Naar gestructureerd en met de patiënt gestuurd (cardio)vasculair risicomanagement

Transcriptie

1 Naar gestructureerd en met de patiënt gestuurd (cardio)vasculair risicomanagement Prof. dr. Cor Spreeuwenberg Voorzitter Platform Vitale Vaten Lid coördinatiecommissie zorgstandaarden ZonMw Voorzitter ontwikkelgroep zorgmodule palliatiieve zorg

2 Waarover gaat deze presentatie? 1. Waarom zorgstandaarden en individueel zorgplan? 2. De kern van chronische zorg 3. Algemene t.o.v. specifieke aanpak 4. De kern in één blik: het Chronic Care Model 5. Zorgstandaarden 6. Zorgstandaard vrm 7. Enkele aandachtspunten

3 Waarom zorgstandaarden? Zijn richtlijnen/nhg standaarden dan niet voldoende? (Monique Heijmans, Liesbeth Vredeling, Yvonne Bunnik, resultaten PACIC, ZonMw 12 april 2011) helft chronisch zieken heeft vier of meer zorgverleners 54% van de patiënten zegt dat zorgverleners niet op de hoogte zijn van elkaars afspraken 38% zegt elke keer alles weer opnieuw te moeten vertellen 44% merkt dat rekening wordt gehouden met hun wensen samen doelen stellen en follow-up scoren het laagst in de PACIC tussen is samenwerking en afstemming nauwelijks verbeterd veel chronisch zieken merken nog weinig van programmatische zorg: individueel zorgplan is onbekend -> Richtlijnen gaan niet over structuur en sturing met en door de patiënt

4 Belangrijke omgevingsfactoren Meer aandacht voor nieuwe aspecten van kwaliteit - betrokkenheid patiënt en voorwaarden daarvoor - multidisciplinaire richtlijnen, transmurale afspraken - samenhang met organisatie en randvoorwaarden - kwaliteit vs kosten (zie Pompe en Fabry) Samenhang tussen preventie, behandeling en zorg Toenemende en indringender rol zorgverzekeraars Complexer wordende financiering (DBC, Nza etc.) Veranderingen in eerste lijn, zoals zorggroepen Steeds meer monkeys die over de schouder meekijken Oprichting Kwaliteitsinstuut/ Nederlands Zorginstituut

5 De patiënt: Staat de klant wel centraal? Lijkt vanzelfsprekend!!, mits. gemotiveerd..niet rokend..ongevaarlijk sportend..gewicht met QI tussen 20 en 25..veilig vrijend..doen wat de dokter heeft voorgeschreven..zelf (ver)zorgend..zwanger voor 35 jaar..risico s mijdend..matig in zijn/haar wensen..snel weer aan het werk Dus

6 Shared decision making Context patient Context zorgverlener

7 Zorgverlener en Patiënt: Van Duel naar duet strijd om macht ongelijke winst paternalisme samenwerking fine-tuning wederzijdse participatie

8 Waartoe partnership? recht doen aan eigenheid en autonomie patient optimalisering functioneren en kwaliteit van leven eigen kunnen maken van proces en uitkomsten maar... vaak kan de patient dat niet alleen gegeven: - de realiteit van de toestand van betrokkene - het praktisch en maatschappelijk haalbare - de stand van wetenschap - de beschikbaarheid van middelen en technologie

9 Hoe partnership realiseren? 1/ ondersteunen van zelfmanagement - motiveren en activeren - voorlichten en instrueren - d..m.v. individueel zorgplan en technologie 2/ beslissingsondersteuning zorgverleners - richtlijnen en protocollen -> deskundige zorgverleners 3/ goede organisatie - heldere taakverdeling en afspraken - vaste aanspreekbare persoon vanuit zorgnetwerk 4/ toegankelijk elektronisch dossier 5/ heldere structuur gezondheidszorg 6/ randvoorwaarden : wet- en regelgeving, scholing en financiering

10 CHRONIC CARE MODEL (WHO, Wagner) Maatschappij Beleid en middelen Gezondheidszorgsysteem Zorgorganisaties Zelf- Zorg- Besluit- Klinische manage- proces vorming informatiement systemen Geïnformeerde, geactiveerde patiënt Productieve Interacties Voorbereid, pro-actief team van zorgverleners Verbeterde uitkomsten

11 Hoe om te gaan met woud aan zorgverleners? Centrale zorgverlener hét aanspreekpunt voor patiënt en behandelteam eerst aanspreekbare inhoudelijke zorgverlener front-office en coördinatie naar practice-team ondersteunt zelfmanagement ziet toe dat afspraken aansluiten op behoeften/wensen patiënt centrale rol in totstandkoming en naleving individuele zorgplan geschoold, deskundig en vaardig in inhoud en organisatie communicatie vaardigheden en in staat in team te werken verwijst zo nodig naar gespecialiseerde zorgverlener(s) De centrale zorgverlener: - de eerstverantwoordelijke - naast case-manager ook zorgverlener

12 Hoe afspraken met patiënt vast te leggen? Individueel zorgplan product van patiënt en zorgverlener bevat doelen en werkwijze zorg voor korte en lange termijn legt vast wie welke taken verricht prioriteert de doelen en werkwijze ook aandacht voor sociale factoren, inclusief arbeid

13 Samenvattend: Tango-partners: kern van de zorgverlening Geïnformeerde, geactiveerde patiënt Productieve Interacties Voorbereid, deskundig en pro-actief team zorgverleners Verbeterd functioneren Verbeterd kwaliteit van leven

14 Zorgstandaard?: principe Combinatie van: het wat uit de richtlijnen en het hoe Evidence based richtlijnen Patiëntenperspectief Zorgstandaard Practice based inzichten mbt organisatie van zorg

15 Inhoud zorgstandaard gebaseerd op Chronic Care Model primair bedoeld voor patiënt en zorgverleners complementair aan bestaande richtlijnen uitwerking naar toepassing (inhoud, structuur, organisatie) geeft aan wat specifiek en generiek is kent zorgverleners- en patiëntenversie bevat set indicatoren over kwaliteit van kern van de zorgverlening kan dienen als basis voor tariefsonderhandelingen

16 Verband tussen standaarden Waarom de keuze voor een meta zorgstandaard? eensluidende boodschap voor alle chronische aandoeningen de huidige zorgstandaarden verschillen op diverse fronten kaderstellend model: meer uniformiteit en gemakkelijkere afstemming kader biedt ruimte voor lokale variatie en ontwikkeling kader maakt gerichte financiering (DBC, koptarief) mogelijk stapeling financiering zorgstandaarden moet worden voorkomen (vrm <-> diabetes <-> COPD) 16

17 Preventie Model zorgstandaarden Diagnose Behandeling Begeleiding, verzorging monitoring 1 Ziekte specifiek Ziekte specifiek Ziekte specifiek Ziekte specifiek Generieke componenten (zorgmodules) Organisatie Kwaliteitsindicatoren

18 Generieke modules in de zorgstandaarden Generieke module Informatie, voorlichting & bevordering van zelfmanagement Bewegen Ziektespecifieke additie(s) * Ziektespecifieke additie(s) Ziektespecifieke additie(s) Ziektespecifieke additie(s) Ziektespecifieke additie(s) Voeding & dieet Ziektespecifieke additie(s) Ziektespecifieke additie(s) Stoppen met roken (tabaksverslaving) Laatste levensfase & palliatieve zorg (andere generieke modules) Ziektespecifieke additie(s) Ziektespecifieke additie(s) Ziektespecifieke additie(s) Ziektespecifieke additie(s) Ziektespecifieke additie(s) Ziektespecifieke additie(s) Individueel (individu-gerichte preventie en zorg) 18

19 Van richtlijn naar Individueel zorgplan Richtlijn/NHG-standaard Diagnose Wetensch. Vereniging(en) Zorgstandaard Specifiek/Generiek Ontwikkelgroep Zorgprogramma Gezondheidsprobleem Zorggroep/Zorgverlener Individueel Zorgplan Individuele zorgvraag Patient/Client

20 Waarom een Zorgstandaard Vasculair risicomanagement? HVZ nog steeds de grootste doodsoorzaak - sterfte sinds 1970 gehalveerd (CBS) - toch in 2010 ruim sterfgevallen - sterfte bij vrouwen hoger dan bij mannen naar schatting 1 miljoen hart-en vaatpatiënten - verwachting voor 2020: 1,3 miljoen verwevenheid met diabetes mellitus, lipidenstoornissen, neurologische vaatstoornissen, nierziekten etc. Bron: Hartstichting

21 Zorgstandaard vasculair risicomanagement Doel: bevorderen van een patiëntgericht, eenduidig, optimaal en multidisciplinair beleid bij patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten of met een atherosclerotisch event in de anamnese gericht op vermindering van de risico s Kenmerken: versie voor patiënten en zorgverleners domeinen doorbrekend en verbindend functioneel omschrijvend Chronic Care Model als kader

22

23 Enkele aandachtspunten zorgstandaard begint met vaststelling verhoogd risico gaat over noodzaak van individuele geindiceerde preventie (zvw) verhoogd risico: SCORE + evt. HVZ, DM, RA etc beschrijving goede zorg houdt niet in dat alles is verzekerd geen stapeling zorgstandaarden (intra- extramuraal / vrm, DM, COPD) clustering van zorgstandaarden noodzakelijk, bijv: cardiometabool leeftijdslimiet (75?) aan zorgstandaarden? : zie rood van risicotabel niet in zorgstandaard betekent niet dat iemand geen recht heeft op zorg ( bijvoorbeeld: jonge roker) zorgstandaarden meer dan huisartsenzorg 2013: aan model CPZ en richtlijn cvrm aangepaste zorgstandaard

24 Is er wel voldoende evidence? resultaten van RCT s en meta-analyses van CCM 19/20 studies gericht op zelfmanagement positieve uitkomsten Hoe meer domeinen CCM betrokken, hoe sterker effect Intrinsieke motivatie zorgverleners beinvloedt effecten sterk Duidelijke effecten op kwaliteit, niet op kosteneffectiviteit: some evidence that improved diseasse control can reduce cost, especially for heart disease and uncontrolled diabetes

25 Zorginnovaties hebben het karakter van een Echternachse processie