CASE REPORT FORM. (1) Bronovo (2) MCH (3) Haga Ziekenhuis (4) LUMC (5) Maasstad zks (6) Lucas Andreas (7) St. Antonius Nieuwegein.

Transcriptie

1 CASE REPORT FORM Patientgegevens Ziekenhuis (1) Bronovo (2) MCH (3) Haga Ziekenhuis (4) LUMC (5) Maasstad zks (6) Lucas Andreas (7) St. Antonius Nieuwegein Studienummer patient Patientidentificatie in ziekenhuis Geslacht (1) man (2) vrouw Geboortedatum / / Datum inclusie / / Datum en tijdstip CT scan / / : De datum en tijdstip waarop T2 moet worden afgenomen is dan: Herkomst patient Op welke afdeling gaat de opname plaatsvinden Is er voor T3 en T4 thuisprikservice nodig? Huidige leeftijd Gewicht (in kilogram) Lengte in centimeters (in centimeters) hh : mm / / : hh : mm (1) Polikliniek (2) Kliniek.

2 Exclusie criteria Is de patiënt jonger dan 18 jaar? Patiënt die < 7 dagen geleden beeldvormend onderzoek met contrastvloeistof heeft ondergaan (inclusief MRI contrast) of patiënten met een geplande contrastvloeistof toediening in de 5 dagen na CT-scan Is de patiënt zwanger? Is de patiënt bekend met allergie voor jodiumhoudende contrastmiddelen? Is de patiënt hemodynamisch instabiel (systolisch <100mmHg)? Geen informed consent verkregen? Verminderd effectief circulerend volume of hemodynamische instabiliteit (symptomatische orthostatische hypotensie of een systolische bloeddruk < 100 mm Hg) (eerder Stabiel`) Patiënt met een egfr < 30 ml/min Niertransplantatie in de laatste drie jaar Eerdere deelname aan de Kompas studie Bewezen instabiele nierfunctie in de vier weken voorafgaand aan randomisatie (stijging of daling in serumcreatinine > 20%) Randomisation Randomisatiegroepen Drug accountability, nr Nabic kolf (1) Prehydratie met NaBic (2) Geen preventieve hydratie Terugtrekken informed consent Toestemming teruggetrokken? Datum terugtrekken toestemming / /

3 Klinisch (1) Gebruikt de patient een statine? Gebruik medicatie: NSAID s Gebruik medicatie: Metformine Gebruik medicatie: ACE-remmers Gebruik medicatie: ARB s Gebruik medicatie: Aminoglycosiden Gebruik medicatie: Diuretica

4 Klinisch (1) Gebruik medicatie: Chemotherapie Klinisch (2) Gebruik medicatie: Overige nefrotoxische medicatie Specificeer overige medicatie Medicatie tijdelijk gestopt (voor de scan)? Zo ja, welke medicatie is gestopt? Indien anders, specificeer (1) diuretica (2) ace-remmer (3) ARB (4) anders Aantal ml contrast ingespoten Type contrastmiddel Concentratie Jodium in contrastmiddel (in mg/ml) Totaal aantal mg Jodium toegediend Type CT-scan (1) ultravist (2) visipaque (3) omnipaque (4) iomeron (5) xenetix (1) CT-Abdomen (2) CT-Thorax (3) CT-Angiografie (4) CT-Hals (5) CT thorax abdomen (6) Anders Anders, namelijk: Indicatie voor CT-aanvraag (1) perifeer vaatlijden (2) maligniteit (3) infectie (4) urolithiasis (5) aneurysma (6) follow-up na EVAR (66) anders

5 Klinisch (3) gebruik oraal contrast bij CT Zo ja: volume oraal contrast Infuus gebruikt om andere reden dan preventie contrastnefropathie (bijv. antibiotica)? Aantal ml infuus in de laatste 24 uur (ml) Soort infuusvloeistof Ontstaan van overvulling ten gevolgen van hydratie Medicatie ter compensatie? Welke medicatie is gegeven ter compensatie? Bloeddruk systolisch (mmhg) Bloeddruk diastolisch (mmhg) Pols (bpm) Rookt de patiënt? Indien ja of in voorgeschiedenis, aantal packyears...or... (9999) onbekend, nooit (2) nu niet, in voorgeschiedenis

6 Comorbiditeit Heeft de patiënt diabetes? Zo ja, type DM (1) type 1 (2) type 2 Zo ja, jaar van diagnose DM Zo ja, maand van diagnose DM nuari (2) februari (3) maart (4) april (5) mei (6) juni (7) juli (8) augustus (9) september (10) oktober (11) november (12) december Heeft de patiënt de ziekte van Kahler? Heeft de patiënt perifeer vaatlijden? Is de patiënt bekend met coronairlijden? Heeft de patiënt in de afgelopen maand last van atriumfibrileren Heeft de patient hartfalen? Schaal van hartfalen? (NYHA schaling) Maligniteit bekend? Zo ja, soort (1) colon (2) mamma (3) long (4) prostaat (77) anders Indien anders, welke

7 Comorbiditeit chronische nierinsufficientie op baisis van? (1) nefrosclerose (2) niercelcarcinoom (3) acute tubulus necrose (4) schrompelnier (5) cystenieren (6) a. renalis stenose (7) diabetische nefropathie (8) solitaire nier (66) anders niertransplantatie in de voorgeschiedenis? zo ja, jaar transplantatie Protocol violation is er sprake van protocol violation? Zo ja,reden (1) CT afgelast (2) blanco CT (3) fout bij labafname (4) anders Anders, namelijk: Randomisatielab Datum bloedafname -in jjjj/mm/dd- / / Serumcreatinine egfr middels de MDRD (ml/min) Groepering naar MDRD (ml/min) (1) (2) 45-59

8 Meting 3, 2-4 dagen na CT Lab afgenomen? Zo ja, lab gedaan in ziekenhuis (1) randoziekenhuis randomisatie of door huisarts? (2) huisarts Datum en tijdstip bloedafname (T3) / / : hh : mm Aantal uren na de CT-scan (in hh:mm): Serumcreatinine Stijging Screatinine T1-T3 Contrastnefropathie T1-T3 egfr middels de MDRD (ml/min) Hemoglobuline. Meting 4, 7-14 dagen na CT Lab afgenomen? Zo ja, lab gedaan in ziekenhuis (1) randoziekenhuis randomisatie of door huisarts? (2) huisarts Datum bloedafname (T4) / / Serumcreatinine Stijging Screatinine T1-T4 Contrastnefropathie T1-T4 egfr middels de MDRD (ml/min) Hemoglobuline. Meting na 2 maanden Lab afgenomen? Zo ja, lab gedaan in ziekenhuis (1) randoziekenhuis randomisatie of door huisarts? (2) huisarts Datum lab / / Serum Creatinine bij T5 Stijging in serum Creatinine tussen T1 en T5 Contrastnefropathie T1-T5 egfr (middels de MDRD) bij follow-up (ml/min) Hemoglobuline.