WORKSHOP. Wat gaan we doen? WERKEN MET EEN INDIVIDUEEL ZORGPLAN COPD. Generiek IZP NHG. Individueel Zorgplan COPD

Transcriptie

1 IMPLEMENTATIE VAN ASTMA EN COPD IN DE HUISARTSENPRAKTIJK IMPLEMENTATIE VAN ASTMA EN COPD DISCLOSURE IN DE BELANGEN HUISARTSENPRAKTIJK SPREKERS: februari 2016 GEEN BELANGENVERSTRENGELING 29 januari + 30 januari 2015 KADERHUISARTS SCHAKEL TUSSEN WETENSCHAP EN PRAKTIJK KADERHUISARTS SCHAKEL TUSSEN WETENSCHAP EN PRAKTIJK Wat gaan we doen? WORKSHOP WERKEN MET EEN INDIVIDUEEL ZORGPLAN COPD Roel Wennekes Lida van der Maat Peter Smink Welkom en korte kennismaking Individueel Zorgplan COPD/ NHG Ziektelastmeter Beschouwing over zelfmanagement Oefenen in een rollenspel Wat neem je mee uit deze workshop? Individueel Zorgplan COPD IZP is nieuw in zorgstandaard en patiëntenversie zorgstandaard. Dilemma s: Niet eenduidig wat een individueel zorgplan is Nog weinig bewijs dat het werkt Spanningsveld met geprotocolleerde zorg?! Generiek IZP NHG Plan van eisen is geformuleerd. ICT-leveranciers betrokken. Patiënt heeft zelf toegang. Alle functionaliteiten zijn volledig beschikbaar. Maar alleen relevante elementen worden gebruikt. 1

2 Voorbeeld generiek IZP in KIS Het generieke individueel zorgplan in Portavita hanteert de indeling van het SFMPC model: Somatisch Functioneel Maatschappelijk Psychisch Communicatief Ziektelastmeter Computerprogramma om de ziektelast bij COPD in kaart te brengen Ontwikkeld door Universiteit Maastricht 14 vragen voor patiënten (CCQ en toevoeging) Zorgverlener vermeldt objectieve meetgegevens (o.a.rookstatus, longfunctie en BMI) Samenvatting op beeldscherm (ballonnen) Behandeladviezen door klikken op ballon Vraag 1 Bij de term ziektelast gaat het primair over de kwaliteit van leven en is luchtwegobstructie minder van belang 1. Juist 2. Onjuist 10 Wie is de manager? Stop smoking Strength training Take inhalation medication Exercise training Eat healthy Plan your trips Passieve rol Be active Adherence Detect exacerbations Expert / driver of care Sputum evacuation Energy conservation Be compliant Breathing education techniques Self-management Self-managed Contact my doctor on time Symptom control 2

3 Belangrijke elementen bij het ondersteunen van zelfmanagement zijn: patiëntgerichtheid, gezamenlijke besluitvorming over de aanpak, een coachende rol van de huisarts Een hulpmiddel bij zelfmanagement is het individueel zorgplan. Daarnaast zijn er verschillende tools beschikbaar om zelfmanagement in de praktijk te implementeren ( Het bewijs voor de toegevoegde waarde van diverse apps en digitale tools zal nog verder onderzocht moeten worden. en een individueel zorgplan. Zelfmanagement De zorg moet op maat zijn, ook zelfmanagementondersteuning. Welke mensen kunnen wat zelf doen? Hoe kunnen we tussen patiënten differentiëren? 3

4 71 jaar Diabetes Overgewicht Weinig bewegen Weduwnaar Zelfstandig Enige last van ziekte Controle bij POH en HA Meneer de Vries Veel adviezen, weinig actie Motivatie door last van ziekte Invloed op gezondheid Vertrouwen in eigen kunnen Hulp van anderen SeMaS Screeningstool Omgaan met problemen Somberheid Angst Voorkeuren t.a.v. computer, groepen, zelfzorg Kans van slagen zelfmanagement Ondersteun patiënt met aandacht voor competenties en voorkeuren Pragmatische indeling patiëntprofielen Klaar voor meer zelfmanagement Geschikt voor zelfmanagement, maar met aandachtspunten Momenteel niet geschikt voor zelfmanagement Uitgangspunten IZP Invloed op gezondheid depri Zelf in de hand Zelf meten/bewegen Enigszins bereid Functioneren groep Lastig Vaardigheden PC Redelijk Last van ziekte Gemiddeld Vertrouwen eigen kunnen Veel vertrouwen Hulp van anderen Alles alleen Meneer de Vries Omgaan problemen Probleem oplossen Angstgevoelens Soms Somber Vaak IZP is van en voor de patiënt Patiënt: actieve rol Zorgverlener: ondersteunende/coachende rol Afspraken vanuit persoonlijke doelen Hulpmiddel bij bevorderen van zelfmanagement Medisch, sociaal en emotioneel Persoonsgericht i.p.v. ziektegericht 4

5 Vraag 2 Alle chronische patiënten doen aan zelfmanagement. 1. Juist 2. Onjuist Waarom zelfmanagement? Patiënten met chronische aandoeningen managen hun ziekte sowieso zelf De vraag is niet of, maar hoe (goed) patiënt ziekte(n) zelf managed Patiënt beslist doorlopend: wat wel/niet eten wel/niet bewegen welke medicatie wel/niet nemen adviezen/instructies zorgverlener negeren/uitvoeren Waarom zelfmanagement? Vraag 3 Minder kortademig zijn is een mooi persoonlijk behandeldoel? 1. Juist 2. Onjuist Behandeldoel Het doel van de behandeling van COPD is het beperken van klachten, het verbeteren van het inspanningsvermogen en de ziekte gerelateerde kwaliteit van leven en het verlagen van toekomstige ziektelast (normaliseren van de achteruitgang van de longfunctie, voorkomen van exacerbaties en uitstellen of voorkomen van invaliditeit, arbeidsongeschiktheid en mortaliteit). Behandeldoel Het doel van de behandeling van COPD is het beperken van klachten, het verbeteren van het inspanningsvermogen en de ziekte gerelateerde kwaliteit van leven en het verlagen van toekomstige ziektelast (normaliseren van de achteruitgang van de longfunctie, voorkomen van exacerbaties en uitstellen of voorkomen van invaliditeit, arbeidsongeschiktheid en mortaliteit). Liever: Persoonlijk behandeldoel Concreet, hier en nu, patiënt-perceived problems NHG-Werkgroep Astma bij volwassenen en COPD. Huisarts Wet 2015;58(4): NHG-Werkgroep Astma bij volwassenen en COPD. Huisarts Wet 2015;58(4):

6 Niet medicamenteuze behandeling Zelfmanagement: 3 vormen Stoppen met roken Bewegen Voeding Ademhalingsoefeningen Werk Revalidatie Zelfmanagement Longaanvalplan IZP 31 a. Medisch management: medicijngebruik, beweging, voeding, samenwerken met hulpverleners b. Sociaal management: vrije tijd, werk, opleiding, contacten met anderen, ambities waarmaken c. Emotioneel management: angst en onzekerheid Fasen van veranderingsbereidheid Veranderingsbereidheid Voorbeschouwing Overpeinzing Voorbereiding Actie IZP Stabilisatie Begeleidingsmogelijkheden Versterken motivatie Bewustwording vergroten Versterken motivatie Balans voor- en nadelen veranderen Willen: Motivatie Hoe ga je het aanpakken? Kunnen: Self efficacy Welke moeilijkheden verwacht je? Nieuw gedrag integreren in dagelijks leven Oefenen in rollenspel Fasen in consult 1. Samen met de patiënt bepalen waar het consult over zal gaan. 2. Veranderingsbereidheid van de patiënt bepalen. 3. Begeleiding bieden die bij de fase van veranderingsbereidheid hoort. Tips uit Motivational Interviewing Onvoorwaardelijke acceptatie Op zoek naar ambivalentie Geef nooit ongevraagd advies en informatie Patiënt is de actieve factor in het gesprek, niet de zorgverlener Stel vooral open vragen Durf stiltes te laten vallen Bron: Richtlijn Zelfmanagement van patiënten met COPD in de huisartspraktijk (2002) 6

7 Oefenen: plan maken Bespreek met patiënt hoe ze doel wil bereiken Help prioriteren en maak samen 1 concreet plan Vraag welke steun of advies ze nodig heeft Bespreek motivatie en te verwachten barrières. Stimuleer patiënt om mogelijke oplossingen te bedenken. Vraag hierop goed door Spreek af wanneer jullie samen evalueren Noteer samen met patiënt doelen en plan in doelenschema Interventies Stoppen met roken BMI Bewegen Medicatie luchtwegverwijder CCQ interpreteren op domeinscore MRC Uitkomst ziektelast Gericht op persoonlijke situatie Streefdoel patiënt IZP Rollenspel Nu oefenen Groepjes van 4 (2 duo s bij elkaar), 2 rondes Wie speelt patiënt en wie POH? Observatoren helpen en letten op: Fasen in consult herkenbaar? Plan van patiënt of zorgverlener? Niet alleen medisch, ook sociaal en emotioneel Coachende rol zorgverlener? Voorbeeld vragen uit MI Waarom wil je veranderen? Waarom nog meer? Stel je gaat dit doen? Wat is de belangrijkste reden om te gaan veranderen? Hoe belangrijk is dit voor je 0-10? Wat zou uw eerste stap zijn? Hoe ging het? Ervaringen rollenspel Hoe ging het gesprek? Wat hebben jullie met de patiënt afgesproken? Wat was anders dan je gewend was? 7

8 Met IZP aan de slag tips! Begin met enkele patiënten (ca patiënten) Vooral: samen leren van nieuwe werkwijze! In team veranderende rol zorgverlener en patiënt bespreken Evalueren, leren en waar nodig bijstellen van werkwijze Wat neem je mee uit deze workshop? Jouw plan voor IZP?! Dank jullie wel! Met IZP COPD aan de slag? Maak je eigen plan! Denk na over: Wanneer begin je en met welke patiënten? Jouw rol en rol andere zorgverleners? Wat is anders dan je al deed? Welke afspraken over registratie en evaluatie? Wat heb je verder nodig? Noteer voor jezelf: Jouw IZP doel en je eerste stap 8