Disclosure belangen spreker

Transcriptie

1 Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Amgen, AstraZeneca, Merck, Novo Nordisk, Roche, Sanofi, Vergoeding voor nascholing en voor auteurschap boek over Chronische Nierschade 1

2 Tien jaar Haagse nieren Waar staan wij? Marc Groeneveld, internist-nefroloog MCH 9 maart 2015 Inhoud presentatie Historie en achtergrond regionale transmurale werkgroep chronische nierschade Bereikte resultaten afgelopen 10 jaar Epidemiologie nierfalen Evaluatie huidige situatie transmuraal in Haagse regio Aanbevelingen Missie voor de toekomst 2

3 Doelstellingen Tijdige detectie, preventie en behandeling chronische nierschade Transmurale, multidisciplinaire aanpak Eerste lijn waar het kan, tweede tijdig als het moet Voorkomen overdiagnostiek en overbehandeling Plan van aanpak 3

4 Wat is er bereikt in 10 jaar Er zijn 5 symposia georganiseerd> en vanavond no 6 egfr breed beschikbaar en op dezelfde manier aangeleverd door alle laboratoria 3 protocollen CNS breed beschikbaar gesteld Regionaal protocol is redelijk goed bekend, door ontwikkeld en in overeenstemming met landelijke richtlijn en wordt door alle ziekenhuizen gedragen Screening wordt breder toegepast Patiënten worden vroegtijdiger verwezen Telenefrologie beschikbaar in alle Haagse ziekenhuizen Epidemiologie nierfalen- CNS V 4

5 Epidemiologie nierfalen Toename door betere overleving bij (preëmptieve) niertx en dialyse pt Betere overleving hart- en vaatziektes DM, obesitas en vergrijzing (Vooral 65+-ers) Per leeftijdsgroep lijkt de incidentie sinds 2013 af te nemen>> effect preventie?? Stabilisering aantal dialyse pt NTVG; 2015; 159: A8472 Evaluatie huidige situatie transmuraal in Haagse regio Hoe goed loopt de behandeling voor CNS in onze regio?? Kwalitatieve procesevaluatie (afstudeerproject ism met STZ) Evaluatie kwaliteit (terug) verwijzingen Kwaliteit teleconsulten Landelijke gegevens screening bij risicogroepen 5

6 Kwalitatieve proces evaluatie Afstudeerproject Esther Niewold (co-ass) ism Stichting Transmurale Zorg Evaluatie van de regionale richtlijn Intensieve interviews met 9 inhoudelijke representatieve huisartsen Korte interviews met 2 nefrologen en 4 apothekers Methode van saturatie : alle relevante thema s opsporen Drie vragen voor de zaal Huisartsen praktijken benaderd maar weinig respons 1/9 kende protocol niet 4/9 gebruiken het; 4/9 gebruikten eigen kennis/ gezond verstand, is ook voor de hand liggend en volgen deze globaal 4/9 ligt in de la; digitaal raadplegen gebeurt ook, snel beschikbaar zijn ervan is belangrijk Opvallende kleur, duidelijk, praktisch 6

7 Huisartsen Belang regionale richtlijnen Prima indien weinig verschil met landelijke richtlijn Voordeel dat apothekers betrokken zijn, scheelt tijd 3 Huisartsen vinden het onnodig dat er onderscheid is Gebruiken richtlijn ook niet Laten we eerlijk zeggen dat is gek. Een nier is een nier en of dat nou in Groningen is of in Den Haag. Huisartsen commentaar Nut: bij twijfel, afkapwaarden, houvast, eigen onderzoek doen, richting gevend Onnut: beleid nefroloog kan huisarts ook, soms polymorbiditeit of bijzondere context, veelheid aan richtlijnen, veel pt lopen al in 2 e lijn en bij meerdere specialisten 7

8 Huisartsen commentaar Informatie voorziening naar apotheek laat te wensen over Integratie protocol in HIS Inhoudelijke verbeterpunten: relatieve schadelijkheid medicatie (bv. Prednison of NSAIDs bij pt met jicht en DM), schema beschikbare medicatie, opnemen etniciteit Telenefrologie in naam bekend, door enkeling gebruikt en lijkt nuttig als tussenstap Conclusies Huisartsen weinig tijd voor medewerking aan onderzoek Onderwerp heeft de aandacht en protocol wordt gewaardeerd Spanning beoordeling nut consult huisartsen en nefrologen 8

9 Aanbevelingen Esther Niewold Telenefrologie opnemen in protocol >>> gedaan Aangeven dat egfr moet worden doorgegeven aan apotheek>> staat nu vet gedrukt Geef onderwijs en symposia, licht het protocol toe Protocol moet breed beschikbaar zijn Overweeg kwantitieve analyse Beoordeling verwijzingen Haagse regio vanwege CNS 101 pt in Haagse ziekenhuis retrospectief bekeken HAGA en MCH Eerste lijn naar nefroloog vanwege CNS Vanaf 1 juli 2013 elke verwezen pt nagekeken Microalbuminurie, Macroalbuminurie, lage of te snel gedaalde egfr Eindpunten: Conform lokale richtlijn? Terecht verwezen en terug verwezen? 9

10 Beoordeling verwijzingen Haagse regio vanwege CNS Geslacht Aantal Man 43 Vrouw 58 Totaal 101 Gemiddelde leeftijd 68 Locatie Haga 75 MCH 26 Risicofactor Risicofactoren Diabetes mellitus 51 Hypertensie 60 Cardiovasculaire ziekte 33 Urologisch 6 Familiar 0 Geen 9 10

11 Reden van verwijzing Reden van verwijzing Microalbuminurie 9 Macroalbuminurie 18 Nierfunctieverlies 37 Te lage MDRD 37 Sommigen hadden zowel daling als te lage egfr; reden huisarts aangehouden Aanvullend onderzoek Aanvullend onderzoek verricht volgens protocol Niet strikt geindiceerd 44 Niet verricht, wel geindiceerd 25 Echo 7 Dipstick/sediment 19 Echo en dipstik/sediment 6 11

12 Terechte verwijzing Verwijzing terecht conform protocol 95% Ja 79 78% Terecht, had echter meer aanvullend onderzoek kunnen doen 17 17% Nee 5 5% Status na 12 maanden Status na 12 maanden Korte klinische beoordeling, waarna retour huisarts 45 Controle nefroloog 48 Predialyse/niertx 2/1 Overig 5 Conform protocol gehouden? Ja 89 Nee 7 overig 5 12

13 Beleid 2 e lijn Expectatief (14 bij nefroloog gebleven), 3 ten onrechte 39 Minder antihypertensiva of diuretica 18 Meer antihypertensiva of diuretica 16 Vit D/ actief Vit D 12 Staken of aanpassen medicatie op grond van egfr (Digoxine, metformine, NSAIDS/ COXIB, Tolbutamide) 7 EPO 1 Diversen 8 Discussie I Hoog percentage terechte verwijzingen Indien onterecht verwezen Stabiel en acceptabele GFR obv leeftijd Stabiel microalbuminurie Indien terecht, echter meer aanvullend onderzoek Geen 24 uurs urine of eventueel cockroft berekening Niet vervolgen van microalbuminurie Geen behandeling evt oorzaken (diuretica, nsaid, etc) 13

14 Discussie II 4 patiënten uiteindelijke goede kreatinineklaring na correctie (spiermassa) cockroft of 24 uurs urine Onvoldoende gegevens voor analyse terecht/onterecht terugverwezen door specialist Veel medicatie aanpassingen en conservatief beleid Voorbeeld casus Vrouw, 31 jaar, hoofdpijn en moeheidsklachten VG : urologisch> functionele mononier na operaties en uwi bij congenitale urologische afwijking; onttrokken uit controle sinds haar 16e Dus : >>> egfr 14 ml/min ( ) met a/c >300 ofwel CNS IV 1 jaar later: pre-emptieve niertransplantatie (Livingrelated) Dubbel gevoel: op tijd niertx; geen vroegtijdige preventie nierfalen 14

15 Conclusies >90% conform protocol verwezen en terug verwezen Vooral medicatie aanpassingen antihypertensiva, Vit D Kleine groep naar predialyse of niertx Belangrijk deel conservatief behandeld en weer retour huisarts Teleconsulten nuttige aanvulling 15

16 Patientgegevens Ervaringen Nijmegen en Den Haag Anders 12 (proteïnurie 5) 1 16

17 Ervaringen Nijmegen en Den Haag MCH 1 9 Anders (1 naar SEH) 4 3 (diagnostiek) Ervaringen Haagse teleconsulten 10 consulten bekeken vanaf 1/7/2013 van MCH 72 jaar, M=V Nierfunctie verlies 4, slechte egfr 3, albuminurie 2, hyperk 1 Onterecht 6/10 1 vervolgen microalb was genoeg geweest 3 proteinurie>alsnog verwezen naar nefroloog Progressie nierfalen en hoog kalium>verwijzing Symptomen van overvulling 17

18 Telenefrologie Voordelen Laagdrempelig Snel Overzichtelijk en systematisch Goed gedocumenteerd Patiënt kan thuis blijven Transmuraal Educatief voor 1e lijn Mogelijk betere behandeling 2e lijn kan info in ZIS erbij zoeken Te laagdrempelig Nadelen Voor acuut probleem te traag/ missen acute nierinsufficiëntie Ingewikkelde behandeling in 1e lijn laten Patiënt valselijk gerustgesteld (`ik hoef niet naar ziekenhuis ) Hoe verloopt screening landelijk? Bij DM pt in Groningen (182 praktijken): 21.4% niet gecontroleerd op albuminurie de laatste 3 jaar 23.7% slechts jaarlijks vervolgd In Nijmegen bij pt met hypertensie of HVZ is slechts bij 43% adequaat gecontroleerd op tensie, egfr en albuminurie PreventieConsult NHG beperkt gebruikt en van pt met hoge score slecht 1/3 naar huisarts Matige respons lage sociaal-economische klasse NTVG; 2015; 159: A

19 Hoe verloopt behandeling landelijk? Bij bekende CNS bij 73% tensie gemeten Bij 44% vd pt was tensie<140/90 Bij 16% tensie<130/80 NTVG; 2015; 159: A8472 Missie Goed georganiseerde huisartsenpraktijken met systematische screening van de risicogroepen Navolgen regionale afspraken wat betreft verwijzingen en terug verwijzen Consulten of telenefrologisch overleg Adequate behandeling juist ook van lage socialeeconomische klasse en etnische minderheden 19

20 DANK! Esther Niewold Jaap Stolk Werkgroepleden Collega nefrologen Alle huisartsen 20