OPVOLGVRAGENLIJST HIV-NEGATIEVE MAN

Transcriptie

1 Pagina van 6 AANWIJZINGEN VOOR ONDERZOEKSMEDEWERKERS: Laat de onderzoeksdeelnemers om de tot 6 maanden een opvolgvragenlijst invullen. Let erop dat je de juiste vragenlijst uitdeelt. De ingevulde vragenlijsten moeten worden ingezameld in de verzegelde envelop die naar het coördinatiecentrum gestuurd moet worden. AANWIJZINGEN VOOR ONDERZOEKSDEELNEMERS: Vul deze opvolgvragenlijst om de tot 6 maanden in en geef hem in de verzegelde envelop aan de onderzoeksmedewerker. Let erop dat je de juiste vragenlijst invult.. ONDERZOEKSNUMMER Datum: - -. IDENTIFICATIE VAN HIV-POSITIEVE PARTNER. Onderzoeksnummer HIV-positieve partner vooraf in te vullen door een medewerker van de kliniek vooraf in te vullen door een medewerker van de kliniek; medewerker moet naam van de partner navragen bij patiënt. MEDISCHE ACHTERGROND. Is sinds je laatste afspraak voor het eerst een van de volgende aandoeningen bij je vastgesteld? Hepatitis B Hepatitis C. Heb je Post Expositie Profylaxe PEP gehad sinds je laatste afspraak? * PEP: kort na onbeschermde seks antiretrovirale medicijnen (anti-hiv) innemen voor een periode van weken om het risico van besmetting met HIV te beperken.. Hoe vaak heb je PEP gehad sinds je laatste afspraak?, ga naar vraag, keer keer keer keer of meer Hoeveel weken in totaal heb je PEP ingenomen sinds je laatste afspraak?. Wanneer heb je de laatste PEP-medicijnen ingenomen?. Heb je sinds je laatste afspraak PrEP gebruikt (antiretrovirale medicijnen (anti-hiv) innemen voorafgaand aan onbeschermde seks)? - -, ga naar vraag.7

2 Pagina van 6.6 Zo ja, hoe vaak heb je PrEP ingenomen sinds je laatste afspraak? keer keer keer keer of meer Datum laatste PrEP: Heb je sinds je laatste afspraak drugs ingespoten?.8 Zo ja, heb je sinds je laatste afspraak een spuit gedeeld met je HIV-positieve partner?, ga naar vraag,. GESCHIEDENIS seksueel overdraagbare. Heb je sinds je laatste afspraak een seksueel overdraagbare aandoening gehad? Ik weet het niet. Zo JA, welke seksueel overdraagbare aandoening? (MEERDERE antwoorden mogelijk) 6 7 Syfilis Gonorroe Chlamydia Acute genitale herpes Chronische genitale herpes Genitale wratten LGV (Lymphogranuloma venereum) 8 Anders, namelijk. m je op de lange termijn dagelijks het medicijn Acyclovir (> maand) voor genitale herpes?

3 Pagina van 6. Heb je momenteel een of meer van de volgende klachten? (MEERDERE antwoorden mogelijk) 6 7 Geen klachten Afscheiding uit de penis Anale afscheiding Pijn bij het plassen Pijn of jeuk in de schaamstreek Pijn in de anus Rode zweren of uitslag in de schaamstreek of rond de anus 8 Bloed uit de anus. Ben je sinds je laatste afspraak onderzocht op seksueel overdraagbare aandoeningen? Zo ja, datum van laatste onderzoek: - -. SEKSUELE ACTIVITEIT. Hoe vaak heb je sinds je laatste afspraak BESCHERMDE seks (daarmee wordt bedoeld penetratieve anale of vaginale geslachtsgemeenschap met condoom) gehad met je HIV-positieve partner? (Een schatting is prima) Nooit keer tot keer tot keer tot keer Meer dan keer. Hoe vaak heb je sinds je laatste afspraak ONBESCHERMDE seks (daarmee wordt bedoeld penetratieve anale of vaginale geslachtsgemeenschap zonder condoom) gehad met je HIV-positieve partner? (Een schatting is prima) Als je partner een man is, beantwoord dan vraag. en ga dan verder met.. Als je partner een vrouw is, beantwoord dan vraag. en ga dan verder met.. Nooit keer tot keer tot keer tot keer Meer dan keer

4 Pagina van 6. ALLEEN BEANTWOORDEN ALS JE PARTNER EEN MAN IS Geef voor elke activiteit aan hoe vaak je sinds je laatste afspraak seks hebt gehad met je mannelijke HIV-positieve onderzoekspartner zonder condoom door in elke rij een vakje aan te kruisen. Orale seks is nu ook inbegrepen. Een schatting is prima Nooit keer tot keer tot keer tot keer Meer dan Anale seks Jij stak jouw penis in de anus van je partner Je partner stak zijn penis in je anus en kwam in je klaar Je partner stak zijn penis in je anus, maar kwam niet in je klaar Orale seks Je partner stak zijn penis in je mond en kwam in je klaar. ALLEEN BEANTWOORDEN ALS JE PARTNER EEN VROUW IS Geef voor elke activiteit aan hoe vaak je sinds je laatste afspraak seks hebt gehad met je vrouwelijke HIV-positieve onderzoekspartner zonder condoom door in elke rij een vakje aan te kruisen. Nooit keer tot keer tot keer tot keer Meer dan Vaginale seks Jij stak jouw penis in de vagina van je partner Anale seks Jij stak jouw penis in de anus van je partner

5 Pagina van 6 ALLE DEELNEMERS MOETEN ALLE VOLGENDE VRAGEN. Wat waren de laatste keer dat jij en je HIVpositieve partner seks hadden zonder condoom, de voornaamste redenen om geen condoom te gebruiken? (Meerdere antwoorden mogelijk) Volgens mij is het risico van overdracht van HIV heel klein Mijn partner wil zwanger worden We hadden geen condoom Het is prettiger zonder condoom 6 Het lukte me niet mijn erectie te behouden en/of te ejaculeren bij gebruik van een condoom Ik was onder invloed van alcohol of drugs Mijn partner wilde geen condoom gebruiken Ik wilde niet met mijn partner over het gebruik van een condoom Condooms zijn te duur Ik heb er niet over nagedacht Anders, namelijk.6 Heb je sinds je laatste afspraak seks gehad met je HIV-positieve partner (met condoom) waarbij het condoom knapte?.7 Heb je sinds je laatste afspraak een van de volgende seksuele activiteiten beoefend met je HIV-positieve partner? Vuistneuken Gebruik van seksspeeltjes Indien je bij een van beide ja geantwoord hebt, leidde de seks tot bloedverlies?.8 Weet je wat de meest recente viral load is van je HIV-positieve partner? Zo ja, was die: Niet Detecteerbaar: eenheden.9 Weet je of je partner altijd zijn HIVmedicijnen inneemt, zoals voorgeschreven?

6 Pagina 6 van 6 ANDERE SEKSUELE PARTNERS. Heb je sinds je laatste afspraak seks zonder condoom (vaginaal of anaal) gehad met iemand anders dan je HIV-positieve partner?. Zo ja, met hoeveel andere partners heb je onbeschermde seks gehad sinds je laatste afspraak?, dan ben je nu klaar met de vragenlijst -. Waren er HIV-positieve personen bij? > Ik weet het niet