Evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO) training voor patiënten. Ton Kuijpers, Epidemioloog

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO) training voor patiënten. Ton Kuijpers, Epidemioloog"

Annelies de clercq
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO) training voor patiënten Ton Kuijpers, Epidemioloog

3 Guru based medicine

4 Inhoud Voorbeeld van een wetenschappelijk onderzoeksdesign (RCT) Mate van bewijs Conclusies Overige overwegingen Aanbevelingen Toegift

5 Randomised Controlled Trial (RCT) Voormeting Experimentele interventie Nameting Basis populatie Onderzoekspopulatie R Inclusie en exclusie Voormeting Controle interventie Nameting TIJD

6 Effect Waargenomen effect (WE) SE NB EF MF 0% 100% Specifiek effect (SE) Natuurlijk beloop (NB) Externe factoren (EF) (confounders en placebo) Meetfouten (MF) Randomisatie Randomisatie Blindering WE = SE + NB + EF + MF

7 Inhoud Voorbeeld van een wetenschappelijk onderzoeksdesign (RCT) Mate van bewijs Conclusies Overige overwegingen Aanbevelingen Toegift

8 Bronnen van vertekening (bias) 1. Selectie 2. Herinnering 3. Verstorende variabelen Design hangt nauw samen met de kans op vertekening!

9 Causaliteit Onderzoekdesigns 1. Experimenteel onderzoek (RCT) 2. Cohortonderzoek (retrospectief of prospectief) 3. Patiënt-controle onderzoek 4. Transversaal (dwarsdoorsnede/cross-sectioneel)

10 Graderen van bewijs Gradering A1 A2 B C D Systematische reviews / meta-analyses Randomised controlled trials (RCT) Vergelijkend onderzoek (o.a. cohort onderzoek) Niet-vergelijkend onderzoek Mening van de werkgroep

11 Evidence tabel Auteur, jaartal Mate van bewijs Studie type n Patiënten kenmerken Interventie (i1) Controle Follow-up Uitkomstmaten Effect Verschil: WMD (95% BI) Opmerkingen Thong, 2000 B RCT n=52 x: 44.4 jr BMI>30 Gezond 12 weken aërobe training; dagelijks/ tot 75% MHR kg (sd: 0.4) -2.4 BMI (sd:0.4) Geen behandeling +0.1 kg (sd: 0.8) BMI (sd:0.3) 12 wkn Gewichtsverlies (Kg, BMI) + Verschil: -7.5 kg (-8.09 tot 6.91) BMI (-2.66 tot 2.08) Loss to follow-up <15% Kleine populatie Wood, 1988 A2 RCT n=131 x: 44.6 jr IBW % Inactief 12 mnd begeleide aerobe training; 3 x pw/ 1 uur; 60-80% MHR -4.0 kg (sd: 3.9) Geen behandeling +0.6 kg (sd: 3.7) 12 mnd Gewichtsverlies (Kg) + Verschil: -4.6 kg (-6.18 tot -3.02) Loss to followup<15%

Niveaus van de conclusies Niveau Conclusie gebaseerd op 1 Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

12 Niveaus van de conclusies Niveau Conclusie gebaseerd op 1 Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 2 1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B 3 1 onderzoek van niveau B of C 4 Mening van deskundigen

13 Niveaus van bewijs Afhankelijk van: onderzoeksdesign kwaliteit van studie grootte van onderzoeksgroep aantal studies homogeniteit resultaten extrapoleerbaarheid (generaliseerbaarheid)

14 Conclusie (voorbeeld) Niveau 1 Er is sterk bewijs voor de effectiviteit van actief blijven in de eerste twaalf weken. Tevens is er sterk bewijs dat bedrust niet effectief is bij aspecifieke lage rugklachten die korter dan twaalf weken bestaat. A1 Van Tulder 1999, Maher 1999

15 Conclusie (voorbeeld) Niveau 2 Orlistat als aanvullende medicatie naast een dieet en gedragstherapie bij kinderen met obesitas, leidt tot een geringe gewichtsafname (-0,55 kg/m 2 ) over een periode van 6-12 maanden. A2 Chanoine 2005

16 Conclusie (voorbeeld) Niveau 3 Uit een retrospectieve studie bij 10 patiënten, die een gemiddeld gewichtsverlies hadden van 58 kg na Bariatrische chirurgie komt naar voren dat het aantal obstructieve apnoe s verminderd zijn. C Kalra 2005

17 Conclusie (voorbeeld) Niveau 4 De werkgroep is van mening dat het van is belang de ouders bij de behandeling van kinderen met obesitas te betrekken. D Mening van de werkgroep

18 Inhoud Voorbeeld van een wetenschappelijk onderzoeksdesign (RCT) Mate van bewijs Conclusies Overige overwegingen Aanbevelingen Toegift

19 Van conclusie naar aanbeveling Conclusie Overige overwegingen Overige overwegingen Aanbeveling

20 Overige overwegingen 1. Klinische relevantie Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie Consistentie van het beschikbare bewijs uit de verschillende studies Relatief voordeel van de interventie t.o.v. andere interventies Generaliseerbaarheid

21 Overige overwegingen 2. Veiligheid Bijwerkingen Risico s of complicaties op korte of lange termijn 3. Patiëntenperspectief De behoefte en verwachtingen van de patiënt

22 Overige overwegingen 4. Professioneel perspectief De tijdbesparing of verlies aan tijd door het invoeren van de interventie 5. Beschikbaarheid van voorzieningen Voorzieningen beschikbaar in Nederland 6. Kosten(effectiviteit)

23 Overige overwegingen 7. Zorgorganisatie Op welke wijze de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden 8. Juridische consequenties Specifieke wet -en regelgeving voor de besproken interventie(s) 9. Ethische overwegingen

24 Overige overwegingen (voorbeeld) De beschikbaarheid van PCR bij de diagnostiek van Lymeborreliose is in Nederland vooralsnog beperkt. Ook het gebrek aan ervaring met PCR bij Lyme-borreliose vormt een belemmering bij het aanvragen van dit type onderzoek. PCR = Polymerase chain reaction

25 Overige overwegingen (voorbeeld) Er zijn vrijwel geen gegevens over gewicht en cardiovasculaire risicofactoren na langdurige (> 2 jaar) behandeling van obesitas met orlistat. Bovendien zijn er nauwelijks gegevens over het effect van orlistat op morbiditeit, en ontbreekt informatie over het effect op mortaliteit volledig.

26 Inhoud Voorbeeld van een wetenschappelijk onderzoeksdesign (RCT) Mate van bewijs Conclusies Overige overwegingen Aanbevelingen Toegift

27 Formuleren aanbeveling relevant, praktisch en houvast in dagelijkse praktijk helder en eenduidig prescriptief, niet descriptief bij gebrek aan consensus: geen aanbeveling maar expliciteer de overwegingen (of de onzekerheid)

28 Aanbeveling (voorbeeld) Aanbeveling Patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten moet worden geadviseerd zoveel mogelijk actief te blijven en bedrust te vermijden. Aanbeveling Op dit moment worden chirurgische interventies in de behandeling van morbide obesitas bij kinderen en adolescenten niet aanbevolen.

29 Aanbeveling (voorbeeld) Aanbeveling Het is van belang dat een dieet in de fase van het gewichtsverlies 600 kilocalorieën (2,5 MJ) minder bevat dan het dagelijkse energieverbruik om een gewichtsafname van gram per week te bereiken. Het is van belang te streven naar 5-15% gewichtsverlies en een afname van de middelomtrek van 10%.

30 Aanbeveling (voorbeeld) Aanbeveling Negatieve beeldvorming over mensen met obesitas kan de attitude van de zorgverlener beïnvloeden; deze dient zich hiervan bewust te zijn.

31 Nieuwe ontwikkeling

32 GRADE aanpak 1. kwaliteit van evidentie (4 categorieën) hoog matig laag zeer laag 2. aanbevelingen (2 categorieën) sterk conditioneel

33 Statistiek! Toegift

34 Voorbeeld van resultaten Het gemiddelde verschil in lage rugpijn voor de groep behandeld met laser i.v.m. met de controlegroep is: 2,2 (95% BI 1,3 3,2), p < 0,05. Het risico voor het krijgen van hart- en vaatziekten voor rokers i.v.m. niet-rokers is: RR = 2,4 (95% BI 1,7 2,9), p = 0,01.

35 P en significantie p = probability (kans) de kans dat het antwoord op toeval berust significant verschil = p < 0,05 (0,05 = 5%) de kans dat het antwoord op toeval berust is kleiner dan 5%

36 P (voorbeeld) p = 0,02 p = 0,0001 p = 0,08 p < 0,05 significant significant significant

37 95% betrouwbaarheidsinterval 95% betrouwbaarheidsinterval 95% van de waarden valt binnen deze grens Voorbeeld Verschil in pijn is 2,2 (95% BI 1,3 3,2)

38 RR / OR RR = Relatief Risico OR = Odds Ratio RR OR RR / OR = 1 : geen verband RR / OR > 1 : verhoogd risico RR / OR < 1 : beschermend effect

39 RR / OR Voorbeeld Het risico voor het krijgen van hart- en vaatziekten voor rokers i.v.m. niet-rokers: RR = 2,4 (95% BI 1,7 2,9), p = 0,01

40 RR / OR Voorbeeld Het risico voor het krijgen van hart- en vaatziekten voor mensen met een grote schoenmaat i.v.m. kleine schoenmaat: RR = 1,0 (95% BI 0,9 1,1), p = 0,05

41 RR / OR Voorbeeld Het risico voor het krijgen van hart- en vaatziekten voor matige drinkers i.v.m. geheelonthouders RR = 0,7 (95% BI 0,3 0,9), p = 0,02

42 Samenvattend Richtlijntekst Uitgangsvraag Samenvatting literatuur Conclusies Overige overwegingen Aanbevelingen Nieuwe ontwikkeling:

43 Dank u wel & succes!

Vergelijkbare documenten

Evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO) training voor patiënten. Margriet Moret - Hartman, methodoloog

Evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO) training voor patiënten Margriet Moret - Hartman, methodoloog Inhoud 1. Evidence Based Richtlijnontwikkeling 2. Voorbeeld van een wetenschappelijk onderzoek