Niet-cardiogeen longoedeem bij chemotherapie voor acute myeloide leukemie. MDO IC Radboud UMC. N.Postma

Transcriptie

1 Niet-cardiogeen longoedeem bij chemotherapie voor acute myeloide leukemie MDO IC Radboud UMC! N.Postma

2 Casus Man, 1952! Diagnose AML - WBC 20 Start hydrea/rasburicase

3 Casus IC opname bij dreigende respiratoire verslechtering Start remissie-inductiekuur HOVON 132 met cytarabine 200 mg/m2 (intermediaire dosis) en idarubicine Avond klinisch beeld van asthma cardiale wv furosemide, nitroglycerine - tevens prednison => daarna stabiel Echo cor: goede cardiale functie

4 Casus X-thorax bij presentatie

5 Casus X-thorax: (dag na starten remissie-inductiekuur)

6 Casus X-thorax

7 Casus! CT thorax Bdz diffuse scherp afgrensbare matglas afwijkingen-perihilair meest uitgesproken in de bovenkwab R>L Pleuravocht L>R

8 Casus Xthorax follow-up

9 Casus! Vraagstelling: Kan pulmonale verslechtering ook zijn veroorzaakt door pulmonale toxiciteit van de chemotherapie?

10 Cytostatica-geïnduceerde pulmonale toxiciteit Klinische syndromen geassocieerd met chemotherapie-geïnduceerde pulmonale toxiciteit:! 1. Medicatie-geïnduceerde pneumonitis/ fibrose 2. Pulmonale hypersensitiviteit 3. Niet-cardiogeen longoedeem/ards

11 Cytostatica-geïnduceerde pulmonale toxiciteit - Mechanismen Directe schade aan pneumocyten of alveolair capillair endotheel => cytokinenrelease en inflammatie Systemische cytokinerelease => endotheliale dysfunctie, capillair lek en niet-cardiogeen longoedeem Hypersensitiviteit: Cel gemedieerde longschade door activatie van lymphocyten and alveolaire macrofagen Oxidatieve schade door vrije O2 radicalen (bleomycine-long).

12 Cytostatica-geïnduceerde pulmonale toxiciteit - Mechanismen Verminderd alveolair herstel: Epidermal growth factor receptors (EGFR) komen tot expressie op type II pneumocyten, en zijn betrokken bij het herstel van de alveolaire wand; cytostatica die EGFR beschadigen ondermijnen herstel Radiatie recall pneumonitis => gemedieerd door de aanwezigheid van subklinische radiatieschade die aan het licht komt bij een second hit (zoals chemotherapie in een later stadium)

13

14 Cytostatica-geïnduceerde pulmonale toxiciteit Aanvankelijk vergelijkbare symptomen (hoesten/dyspnoe/koorts/hypoxie)! Verschil in: Tijdsrelatie met toediening chemotherapie Pathofysiologie Radiologische bevindingen Duur v.d. longschade Lange termijn uitkomst

15 Niet-cardiogeen longoedeem (NCPE) Symptomen Klinisch beeld Ernstige dyspnoe Hoesten Tachypnoe Vermoeidheid Koorts Matig-ernstige hypoxemie Fijne crepitaties

16 Beeldvorming: Xth: confluerende alveolaire consolidaties, zoals bij CHF en normaal corfiguur! Niet-cardiogeen longoedeem (NCPE) Onset Klinisch beeld Binnen enkele uren-dagen na starten chemotherapie

17 Beeldvorming: Xth: confluerende alveolaire consolidaties, zoals bij CHF en normaal corfiguur! Niet-cardiogeen longoedeem (NCPE) Onset Klinisch beeld Binnen enkele uren-dagen na starten chemotherapie

18 Niet-cardiogeen longoedeem (NCPE) DD Per exclusionem : Typische radiologische bevindingen Uitsluiten hartfalen Uitsluiten van infectieuze/metabole/ hematologische oorzaak Tijdsrelatie met toediening chemotherapie Griepachtige symptomen bij eerdere chemotherapie Respons op corticosteroiden?

19 Cytostatica Groepen: Alkylerende stoffen Antimitotische cytostatica Oncolytische antibiotica (bleomycine) Topo-isomeraseremmers Antimetabolieten Foliumzuurantagonisten (MTX) Purine-antagonisten (mercaptopurine) Pyrimidine-antagonisten (cytarabine, gemcitabine) Overige

20

21 Cytarabine

22 NCPE en Cytarabine Chemotherapie bij leukemie en lymfomen Geassocieerd met ontstaan van NCPE, met name bij hoge dosis therapie. Pathofysiologie: Cytokine-gemedieerd mechanisme Gemedieerd door TNF α en PAF =>inflammatoire respons met verhoogde vaatpermeabiliteit en alveolaire schade

23 NCPE en Cytarabine NCPE is beschreven bij intermediaire tot hoge doses Ontstaat in 1-2 weken (range: 1-21 dagen)na start chemotherapie Incidentie is onduidelijk: Oudere studies (1990): tot 14% Recentere studies: veel lagere incidentie

24 NCPE en Cytarabine Symptomen Beeldvorming Histopathologie: Aspecifiek Eiwitrijk materiaal in de alveoli zonder cellulaire afwijkingen

25 NCPE en Cytarabine! Therapie Staken vd chemotherapie Ondersteunende therapie: O2 Diuretica Evt. Mechanische ventilatie Corticosteroiden Empirisch, geen evidence

26 Discussie Was dit NCPE? Dosis? Tijdsrelatie? Restafwijkingen? Rol corticosteroiden? Staken/verlagen therapie?

27 Literatuur 1. Briasoulis E, Pavlidis N. Noncardiogenic pulmonary edema: an unusual and serious complication of anticancer therapy. The Oncologist 2001, 6: Forghieri F, Luppi M, Morselli M, Potenza L. Cytarabinerelated lung infiltrates on high resolution computerized tomography: a possible complication with benign outcome in leukemic patients. Haematologica 2007, 92(9):e Morgan C, Tillet T. Management of uncommon chemotherapy-induced emergencies. The Lancet Oncology 2011, 8: Uptodate.com: Pulmonary toxicity associated with antineoplastic therapy: Cytotoxic agents.

28