Verantwoord gebruik van psychofarmaca bij mensen met gedragsproblemen. Astrid de Wit, specialist ouderengeneeskunde 30 november 2017

Transcriptie

1 Verantwoord gebruik van psychofarmaca bij mensen met gedragsproblemen Astrid de Wit, specialist ouderengeneeskunde 30 november 2017

2 Programma 3 Voorbeeld casus Vragen aan jullie Pillenpraat Hoe vaak gebruiken we psychofarmaca ( en waarom) Hoe zetten we psychofarmaca goed in : nieuwe richtlijn Handvatten voor passend gebruik En onze casus? Vragen

3 Casus 1 Mevrouw Groen 84 jarige vrouw met dementie, verdwaalde ik fase, verblijft in het verpleeghuis, zeer angstig, hele dag roepen en vastklampen. Geen enkele manier lukt het om haar gerust te stellen. Zelfs wanneer haar dochter naast haar zit blijft ze roepen. Lichamelijk alles uitgesloten, bezigheden, meer/ minder prikkels, geen resultaat. Mw krijgt haldol, zonder resultaat. Mw krijgt slikstoornissen en overlijdt aan een pneumonie

4 Casus 2 Mw Zwart 86 jarige vrouw, verblijft in het verpleeghuis met een gevorderde dementie, fase verzonken ik Mw is nauwelijks te helpen bij de verzorging, krabt, bijt en schopt. In de analyse blijkt dat er sprake is van hallucinaties die tot angst leiden. Naast PDL verpleging en een omgangsplan wordt iom familie gestart met risperdal. De agressie verdwijnt, er worden nauwelijks hallucinaties meer waargenomen, Familie: ze is in geen tijden zo goed geweest Bij een koortsperiode wordt de medicatie weer verlaagd, zonder terugkeer van problemen

5 Casus 3 Hr Rood Verblijft in het verpleeghuis met dementie, fase verzonken ik. Zeer vriendelijke man, die in de avond zeer geagiteerd rond loopt over de gangen in het verpleeghuis, overal op ramen en deuren staat te bonken, alle bewoners in rep en roer. Er wordt een analyse gedaan. Zijn suikers ( hij is diabeet) zijn aan de lage kant, hij raakt snel overprikkeld, en denkt bij het spiegelbeeld dat hij zijn vader ziet. Zijn diabetesmedicatie wordt bijgesteld, de gordijnen gaan eerder dicht, spiegelende oppervlaktes worden afgeplakt, hij wordt als hij 10 min van de woning af is teruggehaald uit de overprikkeledende omgeving van de gang, en er wordt bij deze beroepsmuzikant muziek aangeboden op zijn kamer en muziektherapie ingeschakeld. De rust keert terug

6 Warming up: vragen aan jullie Wat zijn psychofarmaca Welke middelen ken je Wat zijn antipsychotica Waar zijn antipsychotica voor geregistreerd ( wetenschappelijk onderzocht en toegelaten op de markt) Wat zijn antidepressiva Welke indicatie geef je antidepressiva Welke dementieremmers ken je, waar zijn ze voor Welke bijwerkingen ken je ( per groep) Welk % van de bewoners in verpleeghuis gebruikt psychofarmaca Is er een analyse toegepast voor start? Wordt er een gedragsevalautie gepland?

7 Psychofarmaca Psychofarmaca Groep van medicijnen die aangrijpen op het centrale zenuwstelsel en werkzaam zijn tegen psychische aandoeningen. Soorten: Antipsychotica Antidepressiva Anxiolytica Hypnotica Dementieremmers Stemmingsstabilisatoren

8 Hoe werkt dat met medicijnen Wetenschappelijk onderzoek Registratie voor een indicatie Gebruik voor andere indicaties Voorbeeld: haldol is geregistreerd voor Psychosen. Ernstige vormen van opwinding en onrust; Manie; Tics en choreatische bewegingen; [Delirium.]; Misselijkheid en braken, uitgezonderd braken bij reisziekte, indien andere middelen falen of gecontra-indiceerd zijn; Niet-geregistreerde indicatie: [Acute psychose en/of ernstige agressie bij Alzheimerdementie bij onvoldoende effect van niet-medicamenteuze interventies

9 Antipsychotica Middelen: Haloperidol ( Haldol) Risperidol (Risperdal) Clozapine Olanzapine ( Zyprexa) Quetiapine ( Seroquel) Indicaties: psychose en ernstige agressie bij dementie Bij Parkinsondementie/ Lewy Body dementie clozapine Bijwerkingen: sterfte, CVA risico stijgt, pneumonie, extrapiramidale stoornissen

10 Antidepressiva Middelen: Citalopram ( Cipramil) Mirtazapine ( Remereon) Venlafaxine ( Efexor) Nortriptyline ( Nortrilen) Indicaties: depressie, angststoornissen Bijwerkingen: ( citalopram) Zeer vaak (> 10%): misselijkheid, droge mond, slaperigheid, slapeloosheid, hyperhidrose, hoofdpijn. Bij gebruik van SSRI's en TCA's neemt, vooral boven de leeftijd van 50 jaar, de kans op botfracturen toe.

11 Anxiolytica Middelen Oxazepam Lorazepam Indicatie: Kortdurende symptomatische behandeling van pathologische angsten spanning, en van slaapstoornissen die ernstig is, invaliderend is of ernstig lijden veroorzaakt. Bijwerkingen bij kwetsbare ouderen slaperigheid overdag, duizeligheid, spierzwakte, ataxie, verwardheid, verminderde alertheid, en anterograde amnesie. Bij hoge doseringen kunnen bij ouderen paradoxale reacties, zoals acute opwinding, optreden. Verschillende studies laten zien dat benzodiazepinen bij ouderen het risico van vallen en fracturen verhogen en de cognitieve functie verminderen

12 Hypnotica Middelen Temazepam Zopiclon Zolpidem

13 Psychofarmaca Middelen die werken op je brein Effect bij ongeveer 1 op de 3 mensen Bijwerkingen bij 1 op de 3 mensen Bijwerkingen kunnen ernstig zijn en invloed hebben op cognitie en mobiliteit, en ( antipsycotica) leiden tot sterfte/ CVA Dus: alleen inzetten als NODIG ( passend gebruik)

14 Omgaan met onbegrepen gedrag/ probleemgedrag bij dementie Onderzoeken Richtlijnen: - Verenso - NIP - Multidisciplinaire richtlijn Vilans programma terugdringen psychofarmaca Herziening verwacht januari 2018

15 Gebruik van psychofarmaca in verpleeghuizen onderzoek Trimbos woonvormen Dementie

16 Laatste cijfers PROPER studie

17 Psychofarmacagebruik bijna niet gedaald onderzoek Trimbos woonvormen Dementie

18 Hoe is de praktijk

19 Wat bepaalt adequaat en niet adequaat voorschrijven?

20 Richtlijnen implementeren Er zijn voldoend richtlijnen, maar waarom houden we ons er maar beperkt aan? Voorwaarden voor succes o Visie als leidraad o Leidinggevende die steunt en stuurt o Erkenning van vz als professional o Vz die voldoende tijd ervaren o Verbonden, open en betrokken team Studie welke factoren hangen samen met gebruik psychofarmaca: Grote verschillen per verpleeghuis Geen relatie vph, organisatie, Wel relatie emotionele distress bij vz door probleemgedrag

21 Nieuwe richtlijn Onbegrepen gedrag/ probleemgedrag Nieuwe definitie in herziene richtlijn Alle gedrag dat een emotionele belasting of gevaar veroorzaakt voor de persoon met dementie of voor mensen in zijn/ haar omgeving Eerst een systematische analyse Betrek familie/ mantelzorger Passend gebruik van psychofarmaca

22 Multidisciplinaire analyse en samenwerking Is het gedrag een emotionele belasting en/of gevaar voor persoon met dementie en/of omgeving? Bio- Lichamelijke aandoeningen of problemen/medicatie-problemen; een onderliggend psychiatrisch syndroom (anders dan dementie); dementietype Probleemgedrag Probleemanalyse Psycho- Persoonlijkheid, copingstijl, cognitie, stemming, angst, levensloopfactoren, behoeftes, etc. Probleemdefinitie Doelformulering Behandelplan Behandeling geagiteerd gedrag - Fysieke agressie - Fysiek niet-agressief gedrag/ fysieke agitatie - Verbale agitatie (roepen, nachtelijk onrustig gedrag, seksueel ontremd/ongewenst gedrag, veelvuldig aandacht vragend gedrag, niet-coöperatief gedrag) psychotisch gedrag (wanen, hallucinaties onderliggend) depressief gedrag angstig gedrag apathisch gedrag -Sociale factoren Fysieke en sociale omgeving, (mantel)zorgfactoren Formuleren van verklaringshypothese op basis van de probleemanalyse. Dit stuurt de behandeling. (Sub)doel(en) formuleren vanuit de probleemdefinitie Behandelplan op basis verklaringshypothese Gericht op: Lichamelijke aandoeningen of problemen/medicatie-problemen; psychiatrisch syndroom (anders dan dementie) als oorzaak probleemgedrag; psychosociale factoren als oorzaak van probleemgedrag; probleemgedrag als doelsymptoom De uitgangsvragen in deze richtlijn betreffen effectiviteit van psychofarmaca, licht, elektroconvulsie en van psychosociale interventies bij geagiteerd gedrag; psychotisch gedrag; depressief gedrag; angstig gedrag; apathisch gedrag bij mensen met dementie. Dat betreft een beperkt deel van de effectieve behandelingen van de oorzaken van dit gedrag. Evaluatie Is (sub)doel bereikt?

23 Herziene richtlijn: Passend gebruik Er moet sprake zijn van emotionele belasting en/ of gevaar Ernstig probleemgedrag Psychotisch gedrag Depressief gedrag Angstig gedrag Geagiteerd gedrag, waaronder agressie en nachtelijke onrust Apathisch gedrag Betrekken familie/ mantelzorger

24 Herziene richtlijn: Passend gebruik ( 2) Evaluatie: Doelsymptoom ( wat je wilt dat vermindert) Bijwerkingen Verhogen als geen effect en geen bijwerkingen tot: geen effect en geen bijwerkingen : STOP geen effect en wel bijwerkingen : STOP wel effect en geen/ acceptabele bijwerkingen: doorgaan Bij antipsychotica : na 3 maanden stop ; bij terugkeer symptomen hervatten Trial and error!! Er is nauwelijks onderzoek

25 Psychotisch gedrag (1) Haldol of risperdal, Lage dosis beginnen Effect op psychotische symptomen na 1-2 weken

26 Psychotisch gedrag (2) bij m Parkinson en Lewy Body dementie Geen haldol of risperdal Bij hallucinaties start rivastigmine pleister Bij wanen of ernstige hallucinaties start clozapine Zelfde principes qua vervolgen Bij clozapine bijwerking ekort witte bloedlichaampjes ( agarnaulocytose) Iedere week bloed prikken gedurende 18 weken daarn 1 maal per maand

27 Depressief gedrag Weinig bewijs voor effect antidepressiva Citalopram eerste keus Langzaam opbouwen Effect na 6-8- weken. Ook hier: na 6-8 weken geen effect : STOP Bijwerkingen te ernstig : STOP

28 Angstig gedrag Anxiolytica alleen kortdurend Bijwerkingen ernstig: sufheid, vallen, cognitie vermindert Ernstig angstig gedrag antidepressiva

29 Agressief gedrag Nieuwe richtlijn? Antipsychotica als haldol en risperdal

30 Slaapstoornissen In principe GEEN slaapmiddelen, Middel is erger dan de kwaal Voor wie is het een probleem?

31 Probleemgedrag kan een zeer ernstig symptoom zijn en leiden tot overlijden Ondanks adequate analyse Ondanks adequate inzet van psychosociale interacties Ondanks adequate inzet van geneesmiddelen Kunnen symptomen als angst en onrust ( agitatie) tot ernstig lijden leiden. Soms is er geen andere uitweg dan palliatieve sedatie

32 Casus 1 mw Groen Emotionele belasting? Ja Analyse multidisc gedaan? Ja Familie betrokken? Ja Inzet PS interventies Ja Passend gebruik : ernstige symptomen, geen ander resultaat Ja, maar ernstige bijwerkingen

33 Casus 2 mw Zwart Emotionele belasting? Ja Analyse multidisc gedaan? Ja Familie betrokken? Ja Inzet PS interventies Ja Passend gebruik : Ja : ernstige symptomen, geen bijwerkingen Geprobeerd te stoppen: nee, nog niet

34 Casus 3 hr Rood Emotionele belasting? Ja Analyse multidisc gedaan? Ja Familie betrokken? Nee Inzet PS interventies Ja Geen inzet psychofarmaca nodig

35 Samenvatting Geen pillen zonder goede analyse Geen pillen zonder psychosociale interventies Bij een startmoment hoort een evaluatiemoment en een stopmoment Geen pillen zonder goede indicatie Wel pillen op goede indicatie als onderdeel van een behandelplan. Bijwerkingen evalueren Stoppen ( antipsychotica) na 3 maanden Herstarten als verschijnselen terugkeren

36 Vilans 10 tips bewust gebruik psychofarmaca

37 Zo dus niet

38 Slotboodschap Er is niks tegen pillen als je ze maar goed gebruikt. Daar zijn we gezamenlijk verantwoordelijk voor

39 Tip: Alternatieven voor medicijnen?

40 Vragen