Ventrikelstorm. Hoe zorg je dat de storm gaat liggen. J.G. van der Hoeven

Transcriptie

1 Ventrikelstorm Hoe zorg je dat de storm gaat liggen J.G. van der Hoeven

2 Definitie Minimaal 3 gescheiden episoden van sustained VT of VF binnen 24 uur of VT die minimaal 12 uur aanhoudt Bij aanwezigheid ICD minimaal 3 terechte interventies binnen 24 uur die > 5 minuten van elkaar gescheiden zijn (anti-tachycardie pacing of schok) Meestal bij personen met structurele hartziekte en afgenomen LVEF

3 Doel van behandeling Voorkomen van verdere verslechtering LV functie/cardiogene shock/mof

4 Uitlokkende factoren Elektrische storm Aritmogeen substraat VT stabiel Risico stratificatie VT instabiel Laag risico Co-morbiditeit Slechte LVF Chronisch nierfalen Ernstig COPD Hoog risico Reprogrammeren ICD Sedatie Opname IC Overweeg intubate/beademing Anti-aritmica β-blokker Amiodarone Anderen Risico stratificatie: PAINESD score Muser D. World J Cardiol 2017;9:

5 Laag risico Risico stratificatie: PAINESD score Hoog risico Mechanische hemodynamische ondersteuning Katheter ablatie Indien niet succesvol Overweeg alternatieven transcoronaire ethanol ablatie Chirurgische cryoablatie Muser D. World J Cardiol 2017;9:

6 Casus (1) Man, 52 - oud VW infarct met slechte LV (2009 ICD) Recidiverende episoden sustained VT (sedert 2015 redelijk stabiel) 29/09 opname elders met POB/kortademigheid - VT 140/ min (volgens ICD al meer dan 24 uur aanwezig) Externe cardioversie (50/100/200 W) + procaïnamide infuus Thuismedicatie: amiodarone en metoprolol

7 Breed-complex tachycardie (140/minuut) Linker hart as LBTB patroon met negatieve concordantie over de voorwand Past bij monomorfe ventrikel tachycardie

8

9 Uitlokkende factoren Elektrische storm Aritmogeen substraat VT stabiel Risico stratificatie VT instabiel Laag risico Co-morbiditeit Slechte LVF Chronisch nierfalen Ernstig COPD Hoog risico Reprogrammeren ICD Sedatie Opname IC Overweeg intubate/beademing Anti-aritmica β-blokker Amiodarone Anderen Risico stratificatie: PAINESD score Muser D. World J Cardiol 2017;9:

10 Uitlokkende factoren Myocard ischemie (CABG ) Elektrolietstoornissen (Na 141, K 4.2, Mg 0.7, Ca 1.17, P 1.16) Decompensatio cordis (niet evident op X-Thorax) Hyperthyreoïdie (TSH 0.9) Infectie en koorts (koorts - geen duidelijke bron infectie) Pro-aritmogene medicatie (geen) Vroege postoperatieve fase (geen) Aanwezig < 10% - meestal geen uitlokkend moment

11 Risico stratificatie

12 Risico stratificatie RR 94/45 (met noradrenaline) LV functie slecht Lactaat mmol/l Kreatinine 133 Conclusie: hoog risico profiel opname IC met intubatie/mv Reprogrammeren ICD: ATP voorkeur boven schokken

13 Uitlokkende factoren Elektrische storm Aritmogeen substraat VT stabiel Risico stratificatie VT instabiel Laag risico Co-morbiditeit Slechte LVF Chronisch nierfalen Ernstig COPD Hoog risico Reprogrammeren ICD Sedatie Opname IC Overweeg intubate/beademing Anti-aritmica β-blokker Amiodarone Anderen Risico stratificatie: PAINESD score Muser D. World J Cardiol 2017;9:

14 Anti-aritmica behandeling Ongeveer 7% heeft pro-aritmogene effecten vooral bij slechtere LV functie β-blokker essentieel om sympaticus invloed uit te schakelen (potentieel voordeel non-selectieve blokker) Amiodarone toevoegen naast β-blokker meer effectief Procaïnamide meer effectief dan lidocaine en amiodarone (PROCAMIO trial) maar hypotensie in 30% gevallen Continueren β-blokker en amiodarone + procaïnamide 4 gr/24 uur

15 Alternatief voor sympaticus onderdrukking Cardiale sympathische denervatie - ganglion stellatum van patiënten met VS toont tekenen van overmatige efferente tonus Percentage vrij na 1 jaar (%) VT/ICD schok ICD schok/transplantatie/dood Schokken per jaar Voor Na Vaseghi M. J Am Coll Cardiol 2017;69:

16 Casus (2) Om cardioversie met 200 J/s: onmiddellijk hogere bloeddruk

17 Casus (3) Nog eenmaal recidief VT waarvoor wederom cardioversie Langzaam uitsluipen procaïnamide Catheterablatie gecontraïndiceerd bij intraventriculaire trombus Sedatie gestopt / ontwend van beademing / extubatie

18 Laag risico Risico stratificatie: PAINESD score Hoog risico Mechanische hemodynamische ondersteuning Katheter ablatie Indien niet succesvol Overweeg alternatieven transcoronaire ethanol ablatie Chirurgische cryoablatie Muser D. World J Cardiol 2017;9:

19 Katheter ablatie Vermindert ritmestoornissen in vergelijking met medicatie Effectief in 70-90% bij behandeling van acute ventrikel storm met eveneens minder ritmestoornissen op de lange termijn Incidentie complicaties en mortaliteit laag (1-2%) Ref. No. of patients Left ventricular ejection fraction Epicardial procedures Acute success VT recurrence ES recurrence Death Follow-up duration, mo Sra et al [64] ± 8 0% 87% 37% - 0% 7 ± 2 Silva et al [65] ± 13 20% 80% 13% - 27% 12 ± 17 Carbucicchio et al [56] ± 11 11% 89% 34% 8% 16% Median 22 Arya et al [66] ± 9 31% 100% 38% - 31% Median 23 Pluta et al [67] 21-0% 81% 19% 0% 0% 3 Deneke et al [68] ± 15 9% 94% 25% 12% 9% Median 15 Kozeluhova et al [69] ± 11 0% 85% 52% 26% 29% 18 ± 16 Koźluk et al [70] ± 7 7% - 34% 12% 13% 28 ± 16 Di Biase et al [57] ± 5 47% 100% 34% 0% 2% 25 ± 10 Izquierdo et al [71] ± 10 0% 56% - 35% 30% Median 18 Jin et al [72] ± 7 0% 80% 53% - 25% 17 ± 17 Kumar et al [73] ± 10 in ICM and 33 ± 16 in NICM 3.8% in ICM and 24% in NICM 60% in ICM and 50% in NICM 49% in ICM and 64% in NICM 17% in ICM and 27% in NICM 25% in ICM and 28% in NICM Median 42 Muser et al [59] ± 13 22% 73% 33% 5% 29% Median 45

20 Risico katheter ablatie Variable PAINESD risk score Score Low risk 8 * Pulmonary disease (chronic obstructive) 5 Age > 60 yr 3 Ischemic cardiomyopathy 6 NYHA class ot 6 Ejection fraction < 25% 3 Storm (VT) 5 Diabetes mellitus 3 Intermediate risk High risk Ingreep eventueel onder mechanische hemodynamische ondersteuning

21 Casus (4) Overleg met LUMC over chirurgische cryoablatie Effectiviteit van deze ingreep: 70% VT-vrij na 1 jaar

22 Conclusie Doel behandeling voorkomen verdere achteruitgang hartfunctie en MOF Opname IC / sedatie / beademing bij hoog risico Medicamenteuze beïnvloeding sympaticus Catheterablatie zeer effectief in acute fase (bij hoog risico onder mechanische ondersteuning)