Gebaseerd op wat? Het bekken; stabiliteit bekeken vanuit een anatomisch en biomechanisch perspectief. Wat is (in)stability? Wat voelen we?

Transcriptie

1 Het bekken; stabiliteit bekeken vanuit een anatomisch en biomechanisch perspectief Dr. Annelies Pool-Goudzwaard Department of Neuroscience Erasmus MC Rotterdam Wat is (in)stability? Termen gebruikt in de kliniek: ability Pelvic inst Los of g eblokke erd Instabiele discu s Verschoven wervel SI gewri cht Instabiliteit K van de LW Wat is de interpretatie van deze termen door de patient? Gebaseerd op wat? Wat voelen we? Preliminary results in vitro study: Te veel beweging? Losse gewrichten? Kunnen we dit voelen? Asymmetrische belasting van het bekken Beweging gemeten binnen het ilium, het SI gewricht en de symphyses Hoe weet een therapeut of er te veel of te weinig beweging is in een gewricht? Pool-Goudzwaard submitted Manual Therapy ,8 0,6 0,4 0,2 0-0, ,4-0,6 Symphyses Within Innominate SI Joint Totale symphyse mobiliteit 3,19 mm Totale deformatie in ilium 3,4 mm Significant meer mobiliteit in vrouwen dan mannen Hoe concluderen we dat er sprake is van instabiliteit? Pool-Goudzwaard submitted Manual Therapy 2011

2 Betreft instabiliteit te veel beweging? Is stabiliteit gelijk aan stijfheid? Draait stabiliteit om timing? Definitie stabiliteit A proper timely load transfer to adjacent bone(s) within the physiological boundaries of a joint without (threatening) damage to structures in (near) surroundings of a joint American Association of Orthopaedic Surgeons 2001 tijdens behandeling focus op perfecte stabiliteit tijdens het moment van belasting Statische stabiliteit Muscle corset creeert stijfheid fine tuning als in een orkest Bergmark 1989, Crisco & Panjabi 1990, 1991, Cholewicky & MacGill 1996, Kibler et al, 2005, Endleman & Critchley 2008, Borghuis et al Focus op stabilisatie van de romp Co-activatie van diafragma, transverse abdominus en bekkenbodem Hides et al., 1994, 2004, 2006, Hodges et al.,2002,2003, 2005, Gandevia, 2000,Cholewicky 1999 From Edgepac

3 Is het creeren van stijfheid wel wenselijk? Kan stijfheid een trauma voorkomen? Borghius et al., 2008, Reeves et al. 2007, Hides et al, 1994, 1996, Hodges & Richardson 1996 Is het creeren van stijfheid wel wenselijk? Kan stijfheid een trauma voorkomen? Borghius et al., 2008, Reeves et al. 2007, Hides et al, 1994, 1996, Hodges & Richardson 1996 Robustness and performance in de lumbopelvic region Variabiliteit Een verende beweegbare wervelkolom is noodzakelijk tijdens ADL Anatomie Tijdens belasting of tijdens balanseren kan het systeem.. Weerstand bieden aan de belasting Of meeveren en terugkeren naar balans positie Functionele Anatomie Biomechanica Robustness and performance Reeves et al Panjabi, 2002, Snijders et al.,1996, 1998 Veren en uitdoven Stabiliteit betreft: Robustness and performance Reeves et al., 2007, Lee et al., 2010, Cholewicky 2009, 2010

4 Bijdrage aan stabiliteit Vorm van het botstuk Collageen structuren Ligamenten Kapsel Discsus Spier fascia s Spieren Panjabi et al., 1992 Ook vorm sluiting in het SI joint. Robustness door perfect sluiten van gecurvde contact oppervlakken in het gewricht Vleeming et al, 1992, Snijders et al , Pool-Goudzwaard et al. 1996

5 Performance is gerelateerd aan anatomie.. Collageen nader bekeken. Weerstand tegen bewegen Ligamenten Kapsel Fascia Discus Ligamenten Collagene vezels en matrix Collagene vezels worden gemaakt door fibroblasten bestaande uit proteoglycanen Een normale turn over duurt days Tussen vezels bestaan electro covalent bindingen tussen GAG s en proteoglycanen Deze bindingen ontstaan binnen enkele minuten! Performance Wijnands 1995, Goodship 1994, Morree 1989 Afhankelijk van input Veranderingen in microgravity Bot osteoporosis Ligamenten chaos Verlies van beweging en belasting: Smaller vezel diameter Tipton 1970 Afname water content Goodship 1994 Toename turnover collageen Klein 1982 Afname van GAG s Gamble 1984 Disorganisatie van vezels Akeson 1984 Meer cross links Morree 1989 In een paar dagen..

6 Mechanische impact van deze veranderingen Meer kruip tijdens lage belasting Woo 1987 Breekt bij belasting Noyes 1977 Minder treksterkte Noyes 1977 Lagere energie absorptie Woo 1987 Ligamenten niet meer parallel Akeson 1980 en Decrease of proprioceptive feedback will result in an insecure feeling and will add to loss of stability Wijnands 1995 Antalgische houdingen zullen leiden tot Deze verandering treden ook op op aarde door verlies van input! Stijfheid Verlies van propriocepsis Verlies stabiliteit Biomechanische veranderingen!! Ligamenten worden georganiseerd door trekbelasting in een continu voortdurend proces Nader bekeken Het is dus heel belangijk input en dus trek te geven aan ligamenten en kapsel voor optimal performance Interosseale ligamenten Trek tijdens nutatie Sturesson et al., 1989, 1997

7 Ligamenten van het bekken Ligamenten van het bekken Sacrotuberale ligament Lange sacroiliacale dorsale ligament: Trek tijdens contranutatie Vleeming et al van Wingerden et al., 2002 Vleeming et al, 1996, 2002 Focus op L5-S1 Het lange sacroiliacale dorsale ligament in 42% of LBP patienten Njoo 1996 in 87% van de peripartum pelvic pain patienten Vleeming 2003 Iliolumbale ligament Weerstand tegen flexie, extensie en contralateraal flexie levert torsionele stabiliteit Yamamoto et al 1996, Rucco & Bassadonna et al. 1996, Luk, 1996, Fujiwara et al, 1997,2000 Invloed van IL op SI gewrichten Sacrum vast in frame

8 Conclusie Ventrale band beperkt SI mobiliteit significant p= 0,018 SI mobiliteit neemt toe met 28% als de totale IL is doorgesneden p = 0,01 Beweging van het ilium worden direct overgebracht op L5 Consequentie Integratie lumbale WK en bekken! Mobiliteit testen? Pijn testen? Pool- Goudzwaard 2002 Nader bekeken. Stabiliteit is noodzakelijk voor een goede krachtsoverdracht Vormsluiting Ligamenten Richting van trekkrachten Spieren Timing Timely response Speciale rol voor de locale stabilisers Transversus Abdominis & Multifidus Hebben alle TrA vezels dezelfde functie? Beweging ribben, ademhaling Ademhaling en IAD toename Stabilisatie bekken Hodges et al, 1999, Snijders et al., 1995, Richardson et al, 2002 Urquhart et al., 2004

9 Motor Programma -0,2 sec -0,1 0 0,1 2 transverse abd int.oblique ext oblique deltoid Nu is de vraag. Is de TrA bilateraal actief? Tijdens het tilen van de arm was de contralaterale TrA actief maar de ipsilaterale zijde was niet actief De mate van asymmetrie was gerelateerd aan de hoeveelheid rotatie 3 van de 8 gezonde controls vertoonden geen feed forward response! Creswell et al. 1992, Hodges et al, 1996, 1999 Allison & Morris 2008, Allison et al., 2008 Vergeet niet TrA is actief in een non direction feedforward manier maar alleen maar getest gedurende het tillen van 1 arm of been kortom gedurende rotatie. Dus toch direction specific! Om een feedforward response te kunnen meten worden outbursts van activiteit gemeten Er is wel evidentie dat de TrA tijdens lopen en in statische houdingen continue activiteit vertoond (met uitbarstingen van activiteit) Dat kan alleen als de spier tussendoor ontspant Allison & Morris 2008, Allison et al., 2008 Cresswell et al 1992, Saunders et al., 2004 Co-contraction tussen de multifidus en de transverse abdominal? Niet aangetoond. Beide spieren zijn non directional actief noch dat zij in een voortudurende tonische cocontractie aanspannen Moseley et al., 2002, Hodges & Richardson 1997, MacDonald et al., 2006, Allison & Morris 2008, Allison et al., 2008 Stabilisatie van de romp Co-activatie van het diafragma en de TrA Toename van Intra Abdominale Druk (IAD) Bartelink et al, 1957, Hodges et al, 2002, 2005 Gandevia et al., 2000 Cholewicky et al From Edgepac

10 Toename van IAD leidt tot een extenderend moment Stijfheid van de wervelkolom The question is raised whether IAP does function as a balloon stiffening the lumbar spine or that IAP is the just a by-product of the co-contraction of the muscles stiffening the spine Marras & Mirka, 1996, Mens et al, 1997, Nachemson et al AP glide Cholewicky et al., 1999 Hodges et al, 2001, 2002, 2005 Metingen aan de vena jugularis Wanneer neemt IAD toe tijdens dagelijkse activiteiten? * interobserver reliability ICC 0.91 (n = 40) Maximale grijp kracht en adductie kracht Mens & PoolGoudzwaard 2007 Validatie door een rectaal druk ballon % 70 Mens, Pel, Pool-Goudzwaard 2004

11 Op 70% van de maximale kracht (n =20) Bij patiënten idem maar kracht was afgenomen met 50% (n =20) De bekkenbodem als posturale spier Co-contraction de TrA en de bekkenbodem G O OG P s cu Ar ISC Sapsford et al.,2001 Bo & Stein 1994, Bo et al., 2001 Sapsford et al.,2001 Bo & Stein 1994, Bo et al., 2001, 2003 ILC nd Te Meer stijfheid in de lumbale wervelkolom PC Wat is het effect op het bekken? Pool-Goudzwaard et al., 2004

12 Dus de bekkenbodem en de multifidus zijn antagonisten Conclusie Spanning in de bekkenbodem laat de stijfheid toenemen in de SI gewrichten met 8.5% in vrouwen p <0,05 Spanning in de bekkenbodem leidt tot een contranutatie van het sacrum p<0,05 Pool-Goudzwaard et al., 2004 Bij patiënten met lage rug/ bekkenklachten Ondanks veranderde motor strategieën en insufficiënte propriocepsis en stabiliteit De krachtoverdracht blijft plaats vinden Voorbeeld voor verhoogde activiteit bekkenbodem spieren Pool- Goudzwaard et al., 2005 Stabiliseren de positie van het sacrum in het bekken Diverse compensatie mechanismen van de superfisciale spieren Toename van activiteit van spieren die de abdominale holte omgeven Houden adem in bij lichte activiteiten Bouwen druk op bij zwaardere lasten Soms andere activiteit bekkenbodem Of Geen of te weinig activiteit waardoor een `pushing effect op de bekkenbodem O Sullivan et al., 2002

13 Bekkenpijn patienten versus gezond toonden significant meer Bekkenpijn klachten Stressincontinentie Urgency Dispareunie Coccygodynia Pool- Goudzwaard et al., 2005 Met name voor de groep met een negatieve ASLR Pas op. Bekkenbodem disfuncties komen niet alleen voor bij bekkenpijn patienten 93% of the recidiverende LBP groep Waarvan 45% aangeeft psychologisch effect daarvan te ondervinden Eliasson et al Vraag ernaar in de anamnese Conclusie voor behandeling? Wel stabiliteit trainen maar niet alleen tonisch ook fasisch Tot slot. Daarnaast ligamenten en fascia s input geven: Te behandelen door veel input te geven zowel passief als actief grote ROM ook in pijnvrije richting! En.. let op compensatie van de patiënt bijv.. adem vast, bekkenbodem aan