Ontstekingsparameters in de huisartspraktijk. Warffum 2012

Transcriptie

1 Ontstekingsparameters in de huisartspraktijk Warffum 2012

2 Onderwerpen CRP, bezinking of beide CRP bij acuut hoesten CRP sneltest voor andere indicaties?

3 CRP, bezinking of beide? Indicaties - infectie/ontsteking - algemeen onderzoek - artritis (RA) CRP directe, snel reagerende parameter Bezinking afgeleide, traag reagerende parameter

4 CRP, bezinking of beide? Aanvragen huisartsen in Twente CRP + bezinking 6% (8260) overzicht 2011 CRP 38% (44403) bezinking 56% (70103)

5 %CRP aanvragen tov gemiddeld CRP versus bezinking Gemiddeld: 40% CRP tov BSE huisartsen regio Twente

6 CRP, bezinking of beide? oorzaak effect

7 CRP, bezinking of beide? Bezinking

8 Bezinking - Afhankelijk van veel (patho)fysiologische factoren leeftijd geslacht ery afwijkingen anemie/polycythemie medicatie zwangerschap roken + veel literatuur, gevoel, waarde bij RA

9 Conclusie Voor indicatie (acute) infectie is bezinking niet gevoelig en specifiek genoeg. Normale bezinking sluit onvoldoende uit traag Verhoogde bezinking toont onvoldoende aan invloed van div factoren

10 CRP NHG standaard M78 acuut hoesten

11 C-Reactive Protein (CRP) CRP is een positief acute fase eiwit Toename van concentratie tijdens acute fase reactie Acute fase reactie Treedt op bij chronische en acute processen (~ ontsteking / weefselschade) infectie, trauma, infarcering, artritiden, diverse maligniteiten

12 Functie van CRP Behoort tot niet-specifieke deel van het immuunsysteem Binding van membraancomponent op pathogenen en beschadigde cellen Activatie van het complementsysteem Binding aan fagocyten & hepatocyten Ref: medscape.com

13 Kinetiek snelle ontstekingsparameters Kinetiek van CRP Toename 6-8 uur na infectie Piek op uur na infectie Half-waarde tijd 9-12 uur t = 0 eenmalige stimulus

14 Interpretatie van CRP Redelijke correlatie met mate van weefselafbraak: sensitieve marker Persistentie van verhoogd CRP proces niet onder controle (ontstaan van nieuwe schade) Seriele meting geeft inzicht in succes van therapie procalcitonine mogelijk nog beter

15 Interpretatie van CRP Oorzaak voor weefselschade / ontsteking wordt slecht voorspeld: slecht specifiek - hoe hoger het CRP hoe groter de kans dat infectie de oorzaak is (hoog ~ > 100 mg/l): - zwakke voorspeller bac / vir. bij influenza of mononucleosis CRP > 100 mg/l kliniek van belang voor differentiatie viraal / bacterieel

16 CRP gebruik in huisarts praktijk Per feb 2011 Standaard M78 (acuut hoesten) CRP direct meten in de praktijk handelen obv uitslag Organisatie praktijk moet er achter staan

17

18 Casuistiek CRP gebruik in huisarts praktijk Casus 1 De heer K. 80 jaar, COPD, hoest al 10 dagen belt op: dokter ik heb weer een antibioticum kuur nodig. O: S.98 T.37,3 pulm: verl.exp. CRP 88 mg/l Start prednison en AB. Na week contole: CRP < 5 mg/l Casus 2 Mevr.H. 70 jr COPD, belt op: ik hoest al 10 dg, ik wil graag een antibiotucm. O: S.98 T.37 pulm: verl.exp. CRP <5 mg/l Start prendison.

19 Casuistiek CRP gebruik in huisarts praktijk Casus 3 Mevr. T 45 jr, VG blanco, roken+; Hoesten 2 wk. O: T.37,3 pulm:gb Altijd discussie, 2 wk hoesten ik wil een kuur. CRP <5 geen aanwijzing voor bact. infect, geen AB kuur Terechte meting?? specificteit laag

20 CRP in NHG standaard M78 de richtlijn is gericht op uitsluiten van pneumonie bij laag CRP CRP < 20 mg/l mits de voorafkans niet te laag is (> 10% dus goede anamnese) Is er plaats voor serieel meten? * effect van behandeling * mogelijk bij twijfel en aanhoudende klachten richtlijn: - X-thorax bij blijvende onzekerheid - AB bij hoog risico op gecompliceerd beloop

21 Andere punten uit richtlijn M78 Noot mg/l OR 9,9, 50 mg/l OR 21,4 - verwachting is dat CRP ook bij kinderen bijdraagt aan uitsluiten pneumonie Noot 23 - NNT= 2-3 patienten CRP ter voorkoming van 1 recept AB - Geen rationale voor gebruik bij bovenste luchtweg infecties - In Zweden wordt de test overmatig te worden gebruikt

22 Indicatieverbreding? 1. Kind met koorts 2. Buikpijn

23 Kind met koorts Uit: NHG richtlijn: koorts bij kinderen NICE guideline feverish child CRP voor opsporen ernstige bacteriele infecties (2e lijn)

24 Indicatieverbreding - Lage priorkans in 1e lijn - CRP is: onvoldoende specifiek voor vroege herkenning op ernstig beloop onvoldoende sensitief: relatief veel FN - Aanvullend lab onderzoek niet aanbevolen, evt urine onderzoek zeker bij < 2 jr zonder focus Obv kliniek: ernstig ziek: verwijzing matig ziek: heeft onderzoek consequenties??

25 Buikpijn Richtlijn diverticulitis (NHG M99) - CRP > 20 mg/l ondersteunt diagnose (ongecompliceerde) diverticulitis bij verdachte kliniek Specificiteit is matig, dus: CRP< 20 mg/l maakt diverticulitis onwaarschijnlijk (d.d. niet inflammatoir zoals obstipatie) - CRP > 100 mg/l wees extra bedacht op complicaties - Weinig evidence based afkapwaarden

26 Conclusies - Gebruik CRP / bezinking CRP is de acute infectieparameter - Toepassing CRP in kader acuut hoesten Bewezen nut bij goed gebruik - Indicatie verbreding: mogelijk ruimte voor toepassing, maar pas op voor schijnzekerheid. Evidence is vaak beperkt