Casus 1 Een 33-jarige man, homosexueel, bezoekt u omdat hij een HIVantistoffen test wenst. Zes jaar geleden (1999) heeft hij frequente sexuele

Transcriptie

1 Een 33-jarige man, homosexueel, bezoekt u omdat hij een HIVantistoffen test wenst. Zes jaar geleden (1999) heeft hij frequente sexuele contacten in San Francisco, US, gehad. De test blijkt positief. Hij heeft geen klachten, en een blanco medische voorgeschiedenis. Bij het lichamelijk onderzoek worden geen afwijkingen gevonden. De HIV-RNA load is 6000 c/ml, het aantal CD4+ lymfocyten 590/mm3. I. Wat is uw advies? a.starten met antiretrovirale behandeling. b.behandeling uitstellen en HIV-RNA load en CD4+ celaantal herhalen na 6 maanden. c.behandeling uitstellen en HIV-RNA load en CD4+ celaantal herhalen na 3 maanden. d.behandeling uitstellen en HIV-RNA load herhalen na 6 maanden. e.behandeling uitstellen en HIV-RNA load herhalen na 3 maanden.

2 Drie jaar later is zijn CD4+ celaantal 150/mm3, de HIV-RNA load c/ml. Hij heeft nog steeds geen klachten. Lichamelijk onderzoek is eveneens normaal. Hij maakt zich zorgen en wil nu starten met antiretrovirale therapie. Hij rookt niet, drinkt zeer matig alcohol en leidt een regelmatig leven, als marketing directeur van een middelgroot bedrijf. Eenmaal daagse of tweemaal daagse inname lijkt hem geen probleem. Laboratorium gegevens: normale waarden voor hemoglobine, leucocyten, trombocyten, creatinine, ASAT/ALAT, alkalisch fosfatase, biliubine, glucose, cholesterol, HDL-cholesterol en triglycerides. HBV en HCV antilichamen negatief. X-thorax en ECG normaal. II. Wilt u starten met antibiotische profylaxe? a) Ja; indien ja, welke? b) Neen

3 III. Wilt u een HIV-resistentie test (genotypische resistentie) doen voordat u start met antiretrovirale therapie? a) Neen b) Ja. Indien ja: waarom?

4 IV. Welk antireroviraal regime kunt u aanraden in dit geval (aannemend dat u geen resistentie test hebt verricht, of dat zo n test een wild-type HIV toont)? a) AZT, 3TC of FTC (FTC=emtricitabine), efavirenz b) tenofovir, 3TC of FTC, efavirenz c) AZT, 3TC of FTC, atazanavir/ritonavir d) tenofovir, 3TC of FTC, atazanavir/ritonavir e) AZT, 3TC of FTC, Kaletra f) AZT, 3TC, abacavir (Trizivir ) g) al deze regimes h) al deze regimes, behalve een; welke?

5 Hij start met een regime bestaande uit nevirapine (1 dd 200 mg, na 2 weken gevolgd door 2 dd 200 mg) en AZT/3TC (2 dd 1 tablet). Na twee maanden blijken de enzymen ALAT/ASAT flink verhoogd. Hij krijgt het advies te stoppen met de medicatie, te zien of de enzymen weer dalen om daarna iets anders te starten. Hij wil inmiddels toch graag een 1dd daags regime. Vier weken na het stoppen gaat hij over op: efavirenz (1 dd 600 mg), tenofovir (1 dd 245 mg) en FTC (1 dd 200 mg). De viral load die na het stoppen weer gestegen was tot c.ml, daalt nu tot ondetecteerbaar (in 4 weken), waarna deze na 4 maanden ondanks goede compliance weer opnieuw stijgt naar c/ml. V. Wat is hier gebeurd? VI. Hoe had dit voorkomen kunnen worden?

6 Casus 2 Een 28-jarige vrouw, ex-druggebruikster, is bekend met een actieve hepatitis B infectie (ALAT/ASAT altijd verhoogd, HBeAg positief). Vanwege een orale candidiasis wordt haar aangeraden een HIV-antistoffentest te doen, die positief blijkt. CD4+-celaantal 200/mm3, HIV-RNA load c/ml. Ze voelt niets voor HAART, wil wel antibiotische profylaxe nemen. Ze staat sociaal zwak, heeft geen vaste woonplaats. Zes maanden later blijkt ze zwanger. Ze wil de zwangerschap voldragen en wil nu wel HAART in het belang van haar kind. Ze hoopt op een simpel regime. Geschatte zwangerschapsduur: 20 weken.

7 Casus 2 Bij lichamelijk onderzoek behoudens een geschatte zwangerschapsduur van weken, geen bijzonderheden. Bij lab.onderzoek Hb 6,7 mmol/l en ALAT/ASAT matig verhoogd (90 U/L); verder normale waarden voor leuco s, trombo s, creat, alk.fosf., bilirubine; antistoffen tegen HBV positief, HBeAg eveneens, antistoffen tegen HCV negatief. ECG en X-thorax normaal. CD4+ celaantal 130/mm3, HIV- RNA load c/ml

8 Casus 2 I. Welk antireroviraal regime is optimaal in dit geval (aannemend dat u geen resistentie test hebt verricht, of dat zo n test een wild-type HIV toont)? a) AZT, 3TC of FTC (FTC=emtricitabine), efavirenz b) tenofovir, 3TC of FTC, efavirenz c) tenofovir, 3TC of FTC, nevirapine d) AZT, 3TC of FTC, atazanavir/ritonavir e) tenofovir, 3TC of FTC, atazanavir/ritonavir f) tenofovir, 3TC of FTC, fosamprenavir/ritonavir g) AZT, 3TC of FTC, Kaletra h) AZT, 3TC, abacavir (Trizivir ) i) al deze regimes j) geen van deze regimes

9 Casus 2 Ze start HAART behandeling bestaande uit een boosted proteaseremmer en twee NRTI s. Na ruim een maand wordt ze misselijk en wijt dat aan de proteaseremmer die ze stopt. Twee weken later (ze is dan 38 weken zwanger) komt ze op controle, vertelt ze dat en dan blijkt de viral load (die eerder ondetecteerbaar was) c/ml te zijn. II. Wat zou u doen? a) dezelfde proteaseremmer direct weer hervatten b) direct een andere proteaseremmer toevoegen c) alles stoppen, bloed afnemen voor resistentiebepaling, om dan na een week een goede combinatie te kunnen kiezen d) blind een geheel nieuwe combinatie kiezen III. Raadt u aan het kind op natuurlijke wijze geboren te laten worden of lijkt een geplande sectio Caesarea u beter?