Vloeistofbeleid op de IC - wat zeggen de trials? MMM Circulatie 2018

Transcriptie

1 Vloeistofbeleid op de IC - wat zeggen de trials? MMM Circulatie 2018

2 Wat weten we al? Tussen colloïdale- en kristallijne vloeistoffen bestaat niet veel verschil wat betreft belangrijke uitkomstmaten Dit geldt ook voor NaCl 0.9% versus Albumine 4% met uitzondering van ernstig schedel-hersen trauma Colloïdale vloeistoffen gebaseerd op zetmeel lijken een toegenomen incidentie van AKI te veroorzaken De intensiteit van vloeistof resuscitatie heeft een effect op belangrijke uitkomstmaten Volume responsiviteit is te voorspellen

3 Wat weten we nog niet? De optimale hoeveelheid volume resuscitatie voor een individuele patiënt - wanneer inotropie/vasopressie? Hoe we het beste het bepalen van volume responsiviteit in de dagelijkse praktijk kunnen implementeren Of gebalanceerde vloeistoffen (die niet leiden tot een hyperchloremische metabole acidose) beter zijn dan ongebalanceerde vloeistoffen (NaCl 0.9%) Of metabole acidose op de intensive care behandeld moet worden met natriumbicarbonaat

4 Algemeen concept Drug - Dosis - Duur - De-escalatie Resuscitatie Optimalisering Stabilisatie De-escalatie Effectief +++ Effectief? 50% onterecht Alleen onderhoud Diurese Malbrain MLNG. Ann Intensive Care 2018;8:66

5 Implementatie van testen VR in dagelijkse praktijk Kan de toepassing van passive leg raising als maat voor VR de hoeveelheid toegediend vocht beperken? Prospectieve multi-step interventie studie voor en na introductie van PLR in volwassen patienten met septische shock en PiCCO in-situ Uitgebreid implementatieprogramma inclusief redenen non-compliance in periode 2 Primaire uitkomstmaat vloeistofbalans IC na 48 uur Rameau A. Ann Intensive Care 2017;7:2

6 Implementatie van VR in dagelijkse praktijk P = Mediane vloeistofbalans na 48 uur (L) ,8 P = ,4 In 21/39 werd bij - PLR test toch vloeistof toegediend P = ,1 In 1/7 werd bij - PLR test toch vloeistof toegediend Periode 1 Periode 2 Periode 3 N = 21 N = 20 N = 19 Rameau A. Ann Intensive Care 2017;7:2

7 Wat is nieuw met de gebalanceerde vloeistoffen Nierfalen? NaCl 0.9% Na mmol/l Cl mmol/l Plasma- Lyte Na mmol/l Cl - 98 mmol/l K + 5 mmol/l Gluconaat Acetaat Cluster gerandomiseerde, dubbelblinde MC (N=4) studie in IC patiënten (patiënten met RRT uitgesloten) Dubbele cross-over (4 blokken van 7 weken) NaCl 0.9% versus Plasma- Lyte-148 Primaire uitkomst: incidentie RIFLE 2 ( Injury ) Multiple secondaire uitkomstmaten Young P. JAMA 2015;314:

8 SPLIT trial N = 2278 NaCl 0.9% Plasma-Lyte ,2 NS 9,6 8,6 NS 7,6 6 % 4 2 3,4 NS 3,3 0 AKI RRT Dood in ziekenhuis Geen verschillen in alle andere secundaire uitkomstmaten Laag risico patiënten (AP II 14.1) - Slechts 2 L vloeistof - Geen chloor gegevens Young P. JAMA 2015;314:

9 Ringers lactaat vs NaCl 0.9% bij nietkritiek zieke volwassenen (SALT-ED) Ongeblindeerde 1 centrum trial met multiple cross-overs bij nietkritiek zieke patienten op de Eerste Hulp afdeling Volwassenen die minimaal 500 ml iv kristallijne vloeistof in the EH kregen en aansluitend in het ziekenhuis buiten de IC opgenomen Ringers lactaat (95.3%) of Plasma-Lyte A versus NaCl 0.9% gebaseerd op kalender maand (totale duur 16 maanden) Primaire uitkomst: ziekenhuis-vrije dagen tot Dag 28 (combinatie van ziekenhuis overlijden en opnameduur) Drie belangrijke secundaire uitkomsten: belangrijk nierfalen binnen 30 D (nieuw RRT, dood, persisterend AKI), AKI 2 en ziekenhuis mortaliteit Self WH. N Engl J Med 2018;378:

10 Self WH. N Engl J Med 2018;378:

11 SALT-ED trial N = Saline 0.9% Plasma-Lyte A / Ringers lactate 30 P = 0.41 P = 0.01 P = 0.14 P = 0.36 Median or % Gemiddelde hoeveelheid 1600 ml 6 0 8,6 8 5,6 4,7 1,6 1,4 ZH vrije dagen (M) Belangrijk nierfalen (%) AKI 2 (%) ZH sterfte(%) Patiënten met KDIGO 2 en hyperchloremie in EH hadden grootste winst van gebalanceerde oplossing Self WH. N Engl J Med 2018;378:

12 Self WH. N Engl J Med 2018;378:

13 Gebalanceerde vloeistof vs NaCl 0.9% in kritiek zieke volwassenen (SMART) Ongeblindeerde 1 centrum cluster-gerandomiseerde trial in kritiek zieke patiënten Volwassenen opgenomen op de IC Ringers lactaat of Plasma-Lyte A versus NaCl 0.9% gebaseerd op kalendermaand (totaal 16.4 maanden) Primaire uitkomst: belangrijk nierfalen < 30 dagen (dood, nieuw RRT of persisterend AKI) Secundaire uitkomsten: Overlijden IC, D30, D60, IC-vrije dagen, beademing-vrije dagen Semler MW. N Engl J Med 2018;378:

14 Semler MW. N Engl J Med 2018;378:

15 SMART trial N = NaCl 0.9% Plasma-Lyte A / Ringers lactaat 25 P = 0.04 P = 0.08 P = 0.13 P = % ,4 14,3 12,4 11,7 11,5 10,7 5 7,3 6,6 0 Belangrijk nierfalen IC overlijden Overlijden D 60 AKI 2 Het gunstige effect van gebalanceerde vloeistof op primaire uitkomst was groter met een hoger volume en sepsis Semler MW. N Engl J Med 2018;378:

16 Geen verschil in IC vrije dagen, beademingsvrijer dagen en inotropica vrije dagen Semler MW. N Engl J Med 2018;378:

17 Wat nu te concluderen? Minimale suggestie dat gebalanceerde vloeistoffen een klein effect hebben op belangrijke uitkomsten voor patiënten op een IC met name bij sepsis, voorafgaand nierfalen en toediening van grotere volumina

18 Is het nuttig om een metabole acidose te behandelen met natriumbicarbonaat? Metabole acidose heeft een aantal gunstige neven effecten Bij patienten in shock heeft het geven van natriumbicarbonaat geen gunstig effect op hemodynamiek en/of inotropica behoefte (ph > 7.15) Patienten overleven ook bij zeer lage ph (bijvoorbeeld diabetische ketoacidose met ph 6.6)

19 Bicarbonaat therapie bij ernstige metabole acidose MC (N = 26) open label RCT bij volwassenen binnen 48 uur opgenomen op IC met metabole acidose (ph 7.20) en een SOFA score 4 of lactaat 2 mmol/l Stratificeren op leeftijd (grens 65), verdenking sepsis en AKI 2 or 3 Interventie groep kreeg 4.2% natrium bicarbonaat met als doel ph 7.30 gedurende 28 dagen of tot IC ontslag Indicaties nierfunctievervangende therapie strak afgesproken Primaire uitkomst samengesteld eindpunt van dood op dag 28 / 1 orgaan falen op dag 7 Jaber A. Lancet 2018;392:31-40

20 Bicarbonaat therapie bij ernstige metabole acidose 100 N = 389 Controle Bicarbonaat P = 0.24 P = 0.07 P = P = % Primaire uitkomst Sterfte D 28 P.U. AKI 2/3 Sterfte AKI 2/3 Bicarbonaat therapie leidde tot minder RRT (P = ) Jaber A. Lancet 2018;392:31-40

21 Bicarbonaat voor metabole acidose bij sepsis Gegevens afkomstig uit MIMIC-III database Beth Israel Deaconess Medical Center Boston Patienten met sepsis en < 48 uur een metabole acidose met ph < 7.30, bicarbonaat < 20 mmol/l en PaCO2 < 50 mmhg 500 patienten met bicarbonaat therapie vergeleken met 500 zonder bicarbonaat therapie (propensity score matching) Primaire uitkomst: sterfte in ziekenhuis Subgroepen: ph < 7.20 en AKI 2/3, ph < 7.20 en GI verlies, ph < 7.20 met lactaatacidose, gebalanceerd infuus Zhang Z. Intensive Care Med 2018

22 Bicarbonaat voor metabole acidose bij sepsis st plot showing the effect of sodium bicarbonate treatment on mortality in overall sepsis population with metabolic acidosi Zhang Z. Intensive Care Med 2018

23 Wat nu te concluderen? Natriumbicarbonaat toediening lijkt niet zinvol bij alle patienten met een ph < 7.2 maar wel bij gelijktijdig AKI stadium 2 of 3

24 Samenvatting Implementatie van een volumebeleid gebaseerd op testen van VR is mogelijk en reduceert positieve vochtbalans na 48 uur Het effect van gebalanceerde vloeistoffen op de uitkomst van IC behandeling lijkt klein en wellicht alleen aantoonbaar voor patienten met gelijktijdig nierfalen Natriumbicarbonaat toediening lijkt zinvol bij patienten met een ph < 7.2 en AKI 2/3