FYSIOTHERAPIE en het behandelen van patiënten met LAGE RUGPIJN.

Transcriptie

1 FYSIOTHERAPIE en het behandelen van patiënten met LAGE RUGPIJN. RugNetwerk Twente Januari 2016, blok 2, Gerard Koel.

2 Inhoud blok 2. Observatie statiek: goede / afwijkende houding AROM & bewegingsdiagram & Schober test Gebruik digitale inclinometer PA vering in combinatie met Prone Instability test (PIT) Biering - Sorensen endurance test Posterior pelvic provocation pain test, P4 test Onderzoek SIG: clusters vd Wurff & Laslett CPR thrust manipulatie 1 / CPR thrust manipulatie 2 Onderzoek heup: passief bewegingsonderzoek Centralisatie en DPE (Directional preference Exercises)

3 Invloed statiek Kenmerken van de normale houding (stand): Kendall & Kendall (1 e druk: 1952!) Posture and pain. Lijn van Matthias (in sagittale vlak): - uitwendige gehoorgang, - midden schouder / ventrale deel acromion, - ongeveer midden door de romp, - door trochanter major, - net ventraal van het centrum van de knie, - net ventraal van de laterale malleolus. Globaal worden 3 afwijkende houdingen beschreven: kyfolordotisch swayback (forward carr. bekken) vlakke rug. Verder ook: slap / militair / overactief / deviaties. Uiteraard is ook observatie in frontale vlak relevant.

4 1. Observatie vanaf lateraal : CRITERIA: - Positie bekken (tilt voor/achterover carriage voor/acht. & re / li hoogte) - Stand LWK (mate v. lordose) - Omvang buik (boven navel vs onder de navel)

5

6

7 Kyfo - lordotische houding (1/2): Kenmerken: - anterior tilt bekken (hoek SIPS SIAS > 10º) - grote lumbale lordose - grote thoracale kyfose - vaak antropositie hoofd - hyperextensie knieën - lichte flexie heupen - duidelijke bilcontour

8 Kyfo - lordotische houding (2/2): Consequenties spieren: - slappe buikspieren - overactieve longissimus/iliocostalis - korte heupflexoren (TFL & tractus) Consequenties gewrichten: - flecteren lumbaal moeizaam - stijve thoracale kyfose - elevatie schouders beperkt Relatie met BDS: Actief extensie patroon - klachten bij lang staan, lopen, bovenhands werken, zwemmen, op de buik liggen. - bij flexie romp vaak flexie heup met onvermogen tot flexie LWK; bij deflexie snel weer naar lordose.

9 Sway back houding (1/2): Kenmerken: - forward carriage bekken - lange thoracale kyfose - schouders achter heupen (acromion achter trochanter) - meestal neutrale bekken tilt - korte lumbale lordose (diepte varieert) - heupen in retroflexie - duidelijk zichtbare bilplooi - vlakke bilcontour - bij axiale compressie shift bekken naar ventraal - voorvoet draagt gewicht

10 Sway back houding (2/2): Consequenties spieren: - inactieve multifides & spinales - inactieve gluteaal musculatuur - overactieve hamstrings - inactieve ileopsoas Consequenties gewrichten: -a: moeite met extensie TLO (m.n. thoracolumbale overgang) -b: vaak lumbaal scharnierpunt Relatie met BDS: -a: Flexiepatroon met provocatie bij lang zitten, bukken, stofzuigen; moeite met lordoseren TLO. -b: Passief extensie p.: met juist provocatie bij lordoseren en moeite met kyfoseren segment.

11 Vlakke rug houding (1/2): Kenmerken: - posterior tilt bekken (hoek SIPS SIAS rond 0º) - afgevlakte lumb. lordose - verminderde th. kyfose - hyperextensie knieën - retroversie heupen - vaak antropositie hoofd

12 Vlakke rug houding (2/2): Consequenties spieren: - inactieve rugstrekkers - inactieve ileopsoas - vaak inactieve l. stabilisers - vaak korte hamstrings Consequenties gewrichten: - moeite met lordoseren Relatie met BDS: Flexiepatroon met provocatie bij lang zitten, bukken, voorovergebogen houdingen. Bij gaan zitten, lopen of squatten ontbreekt de laag lumbale lordose.

13 Gewicht op voorvoet heup ventraal Militaire houding tilt bekken extensie wk

14 2. Actief bewegingsonderzoek. Kwaliteit van bewegen LWK: ritmisch, gelijkmatig, in hetzelfde tempo zonder uitwijkbewegingen. Amplitude van LWK bewegingen: - Anteflexie (&deflexie): handen ½wege onderbenen; LWK anteflexie ongeveer 60º met heupflexie 60º, waar beweegt patiënt het meest? is nekflexie +? - Retroflexie: arcuaire bocht; 25-35º. - Lateroflexie: hand haalt laterale zijde kniegewricht re en li symmetrisch / gelijkmatige bocht. - Rotatie LWK is gering, evt. als 3D provocatie test. In geval van goede mobiliteit en stabiliteit dient patiënt in elke positie in de ruimte te kunnen positioneren.

15 2. AROM & Modified Schober.

16 Artikel Tousignant et al, 2005; blok 2,1.

17 Artikel Tousignant et al, 2005; blok 2,1.

18 Eigenonderzoek bij versch. leeftijd. Jonge Saxion studenten (n=10; jaar) twee keer gemeten door 2 onderzoekers: 15 cm >>22,7 cm. Oude leeftijd, patienten uit Ftpraktijk (leeftijd >55 jaren oud): 15 cm >> 19,6 cm.

19 3: Actief onderzoek (vb retroflexie): CRITERIA: - bewegingsverloop, uitslag, tempo & ritme; - arcuaire bocht of angulaire bocht; - hypermobiel segment met dwarse huidplooi.

20 3: Actief onderzoek (lateroflexie):

21 Het bewegingsdiagram pijnkwadrant anteflexie pijnscore 0-10 lateroflexie links lateroflexie rechts rotatie links retroflexie rotatie rechts I : beperkt; II : sterk beperkt; X: hard / kv: kortverend / lv: langverend eindgevoel Een typische FT / MT activiteit?

22 Bewegingsdiagram casus. pijnkwadrant anteflexie pijnscore 0-10 lateroflexie links II 7 I lateroflexie rechts rotatie links retroflexie rotatie rechts I : beperkt; II : sterk beperkt; X: hard / kv: kortverend / lv: langverend eindgevoel Conclusie: bron aan de concave zijde Volgende vraag: centralisatie ja / nee? Indien ja: reducible disc >> DPE.

23 3. PA vering (passief onderzoek): CRITERIA: - laat patiënt beweging toe (defense ja / nee?); - is sprake van pijn (dè pijn?); - wat is de amplitude (normaal, hypo of hyper?); - wat is het eindgevoel (verend/ lang kort, hard?).

24 PA vering & Prone Instability Test (PIT).

25 Sorensen endurance test (Chok et al, 1999). Test voor statisch vermogen erector trunci, gerelateerd aan rompspierkracht en aan LRP.

26 1 2 Palpatie 1: Lig. longitudinale dorsale sacroiliacale (van SIPS naar laterale rand sacrum S3-S4); net distaal van SIPS. Palpatie 2: Lig. sacroiliacale dorsale; dorsaal t.h.v. SIG.

27 PPPP of Thigh thrust test.

28 HVT-LA Manipulation CPR 1, Flynn / Cleland, blok 2, FT staat aan nietbehandel zijde. Lateroflexie naar andere zijde. PT: handen in nek, rotatie naar FT toe. Impuls op crista naar dorsaal en inferior.

29 PT ligt op niet-behandelde zijde, kortlig. Van onder af flecteren (& rechts roteren) tot te behandelen niveau. Van boven af rechts roteren tot aan het te behandelen niveau. Impuls op crista (evt. b.been) naar anterior (latero links & rotatie rechts). HVT-LA Manipulation CPR 2, Flynn / Cleland, blok 2,

30 Meest gebruikte lumbale HVT techniek.

31 Lumbale HVT zijlig bovenliggend facet (main manipulation technique): Classical performance: impulse via both cranial and caudal lower arm. Manipulation can be introduced with oscillations, isometric muscle holds (MET) and combined with relaxation at breathing out. Alt.1: Using the caudal upper leg: see Olsen DVD. Alt.2: Placing caudal arm on upper pelvic site. Alt.3: Manipulation initiated caudally. Alt.4: Manipulation initiated cranially. Alt.5: Technique with emphasizing side bending.

32 Wat gebeurt er eigenlijk bij die manipulatie?

33 Over lumbale manipulaties. Zie review studie van Peter Vaes: Fysiologische effecten van impulsmobilisaties, Tijdschrift Manuele Therapie, 2007, 4,4: Manipulatie = HVT-LA; impuls <= 0,2 sec. Wat is het krakende geluid? Wat zijn de fysiologische effecten? Is kraken noodzakelijk voor klinische effecten? Is kraken lumbaal gevaarlijk?

34 Wat is het krakende geluid -1?

35 Wat is het krakende geluid -2? Het is een gasbel gevuld met CO2. Het gaat om kleine gewrichten. Het moet snel gaan; (Is dat zo? Niet altijd!).

36 Wat zijn de effecten van lumbale HVT s? 1. Lokale effecten facet gewricht: - invloed op consistentie van de synovia, - mogelijke meniscoïde inklemmingen. 2. Biochemische, reflektorische effecten: - vrijkomen substance P (C vezel stimulatie), - afname prikkelbaarheid motorische voorhoorncel (tot 60 sec): daling tonus paraspinale spieren, - bij LRP patiënten: drukpijn en EMG paraspinale spieren dalen na HVT. 3. Lumbale manipulaties zijn niet gevaarlijk. 4. Het is niet aangetoond dat kraken noodzakelijk is voor de effectiviteit. Het is wel wenselijk. 5. Berusten de goede effecten van manipulaties op mechanische en / of reflektorische invloeden?

37 Zijn er CI s voor manipulaties?

38

39 Wat zijn de effecten van lumbale HVT s? 1. Lokale effecten facet gewricht: - invloed op consistentie van de synovia, - mogelijke meniscoïde inklemmingen. 2. Biochemische, reflektorische effecten: - vrijkomen substance P (C vezel stimulatie), - afname prikkelbaarheid motorische voorhoorncel (tot 60 sec): daling tonus paraspinale spieren, - bij LRP patiënten: drukpijn en EMG paraspinale spieren dalen na HVT. 3. Lumbale manipulaties zijn niet gevaarlijk. 4. Het is niet aangetoond dat kraken noodzakelijk is voor de effectiviteit. Het is wel wenselijk. 5. Berusten de goede effecten van manipulaties op mechanische en / of reflektorische invloeden?

40 Repeated movements retroflexie: Is sprake van een reducible disc? Voorwarde: er is sprake van een provocerende actieve beweging (in ongeveer 80% betreft het de retroflexie): - er is sprake van rug / beenpijn; vraag de VAS score - laat de provocatie beweging herhalen (evt. steun handen) - na een rustige bew. handhaaft patiënt eindpositie 2-3 sec - CP (Centr. Phenomenon) is + bij centralisatie van de pijn.

41 Ruglig PROM anteflexie endo - exorotatie. PROM is normaal bij goede amplitude en passend eindgevoel (lang / kort-verend). Ante (selectief, knie 90º):125º Volledige ante: b.been op buik Endo in 90º flexie: 35-40º, Exo in 90º flexie: 45-50º.

42 Buiklig / PROM rotaties.. Het is zinvol de rotaties zowel in flexie als in extensie te meten; de uitslag in extensie weerspiegelt een eventuele anteversie (> endo) of retroversie (> exo) positie van de femurhals. Normale PROM endo: 30-35º; exo: 50-55º; bekken stabiliseren!

43 Buiklig / Drie fasen test.. Het betreft een provocatie test naar de mogelijke bron van nocisensoriek; respectievelijk: heup SIG laag-lumbale / lumbosacrale wervelkolom.

44 PPPP of Thigh thrust test; zie filmpje op Bb / website.