Diagnose en classificatie van chronische lage rugpijn

Transcriptie

1 Diagnose en classificatie van chronische lage rugpijn Maladaptieve beweging en verminderde spiercontrole als onderliggend mechanisme Mark Vongehr Fysiotherapeut/Manueeltherapeut McKenzietherapeut

2 Aarveld Medisch Centrum Heerlen

3 Aarveld Medisch Centrum Heerlen

4 De noodzaak om chronische lage rugpijn te classificeren Lage rugpijn (LRP) komt bij 80% van de mensen voor gedurende hun leven. Het merendeel van acute LRP klachten herstelt binnen 4 weken, alhoewel recidieven regelmatig voorkomen. Een kleine populatie (10-40%) chronificeert en vertegenwoordigt een grote maatschappelijke kostenpost. Dillingham T., Evaluation and management of low back pain, state of the art reviews Croft P., Macfarlane G., British Medical Journal, 1998

5

6

7

8 De noodzaak om chronische lage rugpijn te classificeren 85% van de LRP wordt geclassificeerd als a-specifiek, omdat een definitieve diagnose niet gesteld kan worden met behulp van de huidige radiologische methoden. Zelfs wanneer een specifieke diagnose gesteld is, kan de validiteit van de diagnose betwijfeld worden. Deze situatie resulteert overwegend in het behandelen van de symptomen, zonder dat er rekening gehouden wordt met het onderliggende pijnmechanisme. Dillingham T., Evaluation and management of low back pain: an overview. State of the art reviews, 1995 Leboeuf-Yde C.,Why has the search for causes of low back pain largely been nonconclusive? Spine, 1997

9 Verdeling lage rugpijn verdeling lage rugpijn ernstige pathologie HNP/stenose a-specifiek

10 De noodzaak om chronische lage rugpijn te classificeren Classificatie van CLRP in homogene groepen, en de toepassing van specifieke interventies gericht op deze groepen maken de kans op het vinden van effectieve behandelingen groter. LRP is een multi-dimensioneel probleem: tot nu toe veel nadruk op de psychosociale factoren en minder op pathoanatomische, neurofysiologische en fysieke factoren. Borkan, JVTM, Advances in de field of low back pain in primary care. Spine, Ford J.,A systematic review on methodology of classification system research for low back pain, Proceeds of musculoskeletal physiotherapy Australia 13th Biennial conference, Sydney Australia, 2003

11

12 Om als classificatie systeem klinisch nut te hebben, zou het zich moeten richten op het identificeren van het onderliggende mechanisme van de aandoening, zodat het richting kan geven aan een specifieke interventie, die dan ook het resultaat van de interventie kan voorspellen.

13 Modellen voor de diagnose en classificatie van CLRP Patho-anatomisch model Perifeer pijn generator model Neurofysiologisch model Psychosociaal model Mechanische belastings model Klinische tekenen en symptomen model Spiercontrole model Biopsychosociale model

14 Patho-anatomisch model Bij het vinden van intervertebrale discus en facet degeneratie, annulaire scheuren, prolapse, protrusie, spondylolisthesis, foraminele en spinale stenose etc. wordt vaak aangenomen dat deze een relatie hebben met rugpijn. Veel abnormale bevindingen zijn ook aanwezig bij een pijnvrije populatie. Er is een zwakke correlatie tussen patho-anatomische bevindingen en het niveau van pijn en beperking. Nachemson A.,Back pain; delimiting the problem in the next millenium, international journal of law psychiatry, 1999.

15 Perifeer pijn-generator model Focus op het identificeren van de pijnlijke structuur d.m.v. anamnese, pijnlocatie, klinische bevindingen en diagnostische blocks. Heeft geleid tot studies, die melden dat het merendeel van CLRP zijn oorsprong heeft in de intervertebrale discus (45%), facet gewricht (20%) en het SI-gewricht (15%). Grootste beperking van dit model is, dat de interventie zich richt op het symptoom pijn (anaesthetische blocks en denervatie van pijnlijke structuur) en niet het onderliggend mechanisme behandeld. Bogduk N., the anatomical basis for spinal pain syndromes, journal of manipulative and physiological therapeutics, 1995.

16 Perifeer pijngenerator model

17 Neurofysiologisch model Onderzoek naar de invloed van het zenuwstelsel op pijnstoornissen, heeft geleid tot documentatie van complexe biochemische en neuro-modulatie veranderingen op perifeer, spinaal en corticaal niveau. Centrale sensitisatie in meeste CLRP patienten kan secundair ontstaan na aanhoudende perifere nociceptieve input. invloed van frontaalkwab op pijninhibitie en facilitatie. Therapeutische focus op psychologische en cognitieve interventies. Wright and Zusman, neurophysiology of pain and pain modulation, modern manual therapy, 3rd edition, Amsterdam,2004

18 Neurofysiologisch model

19 Psychosociaal model Maladaptieve coping strategieen als negatief denken over pijn, kinesiofobie, catastroferen zijn geassocieerd met hoge pijnniveau s,beperkingen en spierspanning. Financiele compensatie, problemen op werkplek, gezinsproblematiek en culturele invloeden kunnen centrale sensitisatie van pijn beinvloeden. Het blijkt, dat alleen bij een kleine sub-groep deze factoren dominant en primair genoemd kunnen worden. Waddell G., the back pain revolution,churchill Livingstone,2004 Frymoyer, psychological factors in low back pain disability, clinical orthopaedics and related research,1995

20 Psychosociaal model

21 Mechanisch belastingsmodel Zowel hoge als lage niveau s van fysieke inspanning worden gezien als risicofactor voor LRP, terwijl een matig niveau van inspanning als beschermend wordt gezien. Aanhoudende houdingen en bewegingen, vibratie en zware belastingen alswel plotselinge en herhaalde spinale belastingen zijn risicofactoren bij LRP. Individuele factoren als verminderde rompkracht, spiercontrole en beweeglijkheid zijn gecorreleerd met LRP. Weinig evidence voor ergonomische interventies. Adams M., personal risc factors for low back pain. Spine,1999 Dankaerts W., Towards a clinical validation of a classification method for non specific chronic low back pain patients with motor control impairment, manual therapy, 2005

22 Mechanische belastingsmodel

23 Klinische tekenen en symptomen model Anamnestische gegevens als locatie en karakter van pijn, beperkingen in beweeglijkheid en functie, pijnrespons op mechanische belasting en herhaalde bewegingen hebben een basis gevormd om LRP te classificeren. Voor CLRP is evidence beperkt (slechts 50% van CLRP populatie is volgens McKenzie model te classificeren) Beperking doordat complexe biopsychosociale factoren worden genegeerd. Mckenzie R., the lumbar spine, mechanical diagnosis and treatment, spinal publications, 1981 Elvey and O Sullivan, a contemporary approach to manual therapy, Modern manual therapy, Amsterdam, elsevier, 2004

24 Tekenen en symptomen model McKenzie methode Maitland concept Mulligan concept Combined movement concept Neurodynamisch concept

25 Spiercontrole model Een toenemende focus op de behandeling van CLRP vanuit een spiercontrole visie. Hoewel hoge correlatie tussen CLRP en spiercontrole stoornissen, is het niet eenduidig of de stoornis oorzaak of gevolg is. Mobiliteits- en spiercontrolestoornissen komen secundair voor bij de aanwezigheid van pijn. Richardson and Jull, muscle control pain control. What exercises would you prescribe? Manual therapy, Hodges and Mosely, Pain and motor control of the lumbo-pelvic region: effect and possible mechanisms. Journal of electromyography and kinesiology, 2003.

26 Spiercontrole model Pathologische processen als neurogene, radiculaire pijn, neuropathische pijn en reumatische aandoeningen resulteren in een aangepast of beschermend beweeggedrag als reactie op pijn. Psychologische processen als stress, angst, depressie, hysterie en somatisatie verstoren regelmatig normaal beweeggedrag. Pogingen om beweeggedrag te normaliseren door stoornissen te behandelen bij bovenstaande groep is ineffectief door de nietmechanische aard van deze stoornissen. Hall en Elvey, Nerve trunk pain:physical diagnosis and treatment. Manual therapy,1999 Frymoyer, psychological factors in low back pain disability, clinical orthopaedics and related research, 1985 Hodges and Moseley, pain and motor control of de lumbo-pelvic region: effect of possible mechanisms, journal of electromyography and kinesiology, 2003

27 Spiercontrole model In toenemende mate is er wetenschappelijk bewijs dat er subgroepen bestaan waarin maladaptieve bewegingen en verminderde spiercontrole resulteren in een continue abnormale weefselbelasting en mechanisch geprovoceerde pijn bij Chronische Lage Rugpijn Patienten. Burnett, Spinal kinematics and trunk muscle activity in cyclists: a comparison between healthy controls and non-specific chronic low back pain subjects, manual therapy, 2004 Dankaerts, towards a clinical validation of a classification method for non specific chronic low back pain patients with motot control impairment, manual therapy, 2005

28 Biopsychosociaal model Wetenschappelijke literatuur en klinische praktijk geven aan, dat een multi-dimensionele benadering bij het omgaan met CLRP noodzakelijk is. Relatieve bijdrage van de dimensies en hun dominantie geassocieerd met CLRP zal per patient verschillend zijn. Taak van de behandelaar om alle dimensies te overwegen op basis van anamnese, uitgebreid lichamelijk onderzoek gecombineerd met uitslagen van aanvullend onderzoek en screenings vragenlijsten. Elvey and O Sullivan, a comtemporary approach to manual therapy, modern manual therapy, Elsevier, 2004 Waddel, The back pain revolution, 2004

29

30 Diagnose en classificatie van rugpijn Specifieke en a-specifieke chronische lage rugpijn

31 The Quebec task force classification system Diagnostische triage: Red flags HNP/stenose Non- specific LBP Yellow flags acute sub-acute chronic

32 Bepaalde specifieke patho-anatomische diagnoses hebben een meer nauwkeurige classificatie nodig. Adaptief versus maladaptief Dezelfde diagnose bij verschillende patienten, kunnen een andere classificatie hebben met een ander onderliggend pijnmechanisme en daardoor een andere interventie.

33 Sociale factoren Relaties Werkomgeving Socio-economische factoren Cultuur Genetische factoren Patho-anatomische factoren - Structurele pathologie - Identificatie van perifere pijngenerator Psychologische factoren Persoonlijkheid Gedachten en ideeën Coping strategieën pijngedrag Pijn neuro-fysiologische factoren Perifere sensitisatie Centrale sensitisatie Sympatisch zs activatie Fysieke factoren Trauma Mechanisch/niet mech. Verloop van klacht Pijnlocatie Mobiliteit Activiteiten niveau Neurologisch onderzoek Spiercontrole onderzoek Adaptief/maladaptief

34 Door de tekortkomingen van de huidige modellen, is het duidelijk geworden dat zowel specifieke als a-specifieke CLRP een meer nauwkeurige classificatie nodig heeft op basis van een biopsychosociale constructie.

35 Classificatie van chronische lage rugpijn geassocieerd met een veranderde spiercontrole. 1. Adaptieve spiercontrole met een onderliggende aandoening: Reumatische aand. Neurogene pijn Neuropathische pijn Sympatisch geind. Pijn Stenose HNP 2. Veranderde spiercontrole en centraal geinduceerde pijn secundair aan dominante psychosociale factoren 3. Mal adaptieve spiercontrole die de pijn onderhoudt: 1.Bewegingsstoornis 2.Spiercontrole stoornis (kan leiden tot een toename of verlies van spinale stabiliteit)

36 Maladaptieve spiercontrole Bewegingsstoornis: Gelocaliseerde pijn+/-irr. Ernstige pijn snel aanwezig Beperking in richting van pijn. Sterk bewustzijn van pijn. Toegenomen terugtrekrespons. Vermijden van bewegen in pijnlijke zone. Spierspanning en abnormale belasting van weefsel(stabiliteit toegenomen) (spier)controlestoornis: Gelocaliseerde pijn+/-irr. Geleidelijk begin van pijn na herhaalde bew. of aanhoudende positie. Geen beperking in richting van pijn. Gebrek aan bewustzijn voor pijntriggers. Verminderd positiegevoel in lumbopelvische regio. Afwezigheid van terug-trekrespons. Provocatie in pijnlijke zone. Voortdurende overbelasting van weefsel (stabiliteit toegenomen of afgenomen)

37 Maladaptieve spiercontrole Bewegingsstoornis: Richting (flexie, ext., rotatie,lateral shift, belast) Multi-directioneel Perifere pijn sensitisatie Kinesiofobie in richting van pijn Idee dat pijn beschadigend is Centrale pijn sensitisatie Normalisatie van bewegingsstoornis leidt tot verbetering /herstel van de klachten Controlestoornis: Richting (flexie, ext., rotatie, lateral shift, belast) Multi-directioneel Perifere pijn sensitisatie Angst voor activiteit Idee dat activiteit beschadigend is Centrale pijn sensitisatie Normalisatie van de controlestoornis leidt tot verbetering/herstel van de klachten O Sullivan P. Diagnosis and classification of chronic back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism, manual therapy, 2005

38 Maladaptieve spiercontrole bewegingsstoornis controlestoornis

39 Er is een toename in wetenschappelijke bewijs voor de validiteit van de spiercontrole stoornis classificatie. Het is gebleken, dat fysiotherapeuten, die getraind zijn in het classificatiesysteem, 5 verschillende subgroepen kunnen classificeren met een hoge betrouwbaarheid. Laboratoriumbewijs voor de aanwezigheid van specifieke spiercontrolestoornissen bij CLRP is gedocumenteerd. Interventies gericht op het aanleren van spiercontrole bij de subgroepen is efficient gebleken met reducties in pijn en beperkingen. O Sullivan, Clinical instability of the lumbar spine, modern manual therapy, 2004 O Sullivan, Evaluation of specific stabilising exercise in the treatment of chronic low back pain with radiological diagnosis of spondylosis and spondylolisthesis

40 Aarveld Medisch Centrum Heerlen

41 1 2 Aarveld Medisch Centrum Heerlen

42 Subgroep classificatie controle stoornis 1. Flexie patroon 2. Lateral shift patroon 3. Actief extensie patroon 4. Passief extensie patroon 5. Multidirectioneel patroon -O Sullivan, clinical instability of the lumbar spine; its pathological basis, diagnosis and conservative management, 2006, modern manual therapy

43 Controle stoornis

44 Controle stoornis

45 Controle stoornis -Vleeming, movement, stability and lumbo-pelvic pain, 2007

46 Controle stoornis - Vleeming A., movement, stability and lumbo-pelvic pain, 2007

47 Flexie patroon - Meest voorkomende patroon. - Relatie met flexie en/of rotatie trauma of herhaalde overbelasting in deze richting(en). - Pijn neemt voornamelijk toe bij flexiebewegingen of houdingen. - Moeite met aangehouden flexie en in het bijzonder semigeflecteerde houdingen. - Reductie van symptomen bij lordotische posities.

48 Flexie patroon (houding- en bewegingsonderzoek) - Verlies van segmentale lumbale lordose op het symptomatische niveau. - Soms reeds in rechtopstaande houding aanwezig. - Wordt geaccentueerd in flexie-posities en een posterior rotatie van het bekken kan geobserveerd worden. - Verhoogde tonus laagthoracaal en hooglumbaal met een versterkte lordose in de thoracale regio. - Voorwaarts buigen laat een vergrote flexie zien op het symptomatische niveau, een hooglumbale lordose en een verminderde heupflexie.

49 Flexiepatroon

50 Flexie patroon

51 Flexie patroon

52 Flexie patroon (houding- en bewegingsonderzoek) - Vooroverbuigen gaat vaak gepaard met een painful arc en een onmogelijkheid om de deflexie uit te voeren zonder steun van handen op de bovenbenen. - Tijdens achteroverbuigen bestaat de voorkeur om boven het symptomatische niveau te extenderen. - Er is een verlies aan extensie mobiliteit van het symptomatische niveau.

53 Flexie patroon (specifieke testbewegingen) - Onvermogen om een vooroverkanteling van het bekken te maken met laag-lumbale lordose onafhankelijk van hoog-lumbale en thoracale extensie.(in zit, ruglig en handen-knieën stand) - Onvermogen om lumbale lordose te handhaven bij vooroverbuigen.(squat, opstaan uit zit, zitten met knie-extensie) - Onvermogen om te repositioneren in neutrale zone. - Neiging om door te schieten in flexie op het symptomatische niveau.

54 Flexie patroon (specifieke spiertesten) - Onvermogen om lumbale mm. Multifidii en psoas major te activeren in co-contractie met m. transversus abdominis. - Vaak wordt een vasalva manoeuvre gebruikt om lumbaal te stabiliseren, waardoor een normale ademhaling wordt gehinderd. - Lange korte heup flexoren. - Verzwakte m. gluteus maximus.

55 Flexie patroon (passief segmentaal onderzoek) - Vergrote flexie- en rotatiemobiliteit op het symptomatische niveau. - Stug eindgevoel bij P-A druk op symptomatische niveau.

56 Flexie patroon (dynamische stabiliserende strategie) - Segmentale dysfunktie van de m.multifidus, psoas major en m.transversus abdominis. - Exessieve aanspanning van de thoraco-lumbale erector en musculatuur van bovenste buikwand en diafragma. - Symptomatische segment wordt in een eindstandige flexie gefixeerd in plaats van gestabiliseerd in de neutrale zone. - SI-gewricht dysfunkties zijn sterk gerelateerd met deze subgroep.(waarschijnlijk door m.multifidii-, m. transversus abominis en bekkenbodemdysfunktie en verlies aan krachtsluiting)

57 Lateral shift patroon - Meestal geassocieerd met een flexie-lateral shift. - Wanneer er sprake is geweest van een extensie-rotatie trauma komt een extensie-lateral shift ook voor. - Anamnese van trauma in flexie-rotatie of herhaalde overbelasting in deze richting. - Kwetsbaarheid in reiken of draaien in een specifieke richting. - Meestal eenzijdige rugpijn. - Patiënten geven aan, dat bij een gehaaste beweging hun wervelkolom snel in een gedevieerde stand staat. - Lordoseren vermindert de pijn.

58 Lateral shift patroon (houding- en bewegingsonderzoek) - Verlies van lumbale lordose op het symptomatische niveau, maar met een laterale shift in de laag-lumbale regio. - Palpatie van de mm. Multifidii in stand onthult een atrofie en verlies aan rusttonus aan de contralaterale zijde van de shift. - Lateral shift neemt toe bij het staan op het been aan de zijde van de shift. - Laterale deviatie tijdens mid-range flexie beweging. - Lateroflexie naar gedevieerde zijde laat een meer translatiebeweging zien op het symptomatische niveau.

59 Lateral shift patroon

60 Lateral shift patroon (specifieke testbewegingen) - Activatie van de thoraco-lumbale erector trunci en multifidii aan de homolaterale zijde van de shift en verlies van rotatie- en lateroflexiecontrole in de richting van de shift. (ruglig/laterale leg lowering, anteflexie arm in handen-knieën stand). - Op één been staan laat een onvermogen zien om de thoracolumbale wervelkolom verticaal boven het bekken te belasten. - Van zit naar stand laat deviatie zien en verschuiving van de belasting naar het been aan de gedevieerde zijde. - Neiging om bij het repositioneren in neutrale stand door te schieten in flexie en deviatie.

61 Lateral shift patroon (specifieke spiertesten) - Onvermogen om bilateraal de mm.multifidii aan te spannen in co-contractie met de m. transversus abdominis. - Onvermogen om de mm.multifidii aan te spannen contralateraal aan de shift.

62 Lateral shift patroon (passief segmentaal onderzoek) - Toename van de intersegmentale mobiliteit in flexie en in rotatie en lateroflexie in de richting van de shift.

63 Lateral shift patroon (dynamische stabiliserende strategie) - Verlies aan co-contractie van de mm. multifidii en m.transversus abdominis aan de contralaterale zijde van de segmentale shift. - Dominante activatie van de lumbale erector trunci, quadratus lumborum en soms mm.multifidii aan de homolaterale zijde van de shift. - Daarbij bracing met diafragma en globale abdominale musculatuur. - Symptomatische segment wordt gefixeerd in een flexieshiftstand i.p.v stabilisatie in een neutrale zone.

64 Actief extensie patroon - Lumbale wervelkolom wordt actief in een extensie (lordose) gehouden met veel concentrische activiteit van segmentale extensoren en iliopsoas. - Meestal als gevolg van een extensie(-rotatie) trauma of repeterende (sport)activeiten in extensierichting. - Soms als gevolg van een flexie trauma (waarbij de rug in een lordose werd gehouden). - Provocerende activiteiten: staan, rechtop zitten, voorover bukken (met lumbale extensie), bovenhoofdse activiteiten, snel lopen, rennen en zwemmen.

65 Actief extensie patroon - Provocerende activiteiten: staan, rechtop zitten, voorover bukken (met lumbale extensie), bovenhoofdse activiteiten, snel lopen, rennen en zwemmen. - Symptomen nemen af wanneer ze de lumbale wervelkolom buigen.

66 Actief extensie patroon (houdingsen bewegingsonderzoek) - Lumbale wervelkolom wordt in een segmentale hyperlordose gehouden op het symptomatische niveau gedurende alle rechtopzijnde houdingen en functionele activiteiten. - Bekken in een vooroverkanteling gepositioneerd. - Vooroverbuigen laat een vergrote heupflexie zien en een geëxtendeerde lumbale wervelkolom.(vooral op symptomatische niveau). - Thorax bevindt zich voor het bekken. - Soms painful arc tijdens flexie/deflexie.

67 Actief extensie patroon

68 Actief extensie patroon (specifieke testbewegingen) - Onvermogen om het bekken achterover te kantelen, onafhankelijk van heupflexie, activatie van heupflexoren, m.rectus abdominis en m. obliquus externus abdominis in stand en in ruglig. - Heupextensie/knieflexie in buiklig laten een verlies zien van cocontractie van de m. transversus abdominis en overactiviteit van lumbale erectoren en iliopsoas. - Onvermogen om symptomatische segment in neutrale zone te repositioneren en doorschieten in extreme extensie.

69 Actief extensie patroon (specifieke spiertesten) - Onvermogen om co-contractie te maken van mm. multifidii en m. transversus abdominis in neutrale zone. - Excessieve activatie van segmentale lumbale extensoren en bovenste buikwand en onvermogen om diafragmale ademhaling te controleren.

70 Actief extensie patroon (passief segmentaal ondezoek) - Segmentale bewegingstoename in extensierichting en rotatie op symptomatische niveau. - Pijnlijke toename in mobiliteit bij p-a druk op symptomatische niveau.

71 Actief extensie patroon (dynamische stabiliserende strategie) - Segmentale en globale musculatuur (zonder co-contractie van de m.transversus abdominis) stabiliseren het symptomatische segment door het te fixeren in een eindstandige extensie.

72 Passief extensie patroon - Hele lage tonus van de lumbale mm.multifidii, iliopsoas en erector spinae musculatuur. - Plotseling of repeterend trauma in extensierichting. - Toename van klachten bij extensie-activiteiten en houdingen. - Afname van klachten tijdens flexie-activiteiten en houdingen.

73 Passief extensie patroon (houdingen bewegingsonderzoek) - sway back -houding, waarbij thorax achter bekken gepositioneerd wordt. - Neiging om te hangen in extensierichting op het symptomatische niveau. - Deze passieve houding is geassocieerd met afname van tonus van buikwand, mm.multifidii, erector spinae en gluteaalmm. - Tonische activatie van rectus abdominis en m.obliquus externus. - Extension loading pain - Zitten in een slump positie. - Neiging tot doorschieten in extensie tijdens deflexie.

74 Passief extensie patroon

75 Passief extensie patroon (specifieke testbewegingen) - Onvermogen om thoraco-lumbaal te extenderen en neiging om te hangen in extensie op symptomatische niveau(zit, handenknieën stand). - Pogingen om bekken achterover te kantelen mislukken met tendens tot overactivatie van m.rectus abdominis en m.obliquus externus en flexie van de thorax. - Tijdens repositioneren in neutrale zone neiging tot door te schieten in extensie en flecteren van thoracolumbale wervelkolom.

76 Passief extensie patroon (specifieke spiertesten) - Onvermogen om co-contractie van bekkenbodem en m.transversus abdominis te maken. - Onvermogen om mm.multifidii aan te spannen op symptomatische niveau en het segment erboven.

77 Passief extensie patroon (passief segmentaal onderzoek) - Segmentale bewegingstoename op het symptomatische niveau in extensierichting.

78 Passief extensie patroon (dynamische stabiliserende strategie) - Dominante activatie van m. rectus abdominis, m.obliquus externus en bovenste deel van m.obliquus internus) - Inhibitie van mm.multifidii, m. transversus abdominis en m.iliopsoas.

79 Multidirectioneel patroon - Meest beperkende klinische presentatie. - Hoge pijnniveau s en functionele beperkingen. - Provocatieve bewegingen zijn multidirectioneel. - Alle belaste houdingen zijn pijnlijk. - Geblokkeerd gevoel na aanhoudende flexie of extensie.

80 Multidirectioneel patroon (houdingen bewegingsonderzoek) - Patiënt kan zich presenteren in flexie, extensie of lateral shift positie en deze kan frequent wisselen. - Segmentale shifting en hangen in spinale segmenten zijn waar te nemen. - Bewegingen verlopen schokkend en plotselinge stekende pijnen worden gerapporteerd. - Lumbale spierspasme.

81 Multidirectioneel patroon (specifieke testbewegingen) - Onvermogen om neutrale positie in te nemen. - Repositioneren in neutrale zone laat een doorschieten zien in verschillende richtingen. - Pogingen om mm.multifidii en m. transversus abdominis te faciliteren resulteren in globale spieraanspanning en pijn. - Deze patiënten met hoge pijnniveau s en een onvermogen om compressieve krachten te weerstaan hebben een slechte prognose met conservatieve therapie.

82 Multidirectioneel patroon (dynamische stabiliserende strategie) - Eindstandige flexie, extensie of lateral shift wordt ingenomen om wervelkolom te stabiliseren. - Neiging om symptomatische segment uit zijn neutrale zone te houden. - Slechte positiezin komt het meest tot uiting in de neutrale zone.

83 Aanvullend onderzoek Spinalmouse digitale houdingsregistratie en pressure feedback unit AF Mannion, K Knecht, G Balaban, J Dvorak, D Grob A new skin-surface device for measuring the curvature and global and segmental ranges of motion of the spine: reliability of measurements and comparison with the data reviewed from the literature Institute of Physical Medicine and Rehabilitation, University Hospital Zurich, Switzerland Eur Spine J, 13: , 2004

84 Spinalmouse

85 Flexie patroon

86 Actief extensie patroon

87 Passief extensie patroon Aarveld Medisch Centrum Heerlen Sway-back houding

88 Behandeling van spiercontrole stoornissen Leermodel - 1. Cognitieve fase - 2. Associatieve fase - 3. Autonome fase

89 1. Cognitieve fase - In neutrale zone leren positioneren door activeren geinhibeerde musculatuur en inhiberen van overactieve musculatuur. - Lokale musculatuur (mm.multifidii en m.transversus abdominis) faciliteren. - In lig, zit en stand oefenen. - 4 a 5 maal in de week (10-15 minuten per dag).

90 Cognitieve fase - Educatiemateriaal om kennis te verhogen over anatomische structuur, functie van spieren enz. - Gebruik maken van feedback middels verbale cues, palpatie, spiegel, pressure feedback en/of EMG registratie.

91 2. Associatieve fase - 3 functionele bewegingen kiezen, waarmee de klachten geprovoceerd worden. - Aanleren pijnvrije controle tijdens deze bewegingen (evt. beweging in deeltrajecten aanleren) - 40 a 50 herhalingen per beweging dagelijks. - Opbouw in intensiteit, snelheid, complexiteit. - Aerobe training (lopen) met controle van lokale musculatuur. - Bewustwording van juiste houding en bewegingen gedurende de dag.

92 Functioneel onderzoek en training Flexchair

93 3. Autonome fase - Weinig aandacht nodig om correcte uitvoering van beweging te verrichten. - Doel om specifieke oefeningen te verrichten, waarbij de wervelkolom dynamisch gestabiliseerd wordt bij gebruik in ADL. - Introduceren van krachttraining en toepassen van intensieve cardiovasculaire oefeningen. - Shumway Cook A, motor control: theory and practical applications, Williams andwilkins, Baltimore, 1995

94 - Evidence, dat dit programma goede resultaten oplevert, bleek uit oppervlakte-emg metingen en lange termijn resultaten op pijn reductie en toename van functioneren van de patiënten.

95 Bedankt voor uw aandacht!