Transmuraal Incident Melden

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Transmuraal Incident Melden"

Andreas de Lange
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Transmuraal Incident Melden Patricia Jansen

2 Transmuraal Incident Melden

3 CASUS - 1 Jongen, 11 jaar oud: Do 20-5 consult op spreekuur vanwege maagklachten en dorst. Vr 22-5 lab laten prikken, nuchtere glucose 15,4. Dit wordt niet doorgebeld. Pinksterweekend volgt, wij zien uitslag pas op di Dag ervoor is bij patiënt sprake geweest van misselijkheid en braken. Op 26-5 is glucose niet te meten hoog, en wordt patiënt verwezen naar kinderarts. Op dat moment sprake van een lichte ketoacidose.

Pinksterweekend volgt, wij zien uitslag pas op di 26-5.

4 CASUS 2 Man, 74 jaar oud: 26-5 lab geprikt. ALAT 1210, AF 400, ggt 324. Niet doorgebeld. Vertraging bij het in gang zetten van de verdere diagnostiek.

5 Vervolgactie In overleg met CHV bestuur de huidige doorbelprocedure doorgenomen met melders en klinisch chemicus. Voorstel voor aangepaste doorbelprocedure gedaan.

6 Transmuraal Incident Melden Nut van melden

7 Transmuraal Incident Melden Medisch contact maart 2013

8 Definities Een transmuraal incident: Elke onbedoelde gebeurtenis op het raakvlak van de eerste en tweede lijn die de patiënt bereikt heeft en die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden.

lijn die de patiënt bereikt heeft en die tot schade aan

9 Definities Een transmuraal bijna-incident: Elke onbedoelde gebeurtenis op het raakvlak van de eerste en tweede lijn met kans op letsel aan de patiënt die werd opgemerkt en gecorrigeerd voordat deze de patiënt kon bereiken.

tweede lijn met kans op letsel aan de patiënt die werd

10 Transmuraal Incident Melden Waar gaat het wel over? Alle kleine en grote (bijna-)incidenten die de patiënten zouden kunnen raken Op het raakvlak van ziekenhuis-huisartsenzorg (in deze pilotfase)

11 Transmuraal Incident Melden Waar gaat het niet over? Calamiteiten (ernstig letsel of dodelijk gevolg) Klachten van patiënten over zorgverleners Persoonlijke feedback tussen zorgverleners

13 Transmuraal Incident Melden Andere regio s, onder andere: West-Friesland (vanaf 2009) MST en Ha kring Twente: Tussen de lijnen Rijnstate Ha regio Zwolle en Isala: MCC Klik

14 De overeenkomsten Zwolle-West Friesland West Friesland 1. Regisseur functie 2. TIM cie. analyse van trends 4 x p j 3. Afhandeling meldingen in ZH door Vim s/elders door individuen/mip 4. Calamiteit bij directies reactie buiten instelling via TIM Zwolle 1. Regisseur functie 2. TIM cie. analyse van trends 4 x p j 3. Afhandelingen meldingen door bestaande VIM/MIP cie s 4. Calamiteiten rechtstreeks bij directies niet via TIM

Calamiteit bij directies reactie buiten instelling via TIM Zwolle 1. Regisseur functie 2. TIM cie.

15 De verschillen Zwolle-West Friesland West Friesland organische groei melden per e mail Melders: zh. 32%, ha 15% Zwolle aansluiting bestaand netwerk internet applicatie/app priv. pr Melders: openb. apo. 48%, ha 15% Type meldingen: Communicatie 38% Medicatie 25% Protocollair 25% 25 % 63 %

32%, ha 15% Zwolle aansluiting bestaand netwerk internet applicatie/app

16 TIM procedure Rivierenland Melding vanuit huisarts Reguliere zorg: TIM formulier (te vinden op websites MCC CONNECT en CHV) Chronische zorg: Formulier van zorgcommissies (websites BV en ECT)

18 TIM procedure Rivierenland Melding vanuit medisch specialist Melden via ZR VIM systeem, toekennen aan Transmuraal Incident Melden

21 TIM procedure Rivierenland TIM coördinator/regisseur (Patricia Jansen): - Ontvangt meldingen - Analyseert meldingen - Zet meldingen door naar LPV - Koppelt resultaten analyse terug aan melder en aan TIM-commissie - Faciliteert verbeteracties, waar nodig in samenspraak met de TIM-commissie en medewerkers van betrokken organisaties.

22 TIM procedure Rivierenland TIM-Commissie = Medische Staven overleg Indien de melding niet door de TIM-coördinator kan worden opgepakt, wordt de melding direct doorgezet naar de TIM-commissie. TIM-commissie vergadert 3/4x per jaar, procedure idem aan die van coördinator (analyseren, verbeteracties formuleren, uitzetten en monitoren).

23 TIM procedure Rivierenland Chronische zorg meldingen Incidentmeldingen die betrekking hebben op de chronische zorgketens DM, CVRM of COPD commissies zorginhoud onder verantwoordelijkheid van de kwaliteitsmanager ECT en beleidsmedewerker BV

24 TIM procedure Rivierenland TIM-Commissie Toe naar professionele LPV cie transmuraal? Met meer disciplines dan alleen huisarts en specialist, dus ook SO en apotheker?

25 Disclosure belangen spreker (Potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk

Vergelijkbare documenten

TIM heeft Zin. Miriam Eliel Westfriesland/Jules ten Berg, Zwolle e.o

TIM heeft Zin. Miriam Eliel Westfriesland/Jules ten Berg, Zwolle e.o TIM heeft Zin Miriam Eliel Westfriesland/Jules ten Berg, Zwolle e.o Aanleiding TIM West Friesland Melding door huisarts aan Bestuur WFG Na pilot, start TIM ( 2009): Eerst enkele, later alle zorgverleners