Patient gegevens. Patiënt gegevens. Bakker, Sanne Adres: Spaarne 153

Transcriptie

1 Patient gegevens Patiënt gegevens Naam: Bakker, Sanne Adres: Spaarne 153 Postcode: 2011CG Haarlem Geboortedatum: Leeftijd: 20 Geslacht: V Telefoon: Telefoon mobiel: Telefoon werk: San_bakker@hotmail.com BSN: Indicatie gegevens Indicatiedatum: Med. verwijsdiagnose: Nekklachten eind van de dag. Indicatie: Diagnosecode: Aangedane zijde: Onbekend Protocol: Huisarts: Verwijzer: Huisarts, Test Fysiotherapeut: Verzekeraar: Verzekerdenummer: Sport: Beroep: Werkgever:

2 Anamnese I Medische verwijsdiagnose Nekklachten eind van de dag. Contactreden/Hulpvraag/Verwachtingen Patient verwacht diagnostiek, behandeling en advies. Vertrouwt hierbij op de expertise van de therapeut. Heeft geen idee op welke termijn klachten zullen verminderen. In relatie tot het zorgproces: verwacht gemasserd te worden en wil ook oefenen Wil graag van de pijn in nek af, en vooral de vermoeidheid van nek na een lange dag werken. sport is paardrijden en dat is op dit moment ook lastig uit te voeren, wil dit ook weer kunnen doen. Historie Sinds 21 dagen klachten. Beloop Sinds 3 weken last van nekpijn. De klacht is gestabiliseerd op het huidige niveau. Lokalisatie en aard van de problemen: Nek, last van pijn, vermoeidheid en stijfheid De pijnklachten treden op tijdens heb paardrijden en na lang zitten op werk ( +- na 6 uur werken) Heeft de neiging tot automanipulatie van de nek en beschrijft de pijn als zeurende pijn. De ernst van de problemen: NPRS pijn over de dag 5/10 Functioneringsproblemen - Stoornissen NPRS: 5 VAS: 51 Inspectie

3 Zwart Pijn Nekschouder regio trapezius Dynamisch Patient geeft toestemming voor verdere Inspectie en Onderzoek Statisch opgetrokken schouders zichtbaar. Duidelijke elevatie Protractiestand schouders en anteropositie van het hoofd Overige bevindingen: Palpatie nekmusculatuur hypertoon en triggerpoints te voelen in erector, scaleni en sternocleidomastoideus Diagnostische verrichtingen Gewricht CWK Schouder Elleboog

4 Pols/Hand TWK LWK Heup Knie Enkel/Voet Overig: Basis bewegingsonderzoek Beweging Links Rechts N.v.t. Bewegingsuit Bijzonderheden acti Bijzonderheden pass Flexie (45 ) Compensatie Extensie (45 ) Normaal (+) Lateroflexie (45 ) Licht beperkt Rotatie (45-90 ) Beperkt (-) Zacht eindgevoel Aanvullend bewegingsonderzoek Beweging Links Rechts N.v.t. Bewegingsuit Bijzonderheden acti Bijzonderheden pass --Segmentaal Onder Bij stabiliteit CVVT C Gericht passief onde Beperkt (-) CTO beperkt en com CTO Onderzoek Beperkt weinig mobiliteit CT 3-D Functieonderzoe Licht beperkt Spurling negatief, lic Actieve Abductie Ele Weinig rotatie CTO v Provocatie testen Beweging Links Rechts N.v.t. Bewegingsuit Bijzonderheden acti Bijzonderheden pass Wervelkolom tractie Positief Wervelkolom tractie Valsalva Maneuver Negatief Wervelkolom distrac Negatief ULTT 1 (CPR radiculo Negatief ULTT 2a Negatief ULTT 2b Spurling A (CPR radic Negatief Alar Ligament test Functionele testen Beweging Links Rechts N.v.t. Bewegingsuit Bijzonderheden acti Bijzonderheden pass --Functioneel onderz Licht beperkt Cranio Cervicale flexi Licht beperkt Cranio-Cervical Flexi Spierkracht onderzoek Spier Links Rechts N.v.t. Uitvoering/M Score Bijzonderheden --Spierkracht onderz Scapulae stabilisator Vanuit zitten 4 - bew. licht M. Rhomboidei 4 - bew. licht Conclusie diagnostische verrichtingen Verminderde werking van local stabilizers van de nek, waardoor global movers deze taak overnemen. Trainen van local stabilizers. Verminderde mobiliteit op basis van hypertonie. Analyse

5 Prognose m.b.t. herstel Herstel met geringe restbeperkingen Prognose aantal 10 Prognose eenheid week Prognose aantal behandelingen 1-8 behandelingen > 8 behandelingen Fysiotherapeutische werkdiagnose Vrouw, 20 jaar, heeft sinds 21 dagen klachten. Contactreden/Hulpvraag: Patient verwacht diagnostiek, behandeling en advies. Vertrouwt hierbij op de expertise van de therapeut. Heeft geen idee op welke termijn klachten zullen verminderen. In relatie tot het zorgproces: verwacht gemasserd te worden en wil ook oefenen Wil graag van de pijn in nek af, en vooral de vermoeidheid van nek na een lange dag werken. sport is paardrijden en dat is op dit moment ook lastig uit te voeren, wil dit ook weer kunnen doen. Beloop tot nu toe: Sinds 3 weken last van nekpijn. De klacht is gestabiliseerd op het huidige niveau. Lokalisatie en aard van de problemen: Nek, last van pijn, vermoeidheid en stijfheid De pijnklachten treden op tijdens heb paardrijden en na lang zitten op werk ( +- na 6 uur werken) Heeft de neiging tot automanipulatie van de nek en beschrijft de pijn als zeurende pijn. De ernst van de problemen: NPRS pijn over de dag 5/10 Functioneringsproblemen (Stoornissen): NPRS: 5 VAS: 51 Conclusie onderzoek: Verminderde werking van local stabilizers van de nek, waardoor global

6 movers deze taak overnemen. Trainen van local stabilizers. Verminderde mobiliteit op basis van hypertonie. Herstel met geringe restbeperkingen valt te verwachten binnen 6 week. Indicatie fysiotherapie Ja Nee Behandelplan Beoogd eindresultaat/hoofddoel Beoogd eindresultaat / hoofddoel (SMART-geformuleerd) Hoofddoel: Verbeteren van de algemene belastbaarheid CWK gericht op geheel hervatten van sport (PSK paardrijden 50>0) en werk (PSK kantoorbaan 30>0) binnen een termijn van 6-12 weken. Subdoelen: Pijnvermindering i.r.t. NPRS-score (5/0) d.m.v. oefentherapie en massage/detoniseren binnen 6 weken. Optimaliseren van mobiliteit myogeen CWK lateroflexie m.b.v. goniometer 30 >45 d.m.v. oefentherapie en mobilisatie. Verbeteren van sportspecifieke vaardigheden (PSK paardrijden 50>0) d.m.v. oefentherapie. Verbeteren van krachtuithoudingsvermogen (KUV) van de diepe nekflexoren m.b.v. Deep Nek Flexor Endurance test d.m.v. oefentherapie. Prognostisch profiel

7 Vragenlijst overzicht Vragenlijst: Patiënt Specifieke Klachten (PSK) Score: Paardrijden 60 lang zitten 47 omkijken in de auto 32 lang tv kijken/ computeren 54 Vragenlijst: Neck Disability Index (NDI) Score: 25 Mate van beperkingen: 50% De mate van beperkingen van patiënten met klachten aan de nek gemeten op een schaal van 0 tot 100 procent. 0 procent komt overeen met geen beperkingen en 100 procent met maximale beperkingen. Vragenlijst: Numeric Pain Rating Scale (NPRS) Score: 5 De mate van pijn gemeten op een schaal van 0 tot 10 punten. Een hogere score staat voor een hogere pijn intensiteit. Vragenlijst: Visual Analogue Scale (VAS) Score: 51

8 Meting overzicht Meting: Hand-Held Dynamometer: Nek. Niet aangedaan - Aangedaan (HHD Nek)