Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 11e jrg 1993, no. 4 (pp )

Transcriptie

1 Auteur(s): J. Mens Titel: De functionele relatie tussen het bekken en de lumbale wervelkolom Jaargang: 11 Jaartal: 1993 Nummer: 4 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 De functionele relatie tussen het bekken en de lumbale wervelkolom namens de researchgroep van het houdings- en bewegingsapparaat van de afdelingen Anatomie 1, Medische technologie 2 en Revalidatie 3 van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Projectleiders 1 Dr. A. Vleeming, 2 Prof. Dr. Ir. C.J. Snijders, 3 Dr. H.J. Stam S Jan Mens 3 inds een tiental jaren houdt bovenvermelde groep zich intensief bezig met aspecifieke lage-rugpijn. Zoals bekend is rugpijn een groot maatschappelijk probleem. Artsen voelen zich machteloos bij alledaagse rugpijn, het doet patiënten veel verdriet en het kost de gemeenschap veel geld. Op het gebied van lage-rugpijn zijn de laatste eeuw twee grote ontdekkingen gedaan. In 1934 werd de hernia "ontdekt". Vóór 1934 werd rugpijn meestal verklaard door een stoornis van het Sl-gewricht, of door hypertonie van de M. piriformis. Vooral toen de eerste successen werden geboekt met operaties was iedereen wild-enthousiast over de nieuwe behandelmogelijkheden. Alle verhalen over het Sl-gewricht werden vergeten, en steeds meer patiënten werden geopereerd. Uiteraard kwam daarna een periode van bezinning. De operaties bleken toch niet bij iedereen goed te helpen, sommige patiënten gingen zelfs achteruit. De tweede mijlpaal in de geschiedenis op dit gebied staat ergens in de jaren zestig. De zweed Nachemson deed toen zijn eerste publikaties over de intra-discale druk, rugbelastende houdingen, en de relatie met aspecifieke lage rugklachten. In een cursus rugschool wordt geleerd hoe de rug gebruikt moet worden. Ook nu was iedereen enthousiast en leken alle problemen oplosbaar. Nu we weer met beide benen op de grond staan moeten we concluderen dat de medische wetenschap geen antwoord heeft op de vraag hoe het overgrote deel van de patiënten met rugklachten geholpen moet worden. Dit is voor de research-groep aanleiding geweest om weer eens terug te gaan naar het punt waar de wetenschappers in 1934 waren gebleven. Gewapend met de huidige kennis van zaken en met de beschikking over geavanceerde technologie lijkt het de moeite waard om opnieuw te bezien wat het aandeel is van het bekken voor het ontstaan van lage-rug-klachten. Als je anatomie-boeken raadpleegt om een nieuw idee te toetsen blijkt dat de presentatie vaak illustratief is voor de denkwijze van clinici. Een mooi voorbeeld is de plica in de knie. Artroscopisten ontdekten deze plooi in het mediale kapsel van de knie als mogelijke bron van klachten. Pas daarna ontdekten en beschreven de anatomen de plica. Vroeger werd de plica met het vet verwijderd, zodat de studenten "goed konden zien hoe de knie er uit ziet". Een ander probleem in anatomie-boeken is dat spieren vaak in het ene hoofdstuk worden beschreven, ligamenten in het andere en fascies weer op een andere plaats. De lendenwervelkolom in het ene hoofdstuk, het bekken in het andere. Rugspieren bij de rug, bekkenspieren bij het bekken enz. De bewegingen in de rug op de ene bladzijde, de bewegingen in de si-gewrichten op de andere, de bewegingen in de symfyse helemaal niet. Op deze wijze wordt niet duidelijk hoe het ene systeem op het andere inwerkt. Vaak heb je die kennis niet nodig. Afwezigheid van die kennis kan enerzijds leiden tot onzekerheid: een voor de hand liggende oplossing wordt niet geprobeerd. Toen de Hongaarse gynaecoloog Shirodkar zijn naar hem genoemde cerclage bekend maakte wilde men hem eerst niet geloven. Een simpel bandje om de baarmoederuitgang bleek voldoende om een vroeggeboorte tegen de gaan bij vrouwen met een cervix-insufficiëntie. Dat een al te simplistische denkwijze soms voor de praktijk noodlottig is zal ik aan een drietal voorbeelden illustreren. Mevrouw A. kwam 3 jaar geleden bij haar orthopaed met pijn in de symfyse. Ze had die pijn overgehouden van een moeizame bevalling 6 maanden daarvoor. De pijn was zo erg dat ze bijna niet meer kon lopen. Op een röntgenfoto werd een verbreding en rafelige begrenzing van de symfyse gezien. De bekkenhelften verschoven ter hoogte van de symfyse meer dan een halve cm als ze afwisselend dan weer op het ene dan weer op het andere been ging staan. Dit leek een simpel probleem (denk aan Shirodkar). Ze werd geopereerd, waarbij een bottransplantaat werd ingebracht. Ter versteviging werd aan de bovenzijde een metalen plaat met 4 schroeven vastgezet (figuur 1). Ze hield pijn, ook toen de plaat na 6 maanden werd verwijderd. Weer 6 maanden later werd dezelfde operatie opnieuw gedaan, nu met een groter stuk bot, zodat het bot ingeklemd was tussen de bekkenhelften. Daarvoor was nodig dat tijdens de ingreep de bekkenhelften met kracht uiteen werden getrokken. Ze had nu nog meer pijn,

3 niet alleen in de symfyse, maar ook in de rechter bil en rond het trochanter major. Toen ze door ons werd gezien zat ze al twee jaar in een rolstoel. Zelfs met krukken kon ze niet lopen. Denk eens in: een vrouw van 29 jaar met twee kleine kinderen en elke dag gezinshulp. De metalen plaat werd verwijderd, en er werd met twee schroeven een artrodese van beide Sl-gewrichten gedaan. Drie maanden later kon ze weer volleybal spelen. Figuur 1. Röntgenfoto van het bekken van mevr. A na symfysiodese met behulp van een metalen plaat, 4 schroeven en een bottransplantaat. Het probleem bij deze vrouw was dat onvoldoende beseft werd dat bewegingen in de symfyse gekoppeld zijn aan bewegingen in de Sl-gewrichten. Een grote beweeglijkheid van de symfyse betekent dat niet alleen de symfyse los zit, maar dat ook een of beide Sl-gewrichten te veel speling hebben. Aan de andere kant moet beseft worden dat het vastzetten, en vooral het vastzetten in een niet-fysiologische stand van de symfyse een niet-fysiologisch bewegingspatroon in de Sl-gewrichten oproept. Het is zelfs zo dat het bewegingspatroon van L5-S1 en L4-L5 erdoor wordt beïnvloed. Het mag dan ook geen verbazing wekken dat ze 6 maanden na de operatie een hardnekkige lage rugpijn kreeg op het niveau L5- S1. Mevrouw B was 54 jaar toen bij haar een tumor werd vastgesteld in het os pubis. Ze werd geopereerd waarbij de symfyse en een groot stuk van het bot aan één zijde werd verwijderd (figuur 2), Tot ieders verbazing had ze totaal geen last met lopen, en ook tien jaar na de ingreep is ze nog steeds klachtenvrij. Figuur 2. Tekening van een röntgenfoto van het bekken van mevrouw B. na resectie van de symfyse en een groot deel van het os pubis. We leren hier uit dat de symfyse blijkbaar gemist kan worden, blijkbaar op voorwaarde dat de Sl-gewrichten stevig zijn. Het derde voorbeeld dat ik wil geven gaat over de partushouding.

4 In 1991 hebben we een enquête gehouden onder 400 vrouwen die sinds een zwangerschap pijn in hun bekken hadden. Onder de vrouwen die hun klachten niet hadden in de zwangerschap, maar pas kregen tijdens de bevalling was een interessante subgroep van 25 personen die vonden dat ze een makkelijke bevalling hadden gehad. Het bleek dat 18 van hen bevallen waren in de "westerse pershouding", (dwz kin op de borst, knieën tegen de borst) (figuur 3), en 3 met de knieën in gynaecologische steunen. Slechts 1 van de 25 (dus 4%) was half zittend bevallen met de voeten in bed geplaatst. Bij een andere subgroep uit hetzelfde onderzoek was het percentage in de laatst genoemde houding 22! Figuur 3. Op welke wijze men volgens sommige adviezen zou moeten persen tijdens de partus. Het lijkt er op dat persen met geforceerde flexie riskanter is dan met een lichte lordose. Als we de "westerse pershouding" vergelijken met het gebukt tillen (figuur 4) zijn er vele overeenkomsten. Indien iemand met alle kracht die hij in zich heeft 30 minuten gebukt in zijn tuin aan een boomstronk staat te trekken, vinden we dat vragen om problemen. Met een beetje overdrijving kan je stellen dat wat op een rugschool wordt afgeraden soms op zwangerschapsgymnastiek wordt geoefend. Figuur 4. Op welke wijze men volgens de adviezen niet mag tillen. Het is duidelijk dat er een sterke mechanische koppeling bestaat tussen de lage rug en het bekken. Het lijkt dus de moeite waard om te bestuderen op welke wijze het bekken gestabiliseerd kan worden, zodat daaruit wellicht lering kan worden getroffen voor de lage rug. Lange tijd werd gedacht dat het geen zin had om spieren te oefenen bij instabiliteit van symfyse of Sl-gewrichten. Er lopen immers geen spieren van het ene bot naar het andere. Wel was bekend dat een passieve steun in de vorm van een steunende band rond het bekken bij veel zwangeren met klachten als aangenaam wordt ervaren (l). De groep in Rotterdam heeft nog eens duidelijk gemaakt dat er vele spieren zijn die invloed hebben

5 op het bekken (2,3,4). Zo blijkt de origo van de gluteus maximus niet uitsluitend aan het bot, maar ook heel duidelijk aan het ligamentaire apparaat van het Sl-gewricht vast te hechten, met name aan de sacrotuberale band. Het blijkt dat een lichte verhoging van de spanning in die band een sterke afname veroorzaakt van de mobiliteit van het Sl-gewricht. Op dezelfde manier heeft de biceps femoris invloed op het Sl-gewricht, en via de fascia thoraco-lumbalis leveren de erector spinae en de buikspieren een bijdrage aan de stabiliteit. Uiteraard kunnen de bekkenbodemspieren de drie delen van de bekkenring bijeentrekken. Bij personen met erg veel klachten blijkt het trainen van de spieren makkelijker te gaan met de bekkenband om, zodat het dragen van een passieve steun kan helpen atrofie te bestrijden. De buik- en rugspieren zijn in het kader van rugklachten natuurlijk al vaker genoemd. Meer en meer blijkt de laatste jaren dat het oefenen van de extensoren toch effectiever lijkt dan het trainen van de flexoren (5,6,7). Dat het dragen van een bekkenband en het trainen van de biceps femoris, de gluteus maximus en de bekkenbodemspieren indirect kan bijdragen tot het voorkómen van lage rugpijn moet weliswaar nog bewezen worden, maar is voor alsnog een hoopvolle veronderstelling. LITERATUUR 1. Snijders CJ, Snijder JGN, Hoedt HTE. Biomechanische modellen in het bestek van rugklachten tijdens de zwangerschap. T. Soc. Gezondheidszorg 1984; 62: Vleeming A, Stoeckart R, Volkers ACW, Snijders CJ. Relation between form and function in the sacro-iliac joint, part I. Clinical anatomical aspects. Spine 1990; 15(2): Vleeming A, Volkers ACW, Snijders CJ, Stoeckart R. Relation between form and function in the sacro-iliac joint, part II. Biomechanical aspects. Spine 1990; 15(2): Vleeming A, Buyruk HM, Stoeckart R, Karamursel S, Snijders C. Towards an integrated therapy for peripartum pelvic instability: A study of the biomechanical effects of pelvic belts. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1992; 166: Manniche C, Hesseløe G, Bentzen L.Christensen I, Lundberg E. Clinical trial of extensive muscle training for chronic low back pain. Lancet 1988; ii: Nwuga G, Nwuga V. Relative therapeutic efficacy of the Williams and McKenzie protocols in back pain management. Physiotherapy Practice. 1985; 1: Stankovic R, Johnell O. Conservative treatment of acute lowback pain: a prospective randomized trial. Spine 1990; 15: