide, metformine, irbesartan LO/ Javaanse man, BMI 3, 160/80 Lab HbA1c 6.9% glu 5.4%, creat 110 (MDRD 59) (004 creat 81 met MDRD 86) Chol 6. mmol/l HDL 0.9 mmol/l Urine: a/c =30 mg/mmol Oogarts: milde niet proliferatieve diab. retinopathie Vragen Wat is de conclusie tav de DM en renale status 1. Goed gereguleerde DM; slecht gereguleerde hypertensie; hypercholesterolemie. Ernstige proteïnurie en afname nierfunctie> 5 ml/min/jr en egfr< 60 ml/min 3. Wsch niet alleen DM-nefropathie Wat doe je aan beleid en diagnostiek Zie middenkader Verwijzing nefroloog; statine

6 1// Creat 171 (MDRD 40) Vragen II Wat is de conclusie tav de renale status 1. Sterke afname nierfunctie!! HbA1C 6.% (008), Albumine/creatinine ratio 191 mg/mmol Wat doe je aan beleid / aanvullend onderzoek Verwijzing nefroloog, start statine jaarcontrole Med: Metformine d1000mg; glibenclamide 1d5mg; irbesartan 1d300mg (daarvoor 1d150mg); crestor 1d5mg LO/ RR 170/75 gewicht 61kg Lab: glucnu 7.4, Hba1c: 6.5, creat 379 (MDRD 15), Chol 3.9, LDL.0, TG. Urine: alb/creat ratio 51.9 NB: pt blijkt afspraak bij nefroloog te hebben afgezegd! 009 Vragen III Acuut of chronisch? Chronisch gezien het beloop Welk stadium chronische nierschade is het? Stadium IV-V Hoe om te gaan met incompliantie/vervolgen??? x/jaar alle no show van DM nagaan 3 4 6

7 1//010 Wat behelst het actieplan voor CNI? 009 Bezoek nefroloog geen klachten, ook geen systeemklachten, geen uremische klachten, geen hematurie, geen prostatisme. Med: als boven; nooit NSAIDS of kruiden Roken: 30 PKCYears; 5 sig/dag Fam: Vader overleden cardiaal op 4e; moeder op 77e (DM, RA) 1 broer 48 jr DM, NI, jicht, IgA nefropathie LO/Magere man, L: 1.71m, G: 61 kg p=7 ra, RR:180/70 li=re, geen oedeem, 1/6 over carotiden en femorales bdz, /6 over abd aorta Labhb 7.0, creat 40, K 5.7, Bic 4, PTH 36, Ca.6, P 1.13, chol 4.0 Urine sed: ery +/++, eiwit +++ Urine 4-uur: 5.6 g eiwit, na 16, creat 11.9, klaring 0 ml/min Serologie: normaal Echo nieren: 10 cm bdz; goede afvloed, geen cysten 009 CNS stadium IV-V met renale anemie en secundaire hyperparathyreoidie, relatief snel progressief Atherosclerose bij DM, HT, hyperlipidemie, roken, nierinsufficiëntie DD: Chronische glomerulonefritis (IgA bv.) Nodulaire glomerulosclerose (DM, roken, hypertensie > wel snel beloop) Bilaterale nierarteriestenose 7 8 7

8 1// Diagnostiek: Weigert angiografie en nierbiopt Behandel progressiefactoren en complicaties: Start resonium, etalpha, norvasc, lasix Aanpassen medicatie aan egfr: Stop metformine en gliclazide ipv glibenclamide Voorlichting over dialyse en tx Conclusies Proteinurie, relatief snelle nierfunctie achteruitgang, klaring < ml/min >>> reden voor eerdere verwijzing bij deze pt DM pt kan ook andere nierziekte hebben Progressie kan snel zijn Let op cardiovasculair lijden Organiseer vangnet voor incompliantie Juni 009 start peritoneaal dialyse 9 30 Onze partners