Lumbale Segmentale Instabiliteit & Diagnosestelling

Transcriptie

1 Lumbale Segmentale Instabiliteit & Diagnosestelling Een studie naar herkenbaarheid van symptomen en bruikbare klinische testen op basis waarvan Lumbale Segmentale Instabiliteit mogelijk gediagnosticeerd kan worden Jorrit Rehorst (Sport)fysiotherapeut / Bewegingswetenschapper & Inspanningsfysioloog / Docent Professional Master Orthopedisch Manuele Therapie Hogeschool Utrecht Academie Gezondheidszorg Utrecht Utrecht, Juni 2006

2 Inhoud : Samenvatting p. 3 Inleiding p. 3 Methode p. 5 Resultaten p. 5 Discussie p. 10 Conclusie p. 14 Referenties p. 15 Jorrit Rehorst PM OMT

3 Samenvatting Lage rugklachten zijn de meest voorkomende aan het houdings- en bewegingsapparaat. Binnen deze grote groep patiënten is identificatie van subgroepen noodzakelijk om efficiënte interventies te ontwikkelen en gebruiken. De patiëntengroep met lumbale segmentale instabiliteit (LSI) is een reeds geïdentificeerde maar grote groep binnen de totale groep chronische recidiverende a-specifieke lage rugklachten (CRaLRK). De symptomen en testen hiervoor zijn zeer divers en worden verschillend beschreven en herkend. Interventiekeuzes tussen behandelaars lopen dan ook sterk uiteen. Voor de onderzoeker is het van belang om LSI zo goed mogelijk te herkennen om zo de meest efficiënte therapie te kunnen geven. In geval van LSI betekent dat vooral uitspraak kunnen doen over de mobiliteit van de lage rug gekoppeld aan herkenning van specifieke symptomen op basis waarvan een stabilisatietraining gegeven zou kunnen worden. In deze studie is binnen de literatuur gekeken naar symptomen en testen waarover enige consensus bestaat. Bepaling van mobiliteit kan gedaan worden door multisegmentale posterioranterieure springtesten, de prone-instability test, controle op aanwezigheid van het hyperlaxiteitssyndroom i.c.m. de straight leg raise test en controle van mogelijke aanwezigheid van afwijkende bewegingen tijdens een flexie-extensie test van de rug. Daarnaast zijn er een aantal specifieke subjectieve en objectieve symptomen die mogelijk kunnen duiden op de diagnose LSI. Deze testen en symptomen zijn vooral gebaseerd op betrouwbaarheid. Er is nog weinig validiteitsonderzoek ten aanzien van LSI en haar testen. Verder onderzoek hiernaar is wenselijk. Het zal van de deskundigheid en ervaring van de onderzoeker afhangen bij welke aanwezige combinatie van symptomen en positieve testuitslagen LSI als diagnose gesteld kan worden. Inleiding Incidentie, prevalentie, relevantie en aanleiding Rugklachten zijn de meest voorkomende aandoeningen aan het bewegingsapparaat. Volgens het rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu (RIVM) waren er in 2000 bijna 3,3 miljoen personen van 25 jaar of ouder met langdurige klachten (>3 mnd) aan de rug of nek. Hiervan betreft het 2.3 miljoen mensen met klachten aan de lage rug waarvan het in 2 miljoen gevallen gaat het om de lage rugklacht zonder aanwijsbare oorzaak. Per jaar zijn er ongeveer 1,1 miljoen nieuwe gevallen van neken rugklachten (Koes et al., 2003). Volgens het landelijk informatie netwerk huisartsenzorg (LINH) verwezen in 2004 huisartsen 71 keer op de 1000 patiënten naar een fysiotherapeut. In 14 gevallen betrof de medische diagnose lage rugpijn zonder uitstraling of symptomen en klachten aan de rug gesteld (Verheij et al., 2005). De diagnoses worden binnen het landelijk informatievoorziening paramedische zorg -netwerk (LiPZ), onderdeel van het nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL), geregistreerd door fysiotherapeuten. Binnen deze registratie bedroeg in ruim 30% van de verwijzingen voor fysiotherapie bij patiënten de medische verwijsdiagnose klachten aan rug of nek (NIVEL, 2004). Uit onderzoek van Walker (2000), waarin hij naar de prevalentie van lage rugklachten in de periode van 1966 tot 1998 kijkt, blijkt 85% van de mensen ooit in hun leven een acute lage rugklacht te ervaren. In geïndustrialiseerde landen, waaronder ook Nederland gerekend mag worden, zal 70% van deze groep de klachten nogmaals ervaren en 5% zal chronische klachten houden (Garofalo et al., 1999). In Engeland betekende dat een kostenpost van ruim 500 miljoen pond, omgerekend 750 miljoen Jorrit Rehorst PM OMT

4 euro (Great Britain. Clinical Standards Advisory Group, 1994). Volgens het RIVM bedroeg dit in miljoen euro in Nederland. De noodzaak voor een efficiënte behandeling en begeleiding van patiënten met rugklachten is evident. Ondanks veel onderzoek naar effectieve therapievormen bij lage rugklachten is het nog steeds onduidelijk òf en welke aanpak bij welke vorm van rugklachten, acuut- of subacuut a-specifiek, het meest effectief is (van Tulder et al., 1997; van Tulder et al., 2000; Philadelphia panel, 2001; van Tulder et al., 2004; Assendelft et al., 2004). Eén van de belangrijke oorzaken hiervoor is dat de oorzaakgevolg relatie onduidelijk is. Het identificeren van onderliggende pathologieën of structurele stoornissen op verschillende niveaus als aanleiding voor het ontstaan van a-specifieke lage rugklachten (alrk) blijkt tot op heden erg moeilijk. Dit heeft tot gevolg dat deze patiëntengroep in de klinische praktijk onterecht gezien wordt als homogeen en als zodanig wordt behandeld. Reeds bestaande classificaties van patiënten met LRK verschillen echter teveel of worden onjuist gehanteerd (Kent et al., 2004). Verschillende auteurs geven dan ook aan dat onderzoek naar het verder classificeren van deze patiëntengroep in subcategorieën noodzakelijk is om uiteindelijk te kunnen komen tot efficiënte therapievormen voor patiëntengroepen op basis van klinische redenatie en besluitvorming in de praktijk (McKenzie, 1989; Delitto et al., 1995; Borkan et al., 1998; Kent et al., 2004). Een wijdverspreide aanname is tot dusver dat de mobiliteit, hyper- of hypomobiliteit, van de wervelkolom mogelijk verantwoordelijk zou zijn voor de alrk. De segmentale manipulatie blijkt een interventie bij hypomobiliteit waarvoor inmiddels enige evidentie voor effect is ontstaan bij acute lage rugklachten (van Tulder et al., 1997). Op basis van diverse onderzoeken zijn er internationaal verschillende zogenaamde clinical prediction guidelines ontstaan waarmee de keuze voor spinale manipulatie kan worden beredeneerd en onderbouwd (Bigos et al., 1994; New Zealand acute low back pain guide, 1997; Waddel et al., 1999; Flynn et al., 2002). Ondanks deze evidentie blijkt in de praktijk nog te weinig gebruik te worden gemaakt van de spinale manipulatie bij LRK (Jette et al., 1997). Verklaringen hiervoor zijn divers en betreffen o.a. angst voor klachtverergering en vooral het ontbreken aan valide testen en metingen (Fritz et al., 2004). Recentelijk hebben Abbot et al. (2006) in hun studie gevonden dat mobiliteitsstoornissen significant vaker voorkomen bij patiënten met chronische recidiverende alrk (CRaLRK) dan bij patiënten met overige alrk. Hoewel oefentherapie en/of stabiliserende therapie weinig effectief blijkt voor de patiënt met de acute lage rugklacht, wordt deze vorm van therapie vaak aangeraden voor de CRaLRK op basis van mogelijke instabiliteit (Faas, 1996; van Tulder, 1997; van Tulder, 2000; Colle et al., 2002). Ondanks dat de diagnose instabiliteit bij dit soort patiënten vaak wordt genoemd kan deze echter vanuit bestaand onderzoek nog niet valide worden onderbouwd (Fritz et al., 1998; Taylor et al., 2000; Olson et al., 2001). Het blijkt cruciaal voor de clinicus dat hij in staat is om zo valide en betrouwbaar mogelijk de mobiliteit van de lage rug te bepalen. Vervolgens kan hij verantwoord kiezen voor een manipulatieve of mobiliserende dan wel een stabiliserende interventie, of beide als daar vanuit segmentaal onderzoek aanleiding voor is. Naast de relevantie van dit onderwerp op basis van (inter)nationale prevalentie en incidentie betreft de aanleiding tevens een tweetal patiënten uit de praktijk van de auteur (zie methode). Centrale vraag luidt: Welke symptomen en klinische testen zijn er vanuit de literatuur bekend om zo valide en betrouwbaar mogelijk instabiliteit van de lage rug vast te stellen bij patiënten met CRaLRK? Jorrit Rehorst PM OMT

5 Subvraag: is de verwijzingsdiagnose voor de twee patiënten terecht? Methode Gebruikte databases Pubmed, Pedro, Cochrane Literatuursearch Zoektermen: low back pain, manipulative therapy, lumbar segmental instability, clinical decision rule, reliability and validity Relevante informatie ten aanzien van de patiënt Patient 1 (28 jaar, zittend beroep) Patient 2 (37 jaar, zittend beroep) Verwijsdiagnose Instabiliteit lage rug Instabiliteit lage rug Ontstaan 1x door de rug gegaan 10 wkn geleden Meerdere trauma s doorgemaakt in afgelopen 2 jr Duur klachten Sinds 10 wkn Sinds 2 jaar Provocatief pijn, klachten subjectief Provocatief pijn, klachten objectief - tillen - lang zitten - lang staan - stijf gevoel LWK s morgens - hyperlordose - hypertonie erector spinae - hypertonie diepere segmentale musculatuur LWK - verminderd coördinatief bewegingsgedrag, afwijkend Testen - Posterior-anterior springtest stug L2- L5 - SLR 70 - passieve segmentale extensie, flexie en rotatie stug L2-L5 Oswestry score 36% 20% Tabel 1: Relevante eigenschappen van 2 pt gediagnosticeerd met instabiliteit lage rug - lang zitten - lang staan - snelle bewegings veranderingen - onzekerheid - slot-gevoel - vaak automanipulatie - vermoeid gevoel LWK einde dag - afvlakking LWK - stands- en bewegingsdeviaties, hapering tijdens flexie-extensie - a-symmetrie tonus diepere segmentale musculatuur LWK - verminderd coördinatief bewegingsgedrag, afwijkend - posterior-anterior springtest pijnlijk L4, L5 - SLR 90 - passieve segmentale extensie en flexie (hyper)mobiel, rotatie stug L4-L5 Meetinstrumenten Oswestry low back pain disability questionnaire Psychometrische eigenschappen (Beurskens et al., 1995; Beurskens et al., 1996) Interne consistentie: goed Test-hertest betrouwbaarheid: goed Validiteit: goed Resultaten: Stabiliteit of instabiliteit, wat is het? Zoals in de inleiding al genoemd vormen de patiënten met alrk geen homogene groep. Gekoppeld aan die groep CRaLRK-patiënten waarbij het om mobiliteitsstoornissen gaat kan gesproken worden van lumbale segmentale instabiliteit of rigiditeit (LSI of LSR). Een grote en reeds globaal geïdentificeerde groep betreffen patiënten met klachten op basis van LSI. Om de keuze voor klinische testen te verantwoorden en symptomen en gegevens van de patiënt te kunnen interpreteren is begrip van de definitie voor instabiliteit voorwaardelijk. Jorrit Rehorst PM OMT

6 Frymoyer et al. (1985) definiëren LSI als een status binnen de wervelkolom waarbij sprake is van een verlies aan stijfheid tussen spinale bewegende segmenten. Dit heeft tot gevolg dat normale externe belastingen (ADL) resulteren in pijn, vervorming van structuren binnen de wervelkolom en eventueel neurologische structuren kunnen provoceren. Panjabi (1992-I, 1992-II) lijkt meer uitleg en verduidelijking te geven betreffende LSI en bijbehorende pijnklachten. Hij beschrijft LSI op basis van de neutrale weerstandsvrije zone (NZ) en de elastische zone (EZ) als onderdeel van het spinaal stabiliserende systeem. Vanuit deze indeling definieert Panjabi (1992-I, II) LSI vervolgens als een verminderde capaciteit van het spinale stabiliserende systeem om de NZ s binnen de geldende fysiologische grenzen te controleren. Dit kan vervolgens leiden tot provocatie en pijnklachten van bijvoorbeeld de passieve structuren. Voor het identificeren van LSI blijkt de bepaling van de NZ binnen de totale ROM, zijnde de NZ plus de EZ, van cruciaal belang (Panjabi, 1992-II). De ratio tussen de NZ en de ROM blijkt een betere indicator te zijn voor LSI dan een toegenomen ROM alleen. Het geeft de grootte van gewrichtslaxiteit aan als percentage van de totale ROM). Een bepaling van een toegenomen NZ kan mogelijk eerder duiden op LSI dan veranderingen in de totale ROM (Mimura et al., 1994; Zhao et al., 2005). Ondanks de verschillende hypothesen is er echter nog geen overtuigend bewijs voor de relatie tussen het mogelijk aanwezig zijn van LSI en de bijbehorende symptomen (Sihvonen et al., 1997; Cook et al., 2006). Dit heeft vooral te maken met de huidige diagnostische middelen en hun kwaliteit om LSI aan te tonen. Tot zover kan concluderend gesteld worden dat ondanks verwoede pogingen de nog onduidelijke onderliggende oorzakelijkheden achter LSI, en de diagnosticering ervan, deels berusten op hypothesen. Deze hypothesen zijn gebaseerd op onderzoek en klinimetrie die nog te weinig valide en betrouwbaar lijken. Op basis van de bevindingen in de studie van Cook et al. (2006) maakt hij ter verdere classificering een onderscheid tussen radiologische en klinische instabiliteit. Radiologische instabiliteit wordt middels radiografische beeldvorming herkend door passieve ligamentaire of ossale anatomische afwijkingen (Dupuis, 1985; Panjabi, , 1992-II). Klinische instabiliteit betreft het klachtenbeeld van de patiënt zonder radiografische afwijkingen of tegenstrijdigheden hierin. Uit onderzoek blijkt zelfs dat aanwezige klinische tekenen en symptomen tegenstrijdigheden kunnen vertonen met, en niet bevestigd kunnen worden door radiografische bevindingen (Lindgren et al., 1993; Takayanagi, 2001; Iguchi, 2003). Beeldvorming lijkt vooralsnog niet betrouwbaar genoeg om op basis daarvan een concrete diagnosestelling te maken die mogelijk leidt tot een klachtvrije status. In de klinische praktijk dient uitgegaan te worden van het klachtenbeeld, tekens en symptomen van de patiënt. Klinische bepaling van mobiliteit: is er sprake van instabiliteit? Op basis van de klinische symptomatologie van de betreffende patiënten in de praktijk, en op basis van de centrale vraag is binnen de huidige wetenschappelijke literatuur gezocht naar klinische subjectieve en objectieve symptomen die voorwaardelijk aanwezig dienen te zijn wanneer instabiliteit van de lage rug als diagnose mogelijk gesteld mag worden. Daarnaast is gekeken naar klinische testen ter bepaling van de mobiliteit van de lage rug. Welke testen zijn dan uit te voeren om de mogelijke fysiotherapeutische diagnose instabiliteit van de lage rug te kunnen bevestigen? Jorrit Rehorst PM OMT

7 Subjectieve symptomen Binnen de diverse onderzoeken bij patiënten met mogelijke LSI geven zij anamnestisch veelal een langer bestaand progressief beeld over tijd van frequent terugkerende pijn aan tijdens diverse activiteiten. Vooral wanneer deze activiteiten, of bewegingen van de rug zoals rotaties en buigen, sterk veranderend van aard zijn en plotseling kunnen voorkomen. Oorzakelijk wordt veelal een rugtrauma met langere klachtenperiode of kleine blessure herkend in de voorgeschiedenis. Volgens diverse auteurs is een belangrijk symptoom de ervaren pijnklacht tijdens flexie van de wervelkolom (O Sullivan, 2000; Hicks et al., 2003). Daarna wordt in veel gevallen meer pijn ervaren tijdens de teruggaande beweging naar extensie of giving out (O Sullivan, 2000; Hicks et al., 2003, Cook et al., 2006). Deze pijn is dan constant van aard en lijdt tot een gevoel van onzekerheid en instabiliteit, het giving way -gevoel in de lage rug (Nachemson, 1985; Ogon et al., 1997, Cook et al., 2006). Vervolgens kan hierbij het gevoel van op slot gaan van de rug herkenbaar zijn (Taylor et al., 2000; Cook et al., 2006). Cook et al. (2006) vinden in hun studie hierbij dat de neiging tot, en de automanipulatie zelf kunnen voorkomen. Patiënten herkennen dan ook dat zij antalgisch en gedevieerd bewegen (O Sullivan, 2000; Hicks et al., 2003; Cook et al., 2006). In diverse studies komt naar voren dat het langer volhouden van houdingen, zoals staan en zitten met en zonder leuning, provocerend is voor de pijnklachten (Cook et al., 2006). In de studie van O Sullivan (2000) ervaren patiënten minder pijnklachten wanneer zij tijdens deze houdingen de diepere buikmusculatuur aanspannen. Daarnaast kunnen typische activiteiten als tillen, bukken en niezen zorgen voor provocatie van de pijnklacht (O Sullivan, 2000). Objectieve symptomen Vanuit het oogpunt van de onderzoeker worden in de literatuur een aantal positieve symptomen herkend bij de diverse populaties patiënten met mogelijke LSI. In verschillende studies wordt het Gower s sign waargenomen (O Sullivan, 2000; Hicks et al., 2003; Hicks et al., 2005; Cook et al., 2006). Dit treedt op wanneer de patiënt terugkomt van flexie en het laatste traject naar extensie niet alleen met de extensiemusculatuur van de rug kan uitvoeren. Het Gower s sign betreft het afzetten met de handen op de bovenbenen om tot volledige extensie te komen. Hierbij kan eveneens sprake zijn van zichtbare (antalgische) deviaties, haperingen of Figuur 1: Flexiepatroon in zit (uit: O Sullivan, 2000) Figuur 2: Flexiepatroon in handenknieën stand (uit: O Sullivan, 2000) laterale shifts van de wervelkolom tijdens de beweging. Tijdens de verschillende bewegingen van de wervelkolom bij patiënten met mogelijke LSI kan een omgekeerd lumbopelvisch ritme worden herkend (Delitto et al., 1995; Hodges et al., 1996; O Sullivan, 2000). Klinisch betekent dit dat de laag lumbale lordose in zit en handen-knieën stand in toegenomen mate zichtbaar is afgevlakt en wordt gecompenseerd door een hoger gelegen lumbale en laag thoracale lordose (Figuur 1 en 2). Tijdens de beweging van flexie naar extensie zichtbaar als het eerst buigen van de knieën alvorens tot volledige extensie te komen. O Sullivan (2000) beschrijft dit patroon als een zogenaamd flexiepatroon. Jorrit Rehorst PM OMT

8 Daarnaast wordt een drietal andere patronen, die mogelijk kunnen worden aangetroffen bij patiënten met LSI, door O Sullivan (2000) beschreven. Een tweede patroon, het extensie-patroon, wordt gekenmerkt door een toegenomen anteversie van het bekken i.c.m. een toegenomen hyperactiviteit (hypertonie) van de lumbale erector spinae (Figuur 3). De diepere segmentale musculatuur lijkt hierbij niet geïsoleerd actief te kunnen worden zonder dominantie van de erector met als gevolg een toegnomen extensie-knik laag lumbaal. Het derde beschreven patroon betreft het laterale shiftpatroon en wordt gekenmerkt door een uni-directioneel klachtenbeeld. Net als bij het flexie-patroon is ook hier een afgevlakte laag lumbale lordose herkenbaar maar nu i.c.m. een laterale standsdeviatie op dat niveau. Deze shift wordt duidelijker wanneer flexie wordt uitgevoerd. Klinisch is hierbij sprake van een asymmetrie in de tonus en aanspanning van de segmentaal stabiliserende musculatuur. Het patroon waarbij de meeste klachten worden ervaren betreft het vierde multidirectionele patroon. Hierbij is sprake van pijnklachten in alle richtingen i.c.m. diverse laterale shifts of deviaties tijdens bewegen en een afgevlakte lumbale lordose tijdens houdingen en bewegen. Het eerder besproken subjectieve symptoom van op slot gaan van de wervelkolom wordt hierbij veelal ervaren. Herkenbaar vanuit de beschreven patronen vinden Cook et al. (2006) eveneens in hun studie dat patiënten met mogelijke LSI vaak een kwalitatief verminderde houding in stand en in zit laten zien. Musculair spasme, verstoorde coördinatie van bewegen, verminderde neuromusculaire controle en verminderd krachtuithoudingsvermogen van de spieren rondom de wervelkolom speelt in alle patronen een belangrijke rol (Cook et al., 2006). Klinische testen 1. posterior-anterior Spring test (passieve intervertebrale bewegingstest) In de studie van Hicks et al. (2003) wordt gekeken naar de interbeoordelaars betrouwbaarheid van gangbare klinische testen die mogelijk LSI kunnen aan tonen. Een veel gebruikte test is de posterior-anterior Spring test (PA) of passieve intervertebrale bewegingstest (figuur 4). Hicks et al. (2003) vinden een matige tot lage betrouwbaarheid van deze test als een uitspraak over Figuur 4: Posterior-anterior passieve intervertebrale bewegingstest (uit: Abbot et al., 2005) Figuur 3: Extensiepatroon in stand (uit: O Sullivan, 2000) de mobiliteit wordt gedaan. Dit komt overeen met bevindingen van andere auteurs (Gonella et al., 1982; Dupuis et al., 1985; Maher et al., 1994; Brinkley, 1995; Olson et al., 1998; Panjabi et al., 1998). De test wordt in buiklig of zijlig uitgevoerd waarbij de onderzoeker een anterieure druk uitoefent op de processus spinosus. Vervolgens wordt op een scoringsschaal, binnen de diverse onderzoeken variërend van een 3-, 7-, 9- of 11-puntsschaal, de mate van hyper- of hypomobiliteit aangegeven. Ondanks de lage betrouwbaarheid wordt de test in een latere studie van Hicks et al. (2005) opnieuw gebruikt. Hierin is echter het doel om aan te tonen welke patiënten op voorhand kunnen profiteren van stabiliteitstraining. Jorrit Rehorst PM OMT

9 Hicks et al. (2005) geven aan dat de test mogelijk wel gebruikt kan worden om hypomobiliteit aan te tonen en niet zo zeer LSI. Abbott et al. (2005) vinden eveneens een lage sensitiviteit ten aanzien van LSI, zowel voor PA s als voor segmentale passieve flexie- en extensietesten (figuur 5) waarbij de mobiliteit bepaald wordt via intervertebrale palpatie en passieve beweging van het bovenliggende been in zijlig. In een studie van Fritz et al (2005) wordt ook een hogere validiteit ten aanzien van hypomobiliteit gevonden. Tevens maken zij een aantal kanttekeningen bij de onderzoeken van eerder genoemde auteurs die een lage betrouwbaarheid vonden. Mede op basis daarvan, en op basis van de uitkomsten van hun eigen effectonderzoek, concluderen zij dat de test van prognostische waarde is voor therapie-effect. De test kan een belangrijke bijdrage leveren in de therapiekeuze, zijnde mobiliserend/manipulerend of stabiliserend bij patiënten met LRK. Hicks et al. (2003) vinden daarentegen, evenals Maher et al. (1994), een grotere betrouwbaarheid betreffende pijnprovocatie. Dit wordt ook gevonden in de studie van Cook et al. (2006) waarin vervolgens wordt gesteld dat de het passief segmentaal testen waarbij pijnprovocatie optreedt specifiek kan duiden op LSI. 2. Prone stability test (stabiliteitstest in buiklig) Een bijna perfecte betrouwbaarheid tussen de beoordelaars wordt wel gevonden bij de prone instability test (Hicks et al., 2003; Hicks et al., 2005). De prone instability test betreft het testen van de stabiliteit van de wervelkolom in buiklig (Figuur 6). De onderzoeker voert een anterieure of rotatoire druk uit op één of meerdere segmenten van de lumbale wervelkolom tijdens passieve buiklig met de benen afhangend op de grond. Vervolgens activeert de patiënt de lumbale musculus erector spinae door de benen los van de grond te tillen waarna de onderzoeker dezelfde druk toedient. Als in de passieve situatie pijnklachten worden ervaren die tijdens de actieve situatie niet ervaren worden zou dit een actieve segmentale stabilisatie van de lumbale musculatuur betekenen. Uit de studie van Hicks et al. (2005) blijkt dat deze Figuur 6: Prone instability test (uit: Hicks et al., 2003) Figuur 5: Flexie-extensie passieve intervertebrale bewegingstest (uit: Abbot et al., 2005) patiënten goed reageren op een stabiliserend programma. Dit zou vervolgens kunnen duiden op aanwezigheid van LSI (Cook et al., 2006). 3. Generalized ligamentous laxity Het hypermobiliteitssyndroom zou een mogelijke indicator voor aanwezige LSI kunnen zijn (Hicks et al., 2003). Hierbij wordt gekeken naar vier testen die beiderzijds worden uitgevoerd en een algemene test: passieve hyperextensie elleboog >10, passieve hyperextensie vijfde vinger >90, passieve abductie tot contact met de Jorrit Rehorst PM OMT

10 onderarm, passieve hyperextensie knieen >10 en het plaatsen van de handpalmen op de grond zonder knieflexie in stand. In de studie van Hicks et al. (2003) wordt bij patiënten met CRaLRK een hoge interbeoordelaars betrouwbaarheid gevonden. In een latere studie van Hicks et al. (2005) wordt de Straight Leg Raise (SLR) groter dan 90 als predictor herkend voor succes na stabilisatietraining. Binnen de Beighton-score voor hypermobiliteit betreft één van de testen o.a. de musculaire mobiliteit van de hamstrings (Beighton, 1969). Evidentie voor de relatie tussen gegeneraliseerde hypermobiliteit en LSI ontbreekt nog. Echter klinisch zou een hoge score en een aanzienlijke uitslag in SLR mogelijk bij kunnen dragen aan de diagnose LSI. 4. Aberrant motion Reeds beschreven als objectief symptoom kan ook als test gehanteerd worden het vragen van een actieve rompflexie en extensie. Diverse auteurs beschrijven dat pijnklachten tijdens de beweging naar flexie en terug naar extensie, het optreden van het Gower s sign, plotselinge acceleraties, decelleraties, lateroflexies of rotaties en een verstoord lumbo-pelvisch ritme kenmerkend zijn voor mogelijke LSI (Nachemson, 1985; O Sullivan, 2000; Hicks et al, 2003; Cook et al., 2006). Discussie In de discussie zal een antwoord op de centrale vraag worden gegeven: Welke symptomen en klinische testen zijn er vanuit de literatuur bekend om zo valide en betrouwbaar mogelijk instabiliteit van de lage rug vast te stellen bij patiënten met CRaLRK? Subjectieve symptomen bij rugklachten zijn bekend. De veelheid aan subjectieve en objectieve symptomen maakt het lastig deze te onderscheiden omdat veel symptomen juist erg op elkaar lijken. Diverse auteurs geven dan ook aan dat verder onderzoek noodzakelijk is om subgroepen met specifieke symptomen, of combinaties daarvan, binnen de homogene groep rugklachten te kunnen identificeren (McKenzie, 1989; Delitto et al., 1995; Borkan et al., 1998; Hicks et al., 2003; Kent et al., 2004). Voor LSI zijn er veel symptomen beschreven echter is het de vraag waar consensus over bestaat. Neurologische symptomen worden door enkele auteurs gevonden echter door velen ook niet en lijken daarom niet specifiek voor LSI. Omdat klinisch veel verschillende symptomen toegeschreven zouden kunnen worden aan LSI wordt een selectie van subjectieve symptomen als één groep gezien (O Sullivan, 2000; Hicks et al., 2003; Cook et al., 2006). Er is binnen deze groep geen evidentie die stelt dat de diagnostische of prognostische waarde van het ene symptoom verschillen van die van een ander. Als dit er in de toekomst komt, dan zou een verdere analyse van symptomen afzonderlijk mogelijk zijn ten einde verdere classificatie van subgroepen te realiseren. Subjectieve symptomen: - - langer bestaand klachtenbeeld - rugtrauma of blessure in voorgeschiedenis - progressief klachtenbeeld - frequente klachtepisodes - pijnkarakter continu tijdens episodes - tillen, bukken, niezen pijnlijk - pijn tijdens flexie - meer pijn van flexie naar extensie - pijn tijdens veranderende bewegingen - pijn tijdens plotselinge bewegingsveranderingen - pijn tijdens lang zitten/staan - pijn bij zitten zonder leuning - minder pijn bij houdingen waarbij aanspannen diepe buikspieren - herkenning antalgisch of gedevieerd bewegingsgedrag - giving way - of giving out gevoel - neiging tot automanipulatie - gevoel van op slot gaan van de rug Tabel 2: Subjectieve symptomen mogelijk aanwezig bij LSI Jorrit Rehorst PM OMT

11 In onderzoek van Cook et al. (2006) worden 168 gekwalificeerde orthopedisch manueeltherapeuten bevraagd over hun subjectieve en objectieve symptomen die zij herkennen bij LSI. Een hoge mate van consensus betroffen subjectieve symptomen als het onverwachte giving-way - en giving-out -gevoel in ADL. De wervelkolom blijkt vooral gevoelig voor instabiliteit te zijn in de NZ bij lage belasting en krachten (Cholewicke et al., 1996). Tevens worden frequente klachtepisodes, het progressieve klachtenbeeld en vooral klachten tijdens het langer volhouden van houdingen en bewegingen veelal herkend. Deze bevindingen komen overeen met de bevindingen in de studie van Taylor et al. (2000). Daarnaast blijken er een aantal symptomen te zijn waar in de studie van O Sullivan (2000) ook consensus over is (tabel 1). In diverse andere studies worden symptomen aangegeven waar minder consensus over is tussen auteurs. Voor het identificeren van patiënten met LSI dienen de subjectieve symptomen in tabel 2 aanwezig te zijn. Het is onbekend hoeveel van deze symptomen minimaal aanwezig moeten zijn om van LSI te spreken. Dit zal in combinatie met de aanwezige objectieve symptomen en uitslagen vanuit klinische testen bepaald moeten worden. In de studie van Hicks et al. (2005) blijkt wel dat de afwijkende bewegingen, of aberrant motions, die ontstaan op basis van het giving-way en giving-out -gevoel prognostisch zijn voor succes met stabilisatietraining. Wat betreft de validiteit van deze symptomen is er in de huidige literatuur geen evidentie gevonden. De relatie tussen de symptomen en de daadwerkelijke LSI blijft daarmee onduidelijk en gebaseerd op klinisch redeneren en ervaringsdeskundigheid. Diverse auteurs hebben binnen hun studies een goede betrouwbaarheid gevonden voor een aantal objectieve symptomen (Nachemson, 1985; Panjabi, 1992; Hodges et al., 1996; Hides et al., 1996; O Sullivan, 2000; van Dieen et al, 2003). Consensus wordt gevonden over het verstoorde lumbo-pelvische ritme inclusief Gower s sign, verstoorde coördinatie en spierhypertonie en het verminderde krachtuithoudingsvermogen van de lokale musculatuur. Het blijft onduidelijk wat nu precies bedoelt wordt met verstoorde coördinatie. Dit lijkt overlappend te zijn met bewegingsdeviaties, haperingen en zogenaamde aberrant motions. Deze symptomen komen terug in de patroonbeschrijvingen van O Sullivan (2000). Daarnaast worden enkele symptomen beschreven waar minder consensus over bestaat maar toch veelvuldig worden genoemd. Het betreft hypertonie van de erector spinae en verminderde kwalitatieve houdingen. Concrete definitie van deze symptomen ontbreekt, vooral wat nu verminderd kwalitatief inhoudt. Om de diagnose LSI te kunnen stellen lijken de objectieve symptomen in tabel 3 voorwaardelijk. Ook nu is het onduidelijk bij hoeveel aanwezige symptomen daadwerkelijk over LSI gesproken mag worden. Dit zal wederom afhangen van de klinische expertise en de aanwezige subjectieve symptomen en uitslagen van klinische testen. Objectieve symptomen: - Gower s sign - afvlakking lage LWK - verstoord lumbo-pelvisch ritme of flexie patroon - extensie patroon - laterale shift patroon - multidirectioneel patroon - hypertonie erector spinae - stands- en bewegingsdeviaties, haperingen incl. antalgisch bewegingsgedrag - verminderd kwalitatieve houding in stand en zit - verstoorde coördinatie en verminderd krachtuithoudingsvermogen globale en segmentale musculatuur Tabel 3: Objectieve symptomen mogelijk aanwezig bij LSI Jorrit Rehorst PM OMT

12 Naast subjectieve en objectieve tekenen en symptomen zijn er in de praktijk en in de literatuur een aantal testen bekend die mogelijk LSI kunnen diagnosticeren (tabel 4). De posterior-anterior springtest (PA) lijkt een mogelijke test om LSI te constateren. In de literatuur wordt echter een matige tot lage betrouwbaarheid van deze test gevonden als het om de hypermobiliteitsbepaling gaat (Gonella et al., 1982; Dupuis et al., 1985; Maher et al., 1994; Klinische testen: - Posterior-anterior Spring test i.c.m. pijnprovocatie - Prone stability test - Generalized ligamentous laxity en SLR>90 - Aberrant motion tijdens flexieextensie test Tabel 4: Klinische testen uit te voeren om LSI mogelijk te diagnosticeren Brinkley, 1995; Olson et al., 1998; Panjabi et al., 1998). Abbot et al. (2005) doen in hun studie onderzoek naar de validiteit van PA s en flexie-extensie passieve segmentale bewegingstesten. Zij vinden een hoge specificiteit maar lage sensitiviteit. In de studie van Cook et al. (2006) wordt onder 168 experts, ondanks herkenning van weinig evidentie, echter wel consensus gevonden als het om hypermobiliteitsbepaling gaat. Er blijkt een grotere betrouwbaarheid te zijn als het gaat om hypomobiliteitsbepaling (Hicks et al., 2005; Fritz et al., 2005; Cook et al., 2006) of pijnprovocatie. De diagnose LSI zou op basis hiervan mogelijk gesteld kunnen worden (Maher et al., 1994; Hicks et al., 2003; Cook et al., 2006). De validiteit hiervan zou mogelijk nog beter zijn als de lumbale wervelkolom niet segmentaal getest wordt maar regionaal. Men kan zich immers afvragen wat de waarde van een segmentale test is als er geen segmentale training bestaat voor een patiënt die regionaal beweegt en traint (Fritz et al., 2005). Zelfs op het terrein van de manuele therapie en haar segmentale manipulatie blijken de krachten hierbij ook aanzienlijk op aangrenzende segmenten aan te komen (Lee et al., 1997: Powers et al., 2003). Terecht geven de meeste auteurs aan dat er weinig tot geen evidentie is betreffende PA s. Als het gaat om de betrouwbaarheid lijkt de PA-test een geschikte optie voor hypomobiliteitsbepaling en/of pijnprovocatie bij mogelijk LSI. Als de uitkomst hypermobiliteit is moet men twijfelen aan de waarde van uitkomst. Om een goede betrouwbaarheid na te streven dient de onderzoeker in de klinische praktijk op de hoogte te zijn van verklaringen waarom de betrouwbaarheid laag is. Maher et al. (1994) en Binkley et al. (1995) vinden in hun studies dat er vaak verschillen tussen onderzoekers zijn als het gaat de bepaling van het te testen segment. Dit zou mogelijk bij kunnen dragen aan de verklaring voor de lage betrouwbaarheid. Fritz et al. (2005) geven aan dat deze verschillen minder zijn als men niet segmentaal maar regionaal test en uitspraak over de mobiliteit doet. Ook adviseren zij om de scoringsschaal hierbij op drie niveaus te hanteren, hyper-, normale of hypomobiliteit (Maher et al., 1998; Fritz et al., 2005). Het gaat immers om de implicatie voor soort interventie. Of nu hypermobiliteit op een 11- of 9-puntsschaal wordt beoordeeld, er blijft sprake van hypermobiliteit. Daarnaast lijkt de ervaring van de onderzoeker belangrijk. Indien men intensieve training in de vaardigheid heeft genoten kan een hogere betrouwbaarheid gehaald worden. Nadeel hiervan is wel weer dat hiermee het gebruik van de test alleen voor experts is weggelegd. Het algemene klinische gebruik wordt hierdoor minder (Hicks et al., 2003). Een andere mogelijke verklaring waarom het voor onderzoekers moeilijk is om tot dezelfde bevindingen te komen betreft de uitgangshouding waarbij P/A s worden uitgevoerd. In buiklig is de lumbale wervelkolom geëxtendeerd ( close packed position ) en minder ontvankelijk voor beweging. Bepaling van mobiliteit segmentaal kan hierdoor bemoeilijkt worden. Zijlig lijkt hiervoor beter geschikt (Hicks et al., 2003; Abbot et al., 2005). Jorrit Rehorst PM OMT

13 Een tweede test die wordt beschreven is de prone instability test (Hicks et al., 2003; Cook et al., 2006). De test heeft een redelijke tot hoge betrouwbaarheid en is mogelijk sterk diagnostisch voor LSI, zowel in PA richting als rotatoir. De uitvoering van de test vindt plaats binnen de eindgrenzen van de lumbale wervelkolom en zou daarom indicerend kunnen zijn voor het stabiliteitsvermogen in de NZ. Er is geen evidentie voor de validiteit maar de test lijkt vooralsnog klinisch belangrijk voor de onderzoeker. Het hypermobiliteitssyndroom betreft een mogelijk derde manifestatie binnen de patiënt die op LSI zou kunnen duiden. Enkele auteurs vinden een positieve uitkomst van één of meerdere testen binnen de Beightonscore (Hicks et al., 2003; Cook et al., 2006). Het is bekend dat mensen met dit syndroom mogelijk meer risico op musculoskeletale aandoeningen hebben. Vooralsnog is er weinig tot geen evidentie betreffende de relatie tussen hypermobiliteit en LSI. Desondanks wordt er een goede betrouwbaarheid gevonden in de studie van Hicks et al. (2003) en bestaat er een mate van concensus tussen de experts in de studie van Cook et al. (2006). De SLR kan hieraan gekoppeld worden. Ook deze test wordt beschreven als mogelijk indicerend voor LSI (Hicks et al., 2005). De gedachte achter de test komt overeen met de vergelijkbare flexie-test in stand naar de grond binnen de Beighton-score. Als vierde klinische test wordt de flexie-extensie test beschreven als zijnde een goede betrouwbare diagnostische test voor aanwezigheid van LSI (Nachemson, 1985; O Sullivan, 2000; Hicks et al., 2003; Cook et al., 2006). Tijdens deze test kunnen een aantal besproken objectieve en subjectieve symptomen optreden die kunnen duiden op LSI. Aangezien deze test zeer functioneel is en patiënten hier vaak hun klachten bij aangeven betreffen het wel veel verschillende symptomen. De literatuur blijft onduidelijk welke symptomen wel of niet herkend mogen worden als diagnostisch voor LSI. Het Gower s sign, lumbo-pelvisch verstoord ritme, deviaties en snelheidsveranderingen komen in de meeste studies terug en lijken daarmee als belangrijkste symptomen, of zogenaamde aberrant motions, aanwezig te zijn bij LSI. Er bestaat weinig evidentie voor de betrouwbaarheid van manuele testen bij LSI (Gonella et al., 1982; Dupuis et al., 1985; Olson et al., 1998; Panjabi et al., 1998; Hicks et al., 2003; Cook et al., 2006). Tevens is er nog weinig bekend over validiteit, sensitiviteit, specificiteit en mogelijke prognostische waarde (Abbot et al., 2005). Verdere aanvullende diagnostiek kan de waarde en validiteit van manuele testen nog niet afdoende ondersteunen en lijkt in bepaalde gevallen vaak tegenstrijdig met het klinisch beeld (Lindgren et al., 1993; Takayanagi, 2001; Iguchi, 2003; Maigne et al., 2003). Om klinisch uitspraken te kunnen doen over de validiteit van manuele testen is het belangrijk om te realiseren is dat de manuele testen vaak in buiklig of zijlig worden uitgevoerd. Dit zijn min of meer onbelaste houdingen terwijl patiënten veelal in belaste situaties als staan en zitten pijnklachten aangeven. Daarbij worden de meeste manuele testen lokaal segmentaal uitgevoerd terwijl de patiënt in totale multisegmentale bewegingen functioneert en getraind wordt. De waarde van deze testen zal vooralsnog toenemen als zij worden gecombineerd met andere subjectieve en objectieve informatie (Cook et al., 2006). Jorrit Rehorst PM OMT

14 In hoeverre is de verwijzingsdiagnose voor de twee patiënten dan terecht? Voor patiënt 1 zijn herkenbare subjectieve symptomen gevonden voor LSI. Het stijve gevoel werd beschreven als trekkend en geen op slot -gevoel. Daarmee lijkt het afwijkend te zijn binnen symptomatologie bij LSI. Ook objectief kunnen symptomen waargenomen worden die LSI vermoeden, allen herkenbaar binnen de literatuur. Echter de klinische testen geven hierin tegenstrijdige uitslagen. Er lijkt geen sprake van LSI, eerder van een hypomobiliteit binnen de segmenten L2-L5. Voor patiënt 2 kan de verwijsdiagnose bevestigd worden. Zowel subjectief als objectief is de symptomatologie herkenbaar bij LSI. Slechts de stugge rotatie segmentaal lijkt tegenstrijdig met de klinische redenatie achter LSI. Echter de sensitiviteit van deze test is zoals besproken erg laag. De auteur heeft in beide gevallen de herkenbare en niet-herkenbare symptomen gecombineerd met de testuitslagen. In combinatie met klinische redenatie zijn de gegevens geïnterpreteerd en heeft besluitvorming plaatsgevonden ten aanzien van diagnose en therapie. Conclusie: Er wordt veel onderzoek gedaan naar en veel geschreven over LSI. Ten eerste bestaat er nog geen eenduidige definitie voor wat LSI nu precies is. Ten tweede komen diverse objectieve en subjectieve symptomen zowel voor bij patiënten die met LSI gediagnosticeerd worden als bij patiënten met overige CRaLRK. De veelheid aan symptomen maakt het moeilijk om de groep LSI-patiënten binnen de groep CRaLRK concreet te herkennen. Er is te weinig evidentie om een valide selectie van concrete objectieve en subjectieve symptomen aan te duiden op basis waarvan met zekerheid LSI gediagnosticeerd kan worden. Dit geldt eveneens voor mogelijke klinische testen. Op basis van betrouwbaarheids-onderzoek in combinatie met een gedegen klinische redenatie zijn er wel indicatieve symptomen en enkele testen uit te voeren. Het zal van de combinatie van symptomen, uitslagen van testen herkenning van patronen en de kundigheid van de onderzoeker afhangen of er sprake is van hypo-, hypermobiliteit en/of LSI zodat een gepaste interventie gegeven kan worden. Verder onderzoek naar de validiteit en betrouwbaarheid van symptomen, klinische testen en combinaties van aanwezige symptomen en testuitslagen is nodig om LSI te diagnosticeren. Jorrit Rehorst PM OMT

15 Referenties: Abbot, J.H. et al. Lumbar segmental instability: a criterion-related validity study of maual therapy assessment. BMC Musculoskeletal Disorders, 6:56, Abbot, J.H. et al. Lumbar segmental mobility disorders: comparison of two methods of defining abnormal displacement kinematics in a cohort of patients with non-specific mechanical low back pain. BMC Musculoskeletal Disorders, 7:45, Assendelft, W.J. et al. Spinal manipulative therapy for low back pain. Cochrane database of systematic reviews, 3, Beighton, P. et al. Orthopedic aspects of Ehlers-Danlos syndrome. Journal of Bone and Joint Surgery America, 51, p , Beurskens, A.J.H.M. et al. Measuring the functional status of patients with low back pain. Assessments of the quality of four disease-specific questionnaires. Spine, 20, p , Beurskens, A.J.H.M. et al. Responsiveness of functional status in low back pain. A comparioson of different instruments. Pain, 65, p , Bigos, S. et al. Acute low back problems in adults. AHCPR publication Rockville, Md: Agency for health care policy and research, Public Health Service, US Departement of health and human services, Binkley, J.M. et al. Interrater reliability of lumbar accessory motion mobility testing. Phys Ther, 75, p , Borkan, J.M. et al. A report from the second international forum for primary care research on low back pain: reezamining priorities. Spine, 23, p , Cholewicke, J. et al. Mechanical instability of the in vivo lumbar spine: implications for injury and chronic low back pain. Clinical Biomechanics, 11(1), p. 1-15, Colle, F. et al. Impact of quality scales on levels of evidence inferred from a systematic review of exercise therapy and low back pain. Arch Phys Med Rehabil, 83, p , Cook, C. et al. Subjective and objective descriptors of clinical lumbar spine instability: A Delphi study. Manual therapy, 11, p , Delitto, A. et al. A treatment based classification approach to low back syndrome : identifying and staging patients for conservative treatment. Phys Ther, 75, p , Dieën, J. van et al. Trunk muscle recruitement patterns in patients with low back pain enhance the stability of the lumbar spine. Spine, 28, p , Jorrit Rehorst PM OMT

16 Dupuis, P. et al. Radiologic diagnosis of degenerative lumbar spinal instability. Spine, 10, p , Faas, A. Exercises: which ones are worth trying, for which patients and when? Spine, 21, p , Flynn, T. et al. A clinical prediction rule for classifying patients with low back pain who demonstrate short-term improvemnet with spinal manipulation. Spine, 27, p , Fritz, J. et al. Segmental instability of the lumbar spine. Phys Ther, 78, p , Fritz, J.M. et al. Lumbar spine segmental mobility assessment: an examination of validity for determining intervention strategies in patients with low back pain. Arch Phys Med Rehabil, 86, p , Garofalo, J. en Polatin, P. Low back pain: an epidemic in industrialised countries. In: Gatchel, R.J. en Turk, D.C. Psychosocial factors in pain. Critical perspectives. NY: Guilford Press, p , Gonella, C. et al. Reliability in evaluating passive intervertebral motion. Phys Ther, 62, p , Gracey, J.H. et al. Physiotherapy management of low back pain. Spine, 27, p , Hicks, G.E. et al. Interrater reliability of clinical examination measures for identification of lumbar segmental instability. Arch Phys Med Rehabil, 84, p , Hicks, G.E. et al. Preliminary development of a clincial prediction rule for determining which patients with low back pain will respond to a stabilization exercise program. Arch Phys Med Rehabil, 86, p , Hodges, P. et al. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. Spine, 21, p , Iguchi, T. et al. Age distribution of three radiologic factors for lumbar instability : probable aging process of the instability with disc degeneration. Spine, 28, p , Jette, D.U. et al. Professional uncertainty and treatment choices by physical therapists. Arch Phys Med Rehabil, 78, p , Kent, P. et al. Do primary-care clinicians think that non-specific low back pain is one condition? Spine, 29, p , Lindgren, K. et al.exercise therapy effects on functional radiographic findings and segmental electromygraphic activity in lumbar spine instability. Arch Phys Med Rehabil, 74, p , Jorrit Rehorst PM OMT

17 Maher, C. et al. Reliability of pain and stiffness assessments in clinical manual lumbar spine examination. Phys Ther, 74, p , Maher, C. et al. Therapists conceptualization and characterization of the clinical concept of spinal stiffness. Phys Ther, 78, p , Maigne, J. et al. Pain immediately upon sitting down and relieved by standing up is often associated with radiologic lumbar instability or marked anterior loss of disc space. Spine, 28, p , McKenzie, R.A. The lumbar spine: mechanical diagnosis and therapy. Waikanae (NZ): Spinal publications, Mimura, M. et al. Disc degeneration affects the multidirectional flexibility of the lumbar spine. Spine, 19, p , Nachemson, A. Lumbar spine instability: a critical update and symposium summary. Spine, 10, p , New Zealand acute low back pain guide. Wellington, NZ: ACC and National health committee, NIVEL Fysiotherapeut\ Patiëntkenmerken, cijfers 2004\ Cijfers 2004\ Ogon, M. et al. A dynamic approach to spinal instability. Part I. Sensitization of intersegmental motion profiles to motion direction and load condition by instability. Spine, 22, p , Olson, K. et al. Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral side-bending test. Journal of Manual and Manipulative Therapy, 6, p , Olson, K. et al., Diagnosis and treatment of cervical spine clinical instability. Journal of orthopedic sports physical therapy, 31, p , O Sullivan, P. Lumbar segmental Instability ; clinical presentation and specific stabilizing exercise management. Manual Therapy, 5, p. 2-12, Panjabi, M.M. The stabilising system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal Disord, 5, p , Panjabi, M.M. The stabilising system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. J Spinal Disord, 5, p , Panjabi, M. et al. Whiplash injuries and the potential for mechanical instability. European Spine Journal, 7, p , Philadelphia Panel Evidence Based Clinical Practice Guidelines on Selected rehabilitation interventions for low back pain. Phys Ther, 81, p , Jorrit Rehorst PM OMT

18 RIVM. Koes, B.W. (Erasmus MC-huisartsgeneeskunde) en Tulder MW van (VU- EMGO). Nek- en rugklachten samengevat. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, Laatste update 16 maart Gezondheid en ziekte\ziekten en aandoeningen\ Bewegingsstelsel en bindweefsel\ Nek- en rugklachten, 16 mei Sihvonen, T. et al.movement disturbances of the lumbar spine and abnormal back muscle electromyographic findings in recurrent low back pain. Spine, 22, p , Takayanagi, K. et al. Using cineradiography for continuous dynamic-motion analysis of the lumbar spine. Spine, 26, p , Taylor, J. en O Sullivan, P. Lumbar segmental instability: pathology, diagnosis and conservative management. In: Twomey, L. et al. Physical therapy of the low back. Philadelphia, WB Saunders, p , Tulder, M.W. et al. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain: a systematic review of randomized clinical trials of the most common interventions. Spine, 22, p , Tulder, M.W. et al. Exercise therapy for low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine, 25, p , Tulder, M.W. van, et al. Exercise therapy for low back pain. Cochrane database of systematic reviews, 3, Verheij RA, Jabaaij L, Abrahamse H, Van den Hoogen H, Braspenning J, Van Althuis T. Landelijk Informatienetwerk Huisartsenzorg. Feiten en cijfers over huisartsenzorg in Nederland. Utrecht. Laatste update op 26 augustus Trends \ Verwijzingen\ Fysio- en oefentherapie Waddel, G. et al. Low back pain evidence review. London, UK, Royal college of general practitioners, Walker, B.F. The prevalence of low back pain: a systematic review of the literature from 1966 to J Spinal Disord, 13, p , Zhao, F. et al. Discogenic origins of spinal instability. Spine, 23, p , Jorrit Rehorst PM OMT