Richtlijn Thoraxdrainage

Transcriptie

1 Richtlijn Thoraxdrainage Richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, vastgesteld op de ledenvergadering van 1 februari 2011 Richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, vastgesteld op de ledenvergadering 27 januari

2 Inhoudsopgave Lijst van afkortingen 1 Inleiding 1.1 Onderwerp en doelstelling 1.2 Gebruikers van de richtlijn en patiëntenpopulatie 1.3 Samenstelling van de werkgroep, traject van goedkeuring en onafhankelijkheid van de richtlijn 1.4 Indicatoren en implementatie 1.5 Methoden van literatuuronderzoek 1.6 Indeling wetenschappelijk bewijs voor artikelen betreffende interventie en diagnostiek 1.7 Uitgangsvragen 1.8 Methodiek van aanbevelingen 1.9 Herziening van de richtlijn 2 Postoperatief drainbeleid 2.1 Achtergrond postoperatief drainbeleid 2.2 Vraag: 1 of 2 drains postoperatief? 2.3 Vraag: zuigdrainage of waterslot? 2.4 Vraag: type en ligging van de drain? 2.5 Vraag: verwijderen van de drain? 3 Drainbeleid bij hematothorax 4 Drainbeleid bij parapneumonische effusie 5 Drainbeleid bij pneumothorax 5.1 Vraag: wel of geen drain? 5.2 Vraag: manuele aspiratie of thoraxdrain? 5.3 Vraag: diameter drain? 5.4 Vraag: localisatie van de drain? 5.5 Vraag: zuigdrainage of waterslot? 5.6 Vraag: wel of geen pleurodese? 6 Drainbeleid na thoracoscopische interventies 6.1 Diagnostische thoracoscopie voor pleurale aandoeningen 6.2 Thoracoscopie met parenchymschade 7 Samenvatting en aanbevelingen 7.1 Samenvatting 7.2 Aanbevelingen 8 Referenties 2

3 Samenstelling van de werkgroep Dhr. Dr. W.B. Barendregt, chirurg Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen, (ex) Secretaris Nederlandse Vereniging van Longchirurgie Dhr Drs. A.P.W.M. Maat, cardiothoracaal chirurg Erasmus MC Rotterdam, lid commissie longchirurgie Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie Dhr. Drs. G.M.F. Ruinemans, longarts Ziekenhuisgroep Twente, locatie Twenteborg Almelo Dhr. Dr. H.J.M. Smit, longarts Rijnstate Arnhem, voorzitter van de werkgroep en qualitate qua commissie richtlijnen Nederlandse Vereniging voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) Adres voor correspondentie Dr. W.B. Barendregt Secretariaat heelkunde, C22 Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Postbus GS Nijmegen tel of Dr. H.J.M. Smit Secretariaat longziekten Rijnstate Postbus TA Arnhem tel Adviesraad Mevr. Dr. M.E. Keemers-Gels, chirurg Canisius- Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen Dr. J.W.A. Oosterhuis, chirurg VU medisch centrum Amsterdam Mevr. G.M.M. Shahin, cardiothoracaal chirurg, Isala klinieken, locatie de Weezenlanden Zwolle Lijst van afkortingen EBRO: Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling NVALT: Nederlandse Vereniging voor Longziekten en Tuberculose AGREE: Appraisal of Guidelines Research & Evaluation NVvH: Nederlandse Vereniging voor Heelkunde NVvL: Nederlands Vereniging voor Longchirurgie NvT: Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie 3

4 1. Inleiding 1.1 Onderwerp en doelstelling Onderwerp van de richtlijn De richtlijn beschrijft de achtergrond van het drainbeleid rond ingrepen aan de long, pleura en pleuraholte bij (eventueel jong-) volwassenen. De onderwerpen van deze richtlijn zijn aangedragen door de werkgroep leden en aangevuld door perifeer en academisch werkzame longartsen, longchirurgen en cardiothoracaal chirurgen. Waar mogelijk wordt verwezen naar onderwerp-gerelateerde Nederlandse EBRO richtlijnen. Daar waar een laag bewijsniveau bestaat (niveau 4, expert opinion) kan de richtlijn als consensus document worden gezien. Deze zinsnede is toegevoegd na beoordeling volgens de AGREE II guidelines door het CBO Doelstelling De richtlijn heeft als doel richting te geven aan de klinisch werkzame arts over het drainbeleid rond longoperaties en bij ingrepen of aandoeningen aan de pleura en pleuraholte. Het gekozen aantal onderwerpen is niet volledig, maar sluit wel aan op een groot deel van de klinische vragen, die door klinisch werkzame professionals zijn aangedragen omtrent drainage van de pleuraholte. De onderwerpen zijn toegespitst op de drainage van de pleuraholte. De relevante vragen en onderwerpen zijn per hoofdstuk ingedeeld. vormgegeven. 1.2 Gebruikers van de richtlijn en patiëntenpopulatie Gebruikers De richtlijn is bedoeld voor klinisch werkzame professionals, die in aanraking komt met drainbeleid. In de praktijk worden hiermee voornamelijk de longartsen (i.o.), longchirurgen (i.o.) en cardiothoracaal chirurgen (i.o.) bedoeld, maar ook verpleegkundigen, andere hulpverleners zoals fysiotherapeuten en patiënten kunnen gebruik maken van de richtlijn Patiëntenpopulatie De patiëntenpopulatie betreft alle patiënten met een thoraxdrain. De mening van patiënten over dit onderwerp is niet specifiek gevraagd. Er bestaat voor dit onderwerp geen georganiseerde patiëntenvereniging. Getracht is om mede vanuit patiënten perspectief te redeneren bij het opstellen van de richtlijn en de aanbevelingen. Er is tevens wetenschappelijk onderzoek m.b.t. patiënten ongemak (b.v. pijn bij dikkere drain) hierbij betrokken. Er is door de werkgroep vanuit gegaan, dat de patiënt een optimale medische behandeling wil met een zo klein mogelijke complicatiekans en dus vlot gemobiliseerd kan worden en zo kort als mogelijk een drain in situ heeft. 1.3 Samenstelling van de werkgroep, traject van goedkeuring en onafhankelijkheid van de richtlijn Samenstelling van de werkgroep en traject van goedkeuring De richtlijn is tot stand gekomen via een multidisciplinaire samenwerking tussen longartsen, een long- en cardiothoracaal chirurg (werkgroep), die zowel perifere als academische ziekenhuizen vertegenwoordigen. Tevens zijn enkele professionals, met affiniteit voor de onderwerpen, gevraagd de richtlijn te beoordelen (de adviesraad). De richtlijn is multidisciplinair gericht en de kennis en kunde van relevante specialismen zijn hierin meegenomen. De meest betrokken specialismen hebben geparticipeerd in de werkgroep en andere professionals zijn gevraagd de richtlijn te beoordelen (de adviesraad). 4

5 De leden van de werkgroep vertegenwoordigen de chirurgen (i.o.), cardiothoracaal chirurgen (i.o.) en longartsen (i.o.) in perifere en academische ziekenhuizen. Verpleging en paramedici (fysiotherapeuten) zijn niet direct betrokken bij het opstellen van de richtlijn betrokken, maar zijn in de commentaarronde gevraagd te responderen. De samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door het bestuur van de NVALT, de NVvL (namens de NVvH) en de NvT. De gehele tekst is door de werkgroep gezamenlijk beoordeeld. Als basis voor de richtlijn dient een systematisch overzicht van het postoperatief drainbeleid na longoperaties. 1 Vervolgens is gezocht naar wetenschappelijke onderbouwing voor het drainbeleid bij hematothorax, parapneumonische effusie, pneumothorax en na thoracoscopische interventies. De richtlijn is in conceptvorm toegezonden aan vier longartsen, vier chirurgen en de werkgroep longchirurgie van de NVvH en de werkgroep longchirurgie van de NvT. Na het verwerken van de commentaren is de richtlijn ter beoordeling toegezonden aan de leden van de NVALT, NVvL en NvT. Op 1 februari 2011 is de tekst door de ledenvergadering van de NVALT goedgekeurd. Op 27 januari 2011 is de tekst goedgekeurd door de NVvL. Bij het opstellen van de richtlijn en voor de structuur van de richtlijntekst is zoveel mogelijk gebruik gemaakt van de AGREE II guidelines. Het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg (CBO) heeft de richtlijn volgens ditzelfde instrument beoordeeld. 2 Een juridische toetsing is verricht door een longarts met specifieke belangstelling voor de juridische aspecten van medische richtlijnen Onafhankelijkheid van de richtlijn De richtlijn is niet beïnvloed door opvattingen of belangen van een financierende instantie (NVALT). Binnen de werkgroep ad-hoc zijn bij géén van de werkgroep leden financiële of conflicterende belangen geconstateerd. 1.4 Indicatoren en implementatie Op basis van wetenschappelijk bewijs is getracht tot conclusies te komen en aanbevelingen te formuleren. Door de werkgroep zijn geen kwaliteitsindicatoren benoemd. Kwaliteitsindicatoren hebben als doel de implementatie van de richtlijn te bevorderen en eventuele controle hierop (door de gebruiker) te vergemakkelijken, echter er is geen consensus bereikt binnen de werkgroep omtrent de invulling hiervan i.v.m. de sterk wisselende ervaring in de diverse klinieken rondom het drainbeleid. De implementatie wordt gestimuleerd door verspreiding van het richtlijnconcept aan experts onder chirurgen, cardiothoracaal chirurgen en longartsen, waarmee betrokkenheid van de leden wordt bevorderd. De conceptrichtlijn is tevens ter beoordeling aan alle leden van de betrokken wetenschappelijke verenigingen voorgelegd. De laatste wijzigingen zijn zes weken inzichtelijk geweest op het besloten gedeelte van de NVALT, de NVT en de NVvL website. Na accordering is de richtlijn gepubliceerd op het publieke gedeelte van de NVALT website ( en de NVvL website ( Tevens wordt de richtlijn in boekvorm uitgebracht binnen de NVALT. De Commissie Richtlijnen van de NVALT heeft een voorstel gedaan voor richtlijnimplementatie bij de leden van de NVALT zoals gepubliceerd in Pulmoscript Methoden van literatuuronderzoek De richtlijn is zo veel mogelijk evidence-based onderbouwd (EBRO richtlijnontwikkeling). 2 Bij gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing is gezorgd voor invulling door de werkgroep leden, al dan niet na consultatie van experts in het veld. 5

6 De beschikbare literatuur is gevonden middels vooraf afgesproken zoektermen in Medline, Pubmed, Embase en de Cochrane-database. De publicatie Postoperatief drainbeleid na longoperaties, een systematisch overzicht door Barendregt et al. vormt de basis voor het postoperatieve drainbeleid in deze richtlijn. 1 Er zijn tekstboeken en bestaande gerelateerde richtlijnen gebruikt alsmede persoonlijke archieven van de werkgroepleden. Via Medline PubMed zijn de MeSH-termen thoracic surgical procedures en chest tubes ingevoerd. De zoekopdracht vond plaats naar Engelstalige publicaties in de laatste 15 jaar. In totaal werden, na selectie obv relevantie voor het onderwerp, 80 abstracts gevonden (geen relevante metaanalyses of practice guidelines), waarvan 31 reviews (4 relevant voor het onderwerp) en 35 gerandomiseerde trials (waarvan 10 relevant voor het onderwerp). Via de link related articles werden 32 artikelen over het onderwerp geschikt gevonden, daarnaast werden aanbevelingen uit enkele tekstboeken bestudeerd. Hiermee zijn ook de referenties met betrekking tot thoracoscopische interventies gevonden. Voor het drainbeleid bij een hematothorax en parapneumonische effusie is een zoekopdracht via PubMed verricht middels de MeSHtermen chest tubes en hemothorax of empyema (any date, humans, English, clinical trial, meta-analysis, RCT of review). In totaal werden 43 artikelen gevonden relevant voor dit onderwerp waarvan 24 review artikelen. Acht artikelen bleken bruikbaar. Met betrekking tot het onderwerp pneumothorax is via PubMed een search gedaan met de MeSHtermen pneumothorax en chest tube. Hierbij werden in totaal 75 abstracts gevonden, waarvan 35 reviews (3 relevant voor het onderwerp) en 40 gerandomiseerde trials (waarvan 4 relevant voor het onderwerp). Via deze artikelen werd nog 1 artikel gevonden relevant voor dit onderwerp. De geselecteerde literatuur is beoordeeld op kwaliteit van het beschreven onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijskracht conform de methodiek beschreven in hoofdstuk 1.6. Conclusies zijn geformuleerd met niveau van bewijskracht volgens het principe van evidence based richtlijnontwikkeling. 1.6 Indeling wetenschappelijke bewijs voor artikelen betreffende interventie (preventie of therapie) A1 A2 B C D Systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. Gerandomiseerd, vergelijkend, klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde onderzoeken) van voldoende omvang en consistentie. Gerandomiseerde klinische onderzoeken van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek). Niet-vergelijkend onderzoek. Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroep leden. Indeling wetenschappelijke bewijs voor artikelen betreffende diagnostiek A1 Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests. 6

7 A2 Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik zijn gemaakt van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie. B Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd. C Niet-vergelijkend onderzoek. D Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroep leden. Niveau van bewijs van de conclusies en aanbevelingen 1 Ondersteund door ten minste één systematische review (A1) of twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2, 2 Ondersteund door ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. 3 Ondersteund door ten minste één onderzoek van niveau A2 of B of C, 4 Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroep leden. Als er onvoldoende wetenschappelijk bewijs van niveau A of B was en er geen aanbeveling van niveau 1 of 2 geformuleerd kon worden, dan formuleerde de Werkgroep zo mogelijk een aanbeveling op basis van informele consensus binnen de Werkgroep (niveau 4). 1.7 Uitgangsvragen De richtlijn heeft als doel te komen tot aanbevelingen voor de dagelijkse praktijk rondom het thoraxdrainage beleid. Verwacht wordt dat deze aanbevelingen leiden tot een kortere drainagetijd en opnameduur met een lage(re) kans op complicaties. Er is hierbij niet specifiek naar de kosten gekeken. Voor deze richtlijn zijn de volgende vragen geformuleerd: (1) Dient na een ingreep aan het longparenchym gebruik te worden gemaakt van 1of 2 (of meer) thoraxdrains? (2) Dient zuigdrainage postoperatief te worden toegepast of kan worden volstaan met waterslot? (3) Bestaat er een wetenschappelijke onderbouwing voor het gebruik van een bepaald type drain, de diameter en de optimale ligging in de pleuraholte? (4) Op welk moment en op welke wijze kan een thoraxdrain het beste worden verwijderd? (5) Kan de beschikbare literatuur ook als leidraad dienen voor drainbeleid bij een hematothorax, parapneumonische effusie, pneumothorax en na thoracoscopische interventies? 1.8 Methodiek van aanbevelingen De werkgroep heeft op basis van ervaring getracht klinisch relevante conclusies en aanbevelingen op te stellen. Door diverse specialisten aangeleverde onderwerpen (uitgangsvragen) zijn hierbij uitdrukkelijk betrokken. De conclusies en aanbevelingen zijn geformuleerd na overleg binnen de werkgroep en met de adviesraad, ze zijn tegelijk met de richtlijn door de leden van de goedkeurende wetenschappelijke verenigingen geaccordeerd. 1.9 Herziening van de richtlijn 7

8 De commissie richtlijnen van de NVALT ziet erop toe dat de richtlijn elke 5 jaar wordt geactualiseerd. In overleg met de NVvL kan dit, indien gewenst, op een kortere termijn plaatsvinden. 8

9 2 Postoperatief drainbeleid 2.1 Achtergrond postoperatief drainbeleid Na een thoracotomie of thoracoscopische ingreep aan de long of pleura wordt vaak gebruik gemaakt van thoraxdrains om lucht en vocht uit de thoraxholte te verwijderen. Dit geldt vooral voor operaties aan het longparenchym, zoals (bi)lobectomie en wigexcisie. Bij interventies zonder beschadiging van het longparenchym is een thoraxdrain niet strikt noodzakelijk, tenzij er op een grote vochtproductie (bv bloeding) wordt geanticipeerd. Ook na een pneumonectomie is thoraxdrainage strikt genomen niet nodig. Hooguit dient hierbij de drain als indicator voor de hoeveelheid postoperatief bloedverlies, of om mediastinale shift te kunnen behandelen. De diverse klinieken in Nederland hebben wisselende gewoontes ten aanzien van het achterlaten van een drain na pneumonectomie. Bij ingrepen aan de thoraxwand of het mediastinum kan, indien men een forse vochtproductie of hematothorax verwacht, thoraxdrainage overwogen worden. Vooral de mate van luchtlekkage na longoperaties is bepalend voor het postoperatief drainagebeleid. Luchtlekkage is het gevolg van een open verbinding tussen de alveolaire ruimte of de luchtwegen enerzijds en de pleuraholte anderzijds. Veel chirurgen maken onderscheid tussen een alveolo-pleurale fistel en een broncho-pleurale fistel. 4 De term broncho-pleurale fistel dient gereserveerd te worden voor een open verbinding tussen de grote luchtwegen (t/m segmentale bronchi) en de pleuraholte. Bij postoperatieve parenchymlekkage is er sprake van een alveolo-pleurale verbinding en is er, in tegenstelling tot een bronchopleurale fistel, zelden een reïnterventie noodzakelijk. Het postoperatief drainbeleid is vaak gebaseerd op (individuele) voorkeuren binnen een behandelteam. Het gebruik van één of twee drains en het al dan niet gebruiken van zuigdrainage of waterslot verschilt per kliniek. Toch is postoperatief drainbeleid een belangrijke factor voor het welbevinden van de postoperatieve patiënt. Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat de duur van postoperatieve lekkage uit de thorax (lucht of vocht) van invloed is op de opnameduur. 4,5,6 Veelal wordt de (laatste) thoraxdrain pas verwijderd nadat de luchtlekkage is verdwenen. en volgt ontslag uit het ziekenhuis spoedig daarna. Snelle verwijdering van de thoraxdrain is gunstig voor het welbevinden van de patiënt (minder pijn, snellere mobilisatie), bespoedigt het ontslag en verlaagt het postoperatieve infectierisico. 6,7,8 2.2 Vraag: 1 of 2 drains postoperatief? In veel tekstboeken wordt geadviseerd twee thoraxdrains te plaatsen na een (bi)lobectomie: één apicaal en één basaal. De apicale drain functioneert hierbij als luchtdrain en de basale als vochtdrain. De drains worden zo ventraal mogelijk uitgeleid, omdat hier de intercostale ruimte het grootst is. Bovendien voorkomt deze positie dat de patiënt op de drain(s) gaat liggen en daarmee afklemt. Bij drainage middels één thoraxdrain wordt deze veelal dorsobasaal geplaatst, met de tip mid-thoracaal en ventraal uitgeleid. Er is geen wetenschappelijk onderzoek verricht naar de optimale positie van de drain. Drains veroorzaken pijnklachten (ook soms lange termijn) en kunnen de mobiliteit van de patiënt verminderen. Tabel 2 geeft een overzicht van relevante literatuur met betrekking tot het gebruik van 1 of (spatie te veel) 2 postoperatieve drains. Hieruit blijkt dat het gebruik van twee drains geen 9

10 voordelen biedt ten opzichte van één drain wat betreft morbiditeit, reïnterventies, subcutaan emfyseem, residuale effusie. Twee drains veroorzaken echter wel meer postoperatieve pijnklachten (p< 0.05). Opgemerkt moet worden dat de criteria voor het verwijderen van een drain verschillen per studie. Tabel 2: Literatuuroverzicht: 1 versus 2 thoraxdrains Gómez-Caro et al. (2006) 9 patiënten interventie comparator uitkomst type studie en bewijskracht 119 pt. lobectomie 1 thoraxdrain 2 thoraxdrains geen verschil morbiditeit 1 drain: minder pijnstilling randomised controlled trial A2 Alex et al. 120 pt. (2003) 10 lobectomie 1 thoraxdrain 2 thoraxdrains geen verschil morbiditeit 1drain: lagere pijnscores prospectieve cohort studie B Watanabe et al. (2004) pt. VATS wigexcisie Okur et al. (2009) pt (bi)lobectomie 1 thoraxdrain 2 thoraxdrains geen verschil morbiditeit retrospectieve case series C 1 thoraxdrain 2 thoraxdrains Effectiviteit vergelijkbaar, 1 drain minder postoperatief vochtverlies en minder pijnklachten prospectief vergelijkende studie C Ten aanzien van het gebruik van een thoraxdrain na pneumonectomie bestaat geen gerandomiseerd onderzoek. In diverse klinieken wordt wisselend gedacht over wel of niet plaatsen van een drain. Argumenten om wel een drain te plaatsen (voorkómen van een mediastinale shift of het monitoren van postoperatief bloedverlies) worden niet gesteund door klinische studies. In tekstboeken staat de mogelijkheid tot plaatsen van een drain beschreven echter nietdraineren wordt als een even goede optie genoemd. Monitoren van bloedverlies met alleen een drain als diagnosticum is in de huidige tijd niet nodig. Gezien het ontbreken van voldoende bewijs voor plaatsing van een drain lijkt het patiëntvriendelijker en veiliger om geen drain te plaatsen na pneumonectomie. Conclusie 1 Er bestaat geen wetenschappelijke onderbouwing voor het plaatsen van 2 drains versus 1 drain na longparenchymresecties. (niveau 2, gebaseerd op 1x A2, 1x B en 2x C studie) Het plaatsen van een tweetal drains geeft meer kans op comorbiditeit zoals pijn en ongemak bij de patiënt. Bij een vergelijkbaar resultaat is derhalve 1 drain te prefereren boven 2 drains. Conclusie 2 Het gebruik van een drain na pneumonectomie is niet onderzocht. (niveau 4, mening van de werkgroep). In een aantal Nederlandse klinieken wordt postoperatief gedurende 24 uur een thoraxdrain geplaatst ter beoordeling van over- en onderdruk alsmede postoperatief bloedverlies. In veel Nederlandse ziekenhuizen wordt geen drain geplaatst na pneumonectomie. 10

11 Aanbeveling 1 Voor de drainage van de thoraxholte na ongecompliceerde longparenchymresecties kan worden volstaan met één drain. Aanbeveling 2 Na een pneumonectomie kan overwogen worden drainage achterwege te laten. 2.3 Vraag: zuigdrainage of waterslot postoperatief? In zes gerandomiseerde studies is het verschil tussen thorax zuigdrainage versus waterslot onderzocht bij patiënten na een (bi)lobectomie en/of wigresectie. Een overzicht van Sanni et al. pleit op grond van bestaande literatuur voor een drainbeleid middels waterslot na longoperaties. 13 Bij patiënten met forse luchtlekkage, inspiratoire luchtlekkage, progressief subcutaan emfyseem of een grote pneumothorax (>25% van het oppervlak van de hemithorax op een X-thorax danwel > 2 cm van de laterale thoraxwand) op de postoperatieve thoraxfoto, danwel het ontstaan of toenemen van subcutaan emfyseem wordt in deze studies zuigdrainage geadviseerd. 13 Tabel 3 toont de resultaten van deze 6 gerandomiseerde studies en 1 retrospectieve studie naar het gebruik van waterslot of zuigdrainage postoperatief. Postoperatieve Drainage middels waterslot lijkt hierbij superieur aan beter dan toepassing van zuigdrainage. Tabel 3: Literatuuroverzicht waterslot versus zuigdrainage postoperatief Brunelli et al. (2004) 14 patiënten interventie comparator uitkomsten type studie en bewijskracht 145 pt. waterslot dag 1 zuigdrainage geen verschil in: RCT lobectomie postoperatief continueren - duur luchtlekkage A2 luchtlekkage po. dag 1 - % langdurige luchtlekkage Marshall et al. (2002) pt. lobectomie/wigexcisie <25% pneumothorax waterslot (na X- thorax op verkoeverkamer of IC) zuigdrainage continueren waterslot: - kortere luchtlekkage - kortere drainagetijd RCT A2 Cerfolio et al. (2001) pt. lobectomie/wigexcisie met luchtlekkage op dag 2 waterslot dag 2 postoperatief zuigdrainage continueren waterslot: - kortere luchtlekkage RCT B Alphonso et al. (2005) 17 Ayed et al. (2003) pt. lobectomie/wigexcisie 100 pt. primaire spontane pneumothorax operatief waterslot (direct postoperatief) waterslot (na 2 uur zuigdrainage) zuigdrainage continueren zuigdrainage continueren geen verschil in: - duur luchtlekkage - % langdurige luchtlekkage waterslot: - kortere luchtlekkage - kortere drainagetijd RCT A2 RCT A2 11

12 Antanavicius et al. (2005) pt. lobectomie of segmentresectie waterslot (direct postoperatief) zuigdrainage continueren waterslot: - kortere drainagetijd - kortere opnameduur retrospectieve case series C Prokakis et 91 pt. (bi)lobectomie waterslot Zuigdrainage al (2008) 20 continueren geen verschil in: - drainagetijd - opnameduur - morbiditeit RCT A2 Pt=patiënten, RCT=randomised controlled trial, niveau van bewijskracht zie tabel 1 Tot slot suggereert Brunelli in een prospectief gerandomiseerde studie dat alternerend waterslot (overdag) en zuigdrainage ( s nachts) nog effectiever is. 21 In 2002 stelde Cerfolio een classificatie van ernst van postoperatieve luchtlekkage voor: (i) continue luchtlekkage tijdens de gehele ademhalingscyclus (meestal bij een beademde patiënt of bij een broncho-pleurale fistel); (ii) luchtlekkage tijdens de expiratie; (iii) luchtlekkage bij alleen geforceerde expiratie (hoesten). 4,22 Een reproduceerbare en universeel bruikbare classificatie lijkt wenselijk en kan prognostische betekenis hebben ten aanzien van de duur van luchtlekkage. Hierbij kan, op indicatie, het postoperatief drainbeleid tijdig worden gewijzigd en eventueel gebruik worden gemaakt van een Heimlich klep. Cerfolio geeft eveneens een algoritme voor het toepassen van zuigdrainage (-10 cm H2O) gedurende één nacht postoperatief waarna alleen waterslot wordt toegepast. 4,22,23 Eventueel wordt zuigdrainage langer toegepast indien bloed en stolsels de drain dreigen te verstoppen. Bij het bestaan van ernstig longemfyseem wordt zuigdrainage ontraden om het persisterende parenchymlek te beperken. In het algoritme van Cerfolio wordt bij aanhoudende luchtlekkage na 4 dagen het waterslot vervangen door een Heimlich klep gedurende twee weken. Na bovenstaande procedure wordt, zelfs bij persisterende luchtlekkage, na twee weken de thoraxdrain verwijderd. Rahmann et al. beschrijven in een review de toepasbaarheid van een Heimlich klep na bullectomie. 24 Aangezien de meeste studies gebruik maken van een initiële periode van zuigdrainage (veelal 10 cm H2O gedurende enkele uren tot maximaal één dag postoperatief), is deze werkwijze in de klinische praktijk mogelijk zinvol. Toch heeft de grootste gerandomiseerde studie van Alphonso geen verschil kunnen aantonen tussen een volledig postoperatief waterslotbeleid zonder zuigdrainage versus enige vorm van zuigdrainage. 17 Het is belangrijk te constateren dat de drainage middels waterslot veilig is bij patiënten met luchtlekkage. Slechts bij een forse luchtlekkage, toename van een pneumothorax of toename van subcutaan emfyseem is zuigdrainage mogelijk geïndiceerd. Hier bestaat echter geen wetenschappelijke onderbouwing voor. Zuigdrainage beperkt de mobiliteit van de patiënt. Conclusie 3 Postoperatief zuigdrainage is niet superieur aan drainage middels waterslot. (niveau 1, gebaseerd op 5x A2 studies) Enkele studies tonen zelfs een nadelig effect van zuigdrainage. Er bestaat onvoldoende bewijs om een uitspraak te doen over welk drainbeleid in de eerste postoperatieve uren gevoerd dient te worden. Zuigdrainage beperkt de mobiliteit van de patiënt. Dit verhoogt de kans op complicaties (zoals een pneumonie) en verlengt het postoperatief herstel. 12

13 Conclusie 4 Er is geen onderzoek voorhanden welk drainbeleid geïndiceerd is bij toename van pneumothorax of subcutaan emfyseem. Op theoretische gronden is er reden om aan te nemen dat drainage middels waterslot een kortere luchtlekkageduur heeft ten opzichte van zuigdrainage: Het parenchymlek wordt minder onderhouden. Dit argument bestaat ook bij toename van pneumothorax of subcutaan emfyseem. Conclusie 5 Er bestaat ervaring met het vervangen van het waterslot door een Heimlich klep bij persisterende luchtlekkage gedurende 4 tot 14 dagen postoperatief, zowel intra- als extramuraal (algoritme van Cerfolio). (niveau 4) Bij aanhoudende vochtproductie is de toepasbaarheid van een Heimlich klep lastig omdat er tevens een vochtopvangsysteem noodzakelijk is hetgeen zich met lucht kan vullen. Het gebruik ervan is echter niet onmogelijk. Op basis van de literatuur is geen afkapwaarde wat betreft het maximaal aantal milliliters vocht per 24 uur te benoemen. Aanbeveling 3 Na een ingreep aan het longparenchym wordt drainage middels waterslot aanbevolen. (niveau 1) Het gebruik van zuigdrainage in de eerste uren postoperatief is te overwegen, maar beperkt onderzocht. Aanbeveling 4 Bij onvoldoende ontplooiing van de long (pneumothorax (spatie tussen) > 25% van het oppervlak van de hemithorax, danwel > 2 cm van de laterale thoraxwand op vervaardigde X- thorax), forse luchtlekkage, toename van de pneumothorax of toename van subcutaan emfyseem is zuigdrainage te overwegen. Aanbeveling 5 Bij luchtlekkage langer dan 4 dagen kan drainage middels een Heimlich klep worden overwogen. 2.4 Vraag: type en ligging van de thoraxdrain postoperatief? Betreffende het type thoraxdrain en de ligging van de drain in de thoraxholte bestaat geen recent wetenschappelijk onderzoek. Thoraxdrains zijn meestal vervaardigd van siliconen of van poly-urethaan en zijn vrijwel altijd zichtbaar op röntgenfoto s. De werkzaamheid is identiek, hooguit bestaat er een verschil wat betreft de patiëntvriendelijkheid. Poly-urethaan drains zijn wat soepeler dan siliconen drains, maar gerandomiseerd onderzoek naar de geclaimde voordelen (postoperatieve pijn) zijn nooit uitgevoerd. Ook wat de diameter van de drains betreft bestaat geen wetenschappelijk onderzoek. Indien voornamelijk bloed moet worden ontlast, is het logisch te kiezen voor een dikke(re) thoraxdrain (vaak Charrière (Ch) 28), in veel gevallen zal een Ch 20 ook voldoen. Alle voorgenoemde studies zijn uitgevoerd met drains van Ch 28 of groter. Tattersall et al. (radiologen) pleiten voor het gebruik van kleinere drains, maar in zijn review worden blind geplaatste dikke drains vergeleken met radiologisch geplaatste kleinere drains. 25 Het is 13

14 derhalve de vraag of de studieresultaten naar de algemene postoperatieve patiëntenpopulatie geëxtrapoleerd kan worden. Bij het gebruik van een thoraxdrain lijkt een dorsale ligging van de draintip het meest optimaal. Bij de liggende patiënt zal vocht, door de dorsale positie van de draintip, het gemakkelijkst kunnen afvloeien. Eventueel kunnen er (per-operatief) enkele extra openingen in de drain worden geknipt. De insteek van de drain is meestal ventraal, hooguit ventrolateraal. Conclusie 6 Er is geen vergelijkend onderzoek naar het type, diameter en de ligging van de drain(s). Gezien de functie van de drain, namelijk drainage van lucht en vocht, lijkt het plaatsen van de draintip dorsaal mid-thoracaal het meest voor de hand liggen. (niveau 4, mening van de werkgroep) Geen Aanbeveling 6 De werkgroep is van mening dat een postoperatieve drain met diameter tussen Ch 20 en 28 adequaat is en bij voorkeur vanuit een mid-thoracale dorsale positie draineert. 2.5 Vraag: verwijderen van de thoraxdrain postoperatief? Indien er geen luchtlekkage meer bestaat en de vochtproductie acceptabel is, kan de (laatste) thoraxdrain worden verwijderd. In enkele klinieken geeft men de voorkeur aan het afklemmen van de drain en klinische observatie van patiënt gedurende enkele uren (b.v. 2 tot 4 uur) eventueel gevolgd door het vervaardigen van een controle X-thorax, alvorens men de drain verwijderd. Hiervoor bestaat geen wetenschappelijke onderbouwing. Bij een niet symptomatische (top)pneumothorax zonder manifeste luchtlekkage, kan de drain zonder bezwaar worden verwijderd. Het instellen van zuigdrainage (of ophogen van zuigdrainage) leidt zelden tot resorptie van de aanwezige intrapleurale lucht. 20,16 Bij aanhoudende luchtlekkage gedurende meerdere dagen kan, door het afklemmen van de drain, beoordeeld worden of de drain probleemloos kan worden verwijderd. Alternatieve opties zijn een reïnterventie (b.v. een VATS) danwel aanleggen van een Heimlich klep. 23 Er bestaat overigens geen consensus noch wetenschappelijke onderbouwing omtrent de tijdsduur waarin er geen luchtlekkage mag zijn en de wijze waarop dit geobjectiveerd dient te worden. Er bestaan systemen die (semi)kwantitatief de luchtlekkage kunnen meten. Volgens Cerfolio verkort een continue digitale luchtlekkagemeter, zowel de drainagetijd als totale opnameduur 28 en met dergelijke systemen wordt momenteel ervaring opgedaan in Nederland. Over de maximaal toegestane hoeveelheid vochtproductie (per 24 uur) vóór het verwijderen van de drain bestaat geen consensus. Op theoretische gronden kan een grote hoeveelheid intrapleuraal vocht leiden tot een restrictief gestoorde longfunctie, een toegenomen infectierisico en op termijn tot fibrotische restafwijkingen. Er bestaat echter een groot resorptievermogen van de pleura parietalis en het pleuravocht leidt zelden tot complicaties. Verschillende tekstboeken houden een vochtproductie van 50 tot 150 ml/24 uur aan vóór het verwijderen van de (laatste) thoraxdrain, in de praktijk bestaat ervaring met een vochtproductie tot 400 ml/24 uur. Uit een gerandomiseerde studie van Younes, bij postoperatieve patiënten zonder persisterende luchtlekkage of empyeem, blijkt er geen significant verschil te bestaan bij een vochtproductie 14

15 van respectievelijk 100 ml/24 uur, 150 ml/24 uur of 200 ml/24 uur 26 (A2 studie). McKenna verwijdert na (VATS-)lobectomie de thoraxdrain bij een maximale vochtproductie van 300 ml/ 24 uur. Cerfolio houdt een vochtproductie van 400 ml/24 uur aan. 23 Binnen Nederland bestaat al enige jaren ervaring met het probleemloos verwijderen van een thoraxdrain bij maximaal 400 ml/24 uur. Goede data buiten de expert opinion bestaan hierover niet. De wijze waarop een thoraxdrain kan worden verwijderd is in 1 studie onderzocht. Bell et al. onderzochten het verschil tussen het verwijderen van de drain aan het eind van de inspiratie (n=52) versus eind van de expiratie (n=50). 27 Er bleek geen verschil te bestaan ten aanzien van de kans op een recidief pneumothorax tussen de beide groepen (niveau van bewijs B). Op theoretische gronden dient wel voorkomen te worden dat inspiratie optreedt tijdens een open verbinding tussen de pleuraholte en buitenlucht. Er is geen consensus noch wetenschappelijk bewijs of en hoelang er geen luchtlek mag zijn voor een drain kan worden verwijderd. Ook de wijze waarop dit geobjectiveerd moet worden, alvorens een drain kan worden verwijderd is niet onderzocht. Er bestaan systemen die (semi)kwantitatief de luchtlekkage kunnen meten. Volgens Cerfolio is een continue digitale luchtlekkagemeter gunstig voor de duur van de thoraxdrainage en de duur van ziekenhuisopname. 28 Met dergelijke systemen wordt toenemend ervaring opgedaan binnen Nederland. Er bestaat geen wetenschappelijk bewijs of consensus over de noodzaak tot het maken van een X-thorax vóór en tijdens het afklemmen van een thoraxdrain en na het verwijderen ervan. In een studie met 282 patiënten ( fast track programma na VATS-lobectomie) maakte McKenna in de postoperatieve fase geen gebruik van routine thorax foto s. 29 Whitehouse concludeert dat controlefoto s een beperkte waarde hebben, evenals Palesty et al. bij trauma patiënten. 30,31 Conclusie 7 Er is zijn aanwijzingen dat de thoraxdrain veilig verwijderd kan worden bij een vochtproductie <200ml vocht/24h (niveau 2, gebaseerd op 1x A2 studie). Er bestaat ervaring dat dit ook bij een vochtproductie < 400 ml/24 uur veilig kan. (niveau 4) Hoewel niet wetenschappelijk onderzocht, bestaat er klinische ervaring dat de vochtproductie afneemt nadat de thoraxdrain is verwijderd. Een lange(re) drainageduur verhoogt de kans op complicaties zoals een empyeem. Conclusie 8 Het verwijderen van de thoraxdrain tijdens actieve inspiratie wordt afgeraden (mening van de werkgroep, niveau 4). Er bestaat geen verschil tussen het verwijderen van de drain tijdens expiratie of rustig doorademen, ten aanzien van de kans op een recidief pneumothorax. (niveau 3, gebaseerd op 1x B studie) Het verwijderen van de drain tijdens inspiratie wordt afgeraden. (mening van de werkgroep, niveau 4) Indien de thoraxdrain vlot wordt verwijderd, is de kans op het aanzuigen van buitenlucht klein, tenzij dit tijdens een diepe inspiratie plaatsvindt. Conclusie 9 15

16 Het maken van routine thoraxfoto s vóór en tijdens het afklemmen van een thoraxdrain en na het verwijderen ervan, is van beperkte waarde ter beoordeling van het functioneren van de drain of het verwijderen van de drain. (niveau 3, 2x C studie). Geen Conclusie 10 Verwijderen van de (laatste) thoraxdrain tijdens een actief luchtlek is niet gewenst gezien de grote kans op progressie van de pneumothorax. (niveau 4, mening van de werkgroep) Er bestaat geen consensus binnen de werkgroep of het afklemmen van de drain en het maken van controle thoraxfoto s zinvol is. Hieromtrent bestaat ook geen wetenschappelijk bewijs. Bij gebruik van een digitaal thoraxdrainagesysteem is de luchtlekkage betrouwbaar te meten en is afklemmen van de drain niet zinvol. (niveau 4) Er bestaat in de Verenigde Staten ervaring om bij een beperkt actief luchtlek de drain veilig te verwijderen. De werkgroep en betrokken experts in het land delen deze ervaring niet. Aanbeveling 7 Verwijderen van de (laatste) thoraxdrain kan veilig plaatsvinden bij een vochtproductie tot ongeveer 200 ml/24 uur wanneer dit helder vocht betreft (niveau 2). Er bestaat ervaring dat een vochtproductie tot 400 ml/24 uur ook acceptabel is. Aanbeveling 8 De thoraxdrain kan veilig verwijderd worden tijdens expiratie of tijdens rustig doorademen. Diepe inspiratie lijkt onverstandig. Aanbeveling 9 Het wordt niet aanbevolen om routinematig thoraxfoto s te maken bij thoraxdrainage in de postoperatieve fase. Aanbeveling 10 Verwijderen van de (laatste) thoraxdrain tijdens een actief luchtlek wordt afgeraden. Er bestaat geen consensus of het afklemmen van de drain en/of het maken van foto s hierna zinvol is. Bij gebruik van een digitaal thoraxdrainagesysteem is luchtlekkage betrouwbaar te meten en is afklemmen van de drain niet zinvol. 16

17 3 Drainbeleid bij hematothorax In geval van een (substantiële) hematothorax moet een thoraxdrainage sterk worden overwogen. De argumenten hiervoor vindt u in het hoofdstuk hematothorax van de NVALTrichtlijn niet-maligne pleuravocht. 32 De mate van bloedverlies moet worden geobjectiveerd en daarmee de noodzaak tot eventueel chirurgisch ingrijpen. 33,34 Op basis van radiologische beeldvormende diagnostiek wordt de indicatie voor intrapleurale fibrinolytische therapie (IPFT) gesteld. Hiermee wordt getracht loketten en stolsels, die persisteren ondanks drainage, te verwijderen In de acute fase van een hematothorax is er een plaats voor video-assisted thoracic surgery (VATS) als er klinisch aanwijzingen zijn voor actief bloedverlies. Bij ernstig (massaal) bloedverlies bestaat er uiteraard vaak een indicatie voor een spoedthoracotomie of sternotomie. In een latere (stabiele) fase kan alsnog een VATS worden overwogen als er intrathoracaal, stolsels en bloedresten aanwezig blijven ondanks intrapleurale fibrinolytische therapie (IPFT).. 39,40 Bij voorkeur dient de VATS procedure om de hematothorax uit te ruimen binnen 3-5 dagen na het ontstaan plaats te vinden. Er bestaat geen gecontroleerd onderzoek, dat uitsluitsel geeft over de optimale draindiameter voor de behandeling van een hematothorax is. Diverse auteurs geven de voorkeur aan een dikke drain (Ch 20-28). Aansluitend aan de richtlijn niet-maligne pleuravocht wordt deze mening ook in deze richtlijn door de werkgroep gedeeld. 32 Bij het verwijderen van de drain is afklemmen niet zinvol. Er is geen onderzoek verricht naar de optimale positionering van de drain, de duur van de drainage en het toepassen van zuigdrainage. Conform de richtlijn niet-maligne pleuravocht wordt profylactisch gebruik van antibiotica aanbevolen bij een hematothorax. 32 In de traumatologische literatuur is overtuigend bewezen dat profylactisch gebruik van antibiotica tegen Streptococcen spp en Staphylococcus aureus de kans op empyeem significant reduceert. Als er geen drainage of chirurgische ingreep plaatsvindt, is de rol van antibiotica niet helemaal duidelijk. 41,42 Over de duur van drainage bij een hematothorax zijn in de literatuur wel gegevens voorhanden. IPFT werd, in de beschikbare literatuur, toegepast vanaf de vierde dag na het ontstaan van de hematothorax. IPFT werd toegepast (in niet-gerandomiseerd onderzoek) gedurende 2-9 dagen met streptokinase en 2-15 dagen met urokinase. Het is echter toch niet aan te bevelen om al te lang met IPFT door te gaan aangezien de literatuur ook aangeeft dat een VATS procedure optimaal plaatsvindt tussen uur na het ontstaan van de 40, hematothorax en dat de kans op complicaties toeneemt bij een langer interval. Conclusie 11 In het algemeen is drainage van een substantiële hematothorax is geïndiceerd. (niveau 4 ) Voor details rondom het beleid bij een hematothorax wordt verwezen naar de NVALT richtlijn niet-maligne pleuravocht. Conclusie 12 Er bestaat geen wetenschappelijk bewijs voor het gebruik van een dikke(re) thoraxdrain bij een hematothorax. Op basis van klinische ervaring wordt de voorkeur gegeven aan een dikke drain. (niveau 4) Het advies is gebaseerd op ervaringen van thorax- en trauma chirurgen. 17

18 Conclusie 13 Profylactische antibiotica gericht tegen Staphylococcus aureus en Streptococcus spp is geïndiceerd bij de behandeling van een hematothorax, met name in geval van een penetrerend trauma. (niveau 1, gebaseerd op 1x A1 en 1x A2 studies) Voor details wordt verwezen naar de NVALT richtlijn niet-maligne pleuravocht. Aanbeveling 11 Tenzij er een indicatie bestaat voor spoedchirurgisch ingrijpen, (bv lesie arteria pulmonalis, aorta, hart of long) is drainage van een hematothorax geïndiceerd (eventueel met intrapleurale fibrinolytische therapie), boven een expectatief beleid conform de richtlijn niet-maligne pleuravocht. Aanbeveling 12 In geval van een hematothorax wordt aangeraden een thoraxdrain met grote diameter ( Ch 20) te plaatsen. Aanbeveling 13 Profylactisch antibioticumgebruik dient te worden toegediend als er sprake is van een hematothorax. 18

19 4 Drainbeleid bij parapneumonische effusie Voor de behandeling van parapneumonische effusie wordt verwezen naar de NVALT-richtlijn niet-maligne pleuravocht (hoofdstuk parapneumonische effusie). 32 Hieronder valt ook de behandeling van empyeem. Moulton et al (1995) (een radiologische groep) gebruikten in een geselecteerde patiëntengroep dunne drains in pleurale pockets, waarbij fibrinolyse middels urokinase werd gebruikt Bij helder vocht kan een dunne drain worden gebruikt. 55 De werkgroep volgt de mening vertolkt in de richtlijn niet-maligne pleuravocht, waarbij men stelt dat het te draineren materiaal vaak uit dik fibrineus materiaal bestaat. Het lijkt dus aannemelijk in deze situatie voor een dikke drain te kiezen. In een studie van Rahman et al. echter wordt gesteld dat een dunne drain niet inferieur aan een dikke drain is, minder pijn veroorzaakt, maar mogelijk wel sneller disloceert. In deze studie is retrospectief naar de draindiameter gekeken. Het is dus niet uitgesloten dat de behandelend artsen de keuze voor de draindiameter hebben laten afhangen van de kliniek en het aspect van het pleuravocht. 56 Bij buikabcessen is bewezen dat drains met een diameter < Ch 8 niet effectief zijn. Er bestaat geen bewezen verschil tussen Ch 7-8 en dikkere drains in deze (buikabces) populatie Clementsen et al. onderzochten drains met verschillende diameter bij maligne pleuravocht en vonden geen verschil. 60 Tattershall (2000) gaf een overzicht over drain diameters. 25,61-65 Deze studies naar draingrootte zijn echter in geselecteerde patiëntengroepen en de aantallen zijn beperkt. Het type drain en de ligging bij een parapneumonische effusie zijn niet wetenschappelijk onderzocht. Het lijkt logisch de drain goed in het vocht te plaatsen en dat is dus meestal dorsobasaal. In een review van Miller et al (1987) wordt een draindiameter van Ch aanbevolen, zo mogelijk ingebracht in de 6 e intercostaalruimte mid-axillair met de tip in een dorsobasale positie. 66 In de BTS guidelines 2003 wordt een vergelijkbare conclusie getrokken. 67 Conclusie 14 Er bestaat klinische ervaring dat een dikke(re) thoraxdrain goed functioneert bij een parapneumonische effusie. Er zijn in studieverband (bij geselecteerde patiënten) aanwijzingen dat dunne drains even effectief zijn, maar gepaard gaan met minder pijnklachten. In geselecteerde patiëntengroepen kunnen derhalve dunne drains goed functioneren. (niveau 4) Als men alleen op de beschikbare literatuur afgaat, die tot stand gekomen is in geselecteerde patiëntenpopulaties, dan kan de indruk ontstaan dat dunne drains altijd goed zullen functioneren bij empyeem. Deze indruk wil de werkgroep wegnemen. Er blijft een plaats voor dikkere drains. Aanbeveling 14 Er bestaat veel ervaring met dikke drains bij drainage van empyeem. Op basis van de beschikbare literatuur adviseert de werkgroep per casus te beslissen welke draindiameter het meest geschikt is. 19

20 5 Drainbeleid bij pneumothorax Met betrekking tot het beleid rondom een primair spontane pneumothorax wordt verwezen naar de NVALT richtlijn primair spontane pneumothorax. 68 Deze is ook veelal toepasbaar bij een secundaire pneumothorax. Wat betreft het drainbeleid na longchirurgie wordt verwezen naar de desbetreffende hoofdstukken in deze richtlijn. Behandeling van een primair spontane pneumothorax kan 2 doelen hebben: 1- de intrapleurale lucht verwijderen om zodoende re-expansie van de gecollabeerde long te bewerkstelligen en 2- de recidiefkans te verkleinen. Hiervoor bestaan verschillende therapeutische opties variërend van observatie, éénmalige aspiratie, drainage middels een thoraxdrain tot thoracoscopische interventie (VATS of medische thoracoscopie). De keuze hangt af van de klinische presentatie, therapeutische doelen (wel/geen pleurodese), de omvang van de pneumothorax, de wensen en het beroep van de patiënt. 5.1 Vraag: drain of geen drain? De functie van een thoraxdrain is lucht te evacueren en/of pleurodese materiaal in te kunnen brengen. De keuze om wel of geen thoraxdrain te plaatsen hangt af van de klinische presentatie van patiënt, de keuze wel of geen pleurodese te doen, de omvang van de pneumothorax en de mate van dyspnoe. 69 Met betrekking tot de evacuatie van lucht: a- Bij een asymptomatische patiënt met een beperkte pneumothorax (< 20% van het oppervlak van de hemithorax) kan worden volstaan met een conservatief beleid met een strikte follow-up. b- Bij een pneumothorax die > 20% van de hemithorax beslaat of bij symptomatische patiënten, is evacuatie van de aanwezige intrapleurale lucht geïndiceerd volgens deze onderzoeksgroep. 70 De keuze voor de wijze waarop dit moet gebeuren blijft controversieel en hangt vaak af van lokale protocollen. The American College of Chest Physicians (ACCP) adviseert bij klinisch stabiele patiënten met een beperkte pneumothorax drainage middels manuele aspiratie 70, terwijl de British Thoracic Society aspiratie aanbeveelt bij iedere klinisch stabiele patiënt, onafhankelijk van de omvang van de pneumothorax Vraag: manuele aspiratie of thoraxdrain? Manuele aspiratie is alleen geïndiceerd als afgezien wordt van pleurodese. Tot op heden zijn er slechts twee gerandomiseerde studies verricht waarbij manuele aspiratie is vergeleken met drainage middels een thoraxdrain bij patiënten met een eerste episode van een primair spontane pneumothorax, onafhankelijk van de omvang hiervan. 72,73 Hieruit blijkt dat aspireren een minimaal invasieve, veilige, patiëntvriendelijke, efficiënte en kostenbesparende behandeloptie is. Kelly beschrijft in een review de mate van succes van de verschillende behandelmodaliteiten. Hierbij blijkt een conservatief beleid succesvol in 79% - 90%, éénmalig aspireren in 50% - 83%, drainage middels een pigtail catheter in 74% - 100% en middels een thoraxdrain in 66% - 97%. 74 Daarbij blijkt het opnieuw manueel aspireren na een eerste poging tot aspiratie niet zinvol, waarschijnlijk ten gevolge van een persisterend parenchymlek. 73 Marquette et al onderzochten de mogelijkheid tot drainage middels een pigtail catheter (8,5 F) in combinatie met een Heimlich klep, hetgeen transmuraal plaats vond en succesvol bleek in 61% na 24h en 85% na 1 week. 75 Conclusie 15 20

21 De keuze om in geval van een pneumothorax over te gaan op manuele luchtaspiratie, drainage middels thoraxdrain danwel (medische) thoracoscopie met pleurodese is mede afhankelijk van de wens een recidief te willen voorkómen. Indien deze wens niet aanwezig is, vormt manuele aspiratie de eerste keuze. hangt vooral af van de wens een recidief te voorkomen of niet. (niveau 2) Met alleen aspiratie wordt de kans op een recidief niet beïnvloed. Indien een afname van de recidiefkans niet wordt nagestreefd, is aspiratie van de pneumothorax het eerste behandel advies. (niveau 2) 1. Bij een ernstig dyspnoeische patiënt of bij hemodynamische instabiliteit wordt drainage middels een thoraxdrain geadviseerd. Er is dan geen plaats voor éénmalige manuele aspiratie. 2. Manuele aspiratie van lucht gebeurt in praktijk vaak met een dunne drain, die dan vervolgens weer verwijderd wordt. Een praktische aanpak kan zijn deze dunne drain een aantal uren afgeklemd/gesloten (bv een nacht) in situ te laten. Het resultaat van de aspiratie kan worden bezien met een thoraxfoto of door de drain kortdurend weer te openen in bijzijn van de behandelaar. Indien de pneumothorax persisteert, is drainage middels waterslot alsnog mogelijk en eventueel voor pleurodese bruikbaar. Op deze manier wordt voorkómen dat een drain opnieuw moet worden ingebracht. Aanbeveling 15 Indien men niet streeft naar reductie van de recidiefkans op een pneumothorax, is het aannemelijk manuele aspiratie te verkiezen boven drainage middels een thoraxdrain. Bij een recidief pneumothorax kan weer thoraxdrainage met pleurodese, danwel een (medische) thoracoscopie met pleurodese worden overwogen. 5.3 Vraag: diameter drain? Ten aanzien van de draindiameter bestaat geen consensus. Conventionele thoraxdrains hebben een diameter variërend van 16 tot 40 Charrière (Ch). Bij éénmalige aspiratie kan gebruik worden gemaakt van een pigtailcatheter of een drain met kleine (< 14 Ch) diameter. Belangrijk hierbij is dat het gebruik van een pigtailcatheter of drain met een kleine diameter gepaard gaat met een afname van de totale pijnscore in vergelijking met een dikke(re) drain. In een kleine retrospectieve studie (67 patiënten) van Vedam et al. echter wordt een trend in toename van het aantal complicaties gevonden bij gebruik van een dunne drain. 76 Er zijn ook studies die concluderen dat een dunne drain even goed is als een dikke drain. 77,78 Indien een pleurodese wordt overwogen (of via een thoracoscopie is verricht), lijkt een drain met grotere draindiameter op theoretische gronden te prefereren in verband met drainage van de resterende talk en het ontstekingsdebris na talkage. In verschillende klinieken is er echter ook goede ervaring met het gebruik van dunne pleuracatheters na pleurodese in geval van pleurodese bij een pneumothorax. Ook bij een pleuritis carcinomatosa blijkt drainage en 79, 80 talkpleurodese via een dunne drain effectief. Conclusie 16 Voor het draineren van alleen lucht, zonder pleurodese, is een drain met kleine diameter adequaat. (niveau 3) Er zijn diverse klinieken die positieve ervaring hebben met talkpleurodese via een dunne drain. Veel klinieken gebruiken echter een dikke drain uit angst voor het dichtslibben van een dunne drain. 21