Bekkeninstabiliteit Diagnostiek en therapie. Jan Mens

Transcriptie

1

2 Bekkeninstabiliteit

3 Bekkeninstabiliteit Diagnostiek en therapie Jan Mens Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009

4 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN NUR 870, 894 Ontwerp omslag: Houdbaar, Deventer Tekeningen: Rogier Trompert, Nico de Wolf Ontwerp binnenwerk: TEFF Typography Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd, Pune, India Tweede, herziene druk 2009 Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus GA Houten

5 Inhoud Voorwoord 1 Ten geleide 3 1 Anatomie Inleiding Bouw van het bekken Relatie tussen bekken en rug Beweeglijkheid van de bekkengewrichten Bekkenpijn of rugpijn? 9 2 Wat is instabiliteit? Inleiding Hypothese Stabiliteit van een gewricht Passieve stabiliteit Actieve stabiliteit Regelsysteem Niveaus van (in)stabiliteit Gevolgen van instabiliteit Pijn Zwakte 15 3 Wat is bekkeninstabiliteit? Inleiding Passieve stabiliteit van het SI-gewricht Actieve stabiliteit van het SI-gewricht Korte, diepe spieren Lange, oppervlakkig gelegen spieren Indeling 20 4 Pathogenese Inleiding 29

6 vi Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie 4.2 Verminderde passieve stabiliteit De bevalling Ongevallen Hormonen tijdens de zwangerschap Verminderde actieve stabiliteit Coördinatiestoornissen Onderzoek van O Sullivan Eigen onderzoek Eigen onderzoek Oorzaken van coördinatiestoornissen Verkeerde veronderstellingen over instabiliteit Hormonen buiten de zwangerschap Seksueel misbruik in het verleden Te diepe lordose Zwakte van de bilspieren en de schuine rug- en buikspieren 43 5 Epidemiologie Inleiding Geschiedenis Wetenschappelijk onderzoek Wie lopen vooral risico? Hoe lang blijft bekkeninstabiliteit na de bevalling? Het bijzondere van de Nederlandse situatie Is de Nederlandse situatie echt uitzonderlijk? Lijkt de Nederlandse situatie alleen maar uitzonderlijk? Samengevat 62 6 Symptomatologie Inleiding Pijn Gevoelens van onmacht Waggelen Tintelingen/doof gevoel Beperkingen Bijkomende klachten Incontinentie Stuitpijn Menstruatiepijn Vermoeidheid/uitputting/depressie 69 7 Bekkeninstabiliteit vaststellen Inleiding Diagnostiek Lokalisatie van de pijn 71

7 Inhoud vii Wijze van ontstaan Volgorde duurbelasting Active Straight Leg Raise (ASLR-)test Verbetering met bekkenband Waggelen Pijnprovocatietesten Uitsluiten van andere aandoeningen Voor de praktijk (nog) niet bruikbare testen Manuele testen voor beweeglijkheid Röntgenonderzoek Botscan Echografie van de buikspieren Doppler Imaging of Vibrations (DIV) Advies voor de dagelijkse praktijk 83 8 De ernst van bekkeninstabiliteit bepalen Inleiding Pijnmeting Spontane pijn Pijn bij provocatie Krachtmeting Adductiekracht van de heupen ( squeezetest ) Abductiekracht van de heupen Kracht bij de ASLR-test Beperkingen in het dagelijks leven De Quebec Back Pain Disability Scale Duurbelasting Vermoeidheid Röntgenonderzoek 92 9 Leefregels Inleiding Leefregels Omgaan met pijn Omgaan met vermoeidheid Begrip en hulp vragen Oefentherapie 1: abnormaal persen afleren Inleiding Persen Abnormaal persen vaststellen Abnormaal persen afleren Inleiding Instructies voor de therapeut 104 Bijlage 10.1 Oefeninstructies ter bevordering van het doorademen tijdens (geringe) inspanning 106

8 viii Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie Doel 106 Aanleren van buikademhaling zonder persen 106 Doorademen tijdens inspanning met de handen 107 Buikademhaling in stand 108 Doorademen tijdens tillen 108 Bijlage 10.2 Persen Oefentherapie 2: stabiliseren Inleiding Oefeninstructies om het bekken te stabiliseren Tips voor therapeuten Stabiliseren tijdens zware krachtsinspanning Tips voor therapeuten 115 Bijlage 11.1 Oefeninstructies om het bekken te stabiliseren 117 Doel 117 De dwarse buikspieren langzaam aanspannen 117 De dwarse buikspier snel aanspannen 119 Bijlage 11.2 Stabiliseren tijdens zware krachtsinspanning 120 Oefenen in rugligging 120 Oefenen in zijligging 120 Oefenen in stand 121 Oefenfrequentie 121 Stabiliseren tijdens dagelijkse activiteiten Oefentherapie 3: conditietraining Inleiding Conditietraining Toelichting Conditietraining Conditietraining Bekkenbanden Inleiding Soorten bekkenbanden Eenvoudige bekkenband Bekkenband Erasmus Bekkenband van Dirk van der Meulen Steunbroekjes Bellybra Sluitlaken Gebruik van een bekkenband Onderzoek Medicatie Inleiding 137

9 Inhoud ix 14.2 Soorten pijnstillers Indicatie voor pijnstillers Problemen bij het gebruik van pijnstillers Te hoge verwachtingen Angst voor schade Onvoldoende rekening houden met de werkingsduur Proefperiode Op geleide van de klok of zo nodig? Conclusie Handigheidjes en hulpmiddelen Inleiding Lijst van adviezen Operatie Inleiding De gewrichten in de bekkenring vastzetten Overige operaties Alternatieve geneeswijzen Inleiding Lichaamsgerichte psychotherapie Toegepaste kinesiologie Overige alternatieve therapieën Complicaties en bijkomende problemen Inleiding Oververmoeidheid Slaapstoornissen Depressie Blokkering Therapie bij blokkering Hypertonie Incontinentie Stuitpijn Toename van pijn tijdens de menstruatie Bursitis trochanterica Capsulitis van de heup Zwangerschap na bekkeninstabiliteit Inleiding Adviezen aan de zwangere vrouw De conditie bevorderen/oververmoeidheid vermijden Met de spieren het bekken stabiliseren 173

10 x Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie 19.5 Verloskundige zorg bij bekkenklachten Na de bevalling Arbeidsongeschiktheid en de wet Inleiding Zwangerschapsverlof De Ziektewet De Ziektewet en de diagnose bekkeninstabiliteit De Ziektewet en de hoogte van de uitkering De Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen (WIA) De WIA en de diagnose bekkeninstabiliteit De WIA en het percentage arbeidsongeschiktheid Ontslag Speciaal verlof Belangrijkste boodschappen Veelgestelde vragen Inleiding Vragen Formulieren en tests Formulier voor het scoren van de ASLR-test Formulier voor het meten van duurbelasting Instructie voor het gebruik van amitriptyline bij pijn met oververmoeidheid en slaapstoornissen Gemodificeerde Quebec Back Pain Disability Scale (QBDPS) Abductie- en adductiekracht van de heup voor verschillende groepen Beck Depression Inventory (BDI) Numerieke schaal (Numeric Rating Scale) voor het vaststellen van de ernst van pijn en vermoeidheid Prafab-score ( PRotection, Amount, Frequency, Adjustment and Body image score ) Tampa-schaal voor bewegingsangst Toelichting scores Websites 207 Register 209

11 Voorwoord Door het jarenlange werk van Jan Mens is er een doorbraak gekomen in de toestand van relatieve onbekendheid van chronische bekkenklachten tijdens de zwangerschap en na de bevalling. Sommigen ontkennen echter ook nu nog immer het bestaan van dit soms invaliderende ziektebeeld en velen binnen de (para)medische sector zijn onvoldoende bekend met de materie om oplossingsgericht te werk te kunnen gaan. Ook bij degenen wie het uiteindelijk het meest aangaat, de patiënten, bestaat in het algemeen nog veel onduidelijkheid en vooral ook onzekerheid bij het optreden van invaliderende klachten. In dit werk beschrijft de auteur zijn jarenlange ervaringen en die van de groep mensen met wie hij nauw heeft samengewerkt. Voor zowel de patiënt als de hulpverlener wordt overzichtelijk inzicht gegeven in de klachten en symptomen die kunnen optreden, de belemmeringen die ermee gepaard gaan, alsmede de bevindingen opgedaan bij lichamelijk onderzoek. Hoe moeilijk het is de juiste diagnose te stellen wordt hierbij niet onderschat. De niet-operatieve behandelingsopzet wordt helder uiteengezet. Een functionele benadering wordt beschreven, een benadering die onder meer leefregels voor de patiënt en behandelingsadviezen voor de (para)medicus behelst. Dit boek kan in hoge mate de bekendheid met bekkeninstabiliteit in Nederland verbeteren, een punt waar zeker heden ten dage nog winst geboekt moet worden. Het is een aanrader voor iedere fysiotherapeut die zich wil bezighouden met problemen rondom het bekken, maar ook voor huisartsen, gynaecologen, revalidatieartsen en orthopedisch chirurgen c.q. neurochirurgen die zich specifiek toeleggen op lagerugproblematiek. Voor de patiënten, en vooral ook de patiëntenvereniging, geeft het boek een goede leidraad, die erg verhelderend zal werken. Gelukkig kan een goede begeleiding van de patiënt in de meeste gevallen afdoende resultaat geven, zodat ik hoop dat nog maar weinigen de ingrijpende stap van een operatieve stabilisatie van de bekkenring hoeven te overwegen. Prof. dr. A.B. van Vugt

12 Ten geleide Bij de tweede, herziene druk In de tweede druk zijn kleine foutjes hersteld en is de wetenschappelijke onderbouwing geactualiseerd. Toegevoegd zijn de uitvoering van de PPPPtest en informatie over de Bellybra. Ik wil iedereen bedanken voor de enthousiaste reacties op het boek en de suggesties voor verbetering. Jan Mens januari 2009 Bij de eerste druk Dit boek is geschreven voor professionele hulpverleners: artsen, fysiotherapeuten, manueel therapeuten en oefentherapeuten. Ongeveer tegelijkertijd met dit boek verschijnt een boek voor patiënten en hun vrienden en familieleden. Het patiëntenboek is aanmerkelijk beknopter omdat ingewikkelde theorieën en onderbouwing met vakliteratuur zijn weggelaten. Ook de fijne kneepjes bij het stellen van de diagnose en bij het uitvoeren van de behandeling ontbreken in het patiëntenboek. Verantwoording Sinds 1990 houd ik mij intensief bezig met rug- en bekkenklachten die tijdens de zwangerschap of de bevalling zijn ontstaan. Inmiddels heb ik enkele duizenden patiënten met deze klachten gezien en behandeld. Een deel van de tekst in het boek is wetenschappelijk onderbouwd. Soms wordt gebruik gemaakt van onderzoek dat (nog) niet gepubliceerd is en van ervaringen van collega s. Een deel van de inhoud van dit boek is gebaseerd op wat patiënten mij hebben verteld. Iedereen die meent een zinvolle bijdrage te hebben voor een eventuele tweede druk wordt verzocht met mij contact op te nemen via

13 4 Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie Dankwoord Evenals het boek voor de patiënten en hun naasten is dit boek tot stand gekomen mede dankzij vele vrienden die hun deskundigheid hebben ingezet. Ik wil ze langs deze weg hartelijk danken. Speciale dank ben ik verschuldigd aan Lily, mijn secretaresse, en aan Lia, mijn vrouw. Lily heeft het project weer vlot getrokken toen het in een kritieke fase beland was, Lia zorgt er al jaren voor dat er ook leven is na het werk. Irene Kievit maakte de collages van de krantenknipsels in hoofdstuk 5 en de prachtige tekeningen van het bekken zijn gemaakt door Rogier Trompert, medisch illustrator. De tekst werd gelezen en gecorrigeerd door Ronald van Kalmthout, Nico de Wolf (die ook enkele tekeningen maakte) en Piet Schrijvers. Verscheidene (ex)patiënten en belangstellenden gaven adviezen over de relevantie en de leesbaarheid van de tekst. Voor hoofdstuk 16 (Operatie) kreeg ik advies van prof. dr. A.B. van Vugt en voor hoofdstuk 20 (Arbeidsongeschiktheid en de wet) maakte ik dankbaar gebruik van de deskundigheid van mevrouw mr. H.W. Bemelmans. Jan Mens januari 2007

14 1 Anatomie 1.1 Inleiding In alle anatomieboeken wordt de bouw van het bekken beschreven. Ik zal dat hier niet uitvoerig herhalen. Ik wil in dit hoofdstuk wel enkele aspecten van de bouw van het bekken accentueren, vooral de aspecten die nodig zijn om de volgende hoofdstukken goed te begrijpen. 1.2 Bouw van het bekken Het bekken bestaat uit een ring, die gevormd wordt door drie botstukken: het linker en het rechter os coxae (heupbeen) en het sacrum (figuur 1.1 en 1.2). Er zijn daardoor ook drie gewrichten: de symfyse en de beide sacro-iliacale gewrichten, ook wel afgekort als SI-gewrichten. De symfyse is niet een synoviaal gewricht, maar een stevige verbinding die veel overeenkomst vertoont met een discus intervertebralis. De bekkenhelften worden door zeer stevige ligamenten bij elkaar gehouden. Sommige van die ligamenten liggen op wel 10 cm afstand van het gewricht waar ze, qua functie, toe behoren. Met elkaar vormen deze ligamenten de sterkste verbinding tussen twee botstukken die we in het lichaam hebben. 1.3 Relatie tussen bekken en rug De onderste twee lendenwervels zijn met dwarslopende ligamenten (iliolumbale ligamenten) verbonden aan het bekken. Daardoor bewegen de onderste twee lendenwervels en de drie delen van de bekkenring als één systeem: een vertakte, gesloten keten. Het is in dat systeem niet mogelijk om in maar één gewricht tegelijk te bewegen; er beweegt altijd minstens nog één gewricht mee. In veel situaties bewegen alle gewrichten tegelijkertijd, of staan ze alle tegelijkertijd stil, zoals de radertjes in een uurwerk. Om dezelfde reden kunnen ze elkaar hinderen. Als één gewricht abnormaal beweegt, bijvoorbeeld omdat de ligamenten beschadigd zijn, hebben de andere gewrichten daar last van.

15 6 Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie L3 L4 L5 SI-gewricht sacrum sacrospinale ligament os coxae symfyse foramen obturatum Figuur 1.1 Anatomie van het bekken, vierde en vijfde lendenwervel en bijbehorende ligamenten. Vooraanzicht. Tekening: Rogier Trompert. 1.4 Beweeglijkheid van de bekkengewrichten Op allerlei manieren hebben onderzoekers geprobeerd de grootte van de bewegingen in de SI-gewrichten en de symfyse te meten (zie ook hoofdstuk 3). De bewegingen zijn erg klein, en mede daardoor moeilijk te meten. Bij het meten aan bekkens van mensen die overleden zijn, doet zich het probleem voor dat de ligamenten enigszins verstijven door het conserveren. Het tweede probleem is dat vaak de fout wordt gemaakt een gewricht vrij te prepareren van zijn omgeving. Verschillende ligamenten worden daarbij doorgesneden voordat met meten wordt begonnen. Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat de beweeglijkheid van de SI-gewrichten duidelijk toeneemt wanneer de iliolumbale banden zijn doorgesneden. De meest betrouwbare gegevens worden daarom verkregen bij onderzoek op levende mensen met bijvoorbeeld röntgenopnamen. Uit de diverse onderzoeken blijkt dat mannen gemiddeld minder mobiel zijn dan vrouwen. Oudere mensen zijn stijver dan jongere. En vrouwen die ooit bevallen zijn, hebben meer mobiliteit in hun bekkengewrichten dan nulliparae. Bij vrouwen die bevallen zijn langs de natuurlijke weg is dat meer uitgesproken dan bij vrouwen die per sectio bevallen zijn. De grootste

16 1 Anatomie 7 iliolumbale ligamenten ligamentum sacro-iliacale longum sacrotuberale ligament Figuur 1.2 Anatomie van het bekken, vierde en vijfde lendenwervel en bijbehorende ligamenten. Achteraanzicht. Tekening: Rogier Trompert. beweeglijkheid wordt gezien tijdens de laatste weken van de zwangerschap en de eerste weken na de bevalling. De grootste bewegingsuitslag in de SI-gewrichten wordt gemaakt als het sacrum naar voor en achter roteert om een horizontale as die net achter de SIgewrichten is gelegen. Als in beide SI-gewrichten in dezelfde richting wordt bewogen, is de totale bewegingsuitslag bij jonge niet-zwangere vrouwen 1 tot 4 graden. De vooroverkanteling van het sacrum wordt nutatie genoemd; de achteroverkanteling contranutatie. Als iemand op zijn rug ligt, is het sacrum in beide SI-gewrichten gecontranuteerd, en als hij rechtop gaat staan of op de buik gaat liggen, kantelt het sacrum in beide SI-gewrichten naar nutatie. In langzit neemt de nutatie nog iets verder toe. In buikligging met één been in hyperextensie is de contranutatie maximaal. Het maakt veel uit voor de grootte van de bewegingsuitslag of beide SI-gewrichten in dezelfde richting bewegen, of tegengesteld. Bij het bewegen van beide bekkenhelften in tegengestelde richting wordt wel gesproken van een bekkenverwringing. Bijvoorbeeld bij contranutatie rechts en nutatie links. De bewegingsomvang bij bekkenverwringing is meestal veel kleiner dan bij symmetrische bewegingen. Zowel bij nutatie als bij contranutatie zijn alle ligamenten rond de SIgewrichten betrokken. Toch zijn er in de uiterste standen wel een paar accen-

17 8 Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie ten. Het ligamentum sacro-iliacale longum is vooral gespannen bij contranutatie. De sacrospinale en sacrotuberale ligamenten zijn vooral gespannen bij nutatie. Bij asymmetrische bewegingen komt bovendien veel spanning te staan op de symfyse. Bij een stevige symfyse zijn bewegingen van meer dan één graad in de SI-gewrichten alleen goed mogelijk als beide SI-gewrichten in dezelfde richting bewegen. De bewegingen in de symfyse worden meestal in millimeters uitgedrukt. Een beweging van de ene bekkenhelft ten opzichte van de andere naar caudaal of craniaal wordt verticale mobiliteit genoemd. Dat gebeurt uiteraard alleen bij asymmetrische bewegingen, zoals bij het maken van een grote stap. Bij jonge nulliparae is de bewegingsuitslag in verticale richting ongeveer 0,5-2,5 mm en bij jonge multiparae 1,5-4,5 mm. Als we aannemen dat de afstand tussen het os pubis en de draaias bij nutatie-contranutatie ongeveer 16 cm is, kan worden berekend dat één mm verplaatsing van het os pubis naar caudaal, samenhangt met een derde graad contranutatie. Bij een verbreding van de symfyse wordt wel gesproken van horizontale mobiliteit. Op röntgenfoto s is te zien dat de symfyse ongeveer 4 mm breed is. Röntgenologen noemen dat de gewrichtsspleet, maar het is geen holte. De gewrichtsspleet bestaat uit kraakbeen, dat op röntgenfoto s niet wordt afgebeeld. Tijdens de zwangerschap neemt bij de meeste vrouwen de afstand tussen beide bekkenhelften toe door zwelling van het kraakbeen. Een afstand van 10 mm is geen uitzondering. Na de bevalling slinkt het kraakbeen weer. Bij artrose van de symfyse wordt het kraakbeen van de symfyse dunner en kan het zelfs volledig verdwijnen. Bij instabiliteit van een SI-gewricht gaat het na een zwangerschap vrijwel altijd om een toename van de contranutatie. (NB. Bij contranutatie kantelt een bekkenhelft naar voren. Immers, het sacrum roteert dan ten opzichte van die bekkenhelft naar achter.) Als de mobiliteit van de symfyse het toelaat, kan de abnormale contranutatie zichtbaar worden gemaakt met een röntgenfoto van de symfyse tijdens een asymmetrische houding van de patiënt (bijv. staan op één been in stand, of optillen van het gestrekte been in rugligging). De vooroverkanteling van de desbetreffende bekkenhelft manifesteert zich doordat het os pubis iets naar caudaal gaat en de projectie van het os pubis smaller en van het foramen obturatum ovaler wordt (zie figuren 3.4 en 3.5). Omdat het os pubis een hoek van ongeveer 45 graden maakt met de röntgenfoto, is de verplaatsing van het os pubis gemeten met een röntgenfoto ongeveer 30% kleiner dan de werkelijke verplaatsing. Anders gezegd: één mm verplaatsing van het os pubis in verticale richting op de foto is een halve graad rotatie in het SI-gewricht. In de hoofdstukken 3, 7 en 8 wordt toegelicht waarom de röntgenfoto s van geringe waarde zijn bij de diagnostiek en de therapie van bekkeninstabiliteit.

18 1 Anatomie Bekkenpijn of rugpijn? In 1990 is door de Onderzoeksgroep houdings- en bewegingsapparaat van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam een hypothese geformuleerd over de mechanische relatie tussen bekken en lage rug. De hypothese luidt: Onder normale omstandigheden verleent het bekken steun aan het onderste deel van de lendenwervelkolom. Zodra die steun te wensen overlaat, neemt de kans op het ontstaan van lagerugpijn toe. Figuur 1.3 De rug is als de mast van een schip. Met toestemming van de uitgever overgenomen uit: Veldman F. Lichte lasten.leiden: Spruyt, Van Mantegem & De Does, De hypothese kan ook anders worden geformuleerd. De Rotterdamse onderzoeker Andry Vleeming vergeleek de rug met de mast van een schip (figuur 1.3). Als de mast afbreekt, gebeurt dat vrijwel altijd vlak boven de plaats waar hij in het schip is verankerd. Rugpijn ontstaat vrijwel altijd vlak boven het bekken. Als de (houten) mast van een schip afbreekt, wordt wel verondersteld dat een zwakke plek de oorzaak is van het afbreken. Na het afbreken wordt de breuk vaak door deskundigen met een loep geïnspecteerd om de oorzaak van het afbreken te achterhalen. Goede schippers weten dat de oorzaak van het afbreken meestal ligt in een slechte afstelling van de spanning in de verstaging en dat een eventuele zwakke plek in de mast niet veroorzaakt wordt

19 10 Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie door een kwast in het hout of iets dergelijks, maar door jarenlang rond te varen met een slecht afgestelde verstaging. Bij rugpijn gaat het net zo. Als de spieren en de ligamenten van de rug naar het bekken goed op spanning zouden zijn geweest, was de patiënt niet door zijn rug gegaan. Ook nu bestaat de neiging om met een apparaat (röntgen, CT-scan, MRI) de plaats van het onheil te onderzoeken. Zelfs als een discopathie wordt gevonden is dat, volgens de theorie, misschien eerder het gevolg van jarenlang rondlopen met een slechte spanning in ligamenten en spieren dan de oorzaak. Hoe steviger de bekkenring, hoe beter de spanning in de ligamenten en spieren tussen bekken en rug. Het bewijs voor de hypothese is nog niet geleverd. Onderzoek heeft wel voortdurend meer bewijsmateriaal voor de stelling aangedragen. Als het bewijs ooit wordt geleverd, schat ik dat bekkeninstabiliteit een rol speelt bij ongeveer 20 tot 40% van de patiënten met al lang bestaande lagerugpijn. Literatuur Egund N, Ollsson TH, Schmid H, Selvik G. Movements in the sacroiliac joints demonstrated with roentgen stereophotogrammetry. Acta Radiol Diagn 1978;19: Garras DN, Carothers JT, Olson SA. Single-Leg-Stance (Flamingo). Radiographs to Assess Pelvic Instability: How Much Motion Is Normal? J Bone Joint Surg Am, 2008;90: Pool-Goudzwaard AP, Hoek van Dijke G, Mulder P, Spoor C, Snijders CJ, Stoeckart R. The iliolumbar ligament: its influence on stability of the sacroiliac joint. Clin Biomech 2003;18: Sashin D. A critical analysis of the anatomy and the pathologic changes of the sacro-iliac joints. J Bone Joint Surg 1930;12: Sturesson B, Selvik G, Uden A. Movements of the sacroiliac joints. A roentgen stereophotogrammetric analysis. Spine. 1989;14: Veldman F. Lichte lasten. Leiden: Spruyt, Van Mantegem & De Does, Vleeming A, Pool-Goudzwaard AL, Hammudoghlu D, Stoeckart R, Snijders CJ, Mens JM. The function of the long dorsal sacroiliac ligament: its implication for understanding low back pain. Spine 1996;21: Walheim GG, Olerud S, Ribbe T. Mobility of the pubic symphysis. Acta Orthop Scand 1984;55: Walheim GG, Selvik G. Mobility of the pubic symphysis. In vivo measurements with an electromechanic method and a roentgen stereophotogrammetic method. Clin Orthop Relat Res 1984;191: Walheim GG, Olerud S, Ribbe T. Motion of the pubic symphysis in pelvic instability. Scand J Rehabil Med 1984;16:163-9.

20 2 Wat is instabiliteit? 2.1 Inleiding De ontstaanswijze van een ziekte is vooral van belang als onderzoekers op zoek zijn naar een gerichte behandeling. Bij de meeste aandoeningen gaat het niet om één oorzaak, maar om een combinatie van factoren. Soms lijkt de oorzaak simpel, maar is het bij nader inzien toch ingewikkeld. Bijvoorbeeld: iemand valt en breekt zijn heup. We zeggen dan: de val is de oorzaak van de breuk. Toch weten we beter. We kunnen ons bijvoorbeeld afvragen waarom niet iedereen zijn heup breekt bij een val. Als een kind valt, breekt het nooit zijn heup; als een bejaarde valt, is de kans groot. We weten dat de kwaliteit van het bot ook een rol speelt. We hebben nu dus al twee factoren (vallen en broze botten) die ieder op zich geen probleem hoeven te geven, maar in combinatie wel. Er zijn ongetwijfeld meer factoren aan te wijzen. Je kunt je bijvoorbeeld ook weer afvragen waarom niet alle mensen met zwakke botten bij een val hun heup breken enzovoort. 2.2 Hypothese Het is nog steeds niet te bewijzen, maar de veronderstelling is dat bekkeninstabiliteit ontstaat door een combinatie van twee factoren: de bekkengewrichten zijn erg beweeglijk, en de spieren rond het bekken zijn niet in staat om die vergrote beweeglijkheid onder controle te houden. Het gevolg is dat er tijdens relatief normale activiteiten ongecontroleerde bewegingen worden gemaakt in de bekkengewrichten, waardoor de gewrichtsbanden overbelast raken. De overbelasting uit zich in pijn van die gewrichtsbanden, en soms in zwelling van de betrokken gewrichten. De pijn is soms al aanwezig in rust, en neemt toe als de banden extra worden gespannen, of als op die banden wordt gedrukt. De oplossing is om te leren met de spieren de bewegingen weer onder controle te krijgen. De banden komen dan tot rust en de pijn neemt af. In de paragrafen hierna wordt deze hypothese verder uitgewerkt.

21 12 Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie 2.3 Stabiliteit van een gewricht Bij bekkeninstabiliteit gaat het om meerdere factoren die alle ongunstig moeten zijn voordat klachten ontstaan. Om helder te kunnen uitleggen wat onder bekkeninstabiliteit wordt verstaan, helpt het als we eerst omschrijven wat in algemene zin met stabiliteit en instabiliteit van een gewricht wordt bedoeld. Stabiliteit van een gewricht is gebaseerd op drie pijlers: passieve stabiliteit, actieve stabiliteit en een regelsysteem. Die indeling is ook goed bruikbaar voor bekken(in)stabiliteit Passieve stabiliteit Populair gezegd is passieve stabiliteit van een gewricht dat deel van de stabiliteit dat niet afhankelijk is van spierkracht. Deze stabiliteit is er dus ook als iemand slaapt, moe is of onder narcose is. Passieve stabiliteit van een gewricht wordt verschaft door de vorm van de gewrichtsvlakken en door de spanning in de gewrichtsbanden (ligamenten). In algemene zin geldt: hoe beweeglijker een gewricht is, des te minder passieve stabiliteit het heeft. De vorm van de gewrichtsvlakken In een gewricht komen de uiteinden van twee (soms meer) botten bij elkaar. Het bot is op die plaats met kraakbeen bedekt. Het is eenvoudig te begrijpen dat een gewricht steviger is naarmate de vorm van het kraakbeen van het ene bot beter past in de vorm van het kraakbeen van het andere bot. Dit mechanisme wordt ook wel vormsluiting genoemd. Het mooiste voorbeeld van een gewricht met goede vormsluiting is het heupgewricht. Het is opgebouwd uit een bolle kop aan de ene kant en een mooi ronde kom die er precies omheen past, aan de andere. Dat is stevig. Bij de schouder is ook sprake van een mooie kop, maar de kom past er niet strak omheen; de kom heeft de vorm van een vrij platte schaal en is verhoudingsgewijs klein. Bij de knie is de situatie nog ongunstiger: de twee bolle koppen van het bovenbeen staan op een min of meer plat vlak. Door een meniscus aan de binnen- en buitenkant wordt het platte vlak nog een soort kom, maar uiteindelijk stelt de kom niet veel voor. Het zal niet vaak voorkomen dat de vorm van kop of kom verandert. Uiteraard gebeurt dat wel na een ernstig ongeval. Wat vaker voorkomt, is dat de stabiliteit van een gewricht vermindert doordat het kraakbeen dunner wordt. Dat gebeurt bij gewrichtsslijtage. Bij slijtage van de tussenwervelschijven in de wervelkolom verdwijnt soms een centimeter kraakbeen. De botstukken gaan daardoor iets naar elkaar, waardoor vervolgens de gewrichtsbanden naar verhouding te lang zijn. Als dat snel gebeurt (binnen een paar jaar), krijgt het lichaam niet de kans zich aan te passen aan de nieuwe situatie en is er een verhoogd risico op instabiliteit.

22 2 Wat is instabiliteit? 13 Gewrichtsbanden De mate waarin gewrichtsbanden een rol spelen bij de stabiliteit is van gewricht tot gewricht heel wisselend. Bij de schouder zijn de banden veel minder stevig dan bij de knie en de heup. De gewrichtsvlakken van de SIgewrichten zijn vrijwel plat. Het is niet moeilijk te bedenken dat de vormsluiting daardoor gering is. Beschadiging van banden worden meestal veroorzaakt door verdraaiing van een gewricht. Denk aan de scheur van de enkelbanden of aan de voorste kruisband van de knie. Verscheurde banden kunnen vrijwel niet herstellen. Als iemand wordt onderzocht die tien jaar eerder zijn enkelband of de voorste kruisband van zijn knie heeft gescheurd, is duidelijk te zien dat de band nog steeds kapot is Actieve stabiliteit Spieren zijn in staat bij te dragen aan de stabiliteit van een gewricht. Dit wordt krachtsluiting genoemd. De meeste steun geven monoarticulaire spieren. Monoarticulaire spieren zijn aangespannen tussen de twee botten die in het gewricht bij elkaar komen, dus de korte, meestal diep gelegen, spieren. Poliarticulaire spieren zijn niet in staat gewrichten te stabiliseren. Dat zijn dus spieren die ver van het gewricht af lopen en een paar botten overslaan, voordat ze insereren. Ik zal proberen dat duidelijk te maken aan de hand van een vergelijking. Stel dat u twintig schoenendozen op elkaar gestapeld hebt. Als u de onderste optilt en ermee gaat lopen valt de stapel snel om. Als u elke doos met vier elastiekjes langs de vier zijkanten vastmaakt aan zijn buurman ( monoarticulaire verbindingen) wordt de stapel zeer stevig. Met vier lange elastieken tussen de onderste en de bovenste doos ( poliarticulaire verbindingen) blijft het toch een beetje een wiebelig geheel. Het is zelfs mogelijk dat de stapel knakt als de spanning in de lange verbindingen te hoog wordt. Het is niet mogelijk dat een spier in zijn eentje stabiliteit verschaft aan een gewricht. Zoals je ook niet in staat bent om een vuist te maken met één spier. Denk maar weer aan de stapel schoenendozen. Aan één elastiekje heb je niets. Onder normale omstandigheden wordt een gewricht gestabiliseerd door het aanspannen van meerdere spieren tegelijk. Voorwaarde voor hun stabiliserende functie is natuurlijk dat de desbetreffende spieren gespannen zijn. De schouder bijvoorbeeld is voor de stabiliteit sterk afhankelijk van de juiste spanning in de musculatuur; het gaat daarbij om de korte, diep gelegen spieren: de rotator-cuff. Bij een parese daarvan (bijv. door een plexuslaesie) kan de schouder bij alledaagse activiteiten luxeren, bijvoorbeeld als iemand zich omdraait in bed, of onder de douche. Het actieve deel van de stabiliteit (de spierkracht dus) kan voor een deel beschadigingen van het passieve systeem compenseren. Een sporter met gescheurde enkelbanden kan na training van de juiste spieren weer hardlopen. De compensatie is niet volledig. Bijvoorbeeld: als een sporter met

23 14 Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie gescheurde enkelbanden moe is, loopt hij veel risico om zijn enkel te verzwikken. Dat had hij vóór het scheuren van de enkelbanden niet Regelsysteem De spieren die betrokken zijn bij de actieve stabiliteit kunnen hun werk alleen goed doen als ze op het juiste moment aanspannen. Er moet een goed regelsysteem zijn. Bijvoorbeeld: bij een waterpoloër kan de schouder luxeren op het moment dat hij een ongecontroleerde werpbeweging maakt, ook al heeft hij nog zulke sterke spieren. Eenvoudig gezegd: tijdens de worp gaat het fout als de korte, diepe spieren, direct om het schoudergewricht, te laat of te weinig aanspannen en de lange oppervlakkige spieren te vroeg of te veel. De lange spieren (tezamen met de slingerbeweging) trekken de schouder uit de kom. Het is duidelijk dat dit regelsysteem niet kan werken zonder spieren, maar vaak wordt vergeten dat dit systeem ook niet werkt als het systeem niet wordt geïnformeerd over de spanning in de pezen en spieren en de stand van de gewrichten (propriocepsis). De voelsprieten van dit systeem bevinden zich in banden, pezen en spieren. De informatie wordt in het zenuwstelsel verwerkt en resulteert in aanspanning of ontspanning van de spieren rond de desbetreffende gewrichten. Zowel de basisspanning van de spieren bij liggen, zitten en staan wordt hiermee gereguleerd, als het aanspanningspatroon bij allerlei bewegingen. Beschadiging van banden veroorzaakt niet alleen een afname van de passieve stabiliteit, maar veroorzaakt ook een beschadiging van de voelsprieten. De propriocepsis is ook verstoord als het gewricht in een abnormale stand staat, bij vocht in het gewricht, bij hevige pijn en bij oververmoeidheid. 2.4 Niveaus van (in)stabiliteit Als ik praat over stabiliteit van gewrichten heb ik de gewoonte drie niveaus van stabiliteit te onderscheiden: niveau I: een gewricht met veel passieve stabiliteit. Spierkracht is niet nodig voor de stabiliteit. Voorbeeld: een heupgewricht. niveau II: een gewricht dat spierkracht nodig heeft voor de stabiliteit. Voorbeeld: een schoudergewricht. niveau III: een gewricht dat zelfs met goed gebruik van de spieren niet stabiel is. Voorbeeld: een kniegewricht met twee afgescheurde kruisbanden. Bij bekkeninstabiliteit kan dezelfde indeling worden gemaakt. Zie hoofdstuk Gevolgen van instabiliteit Pijn Bij instabiliteit van de knie, de enkel en de schouder is duidelijk wat de gevolgen zijn van instabiliteit. De meest gehoorde klacht is pijn. De patiënt

24 2 Wat is instabiliteit? 15 met een instabiele knie bijvoorbeeld kan vertellen dat de knie tijdens een lange wandeling pijn gaat doen, en dat het aangedane gewricht de dag erna wat warm en dik kan zijn. Bij onderzoek wordt dan vaak vastgesteld dat er hydrops is en dat de ligamenten pijnlijk zijn bij rek en als erop wordt gedrukt. Opvallend is dat de ergste irritatie pas enkele uren ná (over)belasting merkbaar wordt. Verondersteld wordt dat schokkende bewegingen in instabiele gewrichten irritatie geven aan de ligamenten en pezen rond het gewricht. Kleine schokjes zijn minder schadelijk dan grote schokken. En hoe meer schokken hoe meer schade. Instabiliteit van een gewricht kan ook nog gecompliceerd worden door een luxatie. Vooral bij de schouder is dat bekend. Het zijn niet de gescheurde ligamenten die overbelast raken bij overbelasting van een instabiel gewricht. Stel bijvoorbeeld dat iemand een instabiele knie heeft doordat hij ooit een afgescheurde voorste kruisband heeft opgelopen. Als hij dan steeds pijn in de knie heeft na het voetballen, kan elke structuur rond het gewricht geïrriteerd zijn. Eén ding is dan zeker: de pijn wordt niet veroorzaakt door een geïrriteerde voorste kruisband. Hij heeft immers geen voorste kruisband meer! Het zijn de overgebleven, gezonde ligamenten en gezonde pezen die de klappen moeten opvangen. Bij instabiliteit van het bekken doet zich iets dergelijks voor. De ongecontroleerde schokkende bewegingen veroorzaken irritatie aan de gezonde ligamenten. Pijn en een vermoeid gevoel zijn het gevolg Zwakte Een van de mechanische problemen bij instabiliteit van een gewricht is dat de patiënt niet goed kracht kan zetten met het lichaamsdeel waarin het instabiele gewricht gelegen is. Dit verschijnsel komt ook voor bij gereedschap en machines. Denk aan een schroevendraaier waarvan het handvat loszit, of aan het slippen van de punt van een schroevendraaier over het gleufje in een schroef. Ingenieurs noemen deze gestoorde krachtenoverbrenging een verminderde load transfer. Het overbrengen van krachten tussen romp en benen is voor het eerst in de jaren negentig van de vorige eeuw door de ingenieur Chris Snijders benoemd. Het bekken bevindt zich op een belangrijk kruis punt voor het doorgeleiden van krachten. Ga maar eens na welke spieren en gewrichten gebruikt worden als iemand met een boodschappenwagentje de bocht om wil. Op een of andere manier moeten de krachten die de handen op het wagentje uitoefenen, worden geleverd door de wrijving tussen de schoenen en de vloer. Van de vloer op de schoenen, van de schoenen op de voeten, van de voeten op het onderbeen enzovoort. Zo is er een hele keten van krachtenoverbrengingen tussen het wagentje en de vloer. Het is duidelijk dat de zwakste schakel uit zo n keten het meeste risico loopt op overbelasting. Bij de ene persoon is dat de pols, bij een ander de knie. Patiënten met een instabiel bekken zullen bij het manoeuvreren met onwillige boodschappenwagentjes in de eerste plaats hun bekken voelen.

25 16 Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie Een zwakke schakel bij de krachtenoverbrenging door het bekken is het SI-gewricht. In een normaal SI-gewricht worden krachten tussen sacrum en ilium uitgewisseld door de in elkaar passende kleine en grote groeven en richels van de gewrichtsvlakken en door spanning in ligamenten en spieren. In een instabiel SI-gewricht is de krachtenuitwisseling tussen de gewrichtsvlakken verminderd. Een groter percentage van de krachten zal dan worden doorgegeven via de omringende ligamenten. In ernstige gevallen kan de kracht niet worden overgebracht. De mate waarin een kracht van de romp naar de benen kan worden overgebracht is een goede maat voor de stabiliteit van het bekken. Bij het meten van de ernst van bekkeninstabiliteit wordt daarvan gebruik gemaakt. Literatuur Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal Disord 1992;5: Richardson C, Jull G, Hodges P, Hides J. Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain. Edinburgh/Londen/New York/Philadelphia/Sydney/Toronto: Churchill Livingstone, Snijders CJ, Vleeming A, Stoeckart R. Transfer of lumbosacral load to iliac bones and legs. Part 1: Biomechanics of selfbracing of the lumbosacral joints and its significance for treatment and exercise. Clin Biomech 1993;8: Snijders CJ, Vleeming A, Stoeckart R. Transfer of lumbosacral load to iliac bones and legs. Part 2: Loading of the sacroiliac joints when lifting in stooped posture. Clin Biomech 1993;8:

26 3 Wat is bekkeninstabiliteit? 3.1 Inleiding Instabiliteit van het bekken is in principe niet anders dan instabiliteit van de schouder, de knie of de enkel of welk ander gewricht ook. Het vaststellen van instabiliteit van een gewricht is doorgaans moeilijk. Bij het bekken is het vaststellen van instabiliteit extra moeilijk, omdat de bewegingen zowel bij stabiele als instabiele bekkens heel klein zijn. Extra ingewikkeld is dat het bekken bij instabiliteit gezien moet worden als een systeem waarin vijf botstukken als radertjes van een uurwerk ten opzichte van elkaar bewegen: de linker en rechter bekkenhelft, het sacrum en de onderste twee lendenwervels. Verkeerd bewegen in één onderdeel heeft invloed op het hele systeem (zie ook hoofdstuk 1). 3.2 Passieve stabiliteit van het SI-gewricht De gewrichtsvlakken van de SI-gewrichten zijn vrijwel plat. Het is niet moeilijk om te bedenken dat de vormsluiting daardoor gering is. De passieve stabiliteit van de SI-gewrichten wordt vooral verschaft door de ligamenten. Bijzonder van de ligamenten van de SI-gewrichten is dat sommige op enige afstand van het gewricht gelegen zijn. De achterste delen van de ligamenta interossea lopen op 3-5 cm van het gewricht; op nog grotere afstand (5-10 cm) lopen het ligamentum sacrotuberale, sacrospinale en iliolumbale. Ze lopen zó ver van het SI-gewricht dat vaak vergeten wordt dat ze qua functie wel tot dat gewricht behoren. De ligamenten aan de voorzijde van het SI-gewricht zijn zeer dun en dragen nauwelijks bij aan de stabiliteit van het bekken. De belangrijkste verbinding aan de voorkant van het bekken is de symfyse. De symfyse is een gewricht op zichzelf, maar is ook te beschouwen als een verbinding die bijdraagt aan de stabiliteit van beide SI-gewrichten. Bij instabiliteit van het bekken kan de pijn worden gevoeld rond alle betrokken ligamenten, dus: op de lumbosacrale overgang, rond de SI-gewrichten, rond de symfyse, en nabij de tuber van het os ischium.

27 18 Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie Tijdens de zwangerschap neemt de passieve stabiliteit van de SI-gewrichten sterk af. Waarschijnlijk doordat onder invloed van hormonen vocht wordt afgescheiden in de SI-gewrichten en het kraakbeen van de symfyse zwelt en verweekt. De anatoom Brooke beschreef in 1934 al de mobiliteit van de SIgewrichten bij vrouwen die overleden waren tijdens of korte tijd na de bevalling. Hij zag dat de beweeglijkheid vanaf het begin van de zwangerschap tot aan de bevalling geleidelijk toenam met een factor 3 (figuur 3.1). Twee tot drie maanden na de bevalling was de beweeglijkheid van de SI-gewrichten van de meeste vrouwen weer op het oorspronkelijke niveau. Hij suggereert dat chronische rugpijn zou kunnen ontstaan in een kleine subgroep waarbij de beweeglijkheid niet snel terugkeert tot het oorspronkelijke niveau. Onderzoek met moderne middelen (echo, röntgen en MRI) bevestigt de bevindingen van Brooke. Interessanter is dat sinds Brooke ook onderzoek is gedaan naar de relatie tussen de beweeglijkheid van de bekkengewrichten en bekkenklachten. In een systematische review kon ik tien degelijke studies vinden waaruit bleek dat de beweeglijkheid van de bekkengewrichten bij zwangeren en kraamvrouwen met klachten ongeveer 50% groter is dan bij vrouwen zonder klachten. Bij een bevalling is meestal sprake van scheuring, of verrekking, van de ligamenten rond de symfyse en van de ligamenten aan de voorzijde van de SIgewrichten. De andere ligamenten van de SI-gewrichten lopen bij een bevalling geen risico; ze kunnen wel beschadigd raken door een fors ongeval. Als een vrouw één keer langs de natuurlijke weg een kind heeft gebaard van meer dan 2500 gram, is het bekken blijvend veranderd. Onderzoek onder vrouwen zonder klachten laat zien dat de beweeglijkheid van de bekkenhelften ter hoogte van de symfyse bij vrouwen die ooit zwanger zijn geweest 1,5-4,5 mm is, terwijl dat bij nulliparae slechts 0,5-2,5 mm is. Een vergrote beweeglijkheid wil dus niet zeggen dat die vrouw haar leven lang klachten heeft, maar het wil wel zeggen dat de stabiliteit vanaf dat moment meer dan ooit afhankelijk is van spierkracht (actieve stabiliteit). 3.3 Actieve stabiliteit van het SI-gewricht Korte, diepe spieren Er bestaan rond de SI-gewrichten geen monoarticulaire spieren tussen sacrum en ilium. Er zijn wel korte diepe spieren die van de linker naar de rechter bekkenhelft lopen en daardoor in staat zijn om de beide bekkenhelften tegen elkaar te drukken. Deze spieren kunnen daardoor stevigheid verschaffen aan beide SI-gewrichten tegelijk en bovendien aan de symfyse. Het gaat daarbij om de (linker en rechter) transversus abdominis en de spieren in de bekkenbodem. (NB. Voor de symfyse zijn deze spieren wel monoarticulair.) Het gaat bij de musculus transversus abdominis vooral om het onderste deel, dus het deel dat in het bekken is gelegen (het bikinigedeelte ).

28 3 Wat is bekkeninstabiliteit? beweeglijkheid SI-gewicht in % van maximum duur van de zwangerschap in weken Figuur 3.1 De toename van de passieve mobiliteit van de SI-gewrichten tijdens de zwangerschap, gemeten bij vrouwen overleden tijdens de zwangerschap (naar Brooke, 1934) Lange, oppervlakkig gelegen spieren De langere, poliarticulaire spieren zijn minder geschikt bij het stabiliseren dan de korte, diepe (vergelijk de korte en lange elastieken bij de stapel schoenendozen in hoofdstuk 2). Lange tijd is gedacht dat de gluteus maximus zeer geschikt was om het SI-gewricht te stabiliseren. Het bekken wordt door het aanspannen van de gluteus wel stabiel, maar er treden twee forse problemen op. Ten eerste blijkt dat het krachtig aanspannen van de gluteus een sterke toename van pijn veroorzaakt rond de SI-gewrichten. Dat komt waarschijnlijk doordat het aanspannen van de gluteus een achteroverkanteling van de bekkenhelft aan de aangespannen zijde veroorzaakt. Er ontstaat dus een extreme nutatie aan die zijde. Dat is weliswaar stabiel, maar gaat gepaard met een sterke spanning in de ligamenten rond dat SI-gewricht, te vergelijken met een pols die in maximale flexie wordt gehouden. Ten tweede oefent de gluteus ook invloed uit op het heupgewricht. Daardoor kan hij zijn stabiliserende werking uitsluitend uitoefenen als het femur op een of andere manier op zijn plaats wordt gehouden, bijvoorbeeld bij staan. Maar bij het lopen lukt het niet meer om met de bilspieren het bekken te stabiliseren, of je zou met aangespannen billen moeten lopen. Voor alle poliarticulaire spieren geldt in feite dezelfde beperking als voor de gluteus maximus. Zo is ook aanvankelijk gedacht dat de schuine buikspie-

29 20 Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie ren ideaal konden worden gebruikt om het bekken te stabiliseren. Het probleem van deze spieren is dat ze ook invloed hebben op de wervelkolom en de ribben, waardoor ze alleen aan de stabiliteit van het bekken kunnen bijdragen in zeer speciale situaties, bijvoorbeeld wanneer de patiënt op de rug ligt en zijn adem inhoudt, of tijdens een draai met de romp, zoals bij houthakken of golfen. De schuine buikspieren kunnen zelfs een averechts effect hebben op de belasting van het bekken, bijvoorbeeld als een voetballer bij het schoppen tegen een bal met de rechtervoet tegelijkertijd een draai met de romp maakt naar links. Door de schop trekken de beenspieren de rechter bekkenhelft in een vooroverkanteling en door de romprotatie trekken de schuine buikspieren de linker bekkenhelft achterover. Het gevolg is een torsiespanning in het bekken: rechts voorover, links achterover. (Beter zou zijn als hij tegelijkertijd een romprotatie naar rechts zou maken; de meeste voetballers doen dat.) Er is nog een poliarticulaire spier die sterk in de belangstelling heeft gestaan in verband met het stabiliseren van het bekken: de musculus latissimus dorsi. Er is geen spier in het menselijk lichaam die zo veel gewrichten beïnvloedt als deze. De spier loopt vanaf de bekkenkam langs alle lumbale wervels, vrijwel alle thoracale wervels en een tiental ribben naar de humerus. Deze spier kan zijn invloed op het bekken uitsluitend uitoefenen als de schouder en de romp op hun plaats worden gehouden. Misschien is de invloed van deze spier de verklaring voor de karakteristieke houding van mensen met rugpijn: handen op de achterzijde van het bekken en druk geven. De genoemde spier wordt dan beiderzijds aangespannen, de rug holgetrokken en de bekkenkam naar voren gedrukt. Kortom: sommige lange spieren dragen bij aan de stabiliteit van het bekken bij speciale activiteiten, onder voorwaarde dat de kleine diepgelegen spieren eerst hun werk doen. 3.3 Indeling Bij bekkeninstabiliteit kunnen we in principe dezelfde indeling maken als bij andere gewrichten. Type I : een bekken met veel passieve stabiliteit; spierkracht is niet nodig voor de stabiliteit. We denken dan aan het bekken van iemand die nooit zwanger is geweest, en nooit een ernstig ongeval heeft gehad met het bekken en ook niet hypermobiel is. Spierkracht is niet nodig voor de stabiliteit. Zelfs als een vrouw met een bekken type I moe is, heeft zij geen pijn in het bekken. Als ze zwanger wordt, merkt ze tijdens de eerste zes maanden vrijwel niets aan het bekken. Type II : een bekken dat spierkracht nodig heeft voor de stabiliteit. Dat is het bekken van iemand die ooit langs natuurlijke weg bevallen is van een kind van meer dan 2500 gram, of ooit een ernstig ongeval heeft gehad met het bekken, of hypermobiel is. Spierkracht is nodig voor de stabiliteit. Als een vrouw met zo n bekken zwanger wordt, kunnen vanaf de derde maand klachten ontstaan.

30 3 Wat is bekkeninstabiliteit? 21 Type III : een bekken dat zelfs met goed gebruik van de spieren niet stabiel is. Het bekken van iemand die een ernstig ongeval met het bekken heeft gehad. Zelfs met de beste revalidatie lukt het niet de patiënt van zijn of haar klachten af te helpen. Operatie is de enige oplossing. Bijna alle patiënten met bekkeninstabiliteit door zwangerschap hebben instabiliteit type II. Dit type is verder te verdelen in vier subtypen. Type IIa : horizontale instabiliteit van de symfyse. Dit type wordt in de literatuur wel aangeduid met de term symfysiolyse of als osteitis pubis. Normaal is de afstand tussen het linker en rechter os pubis op een röntgenopname ongeveer 4 mm. De ruimte ertussen bestaat uit het kraakbeen van de symfyse. Tijdens de zwangerschap neemt deze ruimte een paar millimeter toe (figuur 3.2). Een verbreding van minder dan 8 mm gaat meestal niet gepaard met ernstige klachten. Figuur 3.2 Verbreding van de symfyse. Na de zwangerschap laat de röntgenfoto na enkele maanden het normale beeld weer zien. Dat betekent dat de twee helften weer bij elkaar zitten, maar niet dat de helften stevig aan elkaar zitten. Het blijft een type IIa. Bij 33 weken zwangerschap heeft ongeveer 10% van de patiënten met aanzienlijke bekkenklachten dit type (tabel 3.2). De prognose is opvallend goed; deze patiënten zijn vier maanden na de bevalling vrijwel allemaal hersteld. Kenmerkend voor type IIa is dat de pijn bijna uitsluitend wordt gevoeld rond de symfyse. De klachten zijn vaak begonnen tijdens de eerste zwangerschap. De klachten kunnen ook buiten de zwangerschap ontstaan tijdens sporten of bij het kracht zetten met de benen. De aandoening staat dan bekend als liesblessure. Bij lang bestaande klachten kan dit type overgaan in een type IIb. Het beste onderzoek naar type IIa is gedaan door de Zweedse gynaecoloog David Berezin. Hij maakte röntgenfoto s bij 72 kraamvrouwen en stelde vast dat de breedte van de symfyse bij vrouwen met klachten gemiddeld 2,2 mm meer was dan bij vrouwen zonder klachten (respectievelijk 7,4 mm en 5,2 mm). Het verschil tussen beide groepen is niet sensationeel (p < 0,02) en