Het Hepatitis probleem in NL

Transcriptie

1 Bewustwording Identificatie-Behandeling HEPATITIS B en C Het Hepatitis probleem in NL Virale hepatitis A-E : Wat is er aan het veranderen? Chronische hepatitis B & C: Sterfte, Impact behandeling Uitdaging huisarts: Identificatie & verwijzing

2 Virale hepatitis: wat verandert er! 1. Focus van acuut chronisch 2. Focus van preventie preventie & sterftereductie door identificatie en behandeling van virusdragers met leverschade

3 Hoe vaak komt hepatitis voor in Nederland? Acute hepatitis Incidentie 2013 (aantal/jaar) Chronische hepatitis Identificatie 2013 (aantal/jaar) Hepatitis A 109* - Hepatitis B 144* 1147* Hepatitis C 64*? * Meldingen Wet publieke gezondheid 2013, Infectiebulletin 2014

4 Hoe vaak komt chronische hepatitis B-C voor? Chronische hepatitis Prevalentie 2013 Totaal in NL Hepatitis A - - Hepatitis B (HBsAg +) Hepatitis C (antihcv +) (anti-hcv & HCVRNA +) 0,24 % 40,000 # 0,22 % 0,22 % * 0,75 28,500 ** # Hahne S et al: Epidemiol Infect ** Vriend HJ et al: Epidemiol Infect. 2013

5 Aandacht hepatitis : van Acuut naar Chronisch Acute hepatitis Chronische hepatitis HBV HCV HBV HCV Incidentie / Prevalentie ~ 140 ~ Mortaliteit 3 / jr 3 / jr ~ 200 / jaar ~ 300 / jaar Effect medische interventie Geen Beperkt aanwezig Groot Groot Gemaakt door

6 Sterfte door virale hepatitis B en C in Nederland 600 Virale hepatitis: totaal Gemaakt door Centraal Bureau Statistiek, htt://statline.cbs.nl/statweb/..

7 Sterfte door virale hepatitis B en C in Nederland Oorzaken: Minimaal: acute hepatitis Voornamelijk: gedecompenseerde cirrose Toenemend: hepatocellulair carcinoom Is dit te voorkomen? Nee / Ja? Het grote voorbeeld?

8 Sterfte door virale hepatitis B-C vs HIV-AIDS Virale hepatitis: totaal HIV-AIDS Gemaakt door Centraal Bureau Statistiek, htt://statline.cbs.nl/statweb/..

9 Behandeling chronische hepatitis B en C Werkzaamheid in 2015: kans op volledige virussuppressie van een patiënt Type leverziekte Chronische hepatitis B Behandeling effectief ( %) 95 ^ Chronische hepatitis C type 1, type 2, 3, 4 95 ** > 70 ^ Tsai MC: J Antimicrob Chemother 2012; 67:696 * Afdhal NEJM 2014 Zeuzem NEJM 2014; Jacobson NEJM 2013 Nelson Hepatology 2015

10 Impact behandeling hepatitis B op sterfte in NL = natuurlijk beloop (26%) entecavir, tenofovir (5%) Gemaakt door * Toy et al, Hepatology 2009

11 Impact behandeling chronische hepatitis C op sterfte 10-jaar sterfte: SVR -: 27%; SVR +: 3 % Sterftereductie lever: 88% 10-jaar sterfte: SVR -: 27%; SVR +: 9 % Sterftereductie totaal: 66% * Van der Meer JAMA 2012

12 Waarom massale onderbehandeling hepatitis B C? Lack of knowledge and awareness among health care providers, at-risk populations, and the public. Lack of a national hepatitis plan; Lack of case-finding strategy Publieke zorg: aandacht primaire preventie Curatieve zorg: 2 e lijn: HIV boven hepatitis (Infectiologen), Colonkanker boven hepatitis (MDL-artsen); 1 e lijn: Ketenzorg voor grote ziekte domeinen boven kleine domeinen 1 2

13 Identificatie chronische hepatitis B - C in NL 2000 Aantal / jaar HBV HCV * RIVM,

14 Monitoring & analyse Gebruik hepatitis antivirale middelen * antivirale middelen hepatitis B antivirale middelen hepatitis C N /jaar 5000 totaal gebruikers entecavir lamivudine tenofovir HBV N /jaar 2500 totaal gebruikers PegIFN/Riba NS3-proteaseremmer * CVZ,

15 Wat moet er veranderen Daling sterfte door Hepatitis B - C in Nederland Bewustwording Nederlands hepatitis probleem Identificatie chronische virus dragers ombuigen Behandeling effectieve antivirale therapie stimuleren; Anno 2015 mag er in NL geen patiënt meer overlijden aan chronische hepatitis B of C zonder diepgaande beoordeling over (interferon-vrije) antivirale therapie Gemaakt door

16 BIBHEP doelstellingen Publieke zorg: Aandacht voor Secundaire preventie Eerstelijn: Gezondheidswinst Hepatitis ~ HIV 2 e -3 e lijn: Hepatitis ~ HIV ( Infectie) Hepatitis ~ ColonCa (MDL) Gemaakt door activiteiten Bewustwording Identificatie Behandeling Monitoring & analyse Nationaal Hepatitis Plan van Beroepsgroep i.s.m: - Overheid - Patiënten - Bedrijfsleven Financiering door: - overheid, - zorgverzekeraars, SKMS, - Zon MW dankzij bedrijfsleve

17 Wat kan worden bereikt ? Sterfte door hepatitis C in Nederland & (CBS & scenario analyse effect nationaal HCV Behandelplan 2015).

18 Bewustwording Identificatie-Behandeling HEPATITIS B en C Diagnostiek, Identificatie en Verwijzing een uitdaging voor de huisarts

19 Vraag : Wanneer moet er, in het kader van eerste-tweedelijnszorg, onderzoek naar chronische hepatitis B-C worden gedaan?

20 Wanneer testen op chronische hepatitis B en C? Patiënt met ALT > 45 IU/L, oorzaak onbekend NIEUW Komend uit een land met verhoogd risico nee ja ALAT > 60 IU/L / HIV positief nee ja TEST HBsAg anti-hcv Risicocontact (bv : iv druggebruik) ja

21 Stelling : Welk onderzoek vraag ik aan? Het is voldoende om voor de diagnostiek van HBV alleen anti-hbs aan te vragen Ja / Nee

22 Bloedonderzoek bij hepatitis B: hoe screenen? Test Uitslag HBsAg HBeAg anti-hbc pos of neg pos of neg pos of neg IgM-anti-HBc pos of neg anti-hbs IU/L HBV-DNA IU/L Genotype A, B, C, D, E, F 22

23 diagram

24 Patiënt met HBsAg Diagnostiek van Hepatitis B Klinisch verdenking Acute Hepatitis B (risicocontact < 6 mnd) nee ja Herhaal HBsAg na 3-6 mnd Chronische Hepatitis B HBeAg ALAT Gemaakt door

25 Diagnostiek bij Chronische Hepatitis B subgroepen Chronische Hepatitis B: verantwoordelijke arts en acties HBs Ag HBe Ag ALAT IU/L chronische HBV categorie % Verantwoordelijke arts en Actie + -- < 45 inactieve HBsAg drager 70 Huisarts jaarlijkse controle + + of -- > 45 chronische actieve HBV 30 Hepatitis-specialist Indicatie antivirale Rx Behandeling Controle Gemaakt door

26 Welk onderzoek vraag ik aan? Stelling 3: Voor diagnostiek HCV vraag ik in eerste instantie HCV RNA aan. Ja / Nee

27

28 Bloedonderzoek bij hepatitis C: hoe screenen? Test Uitslag anti-hcv pos of neg HCV-RNA pos of neg Genotype 1,2,3,4,5,6 anti-hcv immunoblot pos of neg 28

29 Patiënt met anti-hcv Serologie van Hepatitis C Klinisch verdenking Acute Hepatitis C (risicocontact < 6 mnd) nee ja Verwijs naar hepatitisspecialist Chronische Hepatitis C HCV-RNA Gemaakt door

30 Diagnostiek bij Chronische Hepatitis C subgroepen Chronische Hepatitis B: verantwoordelijke arts en acties anti-hcv HCVRNA chronische HCV categorie % Verantwoordelijke arts en Actie + -- Doorgemaakte HCV 30 Huisarts 1 x bevestiging + + Chronische HCV 70 Hepatitis-specialist Indicatie antivirale Rx Behandeling Controle Gemaakt door

31 Wie testen in de curatieve zorg? Personen met een abnormale ALT en: 1 e generatie migrant geboren in een land met verhoogd risico of ALT > 60 IU of Risicocontact hepatitis B of C i.v. druggebruik Mannen-Seks-Mannen, wisselende contacten gezin / partner met (chronische) virale hepatitis PS: De Gezondheidsraad buigt zich over de vraag of risicogroepen sowieso, dus onafhankelijk van een verhoogde ALT, getest moeten worden.

32 Wie verwijs ik naar een hepatitis-specialist? Stellingen: 4. Een patiënt met anti-hcv pos alleen doorverwijzen bij verhoogde ALAT Ja / Nee 5. Iedere patiënt doorverwijzen die HBsAg pos is Ja / Nee

33 Wie verwijs ik naar een hepatitis-specialist? Chronische hepatitis B: HBsAg + en HBeAg + (zwangeren vόόr week 30) ALAT > 45 IU/L chemotherapie of immuunsuppressie Hepatitis C: anti-hcv + en HCV-RNA positief HCV-RNA onbekend Nieuw van Geldrop et al. NHG standaard Virus hepatitis Huisarts Wet 2007:50:666-81

34 Hoe was het nou ook al weer?

35 Wat is de boodschap? 1. Wanneer testen (HBsAg, antihcv)?? Bij abnormale ALT en : Geboren in een land met verhoogd risico of ALT > 60 IU of HIV positief of Risicocontact hepatitis B of C 2. Wanneer verwijzen naar een hepatitis-specialist? Bij HBsAg positief en HBeAg positief of ALT > 45 IU Chemotherapie / immuunsuppressie Bij antihcv positief en HCV RNA positief of HCV RNA onbekend