Beroepsopdracht Het weten en meten van de core stability in de fysiotherapeutische praktijk.

Transcriptie

1 Beroepsopdracht Het weten en meten van de core stability in de fysiotherapeutische praktijk. Titel: Studenten: Coach: Opdrachtgever: Opleiding: Het weten en meten van de core stability in de fysiotherapeutische praktijk. Joyce Greefhorst & Mariët Jukkema Benjamin Bos Fysiotherapieleusden.nl Fysiotherapie Hogeschool van Amsterdam Juni 2013

2 Voorwoord Voor u ligt de beroepsopdracht: Het weten en meten van core stability in de fysiotherapeutische praktijk. Deze scriptie is geschreven door twee vierdejaars studenten van de opleiding fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam. In de periode van 11 januari tot 7 juni 2013 zijn wij bezig geweest met het tot stand brengen van dit product. In deze beroepsopdracht is er onderzoek gedaan naar de definitie van core stability en de meetinstrument om de core stability in kaart te brengen. We kijken met veel plezier terug op de samenwerking tussen zowel ons als beroepsopdracht maatjes en de samenwerking met onze coach en opdrachtgever Wij willen onze coach Benjamin Bos bedanken voor zijn begeleiding tijdens het uitvoeren van de beroepsopdracht. Ook gaat onze dank uit naar fysiotherapieleusden.nl, de opdrachtgever. Joyce Greefhorst & Mariët Jukkema Hogeschool van Amsterdam, juni

3 Inhoudsopgave Artikel: Het weten en meten van core stability in de fysiotherapeutische praktijk....4 Bijlage 1: Zoekstrategie Bijlage 2: Overzicht van de geïncludeerde artikelen Bijlage 3: Kwaliteitsbeoordeling Bijlage 4: Cochrane beoordelingslijsten Bijlage 5: Beoordeling Cosmin checklist box B reliability Bijlage 6: Uitvoering van de verschillende testen

4 Het weten en meten van Core stability in de fysiotherapeutische praktijk. Greefhorst J., Jukkema M.R. Beroepsopdracht Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam, juni 2013 Abstract Achtergrond: Er is weinig consensus over wat core stability inhoudt, omdat dit op verschillende wijzen wordt gedefinieerd in de literatuur. Vanwege dit gegeven, blijkt uit praktijk ervaring, dat er geen duidelijkheid is over welke meetinstrumenten er zijn om de core stability te meten en wat de betrouwbaarheid en validiteit is van de meetinstrumenten. In de praktijk blijkt dat er veel patiënten getraind worden op het gebied van core stability en rompstabiliteit, en de indruk word gewekt dat het in de beroepsgroep breed wordt gedragen. Vraagstelling: Hoe wordt de term core stability in internationale literatuur gedefinieerd en welke meetinstrumenten hebben de hoogste betrouwbaarheid en validiteit om de core stability te meten en in kaart te brengen. Methode: Door middel van een literatuur onderzoek is er gezocht in verschillende databases, Pubmed, Cinahl en Cochrane library. Na de inclusie en exclusiecriteria zijn er 15 artikelen geïncludeerd en beoordeeld op relevantie voor dit onderzoek. De geselecteerde studies bevatten informatie over de definities van core stability en meetinstrumenten gerelateerd aan de core stability. De meetinstrumenten zijn gescreend op validiteit, betrouwbaarheid en relevantie in de fysiotherapeutische praktijk. Resultaat: Er worden in meerdere studies definities gegeven over de term core stability afhankelijk in welke context het wordt gebruikt. Verschillende meetinstrumenten worden in de literatuur gebruikt om de verschillende componenten, als onderdeel van de core stability, in kaart te brengen. Wanneer er gekeken wordt naar de gegevens over de klinimetrische kwaliteit blijkt hier echter weinig bekend over te zijn. Conclusie: Er is geen eenduidig begrip voor de core stability het is afhankelijk van de visie, context en het onderzoek. Wanneer er gekeken wordt naar de klinimetrie blijkt dat er geen valide en betrouwbare meetinstrumenten zijn voor het meten van de core stability in zijn geheel. Wel zijn er testen gevonden die de componenten, kracht, coördinatie, uithoudingsvermogen en neuromusculaire controle van de core stability meten. Bij toepassing van de meetinstrumenten in de fysiotherapeutische praktijk moet er rekening gehouden moet worden met de gebrekkige klinimetrische kwaliteit. Keywords: Core stability, definities, meetinstrumenten, validiteit, betrouwbaarheid. Inleiding Core stability is een populair onderwerp binnen de fysiotherapie en is een term die in de hedendaagse praktijk veel gebruikt wordt, ook in verband met core stability trainingen. In het begin van de jaren 80 is de term core stability het onderwerp van verschillende studies (1,2). De term core stability werd geïntroduceerd in een discussie over de wervelkolom en verdedigd in het artikel Dynamic lumbar stabilization program door de San Franciso Spine Institute (SFSI). (3) Sinds de jaren 80 is de term core stability ook een belangrijk aspect voor de preventie van rugpijn. (4) Over de definitie van core stability bestaat in de internationale literatuur nog geen eenduidigheid. (4) Er zijn verschillende inzichten over wat er in het algemeen bedoeld wordt met het begrip core. Sommige auteurs betrekken de heup musculatuur erbij, omdat die volgens hen een belangrijke rol spelen bij het overdragen van krachten tussen de onderste extremiteiten en de romp tijdens activiteiten in dagelijks leven en sport. (1,48) Andere auteurs hebben een andere visie op welke rompspieren er betrokken zijn bij de core. (912) Er is in de afgelopen jaren veel onderzoek gedaan naar de rol van core stability bij lumbale instabiliteit en lage rugpijn. Er is geprobeerd een relatie aan te tonen tussen een insufficiënt core stability en blessures, met name aan de onderste 3

5 extremiteiten. (13,14) Ook is aangetoond dat een verminderde core stability als risicofactor gezien kan worden voor rugklachten en blessures aan de onderste extremiteiten bij atleten. (15) Hoewel er veel over core stability wordt geschreven en onderzocht, bestaat er geen gestandaardiseerde test om core stability valide en betrouwbaar in kaart te brengen. (1) Zo ver de auteurs van dit artikel hier kennis van hebben vernomen. Om de core stability duidelijk in kaart te brengen en te meten zijn er voor dit onderzoek verschillende aspecten belangrijk om te weten. Het is van belang om een eenduidige definitie te krijgen van core stability zodat er geen misverstanden ontstaan over wat het begrip precies inhoudt. Naast de definitie is het ook van belang om te weten welke anatomische structuren hierbij betrokken zijn en welke betrouwbare en valide meetinstrumenten er bestaan om de core stability in kaart te brengen. Voor dit onderzoek is gekozen om te onderzoeken welke meetinstrumenten er zijn die de core stability meten en hoe die eventueel in de fysiotherapeutische praktijk toepasbaar zijn. De vraagstelling voor dit onderzoek is: Hoe wordt de term core stability in internationale literatuur gedefinieerd en welke meetinstrumenten zijn er om de core stability betrouwbaar en valide te meten en in kaart te brengen. Er zal aandacht worden besteed aan de definitie van core stability en de verschillende core stability test(en) worden op relevantie besproken. Er wordt verwacht dat wanneer er een eenduidig geaccepteerde definitie is over core stability, er gevalideerde en betrouwbare meetinstrumenten kunnen worden ontwikkeld of aangepast om de core stability te testen. Met behulp van de verkregen informatie en aanwezige literatuur worden er aanbevelingen gedaan die in de fysiotherapeutische praktijk als handvat kunnen worden gebruikt. Onderzoeksmethode Aan de hand van de vraagstelling: Hoe wordt de term core stability in internationale literatuur gedefinieerd en welke meetinstrumenten hebben de hoogste betrouwbaarheid en validiteit om de core stability te meten en in kaart te brengen is er gezocht in verschillende databases. Hiervoor zijn de volgende databases gebruikt: Cinahl Cochrane library Pubmed In deze databases is er gezocht met behulp van verschillende zoektermen. Normaal gesproken vindt het zoeken in de databases plaats aan de hand van een PICOvraagstelling. Bij deze vraagstelling is dit echter niet van toepassing. In de vraagstelling van dit onderzoek komt er geen patiëntengroep voor. Er is geen sprake van een interventie, in dit onderzoek wordt er gezocht naar een eenduidige definitie en aanwezige meetinstrumenten om de core stability in kaart te brengen. Ook is er geen sprake van een comparison, er wordt geen behandeleffect onderzocht in dit onderzoek waardoor er geen vergelijking plaats vindt. Daarom is er een lijst gemaakt met mogelijke trefwoorden met betrekking tot het onderwerp. (Zie tabel 1) Tabel 1 lijst met gebruikte zoektermen Zoektermen: Core Core stability Core strength Core endurance Core strengthening (Core) function Trunk Trunk strength Trunk stability Trunk Coordination Trunk motor control Trunk muscle recruitment Motor control Motor task Muscle strength Muscle skeletal Physiology Injury Back injuries Leg injuries Back pain Athlete Athletic function Exercise tests Exercise methods Reliability Validity Sensitivity Specifity Defenition Prevention Control Spine stability Lumbar segmental instability Aan de hand van deze tabel en termen is er gezocht in drie verschillende databases. De termen zijn gecombineerd met AND/ OR en daaruit zijn verschillende hits uitgekomen. De hits uit de combinaties zijn gescreend op titel en abstract. Nadat de abstracts van de artikelen zijn gescreend, bleven de relevante artikelen voor dit onderzoek over. Indien er sprake was van twijfel werd de fulltekst 4

6 gezocht en doorgelezen en werd bepaald of het artikel relevant was voor dit onderzoek. (zie bijlage 1 voor de zoekstrategie) Inclusie en exclusiecriteria Het aantal relevante hits is bepaald door het lezen van de titel en het abstract en de eventuele fulltekst indien nodig. Op basis daarvan zijn er in totaal 45 artikelen overgebleven. Nadat er 45 artikelen over waren gebleven na het screenen van de titel en de abstract, zijn de artikelen gescreend op de inclusie en exclusiecriteria. Hieronder het overzicht van de criteria. Inclusiecriteria: 1. Gepubliceerd in Nederlandse of Engelse taal, 2. Betreft een systematic review, metaanalyse, Randomized Controlled Trial (RCT), Controlled Clinical trial (CCT) of een niet vergelijkend onderzoek. 3. Patiënten van alle leeftijdscategorieën, 4. Artikelen m.b.t. het onderwerp core. 5. Artikelen waarin de definitie van core stability staat beschreven 6. Artikelen waarin meetinstrumenten aan bod komen die betrekking hebben op de rompstabiliteit. 7. Artikelen waarin de psychometrische eigenschappen van een meetinstrument aan bod komen. Exclusiecriteria: 1. Publicaties van voor 1980 (verwijzing) 2. Andere onderzoeken dan CCT s, RCT s, systematic reviews of metaanalyses In dit onderzoek komen er twee verschillende onderwerpen aan bod, de term core stability en meetinstrumenten met betrekking tot core stability. Er is voor gekozen om aan de criteria het volgende toe te voegen: het artikel moet aan alle punten van de inclusiecriteria voldoen, met uitzondering van punt vier, vijf en zes. Een van deze drie punten moet in het artikel voorkomen om te worden geïncludeerd. Tijdens het zoeken is gebleken dat er geen systematic reviews, RCT s en CCT s aanwezig zijn met betrekking tot onze vraagstelling. Er is in dit onderzoek geen interventie aanwezig, de doelstelling is om te onderzoeken welk definities en meetinstrumenten er zijn met betrekking tot core stability. Daarom is inclusiecriteria twee komen te vervallen. Na het screenen op de deze criteria bleven er 15 artikelen over die het meeste relevant waren voor de geformuleerde vraagstelling. (Zie bijlage 2) Kwaliteitsbeoordeling De artikelen zijn ingedeeld in de hiërarchie van evidentie van Shekelle e.a om te bepalen welke level of evidence de artikelen hebben. (16) (Zie bijlage 2 en bijlage 3 tabel 8) Daarna is er gekeken welke beoordelingslijsten beschikbaar zijn om de artikelen te beoordelen op kwaliteit. Een aantal artikelen zijn beoordeeld met de beoordelingslijsten die beschikbaar zijn via de website van database Cochrane. (17) (Zie bijlage 4) Daarna zijn de artikelen op klinische relevantie beoordeeld aan de hand van Tulder e.a. (18) (Zie bijlage 3, tabel 9) Een aantal artikelen zijn beoordeeld met behulp van de Cosmin checklist. (19) Cosmin staat voor COnsensus based Standards for the selection of health Measurement INstruments. De checklist kan worden gebruikt voor het bepalen of een studie over/of een meetinstrument voldoet aan de normen voor een goede methodologische kwaliteit. Bij de Cosmin checklist zijn er verschillende boxen waarop een artikel kan worden beoordeeld. Er is voor gekozen om met behulp van box B Reliability de betrouwbaarheid van de studie of het meetinstrument te onderzoeken.(zie bijlage 3) Resultaten De term core stability wordt veel gebruikt in de fysiotherapie. In de literatuur blijkt dat er echter geen eenduidige geaccepteerde definitie is voor deze term. (1,4,68,20) Hoe de term wordt gedefinieerd is afhankelijk van de context waarin deze wordt gebruikt, en afhankelijk van de context worden er verschillende anatomische structuren bij de core stability betrokken. (20,21) 5

7 Definities over core stability De definitie van Kibler e.a wordt veel in de literatuur gebruikt. Kibler e.a. beschrijft de core stability als: het vermogen om controle te hebben/ houden over de positie en beweging van de romp over het bekken om zo een optimale productie mogelijk te maken, het overbrengen en controleren van de krachten en bewegingen aan de onderste extremiteiten in geïntegreerde sportactiviteiten. (7). Kibler e.a. benadrukt dat de spieren en de gewrichten van de heup, bekken en de wervelkolom centraal liggen. Deze structuren zijn daardoor in staat om verschillende stabiliserende functies die het lichaam vraagt uit te kunnen voeren. Dit zorgt ervoor dat de onderste extremiteiten hun specifieke taken en functies uit kunnen voeren. Kibler e.a vat dit samen als proximale stabiliteit voor distale mobiliteit. Daarnaast heeft de core ook invloed op de lokale stabiliteit en het genereren van kracht. (7) Sommige auteurs nemen de definitie van Kibler als basis voor hun onderzoek. (4,10,15) In de studie van Zazulak e.a. wordt de definitie van Kibler e.a. als basis gebruikt en wordt er een eigen definitie voor de core stability beschreven. De definitie wordt als volgt beschreven het vermogen van het lichaam om een positie te handhaven of te hervatten na verstoring van de romp. (14) Naast Kibler e.a zijn er ook andere auteurs die de definitie van core stability proberen te definiëren. Borghuis beschrijft de definitie van core stability voor zijn studie als de mogelijkheid van het neuromusculaireskeletale systeem om in een rechte positie te blijven als er een verstoring plaats vindt. In deze definitie is het stabiliseren van de core een dynamisch proces, waarbij er balans gehouden moet worden. De core stability wordt gehandhaafd door gecoördineerde neuromusculaire controle. (6) Of het om een interne of externe verstoring gaat wordt niet duidelijk beschreven. Studies die gedaan zijn op het gebied van de core stability in de sport suggereren dat de core alle spieren bevat tussen het sternum en de knieën, met een specifieke focus op de lage rug, heupen en buikspieren. (24) Panjabi e.a presenteert een concept van core stability (ook wel spinale stabiliteit genoemd) dat gebaseerd is op drie subsystemen: het passieve subsysteem (wervelkolom), het actieve subsysteem (spieren) en de neurale besturing. (25) Er zijn studies die de visie van Panjabi als uitgangspunt gebruiken waaronder die van Liemohn e.a. Liemohn e.a. definiëren de core stability als een functionele integratie van de passieve wervelkolom, de actieve spieren en de neurale besturing. Hiermee kan een individu de intervertebrale neutrale zones handhaven binnen de fysiologische grenzen, tijdens het uitvoeren van dagelijkse activiteiten. (2,3) De neutrale zone is de zone die een minimale weerstand heeft binnen de passieve structuren om verplaatsing te weerstaan. (26) Leetun e.a. benadrukt het belang van de passieve structuren in mindere mate en verklaard dat rompstabiliteit gezien kan worden als het product van neuromusculaire controle en de spier capaciteit van het lumbale bekken heup complex. Deze definitie benadrukt het belang van coördinatie in aanvulling op de core strength en uithoudingsvermogen. (13) Naast de term core stability wordt in sommige literatuur ook de term core gedefinieerd. Wilson e.a. beschrijft de core als het lumbalebekken heup complex, dat is samengesteld uit de lumbale wervels, het bekken, heup gewrichten, actieve en passieve structuren die bewegingen produceren of beperken. (21) Behm e.a. beschrijft de core als het axiale skelet ( wat de bekkengordel en de schoudergordel omvat) en structuren (o.a. gewrichten, het kraakbeen, ligamenten, pezen, spieren en fascia) met een proximale aanhechtingen aan de romp, ongeacht of de structuur aanhecht op de romp of de extremiteiten. (27) Andere auteurs beschrijven de core als een dubbelwandige cilinder met het diafragma als het dak, de buikspieren aan de voorkant, de paraspinale spieren en de gluteaal musculatuur aan de achterkant en het bekken en de heup musculatuur als de onderkant. (5,23) 6

8 Volgens Tse e.a. is de definitie van de core als volgt De core spieren bevatten, de spieren van de romp en het bekken die verantwoordelijk zijn voor het handhaven van de stabiliteit van de wervelkolom en het bekken. Deze zijn cruciaal voor de transfer van energie, van de romp naar de extremiteiten tijdens verschillende sport activiteiten. (22) Ook worden de termen core stability en core strength door elkaar heen gebruikt. Sommige auteurs kiezen er voor om core strength als onderdeel van de core stability te classificeren, andere auteurs zien de twee termen los van elkaar. (1,3,8) Akuthota e.a. definiëren de core strength als de musculaire controle die nodig is om van de lumbale wervelkolom de functionele stabiliteit te behouden. (5) Dit is anders dan het traditionele concept van strength in de sport sector wat beschreven is door Lehman e.a. als de maximale kracht dat kan worden gegenereerd door een specifieke snelheid van een spier of een spiergroep. (28) In de studie van Faries e.a. worden er definities gegeven die het verschil proberen te laten zien tussen core stability en core strength voor de revalidatie sector. Faries e.a. suggereren dat de core stability verwijst naar de mogelijkheid om de wervelkolom te stabiliseren als gevolg van spier activiteit. Terwijl core strength verwijst naar de mogelijkheid van de spieren om kracht te produceren door het aanspannen en het vergroten van de intra abdominale druk. (29) Verschillende aspecten van de core stability komen aan bod in de verschillende studies. Zoals de core strength, core power, uithoudingsvermogen, coördinatie en de neuromusculaire aansturing. (2,8,30) Hoewel de rompkracht (core strength en power) erg belangrijk is voor verbeteringen in de sportprestaties zijn het uithoudingsvermogen en de neuromusculaire aansturing belangrijker voor blessurepreventie en revalidatie. (14,30) Anatomie en fysiologie van de core stability Over de verschillende anatomische structuren, als onderdeel van de core stability, is geen eenduidigheid. De betrokken structuren zijn afhankelijk van de visies van de auteurs en de context waarin de core stability voorkomt. Uit de studies is gebleken dat de visies gebaseerd zijn op verschillend contexten: sport, het dagelijks leven en in de revalidatie sector. (Zie tabel 2) De functies van de spieren zijn afhankelijk van de taak of de beweging die uitgevoerd wordt. Tabel 2: Overzicht van de context van core stability en de betrokken structuren per definitie. 1e auteur Context Rompmusculatuur en/ Heupen Bekkenbodem Diafragma of Fascia thoracolumbalis Behm 2009 Sport/ revalidatie + + Borghuis 2011 Kibler 2006 Liemohn 2005/2010 Panjabi 1992 Richardson 1999 Tse 2005 Wilson 2005 Zazulak 2007 Sport + Sport/ Dagelijkse activiteiten Dagelijkse activiteiten Dagelijks leven Sport + + Revalidatie Sport = gegevens aanwezig in de definitie = gegevens niet aanwezig of niet duidelijk 7

9 In de studie van Kibler e.a. komt naar voren dat core stability controle vereist van de rompbeweging in alle drie de bewegingsvlakken (frontaal, sagittaal en transversaal). (7) In de studie van Cholewicki e.a. wordt beschreven dat alle spieren van de romp, waaronder buikspieren en de rugspieren, bijdragen aan rompstabiliteit. Er komt naar voren dat de functie van de spiergroep voortdurend verandert tijdens een activiteit en er wordt nadruk gelegd op sportactiviteiten. (31) Om een idee te krijgen van het concept core stability is het van belang om bewust te zijn van de rol die elke spier heeft. Eerst zal de anatomische indeling volgens Panjabi e.a. en Bergmark e.a. worden beschreven. Daarna worden de anatomische structuren besproken en welke relatie zij hebben met betrekking tot core stability. Verschillende visies Zoals eerder al is gezegd beschrijft Panjabi e.a. een concept over core stability met drie subsystemen: het passieve subsysteem (wervelkolom) het actieve subsysteem (spieren) en de neurale besturing. (26) Het passieve systeem zorgt niet voor beweging in de wervelkolom, maar deze is dynamisch actief in het stand houden van de houding van de wervelkolom. De spieren en de pezen van het actieve subsystemen zorgen voor de kracht voor het behouden van de stabiliteit van de wervelkolom. (26) Het neurale subsysteem ontvangt informatie van de mechanoreceptoren die gelokaliseerd zijn in het passieve en actieve subsysteem. Het centrale zenuw stelsel controleert de bewegen en stabiliteit door feedback en feedforward motor controle mechanismen. (27,32) Feedback vind plaats door verlenging van een ligament of gewrichtskapsel. Hierdoor ontstaat er spierspanning die zorgt voor de stabilisatie van de wervelkolom. Het centrale zenuwstelsel activeert de spieren ook op een feed forward manier om deze voor te bereiden op een dreigende beweging of een externe verstoring op de wervelkolom. (26) De stabiliserende subsystemen functioneren samen om de stabiliteit te behouden van de wervelkolom als er houdingsveranderingen plaats vinden. De stabiliteit van de wervelkolom zal worden beïnvloed als een van de drie subsystemen niet op een optimale manier werkt. Bergmarkt e.a. classificeert de spieren als lokaal en globaal op de basis van de locatie in relatie tot de wervelkolom. De globale spieren worden het Global stabilization system (GSS) genoemd, dit systeem zorgt voor het produceren van romp beweging. De spieren hebben een grotere massa en langere moment armen, wat zorgt voor het genereren van grote krachten. (9) De lokale spieren worden het local stabilization system (LSS) genoemd. Deze spieren zijn kleiner, dieper gelegen en hebben kleinere moment armen, dit zorgt voor stabilisatie door intersegmentale stijfheid. (9) ( Zie tabel 3) Nichols e.a. breidde het werk van Bergmark e.a. uit door de core musculatuur te verdelen in spieren die werken vanuit lengte afhankelijke of kracht afhankelijke activerende patronen. De spieren die lengte afhankelijk zijn, zijn over één gewricht gespannen. De kracht afhankelijke spieren zijn over meerdere spinale segmenten gespannen en produceren hogere krachten. (12) Het systeem van Bergmark e.a. wordt bekritiseert in meerdere studies. Auteurs vinden de classificatie te simpel voor het core stability concept. (10,33) In meerdere studies wordt daarom een derde categorie toegevoegd aan de indeling van Bergmark e.a., dit is de axial appendicular transfer muscles. Er wordt verondersteld dat de spieren in deze groep zorgen voor de kracht overdracht tussen de extremiteiten en de romp. (7,10,30) (zie tabel 3) Tabel 3 Bergmark s classificatie en toevoeging Liemohn Bergmark classificatie: Globale spier Locale spier systeem systeem M. longissimus thoracis M. iliocostalis thoracis M. quadratus lumborum (laterale vezels) M. rectus abdominus M. obliquus externus abdominus Toevoeging Transfer spieren M. Heup flexoren intertransversarii M. interspinalis Heup extensoren M. quadratus Heup lumborum abductoren (mediale vezels) M. longissimus Heup lumborum adductoren M. iliocostalis lumborum Scapulaire stabilisatoren 8

10 M. obliquus internus abdominus Globaal: Grote bewegingen van de romp 9 Grotere massa+ langere momentsarm= grotere krachtsproductie M. multifidus Spieren die op het glenohumerale gewricht werken. M. transversus abdominus M. obliquus internus abdominus (insertie bij TLF) Locaal: segmentale stabiliteit 9 Kleinere massa + kortere momentsarm= coördinatie en controle Axialappendicular transfer muscles 10 Transfer van krachten Anatomische structuren met betrekking tot de core stability In de literatuur komen verschillende anatomische structuren naar voren die een belangrijke rol spelen bij de core stability. Zo wordt de functie m. transversus abdominus veel in de literatuur besproken. Het aanspannen van de m. transversus abdominus verhoogd de intra abdominale druk en de spanning in de fascia thoracolumbalis. (10) De functie van de transversus abdominus verandert bij patiënten met lage rugpijn, ongeacht de pathologie. Bij mensen zonder lage rugpijn wordt de transversus abdominus geactiveerd voordat de andere spieren worden geactiveerd, als een onderdeel van de feed forward reactie. Bij personen met lage rugpijn is deze functie verminderd. (10) Dit betekent dat de neuromusculaire aansturing van de core stability verminderd is. In een aantal studies wordt in de definitie van de core stability het diafragma besproken als het dak van de rompmusculatuur. Het samentrekken van het diafragma, bekkenbodemspieren en de buikspieren is vereist om de intra abdominale druk te verhogen wat voor een rigide cilinder zorgt van de romp. Dit vermindert de druk op de wervelkolom spieren en zorgt voor het vergroten van de rompstabiliteit. (34,35) Het diafragma draagt bij aan de intra abdominale druk door aan te spannen voordat er bewegingen in de extremiteit plaats vinden. Zo zorgt het diafragma voor de stabiliteit van de wervelkolom. Deze activatie gebeurt onafhankelijk van de ademhaling. (11) Over de bekkenbodemspieren en de heupspieren is er geen eenduidigheid in de studies. Volgens de studie van Bar e.a. spelen de bekkenbodemspieren een belangrijke rol bij de lumbale stabilisatie. De bekkenbodemspieren zorgen voor het constant houden van de intra abdominale druk tijdens activiteiten waarbij de lumbale wervelkolom gestabiliseerd moet worden. (36) De spieren van de heup spelen een belangrijke rol bij de kracht transfer van de onderste extremiteit naar het bekken en de wervelkolom. (5) In de studie van Borghuis e.a. wordt aangegeven dat de heup musculatuur een belangrijk rol speelt bij het overdragen van de krachten tussen de romp en de onderste extremiteiten. Daarom wordt er in deze studie gekozen om de heupmusculatuur buiten het concept van de core te houden. (8) De gluteaal musculatuur zijn stabilisatoren van de romp en spelen een belangrijke rol bij bewegingsactiviteiten. Tijdens deze activiteiten stabiliseren ze de romp en het bekken en zorgen ze voor het overbrengen van de kracht, van en naar de onderste extremiteiten. (5) Vanwege dit gegeven wordt er in de studie van Sharrock e.a. de heup en het bekken als onderdeel van de core beschreven. (20) In de studie van Hodges e.a. worden de heupspieren betrokken bij de stabilisatie van de romp en het genereren van krachten tijdens bewegingen van de onderste extremiteiten bij sport activiteiten. (35) Dit wordt beschouwd als onderdeel van de core stability. (20) De multifidi wordt in verschillende studies besproken als een belangrijke spier als onderdeel van de core stability. De multifidi controleert de intervertebrale bewegingen tijdens verschillende houdingen en bewegingen van de wervelkolom. Dit gebeurt om de discussen, ligamenten en articulaire structuren te beschermen. (11) Bij patiënten met lage rugpijn verandert het activeringspatroon van de multifidi en treedt er sneller een vermoeidheid op van deze spieren. (10) Dit betekent dat de werking van het neuromusculaire component van de core 9

11 stability verandert doordat het activeringspatroon verandert. De fascia thoracolumbalis is een belangrijke structuur dat de onderste extremiteiten (via de m. gluteus maximus) met de bovenste extremiteiten (via de m. latissimus dorsi) verbindt. Deze structuur draagt bij aan de intra abdominale druk. (37) Het meten van de core stability Verschillende studies hebben beschreven dat de core stability uit meerdere componenten bestaat. (2,8,30) De componenten die in de studies beschreven worden zijn: kracht, spieruithoudingsvermogen, coördinatie en de neuromusculaire aansturing. Deze componenten zijn belangrijk bij het testen van core stability. In de selecteerde artikelen komen diverse meetinstrumenten naar voren die de core stability in kaart proberen te brengen. Per test ligt de nadruk op de verschillende componenten van core stability. In tabel 4 is een overzicht zichtbaar van de verschillende testen en de daarbij gemeten componenten van de core stability. In de studie van Cowley e.a. wordt het accent van de core stability testen gelegd op het aspect kracht. (38) Er worden door middel van plyometrische oefeningen (vanuit verschillende zittende posities een bal gooien) een explosieve contractie gevraagd van de buikspieren en heupflexoren. Daarbij wordt gekeken naar de afgelegde afstand van de bal. In de studie van Zazulak e.a. wordt er een test uitgevoerd om de neuromusculaire aansturing te meten van de core stability. Er is onderzocht of een insufficiënte aansturing van de core musculatuur een risicofactor is voor blessures aan de knie. Door middel van elektromagnetisch apparatuur (FLock of Birds) worden de rompverplaatsing gemeten en geregistreerd die veroorzaakt worden door externe verstoringen. Zazulak e.a. beschrijven de neuromusculaire controle als component van de core stability. (14) Het onderzoek toonde aan dat een insufficiënte core stability blessures aan de knie kan voorspellen bij vrouwelijke atleten, zoals voorste kruisbandletsel en bandletsel. (14) Kibler e.a. kiest voor een combinatie van drie verschillende testen om de core stability in kaart te brengen. De one leg standing ability, one leg squat, en de 3 plane core strength test. De drie testen bestaan uit vijf verschillende functionele oefeningen die op kwaliteit (door een beoordelaar) worden beoordeeld. (7) Gedurende de verschillende testen wordt er door een beoordelaar gekeken naar de uitvoering van de beweging en de eventuele compensatie strategieën. In de studie van Weir e.a. is er onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid van deze testen. Daaruit bleek dat zowel de intra als interbeoordelaarsbetrouwbaarheid laag waren tijdens het gebruik van een visuele vierpuntsschaal. (39) Liemohn e.a. maken gebruik in hun studies van een Stability Platform om de core stability te meten. (2,3) Op het platform worden verschillende oefeningen op handen en knieën (quadruped) stand uitgevoerd waarbij gekeken word hoe lang de patiënt de oefening op de juiste wijze kan uitvoeren. Daarbij werd er met een bewegingsafwijking van 510 op de stability platform gewerkt. Het aantal seconden dat de proefpersoon de oefening op juiste wijze kon uitvoeren binnen een trial van 30 seconden werd genoteerd. Tijdens de verschillende testen werd er door de auteurs ook rekening gehouden met het eventueel optreden van een motorisch leerproces die de testresultaten kon beïnvloeden. Uit de resultaten bleek dat na drie dagen testen, met vijf trails per dag, de testen een goede betrouwbaarheid hadden. (3) (zie tabel 4) Nesser e.a. gebruikt in zijn studie een testbatterij van vier verschillende oefeningen om de core stability te meten. Het testbatterij bestaat uit: de trunk flexor test, de trunk extensor test, en side bridge die zowel rechts als links word uitgevoerd. Daarbij wordt er gebruikt gemaakt van het protocol van McGill, waarbij er isometrische getest wordt om het spieruithoudingsvermogen van zowel de ventrale, dorsale en laterale core musculatuur te meten. Het aantal seconden dat de patiënt in staat is om de oefening correct uit te voeren word genoteerd. Het test protocol van McGill komt in meerdere studies naar voren. (22,40,41) In de studie van Hill e.a. wordt er gebruik gemaakt van een testprotocol 10

12 bestaande uit zeven oefeningen. Vier globale testen om de core te boordelen, bestaande uit een observatie test, single leg squat, laterale step down en een plyometrische hop test. (4) Tijdens de uitvoering van deze testen wordt de core als geheel beoordeeld en gelet op eventuele compensatie strategieën en de coördinatie van de bewegingen. Er wordt verondersteld door auteurs dat compenserende bewegingen een indicatie zijn dat het centrale zenuwstelsel de stabiliserende spieren van de wervelkolom niet optimaal kunnen aansturen. (33) De overige testen uit het protocol bestaan uit de side bridge en side leg raise. De side bridge wordt op beide zijde uitgevoerd om het spieruithoudingsvermogen van de laterale core musculatuur te beoordelen. De side leg raise is toegevoegd aan het protocol om de (abductie) heup musculatuur te beoordelen op kracht. In de geïncludeerde studies wordt er relatief veel onderzoek gedaan naar de invloed van de core stability op eventuele sportprestaties en blessures van de met name onderste extremiteit. In sommige test protocollen wordt daarom ook de heup musculatuur betrokken en getest. De doelstellingen per onderzoek zijn ook weergegeven in tabel 5. In de studie van Leetun e.a. wordt ook gebruikt gemaakt van een testbatterij, waarin een isometrische kracht meting wordt gedaan van de heupabductie en heupexorotatie. Verder worden de biering sørensen test, side bridge, straight leg lowering test / flexor endurance test gebruikt om het spieruithoudingsvermogen van de ventrale, dorsale en laterale core musculatuur te meten. (13) In de studie van Sharrock e.a. wordt de core stability gemeten door de double leg lowering test (DLL). De test wordt gebruikt als doelstelling om de globale core stability in kaart te brengen. (20) Bruikbaarheid van de meetinstrumenten in de fysiotherapeutische praktijk. De betrouwbaarheid en validiteit van de meetinstrumenten zijn van belang bij het gebruik in de fysiotherapeutische praktijk. In de gevonden literatuur zijn er weinig gegevens bekend over de betrouwbaarheid en met name over de validiteit van de verschillende meetinstrumenten. (zie tabel 5) In de beschreven onderzoeken worden de testen voornamelijk onderzocht op hun betrouwbaarheid. Wanneer een test wordt toegepast in een fysiotherapeutische praktijk spelen financiële en praktische overwegingen ook een rol. In het algemeen wordt er gekozen voor meetinstrumenten die efficiënt, snel en goed uitvoerbaar zijn. De toepasbaarheid van sommige testen zijn daardoor in de fysiotherapeutische praktijk niet altijd realistisch. In de studie van Zazulak e.a. wordt de test uitgevoerd in een specifieke onderzoek setting (laboratorium) waardoor de test voor de toepasbaarheid in de praktijk niet geschikt is. (14,38) Het test protocol van Kiber e.a. is goed reproduceerbaar in de praktijk en maakt gebruik van een kwalitatieve beoordeling. Omdat deze beoordelingsmethode subjectief is, is de betrouwbaarheid van de test met een vierpuntsschaal laag. Wanneer er gekeken word naar de drie vlakken test van Kibler e.a. is deze wel vergelijkbaar met de werkelijke core functie. (39) Tse e.a., Nesser e.a. en Willkerson e.a. gebruiken in hun studies het protocol van McGill om de spieruithoudingsvermogen van core musculatuur te beoordelen. Deze statische testen zijn goed reproduceerbaar in de praktijk. De testen van Cowley e.a. en Sharrock e.a. leggen de nadruk op het kracht component van de core stability en zijn ook goed reproduceerbaar en uitvoerbaar in de praktijk. Waaronder ook de testbatterij Liemohn e.a. (2,3) De testen Liemohn e.a. leggen de nadruk op de coördinatie (neuromusculaire component) en stabilisatie van de core en het bekken gedurende bewegingen in de extremiteiten. In de studie van Leetun e.a. ligt de nadruk van de testen op de spieruithoudingsvermogen van de core musculatuur. Uit andere studies blijken de testen goed reproduceerbaar in de praktijk. (20) Hill e.a. maakt gebruik van een globale assessment om de core stability te beoordelen. Voornamelijk om de dynamische belasting van de core in kaart te brengen die nodig is tijdens sportactiviteiten. Over de gegevens van de validiteit en betrouwbaarheid is over dit testprotocol niets bekend. 11

13 Tabel 4 Testen en de gemeten componenten van core stability Eerste auteur, Test Doel Core musculatuur Gemeten component van de core stability Bijzonderheden Cowley 2008 Hill 2011 Front Abdominal Power Test, (FAPT) Side Abdominal Power Test (SAPT) Pelvic alignment examination, Singleleg squat Lateral step down, The Hop test, Side bridge Meten van de kracht van de buikspieren. Door een plyometrische medicine bal oefening. Globale assessement (beoordeling) van de core stability: Heup abductor kracht meten. Ventrale core musculatuur + Heup musculatuur Kracht Kracht (strength) Betrekt ook de heup musculatuur in de testen. Kibler, 2006 Liemohn 2010 Side leg raise One leg standing balance ability One leg squat A standing threeplane core strength test Stability platform: Kneeling arm raise, (KAR) Quadruped arm raise parallel, (QAR par), Quadruped arm raise predindicular QAR pre, Bridging Testbatterij om de core strength en coördinatie te evalueren. Testbatterij uitgevoerd op een stability platform voor het meten van de core stability + Coördinatie, kracht. (strength) + Stabiliteit (balans), Coördinatie. Betrekt ook de heup musculatuur in de testen. Leetun 2004 Biering sørensen test, Side bridge(links en rechts uitgevoerd), Straight leg lowering test. Test batterij voor het meten van de core stability Ventrale, dorsale en laterale core musculatuur. Coördinatie en uithoudingsvermogen. Nesser 2008 Sharrock 2011 Trunk flexor test Trunk extensor test Side bridge (links en rechts uigevoerd) Double Leg lowering test Het meten van de core stability Meten van de gehele e core stability. Ventrale, dorsale en laterale core musculatuur. + Met name de ventrale core musculatuur. Uithoudingsvermogen en kracht (strength) Kracht, stabiliteit en coördinatie. Volgens protocol van McGill. Tse 2007 Wilkerson 2012 Zazulak 2007 Trunk flexor test, Trunk extensor test, side flexion tests *Trunk Flexion hold,* Trunk extension hold, side *Flexion tests en de bilaterale wall sit hold. Sudden force release test. Meten van de spieruithoudingsvermogen van de core musculatuur. Meten van de spieruithoudingsvermogen van de core musculatuur. Romppositie verplaatsing na externe verstoring van de balans. +: ja, test de core musculatuur maar niet specifiek aangegeven welke. : nee + Uithoudingsvermogen Volgens protocol van McGill. + Uithoudingsvermogen *3 testen volgens protocol van McGill. + Neuromusculaire controle (motor control) 12

14 Tabel 5: Doelstelling van het onderzoek van de verschillende artikelen met de validiteit en betrouwbaarheid. Eerste auteur Populatie van het onderzoek Onderzoeksdoel van test/artikel Gegevens bekent over: Betrouwbaarheid Cowley 2008 N=24 zonder cardiovasculaire en neuromusculaire aandoeningen. Beoordelen of de FAPT, SAPT betrouwbare testen waren voor het meten/evalueren van de krachtcomponent in de rompstabiliteit. Hill 2011 Evaluatie van de core musculatuur voordat er begonnen kan worden met plyometrische trainen. Beoordelen van de core musculatuur bij atleten. Kibler 2006 Liemohn 2005 Leetun 2004 Nesser 2008 Sharrock 2011 Beoordelen van de core controle tijdens bepaalde houdingen en bewegingen in verschillende vlakken die vergelijkbaar zijn met de activiteiten uit dagelijks leven. N=16 studenten 9 = 7= Zonder orthopedische klachten N=140 80= en 60= atleten. (studenten) N=29 National Collegiate Athletic Association Division strength en power atleten. N= 35 atleten (studenten) Om de betrouwbaarheid (en de validiteit) van de Stability Platform te vergroten zodat dit in verdere onderzoeken met relatie tot effectieve training programma s gebruikt kan worden Het onderzoeken van het verschil in core strength metingen tussen mannen en vrouwen. Verband proberen te maken tussen core strength en de incidentie tussen onderste extremiteit blessures. Onderzoeken of er een verband kan worden aangetoond tussen core strength/stability en prestatie variabele bij de atleten Verband meten(evalueren) van de core stability en de atletische prestatie van universitaire sporters. DLL causaal verband aan te tonen met de performance testen: T test, Vertical jump, medicine throw Tse N= 45 roeiers Effect meten van core uithoudingsvermogen programma. Op verschillende performance testen. Wilkerso n 2012 Zazulak 2007 N=83 Rugby spelers. (studenten) N= en 137 College sporters Het identificeren van risico factoren voor blessures van de core of onderste extremiteiten bij pre deelname (voor training seizoen) metingen. Beoordelen van de neuromusculaire controle van de core spieren (proprioceptie )(verband aantonen ) in relatie met het voorspellen van blessures van de knie. FAPT ICC 0.95 SAPT ICC 0.93 Betrouwbaarheid met een 4 punt visuele schaal uit studie van Weir e.a. 39 gebleken: Unilaterale squat: 0.41 inter 0.55 intra Laterale step down 0.39 inter 0.49 intra Bridge 0.36 inter 0.21 intra Frontal plane 0.09 inter 0.31 intra Sagittal plane 0.32 inter 0.40 intra Transversrse 0.51 inter 0.55 intra Na 3 dagen testen was er een goed betrouwbaarheid met 5 trails per dag. Betrouwbaarheid dag 3 en 4: KAR ICC 0.94 QAR par ICC 0.93 QAR per ICC 0.84 Bridging ICC 0.83 McGill s assessement: Reliability coëfficiënt van > 0.98 DLL double leg lowering heeft een uitstekende intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid 31 ICC 0.98 test protocol van McGill: Reliability coëfficiënt of > 0.98 Test protocol van McGill: Reliability coëfficiënt of > 0.98 Validiteit Verplaatsing van de romp in de richtingen lateraal, flexie en extensie + voorgeschiedenis van LBP was specifiek voor 63% en sensitief voor 83% voor knie letsel. (p=<.0001) verplaatsing van romp in alle drie de richtingen en een voor geschiedenis van LBP was specifiek 68& en sensitief 91% sensitief voor het voorspellen van bandletsel van de knie. (P=.001) Verplaatsing van de drie richtingen van de romp, lateraal, flexie en extensie waren voor 83% sensitief en 76% specifiek voor het voorspellen van ACL blessures. (p=.002) Laterale verplaatsing van de romp was voor vrouwen 100& sensitief en 72% specificiteit in het voorspellen van bandletsel (ligament) maar voor de mannen was dat niet. ICC: Intraclass correlation coefficients word als waarde gegeven voor het berekenen van de betrouwbaarheid van klinimetrie P = < 0.05 is significant : geen gegevens in artikel aanwezig/ geen gegevens bekend bij de auteurs van dit artikel +: gegevens aanwezig. Inter: interbeoordelaarsbetrouwbaarheid Intra: interbeoordelaarsbetrouwbaarheid 13

15 Discussie Aan de hand van de vraagstelling Hoe wordt de term core stability in internationale literatuur gedefinieerd en welke meetinstrumenten hebben de hoogste betrouwbaarheid en validiteit om de core stability te meten en in kaart te brengen is er te werk gegaan. Vanuit deze vraagstelling zijn er drie deelvragen opgesteld: hoe wordt core stability gedefinieerd in de internationale literatuur, welke meetinstrumenten zijn er om core stability te meten en hoe valide en betrouwbaar zijn de meetinstrumenten. De gestelde hypothese vooraf gaande aan dit onderzoek was: als er een eenduidig begrip is over core stability kunnen er gevalideerde betrouwbare meetinstrumenten komen om de core stability te testen. In de verschillende studies kwam de definitie van Panjabi e.a. veel naar voren. (2,10,20,32) Panjabi e.a. beschrijft een concept van core stability wat ook wel spinale stabiliteit genoemd wordt. De vraag is hier of spinale stabiliteit het zelfde is als core stability en zou je dit op dezelfde manier mogen interpreteren. In de studies wordt hier geen uitspraak over gedaan. Veel van de artikelen die dit concept gebruiken vatten de term op als core stability. Tijdens het screenen van de artikelen bij het literatuuronderzoek, is niet gekeken naar de term spinal stability. Als artikelen alleen hierover gingen zijn deze buiten beschouwing gelaten. Om zo het onderwerp af te bakenen. Nu is natuurlijk wel de vraag in hoeverre overlappen spinal stability en core stability elkaar en wanneer mag je deze termen als synoniemen gebruiken. Daar kan in een vervolg onderzoek naar gekeken worden. Naast spinal stability en core stability waren er nog meer termen die in de studies door elkaar worden gehaald. Zo word core strength in sommige studies gebruikt voor de term core stability, terwijl in andere studies deze termen wel apart van elkaar worden beschreven. (2) In veel van de studies wordt core strength als een los component gezien van core stability. (1,3,5,8,28) Naast de term core strength wordt ook de term core power gebruikt in de literatuur. In sommige studies wordt dit naast elkaar gebruikt. Alleen het verschil tussen strength en power wordt niet duidelijk toegelicht. (15,30) Door de termen te vertalen in het Nederlands en doordat er geen duidelijke omschrijving van de termen worden gegeven in de studies. Maakt dit het interpreteren van core strength en core power moeilijk als verschillende componenten. In dit artikel is er voor gekozen om beide termen als globale kracht te interpreteren. Hierbij is geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende verschijningsvromen van kracht (bijv. maximale kracht, explosieve kracht en absolute kracht). Er worden veel verschillende definities gegeven over de core stability in de literatuur. Uit dit onderzoek is gebleken dat veel definities niet specifiek beschrijven welke structuren er betrokken zijn. De auteurs houden de structuren van de core stability globaal door ze te beschrijven als bijvoorbeeld alle spieren van de romp en heupgordel. (22) De vraag blijft echter, welke spieren worden daar precies onder verstaan. Bergmark e.a. hebben een classificatie gemaakt van de core spieren en zo geprobeerd de core en de functie van de spieren duidelijk te maken. Over dit classificatie systeem is ook discussie, sommige auteurs vinden dat deze classificatie te simpel is voor de core en voegen een derde groep toe. (7,10,30) Het probleem met deze toegevoegde groep is dat de spieren niet specifiek worden beschreven maar weer vrij globaal worden gehouden zoals bijvoorbeeld de heupflexoren en heupabductoren. In de studies komen er meerdere componenten naar voren die als belangrijke onderdelen van core stability worden beschouwd. Daarbij gaat het om de componenten: core strength, core endurance, coördinatie en neuromusculaire aansturing. De componenten worden afhankelijk van de visie, context en studie belicht. Tijdens dit literatuuronderzoek is er gezocht naar een eenduidige definitie voor de core stability. In de praktijk was dit moeilijker dan gedacht. In de studies worden er veel verschillende definities voor de core stability gebruikt afhankelijk van de visie van de auteur. De visie van de auteurs zijn gebaseerd 14

16 op verschillende contexten. De sport, revalidatie en het dagelijks leven zijn de contexten die het meest voorkomen in de studies. Afhankelijk van de context worden er verschillende anatomische structuren betrokken bij de core stability. Als de definitie inderdaad context afhankelijk is, in hoeverre is het dan mogelijk om een eenduidig geaccepteerde definitie te definiëren. De vraag is of je dit moet willen. Uit dit onderzoek blijkt dat de core stability afhankelijk is van de context en daardoor een dynamisch concept. Verschillende studies doen een poging om de core stability in kaart te brengen maar dit heeft er nog niet voor gezorgd dat er een algemeen geaccepteerde test is ontwikkeld. Door de verschillende definities en de verschillende aspecten die betrokken zijn bij de core stability lijkt het (nog) niet mogelijk om alle componenten in één test te meten. De vraag is of dit überhaupt mogelijk is door het dynamische proces en complexe concept van core stability. Gedurende het onderzoek is er geprobeerd om één duidelijke definitie te omschrijven van core stability. Als hypothese werd er gesteld dat wanneer er een eenduidige definitie werd gedefinieerd er gestandaardiseerde meetinstrumenten kunnen worden toegepast en/of ontwikkeld. Uit dit literatuuronderzoek is gebleken dat er nog geen gestandaardiseerde testen zijn om de core stability in zijn geheel te meten. Om alle componenten van de core stability te meten zal er gebruik gemaakt moeten worden van meerdere testen, die de kracht, neuromusculaire controle, uithoudingsvermogen en coördinatie van de core musculatuur beoordelen. In dit onderzoek is niet één test gevonden die zowel valide en betrouwbaar is voor het meten van alle componenten van core stability voor in de fysiotherapeutische praktijk. De onderzochte testen meten verschillende componenten die onderdeel zijn van de core stability. Sommige van de onderzochte meetinstrumenten bleken betrouwbaar in de setting van de uitgevoerde studie. Dit maakt het lastig om de betrouwbaarheid en toepasbaarheid in de fysiotherapeutische praktijk te beoordelen. Er moet meer onderzoek gedaan worden naar de toepasbaarheid in de fysiotherapeutische praktijk gerelateerd aan de populatie in deze setting. Sommige van de benoemde testen in dit artikel zouden relevant kunnen zijn voor het gebruik, en het meten van de verschillende componenten van core stability in de fysiotherapeutische praktijk. Echter zal er wel rekening gehouden moeten worden met de beperkte gegevens over de klinimetrische eigenschappen van de meetinstrumenten, zoals de validiteit en betrouwbaarheid. In de beschreven onderzoeken worden de testen voornamelijk onderzocht op hun betrouwbaarheid, en blijft de vraag hoe valide de testen zijn. Ook zal er met het ontbreken van een gouden standaard rekening gehouden moeten worden. Uit onderzoek blijkt dat het testbatterij van Kiber e.a., met als beoordelingsmethode een visuele vierpuntsschaal, een lage betrouwbaarheid heeft. (39) Wanneer er gekeken word naar de functie van de core is de drie vlakken test als evaluatie middel van de core vergelijkbaar met dat van de dagelijkse functie. Dit zou voor de therapeut nuttige informatie kunnen opleveren over de controle en coördinatie van de bewegingen, dit maakt het eventueel mogelijk om specifieke behandelplannen op te stellen. (7) Uit de studie van Cowley e.a. blijkt dat de Front Abdominal Power Test (FAPT) en de Side Abdominal Power Test (SAPT) betrouwbare testen zijn voor het meten van de kracht component van de core musculatuur bij jonge vrouwen. (15,38) Nesser e.a., Tse e.a. en Wilkerson e.a. maken gebruik van het testprotocol van McGill wat zich richt op de spieruithoudingsvermogen component van de core stability en heeft een goede betrouwbaarheid. (22,40,41) Het protocol is efficiënt en ook goed uitvoerbaar in de praktijk. Wanneer er wordt gekeken naar de dynamische functie van de core in dagelijkse activiteiten, blijft de vraag hoe functioneel de testen zijn. De core testen die beschreven zijn in leetun e.a. zijn eveneens goed uitvoerbaar in de praktijk voor het meten van de coördinatie en uithoudingsvermogen van de 15

17 core musculatuur. De Stability Platform van Liemohn e.a. blijkt betrouwbaar in de praktijk vanaf de derde test dag. Daarbij was het gemiddelde van de 25 uitgevoerde trials op de derde dag de gemiddelde testscore.(3) De vraag is in hoeverre deze test relevant is in de praktijk. Het is een uitgebreide testprocedure en de kosten van de aanschaf van een Stability Platform moet daarbij ook in overweging worden genomen. De Double Leg Lowering wordt in de studie van Sharrock e.a. gebruikt om de gehele core stability te testen terwijl in ander studies (13) naar voren komt dat de DLL een betrouwbaar meetinstrument is voor het meten van de kracht component bij de ventrale core musculatuur. De single leg squat en de side bridge die uitgevoerd worden in de studie van Hill e.a. zijn beschreven als betrouwbare testen voor core stability. (4) De single leg squat is een functionele oefening in een gesloten keten en goed uitvoerbaar in de praktijk. (4) Evenals de side bridge die statisch uitgevoerd wordt. Het ontbreken van de kwalitatieve eigenschappen van de overige testen maakt het moeilijk om dit protocol op waarde te beoordelen in de praktijk. Veelal ontbreken de gegevens van de standaardisatie van de meetinstrumenten en testbatterijen. Wanneer er gegevens bekend zijn van de betrouwbaarheid, zijn die vaak van toepassing in de specifieke setting en relevant bij de geteste proefpersonen. De interpretatie van de testresultaten is daardoor ook beperkt voor in de fysiotherapeutische praktijk. In de praktijk is het van belang dat de testen valide en betrouwbaar zijn zodat de fysiotherapeut een duidelijk beeld kan krijgen en het de therapeut kan ondersteunen bij het klinisch redeneren. Er zou meer wetenschappelijk onderzoek gedaan moeten worden naar de klinimetrische kwaliteit van de core stability testen en de testbatterijen. Om er zo voor te zorgen dat ze efficiënt, valide en betrouwbaar zijn voor het toepassen in de fysiotherapeutische praktijk. Uit verschillende studies blijkt dat de core stability een belangrijke rol speelt in blessure preventie. Een insufficiënte core stability wordt gezien als een risico factor voor klachten aan de onderste extremiteiten. (13,41) De verscheidenheid in de test populatie maakt het moeilijk tot bijna onmogelijk om één test protocol te maken voor het meten van de core stability. Aan het begin van het onderzoek is er een lijst vooraf opgesteld met mogelijke zoektermen. (zie tabel 1) Door het samenstellen van de lijst met zoektermen is het onderwerp afgebakend. Core stability blijkt uit veel verschillende componenten te bestaan. Het combineren van veel van deze componenten heeft bruikbare artikelen voor dit onderzoek geleverd. Er is voor gekozen om in drie databases te zoeken om het overzichtelijk en binnen de planning te houden. Er vanuit gaande dat dit voldoende relevante artikelen zou opleveren. Voor een vervolg onderzoek zou eventueel nog gezocht kunnen worden in andere databases zoals bijvoorbeeld Medline, Pedro (physiotherapy evidence database) en Science Direct. Om de kwaliteit van dit onderzoek zo hoog mogelijk te houden is er opzoek gegaan naar beoordelingslijsten om de geïncludeerde artikelen te beoordelen op kwaliteit. Dit was echter moeilijk omdat er veel kwalitatieve onderzoeken zijn geïncludeerd. Er is gezocht naar beoordelingslijsten om deze artikelen te beoordelen, deze zijn niet gevonden. Ook is er hulp ingeschakeld op de Hogeschool van Amsterdam van docenten die kennis hebben op het gebied van de wetenschap. Deze konden ons echter ook niet verder helpen. Een aantal artikelen zijn beoordeeld aan de hand van de Cosmin checklist. Er is voor gekozen om alleen box B te beoordelen in verband met de aanwezige gegevens in de artikelen. Aan de hand van de Cosmin box is de betrouwbaarheid van het onderzoek naar het desbetreffende meetinstrument onderzocht. Uit de beoordeling kan er worden geconcludeerd dat geen van de artikelen op alle criteria de hoogste score behalen. Als er wordt gekeken naar de onderzoekspopulatie in de studies scoren geen van de studies excellent. In een vervolg onderzoek moeten er grotere testpopulaties worden onderzocht. 16

18 Conclusie Uit de onderzochte literatuur is het niet mogelijk om de core stability te definiëren. De definitie van core stability is afhankelijk van de context, en visie waarin deze besproken wordt. Per context is het afhankelijk welke anatomische structuren erbij zijn betrokken. De in dit artikel gevonden contexten waarmee de core stability geassocieerd wordt zijn: revalidatie, sport en het dagelijks leven. Waarbij met name in de sport context de kracht overdracht naar de extremiteiten een belangrijke rol speelt. Daarnaast hangt de definitie ook samen met een aantal componenten. Deze componenten worden als een belangrijk onderdeel van de core stability beschouwd: kracht, coördinatie, uithoudingsvermogen en neuromusculaire controle van de betrokken anatomische structuren. De meetinstrumenten die in dit artikel onderzocht en besproken zijn, meten geen van allen alle componenten van de core stability. Wanneer er gekeken wordt naar de klinimetrische eigenschappen van de testen zijn daar weinig tot geen gegevens over bekend. Sommige testen kunnen worden toegepast in de fysiotherapeutische praktijk voor het meten van belangrijke deelcomponenten van de core stability. Er zal in de praktijk rekening gehouden moeten worden met de beperkte wetenschappelijke onderbouwing en daarbij met het interpreteren van de uitkomsten van de testen. Aanbevelingen meten in de fysiotherapeutische praktijk: Uit dit onderzoek is gebleken dat, op basis van de gevonden studies, er geen meetinstrument bestaat die de core stability in zijn geheel meet. Uit de gevonden studies blijkt dat er wel componenten van de core stability getest zouden kunnen worden. Op basis van uitvoerbaarheid in de praktijk, betrouwbaarheid en validiteit zouden er testen kunnen worden uitgevoerd om de verschillende componenten van de core stability te meten. Als er gekeken wordt naar globale observatie testen om te kijken naar eventuele compensatiestrategieën, en coördinatie van beweging/houding kan er gebruik worden gemaakt van de testen volgens Kibler e.a. bestaande uit de one leg standing ability, one leg squat en de 3 plane test. Ondanks de lage betrouwbaarheid volgens een visuele vierpuntsschaal geven deze testen wel waardevolle informatie over de controle en coördinatie van de bewegingen en kan dit worden gebruikt voor het opstellen van een behandelplan. (7) Voor het meten van de spieruithoudingsvermogen van de ventrale, dorsale en laterale core musculatuur kan er gebruik worden gemaakt van de testen volgens McGill e.a. bestaande uit de trunk flexor test, trunk extensor test en de side bridge beiderzijds. Deze testen meten statisch het spierkrachtuithoudingsvermogen. Uit de studies komt naar voren dat de neuromusculaire aansturing een belangrijk component is van core stability. Uit verschillende studies wordt de neuromusculaire aansturing gemeten door middel van electromyografisch onderzoek (EMG). (1,14) Het meten met behulp van EMG apparatuur wordt in de studies in een laboratoriums setting getest, de toepasbaarheid hiervan in de fysiotherapeutische praktijk is niet relevant. Om de neuromusculaire aansturing te testen in de fysiotherapeutische praktijk zou volgens de auteurs van dit artikel een stabilizer gebruikt kunnen worden. Met behulp van de stabilizer wordt er visuele feedback gegeven. De stabilizer zou mogelijk gebruikt kunnen worden als evaluatief meetinstrument en voor training van de m. transversus abdominus en multifidi. Eerder is besproken dat deze spieren een belangrijke rol spelen bij de musculaire aansturing en dat deze als eerste zijn aangedaan bij patiënten met lage rugklachten. (10) Wanneer de testen toegepast worden in de fysiotherapeutische praktijk zal er met verschillende factoren rekening gehouden moeten worden. Uit dit artikel is gebleken dat er (nog) geen gouden standaard is voor het meten van de core stability, ook zijn er 17

19 gebrekkige gegevens over de validiteit en de betrouwbaarheid. Dit zal moeten worden meegenomen tijdens de interpretatie van de uitkomsten van de testen. Afhankelijk van het doel van de behandelende fysiotherapeut kan er voor worden gekozen om de core stability te beoordelingen met behulp van functionele bewegingen of met behulp van testen uit de expertise van de fysiotherapeut. De testen die beschreven zijn in de aanbevelingen zijn beschreven in bijlage 6. Literatuur (1) Hibbs AE, Thompson KG, French D, Wrigley A, Spears I. Optimizing performance by improving core stability and core strength. Sports Med 2008;38(12): (2) Liemohn WP, Baumgartner TA, Gagnon LH. Measuring core stability. J Strength Cond Res 2005 Aug;19(3): (3) Liemohn WP, Baumgartner TA, Fordham SR, Srivatsan A. Quantifying core stability: a technical report. J Strength Cond Res 2010 Feb;24(2): (4) Hill J, Leiszler M. Review and role of plyometrics and core rehabilitation in competitive sport. Curr Sports Med Rep 2011 NovDec;10(6): (5) Akuthota V, Nadler SF. Core strengthening. Arch Phys Med Rehabil 2004 Mar;85(3 Suppl 1):S8692. (6) Borghuis AJ, Lemmink KA, Hof AL. Core muscle response times and postural reactions in soccer players and nonplayers. Med Sci Sports Exerc 2011 Jan;43(1): (7) Kibler WB, Press J, Sciascia A. The role of core stability in athletic function. Sports Med 2006;36(3): (8) Borghuis J, Hof AL, Lemmink KA. The importance of sensorymotor control in providing core stability: implications for measurement and training. Sports Med 2008;38(11): (9) Bergmark A. Stability of the lumbar spine. A study in mechanical engineering. Acta Orthop Scand Suppl 1989;230:154. (10) Colston M, A. Core Stability, Part I: Overview of the Concept. INT J ATHLETIC THER TRAIN 2012;17(1):813. (11) Ebenbichler GR, Oddsson LI, Kollmitzer J, Erim Z. Sensorymotor control of the lower back: implications for rehabilitation. Med Sci Sports Exerc 2001 Nov;33(11): (12) Nichols TR. A biomechanical perspective on spinal mechanisms of coordinated muscular action: an architecture principle. Acta Anat (Basel) 1994;151(1):113. (13) Leetun DT, Ireland ML, Willson JD, Ballantyne BT, Davis IM. Core stability measures as risk factors for lower extremity injury in athletes. Med Sci Sports Exerc 2004 Jun;36(6): (14) Zazulak BT, Hewett TE, Reeves NP, Goldberg B, Cholewicki J. Deficits in neuromuscular control of the trunk predict knee injury risk: a prospective biomechanicalepidemiologic study. Am J Sports Med 2007 Jul;35(7): (15) Cowley PM, Fitzgerald S, Sottung K, Swensen T. Age, weight, and the front abdominal power test as predictors of isokinetic trunk strength and work in young men and women. J Strength Cond Res 2009 May;23(3):

20 (16) Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Developing clinical guidelines. West J Med 1999 Jun;170(6): (17) Scholten R, Hooft L, Langendam M, Erns van A, Glind van de E, Heus P, et al. Thu 25th Apr 2013; Available at: renenanderedownloads. (18) van Tulder M, Furlan A, Bombardier C, Bouter L, Editorial Board of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Updated method guidelines for systematic reviews in the cochrane collaboration back review group. Spine (Phila Pa 1976) 2003 Jun 15;28(12): (19) Terwee CB, Mokkink LB, Knol DL, Ostelo RWJG, Bouter LM, Vet de HCW. Cosmin Checklist. Available at: Juli (20) Sharrock C, Cropper J, Mostad J, Johnson M, Malone T. A pilot study of core stability and athletic performance: is there a relationship? Int J Sports Phys Ther 2011 Jun;6(2):6374. (21) Willson JD, Dougherty CP, Ireland ML, Davis IM. Core stability and its relationship to lower extremity function and injury. J Am Acad Orthop Surg 2005 Sep;13(5): (22) Tse MA, McManus AM, Masters RS. Development and validation of a core endurance intervention program: implications for performance in collegeage rowers. J Strength Cond Res 2005 Aug;19(3): (23) Richardson C, Jill G, Hodges P, et a. Cxercise for spinal segmental stabilisation in low back pain: scientific basis and clinical approach (24) Fig G. Sportspecific conditioning. Strength training for swimmers: training the core. STRENGTH CONDITION J ;27(2):4042. (25) Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal Disord 1992 Dec;5(4):3839; discussion 397. (26) Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. J Spinal Disord 1992 Dec;5(4):390 6; discussion 397. (27) Behm DG, Drinkwater EJ, Willardson JM, Cowley PM, Canadian Society for Exercise Physiology. Canadian Society for Exercise Physiology position stand: The use of instability to train the core in athletic and nonathletic conditioning. Appl Physiol Nutr Metab 2010 Feb;35(1): (28) Lehman GJ. Resistance training for performance and injury prevention in golf. J Can Chiropr Assoc 2006 Mar;50(1):2742. (29) Faries MD, Greenwood M. Core training: Stabilizing the confusion. 2007;29(Number 2):1025. (30) Willardson JM. Core stability training: applications to sports conditioning programs. J Strength Cond Res 2007 Aug;21(3): (31) Cholewicki J, VanVliet JJ,4th. Relative contribution of trunk muscles to the stability of the lumbar spine during isometric exertions. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2002 Feb;17(2): (32) Behm DG, Drinkwater EJ, Willardson JM, Cowley PM. The use of instability to train the core musculature. Appl Physiol Nutr Metab 2010 Feb;35(1): (33) Carlsson H, RasmussenBarr E. Clinical screening tests for assessing movement control in nonspecific lowback pain. A 19

21 systematic review of intra and interobserver reliability studies. Man Ther 2012 Sep 24. (34) Cholewicki J, Juluru K, McGill SM. Intraabdominal pressure mechanism for stabilizing the lumbar spine. J Biomech 1999 Jan;32(1):1317. (35) Hodges PW. Core stability exercise in chronic low back pain. Orthop Clin North Am 2003 Apr;34(2): (36) Barr KP, Griggs M, Cadby T. Lumbar stabilization: core concepts and current literature, Part 1. Am J Phys Med Rehabil 2005 Jun;84(6): (37) Young JL, Herring SA, Press JM, et a. The influence of the spine on the shoulder in the throwing athlete. 1996;7:517. (38) Cowley PM, Swensen TC. Development and reliability of two core stability field tests. J Strength Cond Res 2008 Mar;22(2): (39) Weir A, Darby J, Inklaar H, Koes B, Bakker E, Tol JL. Core stability: inter and intraobserver reliability of 6 clinical tests. Clin J Sport Med 2010 Jan;20(1):3438. (40) Nesser TW, Huxel KC, Tincher JL, Okada T. The relationship between core stability and performance in division I football players. J Strength Cond Res 2008 Nov;22(6): (41) Wilkerson GB, Giles JL, Seibel DK. Prediction of core and lower extremity strains and sprains in collegiate football players: a preliminary study. J Athl Train 2012;47(3):

22 Bijlage 1: Zoekstrategie Tabel 6: Overzicht zoektermen en combinaties Database Combinatie van trefwoorden Hits Waarvan relevant Cinahl Core stability 540 All tekst Core stability AND definition 44 2 Core stability AND test Core stability AND athlete 6 3 Core stability AND back pain 236 Core stability AND athletic function AND back pain 3 1 Core strength AND trunk 10 2 Core AND extremities AND trunk strength 172 Core AND extremities AND trunk stability 24 3 Core AND extremities AND trunk motor control 5 1 Core AND extremities AND trunk muscle recruitment 3 2 Core stability AND strength AND function 7 2 Core stability AND athletic function AND trunk 7 2 Core AND spinal stability 73 Core stability AND injury AND prevention 171 Core strengthening AND injury 170 Core stability AND excercise test Core stability AND excercise methods Core strength AND test AND Reliability 7 2 Core strenght AND test AND validity 6 1 Core endurance AND test AND Reliability 17 2 Core endurance AND test AND validity 12 1 Pubmed Core stability 6670 Core stability AND definition 29 1 Core stability AND athlete Core stability AND back pain 35 2 Core stability AND athletic function AND back pain 10 7 Core strength AND trunk Core AND extremities And trunk strength 16 7 Core AND extremities AND trunk stability 16 9 Core AND extremities AND trunk Coordination 2 1 Core AND extremities AND trunk motor control 3 1 Core AND extremities AND trunk muscle recruitment 1 1 Core stability AND athletic function AND trunk 28 2 Core stability AND athletic AND extremity 36 2 Core AND spinal stability 30 5 Core stability AND injury AND prevention Core strengthening AND injury 40 5 Core stability AND excercise test 21 7 Core stability AND excercise methods Core strength AND test AND Reliability 29 6 Core strength AND test AND sensitivity 34 4 Core strength AND test AND specitifity 28 4 Core endurance AND test AND validity 2 1 Core endurance AND test AND sensitivity 7 1 Core endurance AND test AND specitifity 5 1 Cochrane library (title, abstract, keywords) Core stability 1 review 45 others All tekst Core stability AND definition 73 reviews 3 others 5 Core stability AND test 15 4 Core stability AND athlete 6 reviews 4 others 3 Core strength AND trunk 24 reviews 4 others

23 Core AND extremities And trunk strength Core AND extremities AND trunk stability Core stability AND athletic AND extremity Core stability AND injury AND prevention Core stability AND excercise test Core stability AND excercise methods Core endurance AND test AND reliability Core endurance AND test AND validity 17 reviews 1 other 9 reviews 1 other 1 review 4 others 17 reviews 5 others 55 reviews 10 others 56 reviews 14 others 13 reviews 2 others 28 reviews 3 others Uit verschillende combinaties in verschillende databases kwamen soms dezelfde artikelen. Daarom is het aantal relevante artikelen hoger bij elkaar opgeteld uit de tabel dan 45. Daarnaast zijn de combinaties waarvan geen hits uit kwamen buiten deze tabel gelaten. 22

24 Bijlage 2: Overzicht van de geïncludeerde artikelen Tabel 7: Overzicht van de geïncludeerde artikelen met het level of evidence 1 e auteur Titel Jaar Hiërarchie Behm The use of instability to train the core musculature 2010 Level 4 Review Borghuis The importance of sensorymotor control in providing core stability: implications for measurement and training 2008 Level 4 Review Colston Core Stability, Part I: Overview of the Concept 2012 Level 4 Review Cowley Development and reliability of two core stability field tests 2008 Level 4 Meetinstrument beoordelen Cowley Age, weight, and the front abdominal power test as predictors of isokinetic trunk strength and work in young men and women 2009 Level 4 Meetinstrument beoordelen Hibbs Optimizing performance by improving core stability and core strength 2008 Level 4 Review Hill Review and role of plyometrics and core rehabilitation in competitive sport 2011 Level 4 Review Kibler The role of core stability in athletic function 2006 Level 4 Mening Expert Liemohn Measuring core stability 2005 Level 4 Meetinstrument beoordelen Liemohn Quantifying core stability: a technical report 2010 Level 4 Meetinstrument beoordelen Nesser The relationship between core stability and performance in division I football players 2008 Level 3 Niet vergelijkend onderzoek Sharrock A pilot study of core stability and athletic performance: is there a relationship? 2011 Level 3 Pilot studie Weir Core stability: inter and intraobserver reliability of 6 clinical tests 2010 Level 4 Meetinstrument beoordelen Wilkerson Prediction of core and lower extremity strains and sprains in collegiate football players: a preliminary study 2012 Level 2 Cohort studie Zazulak Deficits in neuromuscular control of the trunk predict knee injury risk: a prospective biomechanicalepidemiologic study 2007 Level 2 Cohort studie 23

25 Bijlage 3: Kwaliteitsbeoordeling Tabel 8: Hiërarchie van Shekelle et al Categorie van bewijs 1. Gerandomiseerd onderzoek (RCT) IA. Meta analyse van RCT IB. minstens 1 RCT 2. Gecontroleerd onderzoek zonder randomisering 2A. minstens 1 CT zonde randomisering 2B. minstens 1 ander type quasi experimenteel onderzoek 3. Niet experimenteel beschrijvend onderzoek Vb: vergelijkende studies, correlationeel onderzoek, case control studies 4. Rapporten van expertcomités, opinies en/ of klinische ervaring van gerespecteerde autoriteiten. Tabel 9: klinische relevantie van de artikelen Liemohn (2005) Zazulak (2007) Cowley (2008) Nesser (2008) Cowley (2009) Liemohn (2010) Weir (2010) Sharrock (2011) Wilkerson (2012) Criteria Criteria Criteria Criteria 4 Criteria 5 score 2/5 2/5 2/5 2/5 1/5 2/5 1/5 2/5 2/5 Verklaring criteria: 1. Is de onderzochte populatie in detail beschreven zodat deze te vergelijken is met patiënten uit de dagelijkse praktijk? 2. Zijn de behandelingen en behandelomstandigheden voldoende omschreven zodat ze toegepast kunnen worden in de dagelijkse praktijk? 3. Zijn alle klinisch relevante uitkomstmaten gemeten en gerapporteerd? 4. Is het behandeleffect klinisch relevant? 5. Wegen de behandelvoordelen op tegen de potentiële nadelen? 24

26 Bijlage 4: Cochrane beoordelingslijsten Formulier III: beoordeling cohortonderzoek Dit formulier is bestemd voor het beoordelen van cohortonderzoek. Cohortonderzoek wordt uitgevoerd om etiologische of prognostische vraagstellingen te onderzoeken of bijwerkingen van een bepaalde interventie. Dit formulier is ontwikkeld door een werkgroep bestaande uit vertegenwoordigers van het Dutch Cochrane Centre, het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, het Nederlands Huisartsen Genootschap, het institute for Medical Technology Assessment, de Werkgroep Onderzoek Kwaliteit, het College voor Zorgverzekeringen, Zorgonderzoek Nederland (ZonMw) en de Orde van Medisch Specialisten en wordt ondersteund door het Nederlands Paramedisch Instituut, de Vereniging voor Integrale Kankercentra en de Werkgroep Infectieziektenpreventie. Beoordeling van de kwaliteit van een cohortonderzoek Naam beoordelaar: Joyce Greefhorst & Mariët Jukkema Datum: Titel: Deficits in Neuromuscluar Control of the Trunk Predict Knee Injury Risk Auteurs: Zazulak e.a. Bron: The American Journal of Sports Medicine. Beoordeling van de validiteit Korte beschrijving van de blootstelling of prognostische factor(en): VALIDITEIT 1. Zijn de te vergelijken onderzoeksgroepen duidelijk gedefinieerd? [x ] Ja [ ] Nee [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 2. Kan selectiebias voldoende worden uitgesloten? [ ] Ja [x ] Nee [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 3. Is de blootsteling duidelijk gedefinieerd en is de methode voor beoordeling van blootstelling adequaat? [ ] Ja [ ] Nee [x ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 4. Is de uitkomst duidelijk gedefinieerd en is de methode voor beoordeling van de uitkomst adequaat? [x ] Ja [ ] Nee [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 25

27 5. Is de uitkomst blind voor de blootstellingstatus bepaald? [ ] Ja [x ] Nee is dit van invloed op beoordeling van de uitkomst? [ ] Ja [x] Nee [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 6. Is er een voldoende lange followup? [x ] Ja [ ] Nee [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 7. Kan selectieve losstofollowup voldoende worden uitgesloten? [ ] Ja [x ] Nee [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden / losstofollowup niet beschreven 8. Zijn de belangrijkste confounders of prognostische factoren geïdentificeerd en is er adequaat rekening mee gehouden in het ontwerp van het onderzoek of in de analyse? [ ] Ja [ ] Nee [x ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden TUSSENOORDEEL 9. Zijn de resultaten van het onderzoek valide en toepasbaar? [ ] Voldoende valide en toepasbaar ga verder bij 10 [ ] Twijfelachtig ga verder bij 10 [x ] Onvoldoende valide en toepasbaar U kunt stoppen met het invullen van de checklist, tenzij er geen betere artikelen op dit gebied zijn (terugkoppelen naar de werkgroep) Beoordeling van de kwaliteit van een cohortonderzoek (2) Naam beoordelaar: Joyce Greefhorst & Mariët Jukkema Datum: Titel: Prediction of core and lower Extremity Strains and Sprains in Collegiate Football Players: A preliminary study Auteurs: Wilkerson e.a. Beoordeling van de validiteit Korte beschrijving van de blootstelling of prognostische factor(en): VALIDITEIT 1. Zijn de te vergelijken onderzoeksgroepen duidelijk gedefinieerd? [x ] Ja [ ] Nee [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 2. Kan selectiebias voldoende worden uitgesloten? [x ] Ja 26

28 [ ] Nee [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 3. Is de blootstelling duidelijk gedefinieerd en is de methode voor beoordeling van blootstelling adequaat? [ ] Ja [ ] Nee [x ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 4. Is de uitkomst duidelijk gedefinieerd en is de methode voor beoordeling van de uitkomst adequaat? [x ] Ja [ ] Nee [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 5. Is de uitkomst blind voor de blootstellingstatus bepaald? [ ] Ja [x ] Nee is dit van invloed op beoordeling van de uitkomst? [ ] Ja [x] Nee [] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 6. Is er een voldoende lange followup? [x ] Ja [ ] Nee [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 7. Kan selectieve losstofollowup voldoende worden uitgesloten? [x ] Ja [ ] Nee [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden / losstofollowup niet beschreven 8. Zijn de belangrijkste confounders of prognostische factoren geïdentificeerd en is er adequaat rekening mee gehouden in het ontwerp van het onderzoek of in de analyse? [ ] Ja [ ] Nee [x ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden TUSSENOORDEEL 9. Zijn de resultaten van het onderzoek valide en toepasbaar? [ ] Voldoende valide en toepasbaar ga verder bij 10 [ ] Twijfelachtig ga verder bij 10 [x ] Onvoldoende valide en toepasbaar U kunt stoppen met het invullen van de checklist, tenzij er geen betere artikelen op dit gebied zijn (terugkoppelen naar de werkgroep) 27

29 Bijlage 5: Beoordeling Cosmin checklist box B reliability. Tabel 10: Box B. Reliability: testretest reliability, interrater reliability and intrarater reliability. 19 Box B Liemohn 2005 Weir 2010 Cowley 2008 Cowley 2009 Liemohn 2010 Reliability 1. Good Good Good Good Good 2. Fair Fair Fair Fair Fair 3. Poor Fair Poor Good Poor 4. Excellent Poor Excellent Excellent Excellent 5 Excellent Good Good Good Good 6. Excellent Fair Excellent Excellent Fair 7. Good Poor Good Good Good 8. Fair Poor Excellent Excellent Excellent 9. Good Excellent Good Good Good 10. Fair Fair Fair Fair Fair 11. Good Good Good Good Excellent 12 Poor Excellent Fair Fair Fair 13. Poor Excellent Fair Fair Fair 14. Good Good Good Good Good Design requirements 1 Was the percentage of missing items given? 2 Was there a description of how missing items were handled? 3 Was the sample size included in the analysis adequate? 4 Were at least two measurements available? 5 Were the administrations independent? 6 Was the time interval stated? 7 Were patients stable in the interim period on the construct to be measured? 8 Was the time interval appropriate? 9 Were the test conditions similar for both measurements? e.g. type of administration, environment, instructions 10 Were there any important flaws in the design or methods of the study? Statistical methods 11 for continuous scores: Was an intraclass correlation coefficient (ICC) calculated? 12 for dichotomous/minal/ordinal scores: Was kappa calculated? 13 for ordinal scores: Was a weighted kappa calculated? 14 for ordinal scores: Was the weighting scheme described? e.g. linear, quadratic 28

30 Bijlage 6: Uitvoering van de verschillende testen. De testen volgens Kiber e.a. 7 Oneleg standing balance ability De patiënt word gevraagd om op één been te gaan staan, zonder verdere verbale aanwijzingen. Aandacht moet worden besteed aan verande ringen in houding of arm positie. Afwijkingen zoals een trendelenburg en eventuele andere compensatie strategieën om de houding te controleren/behouden. Die een eventuele proximale core zwakte suggereren. (Zie figuur 1 en 2) Figuur 1 Figuur 2 One leg squat Het startpunt is hetzelfde als de standing balance test. De patiënt wordt gevraagd om herhaaldelijk een halve squat te doen zonder verdere verbale aanwijzingen. Soortgelijke afwijkingen in de kwaliteit van de beweging worden beoordeeld als in de standing balance test. De patiënt kan zijn armen gaan gebruiken voor balans, of kan een flexie rotatie positie aannemen. Dit om er voor de zorgen dat de gluteaal spieren of de korte rotator spieren op grotere spanning komen te staan om te compenseren voor andere spierzwakte. (Zie figuur 3) A standing three plane test. (drie vlakken) Deze testen doen een poging om de core controle te beoordelen in de verschillende vlakken van de wervelkolom en de core beweging. De testen worden uitgevoerd met de patiënt in stand, acht cm van een muur in de volgende vlakken: sagittaal, frontaal en transversaal. 1: sagittale vlak Figuur 3 Startpositie: De patiënt staat met de rug 8 cm van de muur. De patiënt word gevraagd om langzaam zijn lichaam naar de achter te bewegen, en moeten hierbij zorgen dat de voeten plat op de grond blijven staan. Tot hun hoofd bijna de muur raakt. In eerste instantie word de test uitgevoerd met beide benen op de grond. Daarna word er gevraag om gedeeltelijke gewicht te plaatsen op één van de benen en uiteindelijk word er over gegaan tot het staan op één been. (Zie figuur 4) Figuur 4 29

31 2: frontale vlak Figuur 5 Startpositie: patiënt staat met een zijde 8 cm van de muur. (test word beiderzijds uitgevoerd) De patiënt gaat staan op het been dichtst bij de muur. Vanuit deze positie word er gevraagd of de patiënt zijn ipsilaterale schouder naar de muur wil brengen tot dat de schouder net niet de muur raakt. Deze test evalueert excentrieke kracht van de m. quadratus lumborum, heupabductoren en een aantal lange spinale spieren die werkzaam zijn in een frontaal vlak. Sagittale vlak core kracht testen leidt excentrieke activering in de buikspieren, de quadriceps en heupflexoren, en concentrische activering in de heup en de wervelkolom extensoren. (Zie figuur 5*) 3: transversale vlak Startpositie: de patiënt staat met de rug 8cm van de muur. Net als bij het sagittale vlak word er begonnen vanuit stand op twee benen naar gewicht plaatsen van het ene been op het ander been naar een single leg stand. Dan word er gevraag om afwisselend zijn schouder naar de ene kant van de muur brengen en weer naar de andere kant. De kwaliteit van de beweging en snelheid kan worden beoordeeld. Met een verminderde kracht in de core is er een onvermogen om de single leg positie te handhaven en een verminderde mogelijkheid om net de muur met de schouders aan te raken. Deze test zal de bewegingen in het transversale vlak beoordelen. Die tot stand komend door de buikspieren, heup rotatoren en rug extensoren. ( Zie figuur 6*) Figuur 6 De testen volgens McGill e.a. 40 Trunk flexor test Startpositie: In een sit up positie waarbij de rug een hoek van 60 graden maakt met de vloer (met de rug tegen een leuning aan). Beide heupen en knieën zijn in 90 graden geflecteerd, de armen liggen gekruist over de borst met de handen op de tegenovergestelde schouder. De leuning word 10 cm naar achter geschoven. De patiënt moet deze isometrische positie zo lang mogelijk vasthouden. De test stopt als de deelnemer de leuning weer aan raakt met zijn rug. Trunk extensor test Startpositie: In buiklig op een behandelbank waarbij het bekken, de heupen en de knieën gefixeerd zijn en het waarbij het bovenlichaam in het verlengde van de bank hangt. De armen zijn over elkaar heen gekruist over de borst met de handen op de tegengestelde schouder. De patiënt moet deze isometrische positie zo lang mogelijk vasthouden. De test stopt als de patiënt de horizontale positie niet meer kan vasthouden. 30