Een kwestie van maatwerk

Transcriptie

1 Medicamenteuze interventies ter vermindering van agressief gedrag Een kwestie van maatwerk Dr Rob Heerdink Pharmacoepidemiology & Clinical Pharmacology Utrecht Institute for Pharmaceutical Sciences Universiteit Utrecht The Netherlands

2 Medicamenteuze interventies ter vermindering van agressief gedrag Een kwestie van maatwerk Het blijft passen en meten Dr Rob Heerdink Pharmacoepidemiology & Clinical Pharmacology Utrecht Institute for Pharmaceutical Sciences Universiteit Utrecht The Netherlands

3

4 Willem, 35 jaar 10 jaar GGZ: schizofrenie, bipolaire stoornis? schizo-affectieve stoornis? Acute opname wegens wanen, zeer geagiteerd en agressief 5mg haloperidol i.m. -> stijve nek, stijve tong, kwijlen 2,5mg biperideen i.m.

5 Willem, 35 jaar Willem wil geen haloperidol meer, want hij is allergisch Hij bedreigt een medewerker Wat kunnen we geven om Willem acuut te kalmeren? Zijn er medicijnen waardoor de agitatie en agressie op langere termijn kunnen verminderen?

6 only weak evidence poor generalizability J Clin Psychiatry 2006

7 Waarom zijn er zo weinig (goede) clinical trials met geneesmiddelen? Wie zal dat betalen? Hoe meten we de uitkomsten? Hoe lang moet het duren? Wie doet er aan mee?

8 106 patiënten N=75 N=62 N=49 N=32 Middelen misbruik Somatische comorbiditeit Afwijkende labwaarden Meerdere psychofarmaca Pharmacopsychiatry 2010

9

10 Passen en meten Acuut? Bewijs?

11 Acuut - Snel effect - Sterk kalmerend/sederend - Weinig bijwerkingen

12 Acuut Benzodiazepines Lorazepam 2-4 mg i.m. (of i.v.) - snel - kort Midazolam 5 mg i.m. - sneller - korter

13 Acuut Benzodiazepines Paradoxale reacties Ontremming Ademhalingsproblemen zeldzaam

14 Acuut Benzodiazepines Veel ervaring Goed onderzocht vooral lorazepam Bewijs?

15 Acuut Benzodiazepines Veel ervaring Goed onderzocht vooral lorazepam Bij onbekende aandoening Ook bij onttrekkingsverschijnselen Bewijs?

16 Acuut Antipsychotica Haloperidol i.m mg Olanzapine i.m. / smelttablet mg Aripiprazol i.m. 9,75 mg

17 Acuut Antipsychotica Haloperidol Akathasie -> agressie! Acute dystonie Tardieve dyskinesie regelmatig

18 Acuut Antipsychotica Atypische antipsyhotica Orthostatische hypotensie QT-verlenging? zeer zeldzaam

19 Acuut Antipsychotica Psychose of manische episode Eventueel haloperidol combineren met 25-50mg promethazine: zeer snel effect Bewijs?

20 Acuut? Bij acute agressie / agitatie Bewijs? Bij onbekende aandoening Lorazepam 2-4mg Bij psychose of manie Haloperidol 5-10mg (plus promethazine 25-50mg) Olanzapine 10-20mg

21 Onderhoud - Onderliggende aandoening! - Niet sederend - Impulscontrole? - Bijwerkingen op lange termijn

22 Onderhoud Stap 1: behandel de onderliggende aandoening Stap 2: meet of er nog te behandelen agressie voorkomt Stap 3: overweeg medicatie

23 Onderhoud

24 Onderhoud Antipsychotica Betablokkers Stemmingsstabilisatoren Antidepressiva Anxiolytica

25 Onderhoud Antipsychotica Clozapine > olanzapine, risperidone, quetiapine > haloperidol Maar. Kleine studies Geselecteerde deelnemers Korte duur Bewijs?

26 Onderhoud Antipsychotica Risperidon Clozapine Olanzapine Haloperidol Quetiapine gewichtstoename gewichtstoename bewegingsstoornis metabole stoornis metabole stoornis agranulocytose

27 Onderhoud Betablokkers Propanolol / metoprolol Vooral onderzocht in patiënten met hersenbeschadiging Kleine studies Bewijs?

28 Onderhoud Betablokkers Propanolol / metoprolol Zeer langzaam effect Cardiale bijwerkingen

29 Onderhoud Stemmingsstabilisatoren Lithium oude, kleine studies Valproïnezuur weinig studies, dubieuze kwaliteit Carbamazepine zeer weinig, open studies Bewijs?

30 Onderhoud Stemmingsstabilisatoren Lithium oude, kleine studies Valproïnezuur weinig studies, dubieuze kwaliteit Carbamazepine zeer weinig, open studies Bewijs?

31 Onderhoud Stemmingsstabilisatoren Lithium Veel bijwerkingen, spiegels goed monitoren Valproïnezuur Misselijkheid, sufheid Carbamazepine Misselijkheid, sufheid, huidreacties

32 Onderhoud Antidepressiva Amitryptiline Persoonlijkheidsstoornis, kleine studie SSRIs (fluoxetine, fluvoxamine, sertraline, citalopram) PTSS, depressie, korte studies Bewijs?

33 Onderhoud Bewijs?

34 Acuut? Onderhoudsbehandeling Bezint eer ge begint Bewijs? Meet de effecten Medicatiereview!

35 Medicatiereview door: psychiater + apotheker + verpleegkundige +patiënt Medicatie gebruik optimaliseren Bij ouderen ook veel polyfarmacie en niet altijd duidelijke indicatie medicatie Medicatie review bij ouderen eerder onderzocht met goed resultaat

36 5. Interventie Medicatie Review Voormeting: medicatiegebruik patiënt Gebruiksanalyse: beleving vd patiënt mbt medicatie Medicatieanalyse: beoordeling van medicatie door apotheker Behandelanalyse: apotheker + psychiater bespreken medicatie gebruik/problemen, plan van aanpak Nameting: evaluatie met psychiater, medicatie patiënt

37 Medicatie Review Geneesmiddeltherapie gerelateerd problemen (GTP) Onderbehandeling Geen/onduidelijke indicatie Onjuist geneesmiddel Dubbelmedicatie Onder/overdosering Doseringsfrequentie/schema niet optimaal Bijwerkingen Interacties, contra indicaties Monitoring

38 Medicatie Review: 1 e Resultaten 55 patiënten 44 van de 55 1 geneesmiddeltherapie gerelateerd probleem (GTP) Van de 312 geneesmiddelen bij 106 een GTP gerapporteerd 102 acties opgesteld Nameting 2 maanden: 58 acties uitgevoerd, 26 met reden niet uitgevoerd, 18 niks mee gedaan

39 Presque tous les hommes meurent de leurs remèdes, et non pas de leurs maladies. Moliere, Le Malade Imaginaire (1673), Act III, sc. iii

40 Inzet van medicatie zonder zicht op een duidelijk einde is slechte therapie Regelmatige medicatie review is essentieel!!!