Even voorstellen. Bekkenbodem functie in relatie met lage rug en bekkenklachten een case study. Vervolg. Algoritme Classificatie mogelijk?

Transcriptie

1 Bekkenbodem functie in relatie met lage rug en bekkenklachten een case study Dr. Annelies Pool-Goudzwaard Diane Lee Dr. Britt Stuge Drs. Marijke Slieker Department of Neuroscience Erasmus MC Rotterdam Even voorstellen Case study Julia 40 jaar Lage rug en bekkenpijn klacht diffuus centraal Hoofdklacht pijn bij het os coccygis bij zitten Doorverwezen door FT Voorgeschiedenis: klachten zijn gerelateerd aan de vaginale bevalling (3 e kind), 9 maanden terug, een acuut ontstaan, ingescheurd 20 hechtingen Case study Julia Vervolg Klacht heeft impact op gezinsleven en haar relatie Met name pijn bij lang zitten bij stuitje Tillen, duwen, boodschappen doen, schoonmaken kost inspanning en is gevoelig laag in de rug Vrijen gaat moeizaam Beetje verlies van urine bij hoesten Vervolg Case study Julia Hobby paardrijden gaat niet Neemt geen extra rust overdag gaat gewoon door Menigmaal fysiotherapie gehad Oefent zeer trouw (stabilisatie oefeningen) geen baat Klinisch redeneer proces MT Algoritme Classificatie mogelijk? Biological physiological variables Quebec 18 Pijn VAS Perceived symptoms Functie VAS Lang zitten 70 Tillen 38 Wilson & Cleary, JAMA 1995;273:59-65 Characteristics of the individual Functional status Characteristics of the environment Tampa 30 General health perceptions SF Fysiek en vitaliteit < Overall quality of life EuroQOL Enige problemen op activiteiten Dagelijkse belasting interview Geen anatomische structurele diagnose in non specific LBP groep! Abenheim et al. 1995, Dankaerts et al. 200 Subgroep zwangerschapsgerelateerde lage rug- bekkenpijn (ZLBP) in grote non-specifieke lage rugpijn groep Coccygodenie??? 1

2 Classification by O Sullivan & Beales Response Pain Adaptive or Maladaptive Tissue strain Change in motor control Classificatie gaat primair uit van verandering in motor control Classificatie naar: = aanname Centrale pijn Reduced force closure Excessive force closure Reduced force closure Excessive force closure O Sullivan & Beales 2007 O Sullivan & Beales 2007 Clinical Prediction Rule in LBP pt-en geschikt voor manipulatie en OT Eigenlijk zoek je naar tekenen in je onderzoek die gezamenlijk voorspellen of en welke interventie binnen Manuele Therapie effectvol zal zijn Huidige episode van rugpijn <16 dagen Geen symptomen distaal van de knie FABQ work schaal < 19 punten Segmentale hypomobiliteit op 1 of meer segmenten in de lumbale wervelkolom 1 of 2 heupen met > 35 graden endorotatie 4 van de 5 criteria ODDS op positief effect 60.8 (CI 95% ). Validatie 92% kans op een succesvolle uitkomst Flynn et al. 2002, Childs et al Clinical Prediction Rule Wel getoetst maar niet in het model Gillet test (standing stork) Gaenslen test SI Posterior shear test SI Compression Distraction Patrick test Flynn et al. 2002, Childs et al Lichamelijk onderzoek Staat met lumbale wk in flexie Voorover/ zijwaarts/ achterover buigen in stand geen afwijkend bewegingsverloop geen provocatie Stand 1 been Gillet test /standing stork + moeite te blijven staan op rechts geen provocatie links geen daling Intra tester betrouwbaarheid Links K 0.67 Rechts K 0.77, mits gescoord als + of niet getoetst op validiteit Hungerford et al 2004,

3 Lichamelijk onderzoek Stand: Squat geen probleem Lunges rechts provocatie pijn in rug midden thv crista rand, kost moeite en houdt adem in Zit: Zit met LWK in flexie. Druk op os coccygis is pijnlijk Rechtop zitten verlicht Actief en passief globaal bewegingsonderzoek lumbaal in zit geen bijzonderheden 3D passief lumbaal segmentaal geen bijzonderheden SI testen Painprovocatie testen 3 uit 5 tests moeten positief scoren... Compression Distraction test Thigh thrust Gaenslen test Patrick sign van de Wurff 2000, 2000 Kappa 0.70 (95% CI = ) Laslett et al Diagnostic Accuracy provocation tests Gebruik van dubbel pijn blok Positieve Likelihood Ratio 3.19 Negatieve Likelihood Ratio 0.29 Hancock et al., 2007, Van de Wurff et al., 2006, Laslett et al.2003,2008 Indien getoetst op patiënten zonder centralisatie neemt sensitiviteit toe naar 87% Validiteit en betrouwbaarheid van mobiliteit testen SI gewricht? Diane Lee More resistance to motion in the neutral zone on the left side suggesting that the left SIJ was more compressed than the right. The pubic symphysis tested stable to passive mobility and stress testing (Lee 2004). Palpatie naar pijn is meer betrouwbaar dan palpatie van mobiliteit Schneider et al. JMPT

4 Wat voelen we dan? Resultaten uit een in vitro study: Asymmetrische bewegingen binnen het bekken Beweging van ilium, symphyse en in SI gemeten Pool-Goudzwaard & Gnat unpublished data 2009 Active Straight Leg Raise test Correlaties : ASLR Julia met scoorde geleverde tijdens kracht de ASLR In Links zwangeren een 1 (enigzins met klachten: moeite) Rechts R 0.80 een 0cm 0 (geen p<0.001 moeite) Met R manuele cm compressie p<0.001 Links eveneens een 0 ASLR met adem vastzetten R 0.78 p < Adem vastzetten met PPPP test R 0.81 p < Active Straight Leg Raise test Gouden standaard X ray tijdens ASLR rechts tijdens ASLR links ASLR met PPPP test R 0.68 p <0.001 Mens et al., 2001, 2002a, 2002b, 2008, Pool-Goudzwaard submitted 2009 Mens et al., 2002 Sensitiviteit 0.87 Specificiteit 0.9 Spier activiteit tijdens de ASLR Pelvic Belt test Geen stap in symphyse bij dragen bekkenband 100N De Groot et al., 2006 Mens et al., 2002a, 2002b,

5 Lichamelijk onderzoek Sensibiliteit geeft minder gevoel aan bij lichte aanraking binnenkant dijen Geen neurologische tekenen Stabiliteits test Goede aanspanning van Transversus Abdominus zonder aanspanning van schuine buikspieren zowel met directe als indirecte aansturing dmv bekkenbodemspieren Os coccygis zeer gevoelig bij aanraking mobiliteit lijkt beperk De vraag is of deze test iets zegt Is de TrA bilateraal actief? Alleen de contralaterale TrA was pre-actief de heterolaterale TrA niet kortom wel bewegingsrichting afhankelijk De mate van assymetrische aanspanning van de TrA was gerelateerd aan de torsie van de romp 3 van de 8 gezonde proefpersonen vertoonden geen feed forward response! Motor programma TrA in lab situatie transverse abd int.oblique ext oblique deltoid -0,2 sec -0,1 0 0,1 2 Creswell et al. 1992, Hodges et al, 1996, 1999 Heup onderzoek en triggerpoints Heup onderzoek: Horizontale adductie en endorotatie licht beperkt links gevoelig in bil Pressure Pain Thresholds (Triggerpoints) in: Linker piriformis Linker gluteus medius Linker adductor brevis Rechter adductor longus Allison & Morris 2008, Allison et al.,

6 De interobserver reliability was goed ICC 0.97 The test-retest was bijna perfect ICC 0.98 Algometrie van een referred pain threshold point minder dan 5,6 kg/cm komt overeen met de klinische presentatie van de klacht maar.. Alle triggerpoints in de lage rug correleerden dermate hoog dat de vraag is of specifieke myofascial pijn doen Farasin et al, 2008, Schenk et al Aanknoop punten behandeling MT Grootste beperking ervaart Julia tijdens lang zitten chronisch pijnklacht in richtlijn 3A profiel Mobiliteit os coccygis lijkt vermindert, moeizaam te testen door afweerspanning pijn? SI links minder mobiliteit? Triggerpoints diverse spieren Stabiliseren geen effect Voor urineverlies en probleem met vrijen naar bekkenfysiotherapeut Onderzoek van de bekkenfysiotherapeut Bekkenbodem anamnese: Voelt geen aandrang voor defecatie Kan wel goed defeceren, mictie gaat ok goed Drinkt ruim 3 liter per dag Eet gezond Verliest urine bij drukverhogende momenten en schokken als rennen, voorwaarts buigen, tillen Mist gevoel in perineaal gebied geeft aan voor haar gevoel open te staan van onderen Vrijen is niet pijnlijk maar zonder gevoel Onderzoek bekkenfysiotherapeut Functie onderzoek perineum Inspectie geen bijzonderheden Palpatie contractie Een minimale lift van de urethra was voelbaar met een minimale response van de anteriore zijde (pubococcygeus, puborectalis) en een kleine lift aan de achterzijde (iliococcygeus). Na een forse contractie was er sprake van een langzame relaxatie Palpatie Vasalva Blaas zakt tot op hymen Bekkenfysioherapie Voldoende face validity (Delphi rondes) Functie onderzoek naar Slieker et al.: intra- interobserver reliability Pijn K 0.76 K 0.85 Contractie K 0.64 K 0.67 Endurance K 0.76 K 0.73 Hoesten K 0.77 K 0.10 Validiteit vele onderzoeken: MRI, Ultra Sound, 3D echo, 4D echo, Dynamometrie EMG wat is de gouden standaard? Correlaties zijn zo laag dat blijkbaar verschillen dimensies worden gemeten Slieker et al, 2008, Bo & Sherburn 2005, Thompson et al, 2006 Bekkenbodem ultra sound Smalle lift van de blaas tijdens transabdominale view ICC inter-rater reliability (95% CI 0.68 to 0.97) Sherburn et al % van gezonde vrouwen vertonen een lift van de blaas bij contractie bekkenbodem Thompson et al.,

7 Bekkenbodem ultra sound Perineal view in ruglig: Tijdens volunatury contraction een kleine lift van de anorectale hoek zichtbaar maar met name omhoog en niet naar voren afsluiten urethra? Perineaal Ultra sound in lig In lig tijdens hoesten en vasalva blaas zakt uit naar posterior en opening urethra lijkt te worden dichtgedrukt door uterus Peng & Jones et al., 2007 Perineaal Ultra sound in stand Perineal view in stand: Hoest in lig en in stand De uterus blijkt niet meer op de blaas te liggen maar er van af te zijn gevallen. Blaas zelf eveneens naar posterior inferior De uterus blokkeert de pelvic lift Tijdens de vasalva zakt urethra beneden de symphyse Weightbearing MRI in lig Klinisch redeneren bekkenfysiotherapeut Waarschijnlijk heeft Julia letsel opgelopen tijdens de vaginale partus aan de myofasciale structuren Eveneens letsel van de N. Pudendus sensorische tak S3 mogelijk ook motorische tak Continentie blijft grotendeels bewaard doordat de uterus deels de urethra afsluit. en in stand Incidentie van 3-36% avulsie m. pubovisceralis van arcus tendineus bij vaginale partus De Lancey 2002, Dietz et al

8 Waarschijnlijk probeert Julia door middel van aanspanning bekkenbodem de sluiting nog te optimaliseren trek aan os coccygis, Indicatie voor doorverwijzen specialist Welke stuctuur is beschadigd? Is een operatie mogelijk om integriteit van bekkenbodem te herstellen? toename intra abdominale druk bij het verrichten van low load tasks Interventie nu Stoppen stabilisatie oefeningen Advies betreffende zit houding Advies en training van hoe grote druk intra abdomen te vermijden Pessarium? Ontspanning mm. waarin triggerpoints Mobilisatie SI? Prognose Herstel is afhankelijk van herstel van N. Pudendus na operatie Retraining bekkenbodem post surgery Timing en cocontraction gedurende functionele belastingen Deels domein BekkenFT/ MT Besef dat: deze patiënt alleen gebaat is met een multidisciplinaire behandeling van specialist/ Bekkenft en MT! dat indeling van deze patiënt in profiel 3A met een graded activity protocol voor haar geen kans op herstel had betekent Stuur naar elkaar door Hou contact Wissel behandelingen af Kom tot optimale samenwerking Winst voor bekkenft en MT en Julia 8

9 Met dank aan MRI Laboranten Mediferia Master studenten bekkenfysiotherapie SOMT: R. Beekmans M. Tijhuis P. van Nierop J. Dijkstra J.Rodenburg Afd. Neuroscience Erasmus MC R. Gnat Afd. Revalidatie ErasmusMC J. Mens 9