Intrapleurale behandeling van parapneumonische effusie

Transcriptie

1 Intrapleurale behandeling van parapneumonische effusie Christopher Geven senior-coassistent IC

2 Casus Man, 78 jaar, COPD. RvO/ Respiratoire insufficiëntie bij pneumonie. Koorts, bdz. pleuravocht met schotten R > L. Pleurapunctie IC elders: exsudaat, gram niet afwijkend, kweek negatief. Sereus exsudaat ( ml) bij Th-drain rechts: ph 7,46, LDH 911, albumine 10, eiwit 16,9, glucose 6,7. Cytologie: weinig ery s en leuko s. Kweek: negatief tot zover. Diagnose: parapneumonische effusie, gecompliceerd door loketvorming. Behandeling: Drainage & antibiotica continueren. DNase 5mg 2dd en t-pa 10mg 2dd gedurende 3 dagen intrapleuraal.

3 Transsudaat vs exsudaat

4

5 Richtlijn niet-maligne pleuravocht. NVALT Aanvullend onderzoek pleuravocht Light criteria (aanwezigheid 1 is suggestief exsudaat, hoog PPV en NPV): Totaaleiwitratio pleuravocht/serum > 0,5; LDH-ratio pleuravocht/serum > 0,6; Pleuravocht-LDH > 2/3 bovengrens (> 170 U/l) normale serum-ldh waarde. ph < 7,30 en/of glucose < 3,3mmol/L: Parapneumonische effusie of empyeem Maligniteit Reumatoïde arthritis en SLE Oesophagusruptuur TBC Hematothorax Verder: cytologie, gramkleuring, kweken.

6 Definities Definitie PPE: NVALT (2006): Elke pleurale effusie die is geassocieerd met een pneumonie, longabces of bronchiëctasieën. Definitie Empyeem: NVALT (2006): Elke PPE waarbij bacteriën worden gekweekt of aanwezigheid van pus in de pleuraholte. Wanneer gecompliceerd?: NVALT (2006): Van een gecompliceerde PPE is sprake als effusie gepaard gaat met loketvorming, al dan niet met ophoping van pus en verdikking van de pleurabladen. Light et al. 1995: ph < 7.2, LDH > 1,000 U, gram stain or culture positive, and loculations and/or septations. An empyema, by definition, is frank pus. Abu-Daff et al. BMJ Richtlijn niet-maligne pleuravocht. NVALT.

7 Epidemiologie Empyeem & parapneumonische efussie (PPE): Ontstaat bij 36-66% van gehospitaliseerde patiënten met bacteriële pneumonie. Jaarlijkse incidentie 65,000 in VS & UK. Mortaliteit pleurale infectie: 10-20% Getallen over de niet-purulente geloketteerde PPE s niet gevonden. Standaard behandeling pleurale infectie / geloketteerd PPE: Antibiotica Thorax drain 33% v/d patiënten met standaard niet-chirurgische therapie heeft uiteindelijk VATS of open thoracotomie nodig. Abu-Daff et al. BMJ Janda et al. Chest

8 Intrapleuraal fibrinolyse en deoxyribonuclease 1949, Tillett et al: Intrapleurale therapie bij patiënten met therapieresistent pleura-empyeem. Fibrinolytische enzymen en DNase gewonnen uit Streptococcen culturen. Echter vaak hypersensitieve reacties. Sinds +/- 1970: recombinante technieken. Vrijwel alle trials uro- of streptokinase. In MIST2 trial t-pa (tissue-plasminogen activator) en DNase. Werkingsmechanisme: Fibrinolytica activatie plasmine afbraak fibrine DNase afbraak DNA, minder viscociteit van pus (2 in-vitro studies) Tillett et al. J. Clin. Invest Janda et al. Chest

9 RCT in 11 centra in Engeland met 210 patiënten met geloketteerde pleurale efusie met tekenen van infectie (ph < 7,2, purulent, positieve kweek, positief gramkleuring). Hypothese: pleurale loketvorming oplossen met fibrinolytica geeft een verbeterde pleurale drainage. Primaire uitkomst: verschil in pleural opacity X-thorax tussen 1 en 7 dagen. Rahman et al, 2011 NEJM.

10 Afname pleural opacity bij t-pa-dnase

11 Veiligheid behandeling MIST1 trial (streptokinase, 3 dagen): Geen verhoogde incidentie bloedingen (3% voor beide behandelingen). Toename van niet-ernstige bijwerkingen ten nadele van fibrinolytica (RR 1,68, 95%CI 0,88-3,19). MIST2 trial (210 patiënten, t-pa, DNase, t-pa & DNase, placebo) 5 x bloeding bij fibrinolyse versus 0 x in placebo (statistisch niet significant). Daarvan 2 intra-thoracaal, 1 hemoptoë, 2 GI bloeding. Geen overige verschillen tussen groepen (pijn tijdens toediening, tijdelijke verwarring, erytheem/rash). Maskell et al. NEJM Rahman et al. NEJM

12 Behandeling: intrapleurale fibrinolyse bij geloketteerde PPE Richtlijnen NVALT 2006: Geloketteerd PPE (vaak met ph < 7,2). Geloketteerd empyeem. Patiënten waarbij drainage i.c.m. adequate antibiotische therapie niet geholpen heeft. BTS Pleural Dissease Guideline 2010: No indication for the routine use of intrapleural fibrinolytics in patients with pleural infection. (Grade A evidence) Opvallend aan RCT s: Vaak exclusie van niet-infectieuze geloketteerde PPE s (bijv. in de MIST1 en MIST2 trials). Vaak mengeling van infectieuze geloketteerde PPE s (bijv. MIST1 70%, MIST 2 91%), niet geloketteerde PPE s en empyemen. Richtlijn niet-maligne pleuravocht. NVALT BTS Pleural Disease Guideline

13 Meta-analyse 2012 Review en meta-analyse van alle RCT s bij patiënten met PPE en empyeem. Waarbij fibrinolyse versus placebo. Geïncludeerd: 7 RCT s t/m oktober x Streptokinase. 1 x t-pa en DNase. 801 patiënten Resultaten: Geen effect mortaliteit Geen effect opnameduur Minder vaak treatment failure (noodzaak tot chirurgie) Bij de totale groep Ook bij subgroep-analyse geloketteerde PPE s Janda et al. Chest

14 Noodzaak tot chirurgische interventie Hele groep

15 Noodzaak tot chirurgische interventie Subgroep geloketteerde PPE s

16 Conclusie Wisselende adviezen richtlijnen. Geen literatuur specifiek over de niet-purulente geloketteerde PPE s. Verschillende medicatie gebruikt in RCT s (streptokinase en t-pa-dnase). Intrapleurale behandeling met fibrinolyse bij geloketeerde PPE s lijkt de noodzaak tot chirurgische interventie te verminderen. Geen effect mortaliteit aangetoond. Meer onderzoek is nodig, met homogenere patiëntenpopulaties. Kortom: weinig evidence