OPVOLGVRAGENLIJST - HIV-NEGATIEVE VROUW

Transcriptie

1 AANWIJZINGEN VOOR ONDERZOEKSMEDEWERKERS: Laat de onderzoeksdeelnemers om de tot maanden een opvolgvragenlijst invullen. Let erop dat u de juiste vragenlijst uitdeelt. De ingevulde vragenlijsten moeten worden ingezameld in de verzegelde envelop die naar het coördinatiecentrum gestuurd moet worden. AANWIJZINGEN VOOR ONDERZOEKSDEELNEMERS: Vul deze opvolgvragenlijst om de tot maanden in en geef hem in de verzegelde envelop aan de onderzoeksmedewerker. Let erop dat u de juiste vragenlijst invult.. ONDERZOEKSNUMMER Datum: - -. IDENTIFICATIE VAN HIV-POSITIEVE PARTNER vooraf in te vullen door een medewerker van de kliniek. Onderzoeksnummer HIV-positieve partner vooraf in te vullen door een medewerker van de kliniek; medewerker moet naam van de partner navragen bij patiënt. MEDISCHE ACHTERGROND. Is sinds uw laatste afspraak voor het eerst een van de volgende aandoeningen bij uw vastgesteld?. Bent u zwanger? Hepatitis B Hepatitis C. Hebt u Post Expositie Profylaxe (PEP)* gehad sinds uw laatste afspraak? * PEP: kort na onbeschermde seks antiretrovirale medicijnen (anti-hiv) innemen voor een periode van weken om het risico van besmetting met HIV te beperken.. Hoe vaak hebt u PEP gehad sinds uw laatste afspraak?, ga naar vraag, keer keer keer keer of meer Hoeveel weken in totaal hebt u PEP ingenomen sinds uw laatste afspraak?. Wanneer hebt u de laatste PEP-medicijnen ingenomen? - -. Hebt u sinds uw laatste afspraak PrEP gebruikt (antiretrovirale medicijnen (anti-hiv) innemen voorafgaand aan onbeschermde seks)?, ga naar vraag.8 Version. Pagina van

2 . Zo ja, hoe vaak hebt u PrEP gehad sinds uw laatste afspraak? keer keer keer keer of meer Datum laatste PrEP: Hebt u sinds uw laatste afspraak drugs ingespoten?.9 Zo ja, hebt u sinds uw laatste afspraak een spuit gedeeld met uw HIV-positieve, ga naar vraag,. GESCHIEDENIS seksueel overdraagbare aandoeningen. Hebt u sinds uw laatste afspraak een seksueel overdraagbare aandoening gehad? Ik weet het niet. Zo JA, welke seksueel overdraagbare aandoening? (MEERDERE antwoorden mogelijk). mt u op de lange termijn dagelijks het medicijn Acyclovir (> maand) voor genitale herpes? 8 9 Syfilis Gonorroe Chlamydia Acute genitale herpes Chronische genitale herpes Genitale wratten LGV (Lymphogranuloma venereum) Bacteriële vaginose Anders, namelijk Version. Pagina van

3 . Hebt u momenteel een of meer van de volgende klachten? (MEERDERE antwoorden mogelijk) Geen klachten Vaginale afscheiding Anale afscheiding Pijn bij het plassen Pijn of jeuk in de schaamstreek Pijn in de anus Rode zweren of uitslag in de schaamstreek of rond de anus 8 Bloed uit de anus. Bent u sinds uw laatste afspraak onderzocht op seksueel overdraagbare aandoeningen? Zo ja, datum van laatste onderzoek: - -. SEKSUELE ACTIVITEIT. Hoe vaak hebt u sinds uw laatste afspraak BESCHERMDE seks (daarmee wordt bedoeld penetratieve anale of vaginale geslachtsgemeenschap met condoom) gehad met uw HIV-positieve (Een schatting is prima) oit keer tot keer tot keer tot keer Meer dan keer. Hoe vaak hebt u sinds uw laatste afspraak ONBESCHERMDE seks (daarmee wordt bedoeld penetratieve anale of vaginale geslachtsgemeenschap zonder condoom) gehad met uw HIV-positieve (Een schatting is prima) oit keer tot keer tot keer tot keer Meer dan keer Version. Pagina van

4 . Geef voor elke activiteit aan hoe vaak u sinds uw laatste afspraak seks hebt gehad met uw mannelijke HIV-positieve onderzoekspartner zonder condoom door in elke rij een vakje aan te kruisen. Orale seks is nu ook inbegrepen. Een schatting is prima. oit keer tot keer - keer - keer > keer Vaginale seks Uw partner stak zijn penis in uw vagina en kwam in u klaar Uw partner stak zijn penis in uw vagina, maar kwam niet in u klaar Anale seks Uw partner stak zijn penis in uw anus en kwam in u klaar Uw partner stak zijn penis in uw anus, maar kwam niet in u klaar Orale seks Uw partner stak zijn penis in uw mond en kwam in u klaar. Wat waren de laatste keer dat jij en uw HIV-positieve partner seks hadden zonder condoom, de voornaamste redenen daarvoor? (Meerdere antwoorden mogelijk) Volgens mij is het risico van overdracht van HIV heel klein Mijn partner wil zwanger worden We hadden geen condoom Het is prettiger zonder condoom Ik was onder invloed van alcohol of drugs Mijn partner wilde geen condoom gebruiken 8 Ik wilde niet met mijn partner over het gebruik van een condoom praten/ik vind het moeilijk daarover te praten Condooms zijn te duur 9 Ik heb er niet over nagedacht Anders, namelijk. Hebt u sinds uw laatste afspraak seks gehad met uw HIV-positieve partner (met condoom) waarbij het condoom knapte? Version. Pagina van

5 . Hebt u sinds uw laatste afspraak een van de volgende seksuele activiteiten beoefend met uw HIV-positieve Vuistneuken Gebruik van seksspeeltjes Indien u bij een van beide ja geantwoord hebt, leidde de seks tot bloedverlies?. Weet u wat de meest recente viral load is van uw HIV-positieve onderzoeks Zo ja, was die: Niet detecteerbaar Detecteerbaar: eenheden.8 Weet u of uw partner altijd zijn HIV-medicijnen inneemt, zoals voorgeschreven? ANDERE SEKSUELE PARTNERS.9 Hebt u sinds uw laatste afspraak onbeschermde seks zonder condoom (vaginaal of anaal) gehad met iemand anders dan uw HIV-positieve onderzoeks. Zo ja, met hoeveel andere partners hebt u onbeschermde seks gehad sinds uw laatste afspraak?. Waren er HIV-positieve personen bij?, dan bent u nu klaar met de vragenlijst - > Ik weet het niet Version. Pagina van