Transmurale afspraken CVRM AMC

Transcriptie

1 Transmurale afspraken CVRM AMC Hypertensie Hyperlipidemie Nierfunctie stoornissen 6 februari 2014 Willy Völke (huisarts) en Erik Stroes (vasculaire geneeskunde)

2 Hypertensie Uitgangspunten bij behandeling in de eerste lijn: HVZ in de voorgeschiedenis: streef <140/90 Keuze middelen afhankelijk van (zie CBO 2011): Leeftijd Etniciteit Comorbiditeit Bij voorkeur intermediate dosis te beginnen Gevolgd door combinatie uit andere groep Kies combinaties van RAAS (ACE remmers, ARB s, betablokker?) samen met niet-raas (diuretica, calciumantagonisten). De huisarts roept patiënt met doorgemaakt CV-event en/of verhoogd CV-risico 1x per jaar op voor controle/optimalisatie CVRM.

3 Prevalentie van hypertensie Adam ZO Steekproef van 3000 mensen jaar van NL en Surinaamse afkomst HT = bloeddruk > 140/90 mmhg of behandeling. Agyemang et al. J. Hypertens. 2005; 1971

4 Controle van hypertensie A dam ZO Awareness Control White Men Black Men Asian Men White Women Black Women Asian Women Agyemang et al. J. Hypertens. 2005; 1971

5 HYVET Trial: Outcomes Main Fatal and Nonfatal End Points in the Intention-to-Treat Population Fataal CVA Overlijden NNT 60 NNT 20 N Engl J Med 2008;358/ACC 2008

6 Verwijsindicatie hypertensie Therapieresistente hypertensie > 6 maanden: RR-sys beneden 65 jaar > 140 mmhg RR-sys boven 65 jaar > 160 mmhg) ondanks 3 middelen (ACE/ARB; CCB; diuretica; betablokkers) Verdenking secundaire oorzaak hypertensie Maligne hypertensie Intolerantie medicatie

7 Ad therapieresistente hypertensie Check voor verwijzing de volgende redenen voor therapiefalen: Alcohol abusus Te hoge zoutintake / drop Therapieontrouw Dosering van de middelen te laag Bloeddrukverhogende medicatie Wijze van meten: witte jassenbloeddruk, manchet breedte

8 Ad secundaire oorzaak hypertensie Hyperkaliëmie kan passen bij hyperaldosteronisme. Aanvallen van tachycardie/flushes kunnen passen bij feochromocytoom. Microalbuminurie en/of erytrocyturie kunnen passen bij nefrogene hypertensie. Hypertensie op te jonge leeftijd (bij negatieve familieanamnese) pleit voor secundaire oorzaak.

9 Ad maligne hypertensie Zeer sterk verhoogde RR of symptomatologie van hypertensieve crisis Acuut onderzoek naar de oorzaak van hypertensie en risico op orgaanschade bij: RR sys > 200 mmhg RR sys < 200 mmhg bij recente sterke bloeddrukstijging Hypertensie met klachten van: (Ernstige) hoofdpijn Visusstoornissen (gr.iii/iv hypertensie retinopathie) Misselijkheid/braken Hypertensie met cardiovasculaire complicaties Dyspnoe AP Cerebrale complicaties zoals: Verlaagd bewustzijn Neurologische uitvalsverschijnselen Convulsies

10 Ad Bloeddrukverhogende middelen NSAID s Sympaticomimetica (decongestiva, sibutramine, cocaïne) Orale anticonceptiva Drop, zoethout, andere glycyrhetinezuur bevattende producten (Fisherman s Friend, sommige kauwgums) Ciclosporine Stimulantia ([dex-]methylfenidaat, [dextro- of met-]amfetamine; modafinil) Sommige kruiden (efedra, ma huang)

11 Procedure verwijzing naar tweede lijn Verwijzing d.m.v. brief met daarin minimaal: RR verloop Ingezette maatregelen & resultaat Medicatiehistorie met reden evt staken eerdere medicatie Voorgeschiedenis Bereikbaarheid ( , intercollegiaal nummer, mobiel) Verwijsbrief verzonden via Edifact of Zorgdomein Consultatie Vragen die zonder fysiek contact kort beantwoord kunnen worden: schriftelijke consultatie teleconsultatie? Huisartsenbrief conform verwijzing naar adres Huisarts ontvangt binnen 48 uur antwoord per (of telefoon)

12 Uitgangspunten voor de behandeling in de tweede lijn Doel: Optimalisatie antihypertensieve behandeling Uitsluiten onderliggende oorzaken Uitvoering: Op indicatie diagnostiek secundaire hypertensie Titratie medicatie voor maximaal effect & tolerantie In kaart brengen eindorgaan schade Speciale categorieën: spurious hypertension in the young, white-coat hypertension, medication intolerance Dr Bert Jan van den Born, , 58070; Andrea Schmitz, ;

13 Uitgangspunten voor terugverwijzing naar de eerste lijn Terugverwijzing: Bereiken streefwaarde (of beste resultaat). Oorzaak van secundaire hypertensie is behandeld. Een stabiele situatie is bereikt.

14 Follow-up na terugverwijzing naar de eerste lijn De huisarts zorgt dat de patiënt wordt opgeroepen op het CVRM spreekuur binnen drie maanden na het laatste polibezoek. Zie verder Uitgangspunten bij behandeling in de eerste lijn.

15 Informatieoverdracht bij verwijzing van tweede naar eerste lijn De huisarts ontvangt < 2 weken na het laatste polibezoek een elektronisch bericht met alle diagnostische en therapeutische bevindingen. (mits relevante wijzigingen t.o.v. laatste brief) Ook vermeldt de internist zijn/haar bereikbaarheid (sein, , secretariaat) voor evt aanvullend overleg.

16 Contactgegevens en bijzonderheden vasculaire geneeskunde Contact: Structurele communicatie in principe elektronisch: Verwijsbrief huisarts via Edifact of Zorgdomein Specialistenbrief via Edifact / MEDSPE Consultatie m.b.v. teleconsult (bijv. TeleMC, Zorgdomein?) Direct communicatie tussen huisarts en specialist Vasculaire geneeskunde: Andrea Schmitz Dienstdoende stolling: sein Interne poli: Stafleden: Erik Stroes (lipiden/algemeen) Bert Jan vd Born (hypertensie/algemeen) Max Nieuwdorp (algemeen/diabetes) Kees Hovingh (lipiden/algemeen) Saskia Middeldorp (stolling/algemeen) Michiel Coppens (stolling/algemeen)

17 Hyperlipidemie: LDL-cholesterol Uitgangspunten LDLc behandeling eerste lijn: Primaire preventie: Totaal chol > 8 mmol/l overweeg verwijzing (analyse FH) LDL>95 percentiel* en belaste fam. anamnese: overweeg verwijzing (analyse FH) Overig: CVRM tabel bij indicatie therapie: LDLc < 2.5 Secundaire preventie: Standaard LDL-c streefwaarde: LDL < 2.5 mmol/l Zeer-hoog risico, lagere streefwaarde: LDL < 1.8 mmol/l Standaard-therapie: Simvastatine 40-36% Atorvastatine 40-45% Crestor 20-55% + ezetrol - 16% additioneel * referentiewaarden NL populatie

18 Betere LDLc verlaging = meer risicoreductie 14 statin trials 60% 22% reduction per 1 mmol/l lower LDL-C 50% Relative risk reduction 40% 30% 20% 10% 0% % -20% LDL cholesterol difference (mmol/l) Baigent C. Lancet 2005; 366:

19 Hyperlipidemie: hypertriglyceridemie Oorzaak HTG: Primair: LPL, fam. gecomb. hyperlipidemie Secundair: alcohol, overgewicht, diabetes, medicatie Risico s: 2-8 mmol/l: > 8 mmol/l: verhoging CV-risico pancreatitis risico Standaardtherapie: Bij hoog CV risico en TG < 5 mmol/l: - Statine - Life-style (gewicht, visolie toevoegen, alcohol staken) Bij hoog CV risico en TG > 5 mmol/l: - Fibraat (modalim/bezalip) - Evt icm statine (niet hoogste dosis) Bij TG > 6-8 mmol/l: - Doorverwijzen voor aanvullende diagnostiek (LPL/FCH/dysbeta/overig)

20 Hyperlipidemie: laag HDLc Oorzaak laag HDL: Primair: familiair (apoai/abca1/lcat/overig) Secundair: hoog triglyceriden, roken, weinig beweging Standaardtherapie: Bij hoog CV risico, HDL < 0.7 mmol/l en TG > 4 mmol/l: - fibraat - Op indicatie statine Bij laag CV risico, HDL < 0.7 mmol en TG < 4 mmol/l - Analyse familiair voorkomen en evt verwijzing - Life-style

21 Samenvatting verwijzing vetstofwisselingsstoornis naar tweede lijn Op basis van risico en/of erfelijkheid Familiaire belasting (prematuur) HVZ en/of lipidenstoornis Analyse familiair hypercholesterolemie (leeftijdspercentielen) Analyse familiair premature atherosclerose 1 prematuur familie lid man <50 of vrouw <55 jaar 2 of meer familie leden (1 e /2 e graad) met HVZ < 60 e HDL < 0,7 mmol/l (TG ~ normaal) Analyse familiaire hypoalfalipoproteïnemie Op basis van streefwaarden : Niet bereiken LDL-C streefwaarde bij maximaal tolereerbare medicatie Triglyceriden > 5 (ondanks fibraat) Intolerantie voor ( 2) statines

22 Procedure bij verwijzing naar tweede lijn Verwijzing d.m.v. brief met daarin minimaal: lipiden verloop Ingezette (niet-)medicamenteuze maatregelen & resultaat Medicatiehistorie met reden van staken eerdere relevante medicatie Voorgeschiedenis Bereikbaarheid voor overleg ( , intercollegiaal nummer, mobiel) Verwijsbrief wordt via Edifact of Zorgdomein Consultatie Voor vragen aan internist die kort beantwoord kunnen worden zonder dat de internist de patiënt ziet: schriftelijke consultatie overweeg teleconsultatie? Huisartsenbrief volgens dezelfde aanwijzingen als bij verwijzing, naar fax / adres. Huisarts ontvangt binnen 48 uur antwoord per / telefoon.

23 Uitgangspunten voor terugverwijzing naar eerste lijn De streefwaarde is bereikt (of maximaal haalbare resultaat). De oorzaak van een eventuele secundaire hyperlipidemie is behandeld. Een stabiele situatie is bereikt.

24 Informatieoverdracht bij verwijzing van de tweede naar de eerste lijn De huisarts ontvangt < 2 weken na het laatste polibezoek een elektronisch bericht met alle diagnostische en therapeutische bevindingen (mits relevante wijzigingen t.o.v. laatste brief) Ook vermeldt de internist zijn/haar bereikbaarheid (sein, , secretariaat) voor evt aanvullend overleg.

25 Beleid huisartsenpraktijk bij nierfalen Onderstaande categorieën blijven (in principe) onder controle van de huisarts: Patiënten > 65 jaar en egfr 45 tot 60 ml/min (fysiologisch verminderde nierfunctie). Patiënten met microalbuminurie en egfr>60 ml/min/1,73 m2.

26 In het algemeen geldt voor de behandeling en controle: Zie ACT-protocol voor behandeling van de CVR risicofactoren. Indien ook hypertensie: zoutbeperking tot 5 gr/dag Controle initieel 2 x per jaar: egfr, microalb. /kreat ratio urine Indien stabiel: jaarlijkse controle RR, egfr, microalb, glucose Evt aanvullend lab voor metabole complicaties bij < 65 jaar en egfr ml/min > 65 jaar en egfr ml/min Lab: Hb, kalium, calcium, fosfaat, albumine, PTH Vitamine D als PTH> 7,7 mmol/l met controle calcium en fosfaat na 1 mnd Cave: CVRM bij nierfunctiestoornis

27 Indicaties voor verwijzing naar of consultatie van de tweede lijn Overweeg consultatie nefroloog bij: Patiënten < 65 jaar en egfr 45 tot 60 ml/min Patiënten > 65 jaar en egfr 30 tot 45 ml/min Toelichting Overweeg bij lab afwijking teleconsult met nefroloog voor bv: Stoornissen calcium-/fosfaathuishouding Hyperkaliëmie Anemie Metabole acidose Evt overleg nefroloog voor: Medicatie advies Snelle(re) achteruitgang van de nierfunctie (>3-5 ml/min per jaar)

28 Verwijzing naar de nefroloog Verwijzing voor diagnostiek en behandeling: Patiënten met proteïnurie ongeacht egfr. Patiënten < 65 jaar en egfr < 45 ml/min. Patiënten > 65 jaar en egfr < 30 ml/min. Verdenking primaire nierziekten (bijv. glomerulonefritis, cystenieren)

29 Informatieoverdracht bij verwijzing naar of consultatie van de tweede lijn Verwijsbrief van de huisarts bevat: Anamnestische gegevens egfr + verloop van egfr, albuminurie, sediment. Medicatieoverzicht Aanvullend laboratoriumonderzoek metabool (Hb, kalium, calcium, fosfaat, serumalbumine, PTH). Indien verricht: echo nieren Contactgegevens huisarts ( , mobiel)

30 Uitgangspunten voor de behandeling in de tweede lijn Voorkomen nierfunctieverslechtering en metabole complicaties Stoppen met roken Verminderen overgewicht RR behandeling met streef: RR 130/80 mmhg & zoutbeperking (5 gram/dag) Reductie proteïnurie (<1 gram/dag) Preventie additionele nierschade Voorkomen van dehydratie/ondervulling; Vermijden nefrotoxische medicatie (bv. NSAIDs) Voorzichtig gebruik röntgencontrastmiddelen.

31 Voorkomen van late complicaties CVRM ter preventie CV complicaties Preventie calciumfosfaat verstoring Secundaire hyperparathyreoidie Renale osteodystrofie Preventie van anemie Preventie van metabole acidose Voorkomen uremische klachten

32 Informatieoverdracht bij verwijzing van de tweede naar de eerste lijn De huisarts ontvangt binnen 2 weken na het laatste polibezoek een brief met alle diagnostische en therapeutische bevindingen. Nefroloog vermeldt duidelijke contactgegevens (sein, ) voor eventuele vragen.

33 Uitgangspunten bij de follow-up in de eerste lijn De huisarts roept de patiënt binnen 3 maanden na ontslag uit de tweede lijn voor verdere controles op het CVRM-spreekuur. Zie bijlage voor ACT-protocol.

34 Vragen aan de specialist 1.Kunnen wij als huisarts nog meer doen bij een laag HDL- of een hoog Triglyceride gehalte dan nu geadviseerd wordt? 2. Hoe is het beleid bij een statine intolerantie? Hoe ver kunnen wij hier in gaan? 3. Zijn er tips of valkuilen bij de behandeling van hypertensie, hyperlipidemie en nierfalen? 4. Hoe kunnen wij een goede modus vinden voor een optimale communicatie? 5. Zijn de internisten, vasculair geneeskundigen en nefrologen eensgezind in het uitvoeren van de transmurale protocollen? 6. Is er voldoende vertrouwen in de behandeling van de huisarts? 7. Hoe kunnen wij de implementatie van de protocollen borgen? 8. Vragen uit de zaal en discussie