Het Individueel Zorgplan

Transcriptie

1 Het Individueel Zorgplan Bedreiging of Gezamenlijke Kans? Hans in t Veen, longarts STZ Expertise Centrum Astma & COPD [email protected] Wat is een IZP? Het IZP is de dynamische set van afspraken van de patiënt en de zorgverlener(s) over zorg en zelfmanagement. Deze afspraken zijn gebaseerd op de individuele doelen, behoeften en situatie van de patiënt. Die vormen de kern van het proces van de individuele zorgplanning dat deel uit maakt van het IZP. Er kan onderscheid worden gemaakt naar proces (het gesprek over doelen, behoeften en motivatie en het proces van gezamenlijke besluitvorming) en product (de weergave van de feitelijke afspraken tussen patiënt en zorgverlener(s). Het IZP is een opgesteld plan/werkboek speciaal voor mensen met (een verhoogd risico op) Chronische ziekten. De patiënt kan, samen met zijn zorgverlener(s), invullen welke risicofactoren hij gaat aanpakken, hoe hij dat gaat doen, welke medicijnen hij eventueel gebruikt en hoe zijn meetwaarden zich ontwikkelen. Een individueel zorgplan is een dynamisch overzicht van afspraken tussen de patiënt en zorgverleners

2 Van Zorgstandaard naar IZP IZP: multimorbiditeit

3 IZP: waarom Multi-morbiditeit Complexere zorg Individualisering van de zorg Zelfmanagement Multidisciplinaire samenwerking HIS biedt geen overzicht over afspraken Wildgroei voorkomen IZP: uitgangspunten - Dynamisch in de tijd - Maximaal één zorgplan per patiënt - Algemeen vs specifiek - Geen dubbelregistratie

4 IZP: uitgangspunten - Dynamisch in de tijd - Maximaal één zorgplan per patiënt - Algemeen vs specifiek - Geen dubbelregistratie - Koppelingen ICT Vereniging van Zorgaanbieders Voor Zorgcommunicatie IZP: Discussiepunten Van en voor de patiënt Patiënt: actieve rol Zorgverlener: ondersteunende/coachende rol Afspraken vanuit persoonlijke doelen Persoonsgericht i.p.v. ziektegericht Inhoud? Bewijs dat het werkt? Spanningsveld met geprotocolleerde zorg?! Produkt én Proces

5 Inca model 2011

6 Zorgverzekeraar: IZP omdat het moet? Overheid: IZP omdat het moet? Uitgangspunt van goede zorg Kwaliteit van leven Samen behandeldoelen bepalen

7 Patiënt: IZP omdat het moet? Beroepsorganisatie: IZP omdat het moet? Patient empowerment Zorg in samenhang Doelmatigheid Transparantie

8 IZP: omdat het moet! IZP: financiering?

9 Inhoud IZP INHOUD Algemene informatie patiënt Vastleggen van centrale zorgverlener Overzicht van alle risicofactoren, SCORE bepaling Patiënt en zorgverlener leggen samen de gezondheidsproblemen vast, de prioriteiten in behandeling, de doelen en de zorgplannen Welke begeleiding krijgt de patiënt Hoe en wanneer controle, taakverdeling hierbij Co-morbiditeit Het individuele zorgplan wordt samengevat in het risicoprotocol. Jaarlijks wordt het individuele zorgplan bijgewerkt. In het plan staan alle doelen/risicofactoren omschreven. Per doel wordt een deelplan gemaakt en de deelplannen worden op elkaar afgestemd. Er wordt een prioritering van de verschillende doelen gemaakt (motivational interviewing). Deelplan per doel: Wat wil de patiënt bereiken? Hoe pakt de patiënt de risicofactor aan? Zijn er hulpmiddelen nodig? Zo ja, welke? Is ondersteuning nodig? Zo ja, wie zorgt voor ondersteuning? Wanneer worden de vorderingen gecontroleerd? Wanneer wil de patiënt zijn/haar doel (doelen) bereikt hebben? Follow-up (vervolg en controle): Hoe verloopt de aanpak? Welke resultaten zijn bereikt? Welke knelpunten zijn er? Hoe kunnen knelpunten worden aangepakt? Besluit: doorgaan, aanpassen, onderdeel afsluiten, nieuw doel erbij nemen enz Inhoud IZP

10 Inhoud IZP Inhoud IZP Aanspreekpunt zorgverlener Algemene en persoonlijke behandeldoelen Actueel medicatie overzicht Besproken lifestyle adviezen Behandeling klachten per klacht Stappenplan (exacerbatiemanagement) Monitoring individuele gezondheidtoestand coping/adaptatie Hoe beperkingen evaluatie? Keep it simple!

11 IZP: aantal behandeldoelen klachten beperkingen coping/adaptatie FitzGerald. Thorax 2006 IZP: what to do? Diagnose Integrale gezondheidstoestand - ernst van de fysiologische stoornis - ernst van de subjectieve ziektelast Aangrijpingspunten klachten van behandeling Persoonlijk behandeldoel Mogelijkheden coping/adaptatie beperkingen

12 Anders gezegd Assessment Ziektelast klachten SDM beperkingen Acties SM goals gedrag Feedback coping/adaptatie Behandeldoel Goal Setting Hoe te komen tot een IZP? Shared Decision Making: Een nieuwe vorm van interactie Anamnese Info geven Besluitvorming

13 Shared Decision Making een manier van werken waarbij arts en patiënt samen tot een beleid komen dat het beste bij de patiënt past Anders dan een informed consent Arts is slechte voorspeller Patienten kiezen meestal verstandig / weloverwogen Goed voor de arts-patient relatie Goed voor behalen behandeldoelen, QoL Shared Decision Making Hoge controle arts Lage controle patiënt Paternalisme Gedeelde besluitvorming Hoge controle patiënt Besluiteloosheid Consumentisme Lage controle arts

14 Persoonlijk behandeldoel Concreet, keuzes Persoonlijk behandeldoel Concreet, keuzes Smart Problem oriented Patient perceived problems Geen future risk : concreet, hier en nu

15 Hoe te komen tot een IZP? klachten beperkingen Achterhalen Adviseren Afspraken Assisteren coping/adaptatie Arrangeren Achteroverleunen IZP in fasen Veranderingsbereidheid Begeleidingsmogelijkheden Voorbeschouwing Overpeinzing Versterken motivatie Bewustwording vergroten Versterken motivatie Balans voor- en nadelen veranderen Willen: Motivatie Voorbereiding Actie IZP Hoe ga je het aanpakken? Welke moeilijkheden verwacht je? Kunnen: Self efficacy Stabilisatie Nieuw gedrag integreren in dagelijks leven

16 Behandeldoel omzetten in actie Wilt u uw doel behalen? Kunt u uw doel behalen? IZP: Visueel. ABC tool klachten beperkingen coping/adaptatie Slok, in t Veen, et al. BMC Pulm Med 2014

17 Is iedere patiënt geschikt? Het vermogen van de patiënt om goed om te gaan met: Symptomen Behandeling Lichamelijke, psychische en sociale consequenties Leefstijlveranderingen horend bij leven met een chronische aandoening» Bron: Chronic Care Model (Wagner, 1996) Is iedere patiënt geschikt? Taste project. UMCU

18 % (N=927) Iedere patiënt dezelfde benadering? Is iedere behandelaar geschikt? Adherence to online selfmanagement in asthma / COPD: With or without Health Care Provider 80,0 70,0 60,0 66,6 69,4 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 21,6 9,0 20,6 12,9 0,0 once twice three of more With Health Care Provider Without Health Care Provider Intveen, Mennema, et al, ERS 2012

19 Boodschappen om mee te nemen IZP is kans Keep it simple IZP zelfmanagementprogramma klachten Persoonlijk behandeldoel beperkingen SDM coping/adaptatie Smart