Ribfixatie bij fladderthorax Vaker doen? Vera Linssen, AIOS anesthesiologie 5 november 2015

Transcriptie

1 Ribfixatie bij fladderthorax Vaker doen? Vera Linssen, AIOS anesthesiologie 5 november 2015

2 Casus M: motorrijder versus ander voertuig, van motor gevlogen, helm losgeraakt I: verdenking hematothorax, hoofdwond S: verminderd AG links, hypotensief, onrustig waarvoor intubatie T: Kefzol, tranexaminezuur, 1500cc vulling, hypertoon zout, gesedeerd en geintubeerd, thoraxdrain links Opname IC ter observatie

3 Fladderthorax en dan? Paradoxale thoraxwandbewegingen Veranderde respiratoire mechanismes Frequent respiratoir falen Geassocieerd met significante morbiditeit en mortaliteit Ribfixatie als toevoeging aan ondersteunende therapie

4 Literatuur 2009: survey onder traumatologen, orthopedisch en thoraxchirurgen 1/3 e operatieve behandeling fladderthorax na falen van weanen na 7 dagen aan beademing 29% operatieve behandeling fladderthorax na falen van weanen na 14 dagen aan beademing 8% operatieve behandeling fladderthorax als beademing niet nodig is Conclusie: consensus is ver te zoeken

5 Systematisch review en meta-analyse Uitkomsten: duur beademing, verblijfsduur op IC, verblijfsduur in ziekenhuis, mortaliteit, incidentie pneumonie en tracheostomie Methode: 5 elektronische databases, inclusie RCT en observationele studies (cohort of case-control); gepoolde effect size en relatief risico

6 Systematisch review en meta-analyse Uitkomsten: duur beademing, verblijfsduur op IC, verblijfsduur in ziekenhuis, mortaliteit, incidentie pneumonie en tracheostomie Methode: 5 elektronische databases, inclusie RCT en observationele studies (cohort of case-control); gepoolde effect size en relatief risico Resultaten: 9 studies met 538 patiënten (2 RCT, 3 case-control, 4 cohort) Duur beademing korter (-4.52 dag CI -5.54, -3.50) Verblijf IC korter (-3.4 dag CI -6.01, -0.79) Verblijf ziekenhuis korter (-3.82 CI -7.12, -0.54) Minder pneumonie (0.45 CI 0.30, 0.69) Minder tracheostomie (0.25 CI 0.13, 0.47)

7 Resultaten

8 Resultaten

9 Resultaten

10 Resultaten

11 Resultaten

12 Resultaten

13 Conclusie: vergeleken met niet-operatieve therapie is operatieve fixatie geassocieerd met verminderde beademingsduur, korter verblijf op IC en in het ziekenhuis, afname van mortaliteit en afname van complicaties geassocieerd met langdurige beademing. Discussie: Moment van interventie niet meegenomen in analyses ( 24 uur tot 8 dagen na opname) à fase III studie voor nodig Longcontusie niet als aparte factor meegenomen Optimale chirurgische behandeling onduidelijk

14

15 Cochrane Doel: effectiviteit en veiligheid van chirurgische stabilisatie vergelijken met klinisch beleid bij fladderthorax Methode: diverse (elektronische) databases, referenties en experts; RCT s Resultaten: 3 studies; 123 patiënten Geen evident verschil in mortaliteit (RR 0.56, CI ) Afname pneumonie (RR 0.36, CI ), thoraxwanddeformiteiten (RR 0.13, CI ) en tracheostomie (RR 0.38, CI ) Resultaten duur beademing en verblijf op IC konden niet gepooled worden maar lijken in het voordeel van chirurgie. Conclusie: mogelijk voordeel bij chirurgische stabilisatie maar meer en betere studies zijn nodig

16 Concluderend Er lijkt een voordeel te zijn voor chirurgische fixatie echter: Onduidelijk op welke termijn Risico s operatie niet in alle studies vermeld Bijkomende longcontusie doet het chirurgisch effect mogelijk teniet Welke chirurgische techniek? Dus: ER IS MEER EN KWALITATIEF BETER ONDERZOEK NODIG

17 Beloop bij onze patiënt D1 Binnenkomst SEH via MMT; reeds thoraxdrain; multipele ribfracturen bdz met hematopneumothorax links en longcontusie bdz D2 1 e keer ribfixatie benoemd in notities (door IC) D3 - Overleg met traumatoloog over mogelijkheid ribfixatie à nu geen indicatie, conservatief behandelen en optimale pijnstilling nastreven - Pijnteam icc: geen mogelijkheid tot epiduraal (uitgebreid letsel wervelkolom, niet kunnen zitten, positioneren moeizaam bij scapulaen bekkenfractuur en intraverebrale bloeding/sab). Wel toevoegen van lidocaineaan pijnstilling (reeds PCM/S-ketamine/sufenta) D4 - Heelkunde: toch overwegen ribfixatie (indien epiduraal onmogelijk) - Pijnteam: epiduraal in rechterzijligging, getunneld D5 Aanhoudende ademhalingsproblematiek; overweeg ribfixatie; heelkunde expectatief; s avonds bijstarten clonidine i.v. blijvende pijn D6 Toch ribfixatie 2/10?

18 Beloop bij onze patiënt D7 D8 D10 D11 D12 D25 Ribfixatie i.v.m. onmogelijkheid tot weanen; aangemeld voor spoed-ok (terug van OK; door anesthesie op IC nieuwe epiduraal bij pijn) Pijn nu onder controle met: S-ketamine 20mg/uur, sufentanil 20ug/uur, clonidine 5,7ml/uur, epiduraal 12ml/uur CPAP Pijnmedicatie afbouwend, losliggen tot moe; eind van de dag detubatie Over naar afdeling Ontslag

19 Vragen?

20 Referenties Leinicke et al. Operative management of rib fractures in the setting of flail chest: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2013; 258 (6); Wada et al. Effectiveness of surgical rib fixation on prolonged mechanical ventilation in patients with traumatic rib fractures: A propensity scorematched analysis. Journal of Critical Care 2015 (30); Cataneo AJ et al. Surgical versus nonsurgical interventions for flail chest. Cochrane 2015

21 Retrospectief; ribfixatie binnen 10 dagen Primaire uitkomstmaat: verlengde beademing ( 5) of dood binnen 28 dg 4577 patiënten, 90 (2%) ribfixatie gematcht met chirurgische en controlegroep

22 Retrospectief; ribfixatie binnen 10 dagen Primaire uitkomstmaat: verlengde beademing ( 5) of dood binnen 28 dg 4577 patiënten, 90 (2%) ribfixatie gematcht met chirurgische en controlegroep Conclusie: merendeel van de patiënten wordt conservatief behandeld echter chirurgische ribfixatie kan langdurige beademing voorkomen