Landelijk protocol neonatale erythrodermie

Transcriptie

1 Landelijk prtcl nenatale erythrdermie Infrmatie vr artsen Cncept 24 SEPTEMBER UMC Utrecht, Wilhelmina Kinderziekenhuis, afdeling dermatlgie E. Cuperus, dermatlg-nderzeker Prf. Dr. S.G.M.A. Pasmans, kinderdermatlg, prjectleider 1

2 Prjectgrep Nenatale Erythrdermie Erasmus MC, Sphia Kinderziekenhuis Rtterdam en UMC Utrecht, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht E. Cuperus, dermatlg, afdeling dermatlgie Prf. Dr. Suzanne G.M.A. Pasmans, afdeling kinderdermatlgie S. Kljenvic, afdeling pathlgie G.J. Driessen, afdeling kinderimmunlgie Prf. dr. I. Reiz, afdeling nenatlgie Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht (WKZ-UMCU): Dr. M. Van Gijn, afdeling genetica Dr. Vigfús Sigurdssn, afdeling dermatlgie, aandachtsgebied erythrdermie bij vlwassenen Dr. Jris van Mntfrans, afdeling kinderimmunlgie J. van der Smagt, klinisch geneticus I. Russel, afdeling algemene pediatrie TweeSteden Ziekenhuis Tilburg: Dr. Maarten Bastiaens, afdeling dermatlgie M. de Willigen, afdeling kindergeneeskunde Maastricht Medisch Centrum Prf. dr. M. Van Steensel, afdeling dermatlgie/ genetica 2

3 Inhudspgave 1. Intrductie 4 2. Epidemilgie 4 3. Etilgie 4 4. Anamnese en lichamelijk nderzek 5 5. Aanvullend nderzek 7 6. Behandeling 8 7. Cnclusies en aanbevelingen 9 8. Tabel en Flwchart Literatuur Bijlage 1: wrkup plan 16 3

4 Intrductie Erythrdermie beschrijft een gegeneraliseerde tt ttale rdheid van de huid (>90%), met in meer f mindere mate aanwezigheid van schilfers. Bij pasgebrenen is erythrdermie zeer zeldzaam en deze kan aangebren (cngenitaal) zijn, danwel in de nenatale peride (eerste 4 weken pstpartum) ntstaan en zijn vr een arts een ware uitdaging. De rzaak van deze erythrdermie kan gedaardig en vrbijgaand zijn, f resulteren in een fatale aflp dr systemische infecties, hypthermie, hypalbuminemie, hyperexie f hypernatremische dehydratie. Het is vr elke arts, in het bijznder kinderarts en dermatlg, belangrijk m alleen al het alarmsignaal erythrdermie tijdig te signaleren en te beseffen dat dit vraagt m snelle diagnstiek. Dermatlgische afwijkingen leiden in de meeste gevallen niet meteen tt een definitieve (juiste) diagnse en is tevens vrijwel zelden direct te stellen znder aanvullende diagnstiek. Op basis van de literatuur wrdt een flwchart beschreven vr de aanpak van cngenitale en nenatale erythrdermie en ndersteunt de specifieke snelle aanpak tijdens het diagnstisch prces. Wij bespreken de in de literatuur beschreven rzaken van cngenitale en nenatale erythrdermie. Van de rzaken die een ptentieel fataal verlp kunnen hebben, wrden belangrijke anamnestische en klinische kenmerken tegelicht, evenals suggesties vr verder aanvullend nderzek. Epidemilgie Specifieke incidentiecijfers van cngenitale en nenatale erythrdermie ntbreken in de literatuur. Vaak mvatten deze incidentiecijfers cngenitale en nenatale erythrdermie, maar k erythrdermieën bij kinderen p latere leeftijd. In een eerdere studie bleken 13 van de 43 nenatale en infantiele erythrdermieën cngenitaal te zijn 1. Grte studies naar nenatale erythrdermie nder en kinderen laten een incidentie laten zien van 0,11% 2, 3. Etilgie Cngenitale erythrdermie wrdt vral verrzaakt dr infecties, primaire immuundeficiënties, Ichtysis en het Nethertn syndrm (wrdt fficieel ingedeeld zwel nder de immuundeficienties als nder de ichtysis) met incidenties van respectievelijk nbekend, 30%, 24% en 18% respectievelijk 1, 4, 5. Net als infecties is geneesmiddelengebruik bij de meder een andere rzaak, waarvan de incidientiecijfers k niet bekend zijn. Een cngenitale erythrdermie dr psriasis is enkele malen beschreven. 6 Nenatale erythrdermie heeft dezelfde etilgie als cngenitale erythrdermie, echter kunnen in deze peride metable strnissen zich manifesteren 6. Andere erythrdermieën bij erythematsquameuze dermatsen zals juveniel sebrrhïsch eczeem, cnstitutineel eczeem (CE), pityriasis rubra pilaris en psriasis ntstaan meestal pas na de eerste levensmaand 6. In tabel 1 is een uitgebreide differentiaal diagnse weergegeven van cngenitale en nenatale erythrdermie. 4

5 Anamnese en lichamelijk nderzek Klinische kenmerken kunnen je p weg helpen, echter geen enkel kenmerk is pathgnmnisch vr een diagnse. De klinische interpretatie en aanvullende diagnstiek vereist bij vrkeur de betrkkenheid van een multidisciplinair team bestaand uit een dermatlg, kinderartsimmunlg, klinisch geneticus en pathlg. Hierdr kan eerder en beter een gede diagnse gesteld wrden. Het is belangrijk te bepalen p welk tijdstip (cngenitaal, < 1 maand, ) de erythrdermie begnnen is. Zie hiervr k tabel 1. Daarnaast is aanvullende infrmatie als familie anamnese, cnsanguiniteit, failure t thrive, recidiverende infecties, neurlgische klachten, krts, medicijngebruik bij de meder en transfusies van belang 3. Een verzicht van aanpak staat vermeld in het wrkup plan in de bijlage. Lichamelijk nderzek Bij lichamelijk nderzek is het meilijk direct een gede diagnse te stellen en huidafwijkingen zijn daarm k meestal aspecifiek. De aanwezigheid van blaren en pustels, verdacht vr een infectieuze rzaak is ng het meest specifiek. Extracutane symptmen vragen m een multidisciplinaire aanpak en kunnen een signaal zijn van een mgelijk zeer ernstig, eventueel fataal belp. Ziekten met extracutane symptmen zijn nder andere het Nethertn syndrm (failure t thrive, sepsis en hypernatremische dehydratie), KID syndrm (keratitis, dfheid), Cnradi- Hunermann-Happle syndrm (gehrverlies, skeletafwijkingen (chndrdysplasia punctata) en gafwijkingen (cataract)), Sjögren-Larssn syndrm (psychmtre retardatie, epilepsie, spastische diplegie/tetraplegie, maculadegeneratie), Omenn syndrm /SCID (hepatsplenmegalie, lymfadenpathie, diarree, failure t thrive en infecties), trichthidystrfie (mentale retardatie, verminderde fertiliteit, kleine gestalte) en SSSS/TEN (sepsis-like symptmen) 5,

6 Bevindingen bij lichamelijk nderzek: Blaren: SSSS en TEN, tekenen van Niklsky (psitief bij SSSS) f teken van Darier (psitief bij mastcytse) Schilfering: fijn bij Nethertn syndrm en een cngenitale ichthysifrme erythrdermie f grf bij lamellaire ichthysis 6 De specifieke ichthysis linearis circumflexa bij Nethertn syndrm kan zich pas na enkele weken f maanden manifesteren 7, 8. Clldin en Harlekijn babies: zijn vaak het gevlg van ARCI (autsmal recessive cngenital ichthysis) 6. De ARCI mvatten de Harlekijn ichthysis, lamellaire ichthysis en de cngenitale ichthysifrme erythrdermie 4. Negentig prcent van de ARCI presenteert zich als een clldin baby 7, 10. Ongeveer 60% van clldin babies ntwikkelt een lamellaire ichthysis danwel een cngenitale ichthysifrme erythrderma 4, 11. Andere rzaken van een clldin baby zijn Sjögren-Larssn syndrm, Nethertn syndrm, Cnradi- Hunermann-Happle syndrm en trichthidystrfie 7, 11. Keratinpathische ichthysis wrdt gekenmerkt dr palmplantaire hyperkeratse, nychdystrfie en alpecia 4,7. Alpecia: vral uitgebreide alpecia (hfdhuid, wimpers en wenkbrauwen) bij SCID en Omenn syndrm. Wrdt echter vaak secundair als cmplicatie van erythrdermie gezien en is in 46% beschreven bij SCID en het Omenn syndrm 5. Alpecia wrdt k gezien bij metable strnissen, zals hlcarbxylase deficiëntie en citrullinemie 5. Haarafwijkingen: zals trichrrhexis invaginata bij Nethertn syndrm Distributie: in plien meer bij immuundeficiënties en sebrrhisch eczeem Slijmvliesafwijkingen: Steven Jhnsn syndrm en txisch epidermale necrlyse 3. Nagels: aan- f afwezigheid van nagels bij keratinpathische ichthysis en ectdermale dysplasie Lymfadenpathie en hepatsplenmegalie: kunnen signaal zijn vr infecties, echter in cmbinatie met diarree en/f een failure t thrive met dit suggestief zijn vr een primaire immuundeficiëntie (Omenn syndrm f SCID) 5, 6. Deze symptmen kunnen pas in de lp der weken ntstaan. Bij afwezigheid is een primaire immuundeficiëntie daarm ng niet uitgeslten. Failure t thrive is in 69% van de nenatale erythrdermieën beschreven, met name bij Nethertn syndrm en primaire immuundeficiënties. Het kan in milde mate aanwezig zijn bij ichthysis maar is afwezig bij CE 5. 6

7 Aanvullend nderzek Aanvullend nderzek is gericht p ndersteuning van de klinische diagnse en dient gebruikelijk p indicatie te wrden ingezet. Echter is het belangrijk dat bij cngenitale en nenatale erythrdermie dit nderzek in een vreg stadium ingezet wrdt m (nderliggende) immuundeficiënties en metable strnissen uit te sluiten, mdat deze m een snelle behandeling vragen. Wij adviseren dan k het vlledig aanvullende nderzek in te zetten, bestaande uit blednderzek,. histpathlgisch-, haar-, en genetisch nderzek. Zie hiervr k bijlage 1: het wrkup plan. Het aanvullend nderzek zal uiteraard per medisch specialisme variëren, echter vereist een gede samenwerking tussen dermatlg, kinderarts, kinderimmunlg, klinisch geneticus en pathlg. Blednderzek Blednderzek ter uitsluiting van een SCID mvat een vlledig bledbeeld met een lymfcyten aantal. Dit dient direct na de gebrte plaats te vinden. Bij een lymfcytenaantal <2500/ μl (nrmaalwaarde /μ) dient een flwcytmetrie te vlgen m T-cellen te detecteren 12. Blednderzek mvat een vlledig bledbeeld elektrlyten (hypernatriemie bij NS en Omenn, kalium) infectieparameters (BSE, CRP, leukcyten), leukcyten differentiatie (nder ander hyperesinfilie bij NS en PIDS) albumine (hypalbuminemie) immunglbulinen IgA (IgA deficiëntie) en IgG (verlaagd bij nder andere SCID) ttaal IgE 5. IgE is frs verhgd bij het Omenn syndrm ( ) en Nethertn syndrm ( (gemiddeld 4751)) 13, 14. Dit in tegenstelling tt cnstitutineel eczeem (0-1000) 13, 14. Bij verdenking p metable strnissen: Lab uitbreiden: hypglycemie en hyperammnemie (bij hlcarbxylase deficientie) 7, fatty aldehyde dehydrgenase (verlaagd bij SLS) 5, zink en alkalisch fsfatase (verlaagd) 3. bledgas: ketacidse 7 fibrblastenkweek: hl-carbxylase synthetase activiteit Micrbilgisch Bij de verdenking p infecties (SSSS, cngenitale cutane candidiasis) dient men kweken af te nemen van aanwezige pustels, een KOH preparaat te maken bij een verdenking p een mycse/candidiasis, en eventueel een Gram preparaat. Ok bledkweken en swabs van gen, neus, navel, en vaginaal van de meder wrden afgenmen bij verdenking p cngenitale cutane candidiasis 3. 7

8 Haarnderzek De haarafwijkingen bij het syndrm van Nethertn kunnen pas na de leeftijd van 10 maanden ntstaan, waardr herhaling ndzakelijk kan zijn 5. Een negatief resultaat sluit de diagnse dus niet uit. De haren kunnen van de hfdhuid f van de wenkbrauwen afgenmen wrden. Afwijkingen die kunnen wrden gezien passen bij trichrrhexis invaginata (wrdt k genemd bamb hair ; typisch vr het syndrm van Nethertn) f trichrrhexis ndsa (kan passen bij het syndrm van Netherthn, aspecifiek) en brittle hairs (tiger tail bands; kan passen bij trichdystrphie). Histpathlgisch nderzek Histpathlgisch nderzek is essentieel, hewel slechts in 35-50% van erythrdermie een gede klinische-pathlgische crrelatie wrdt gevnden 1-3, 5, 16, 17. In de literatuur wrdt aanbevlen 2-3 bipten af te nemen van wisselende lkaties, zwel vriesbipt als frmaline 3, 8, 18. Bulleuze dermatsen en niet bulleuze dermatsen kunnen histpathlgisch snel nderscheiden wrden. Een Nethertn syndrm nderscheiden wrden dr een negatieve LEKTI kleuring (afwezig dr de SPINK5 deficiëntie). Bij het Omenn syndrm en matern-fetale graft-versus-hst wrdt een lymfcytair infiltraat en necrse van keratincyten gezien. Bij een matern-fetale GVHD wrden eveneens maternale T-cellen gevnden. Echter, een bipt is bij het Omenn syndrm en ichthysis de eerste 6 weken vaak niet specifiek en met daarm eventueel herhaald wrden 19. Klinisch genetisch nderzek Genetisch nderzek is geïndiceerd bij de verdenking p een Nethertn syndrm (SPINK5 gen) en primaire immuundeficiënties (13 genen bekend waarvan.a. RAG1 f RAG 2 bij het Omenn syndrm). Bij een sterk verhgd IgE (>15000) dient een lymfcyten fentypering plaats te vinden: bij een B-cel lymfcytpenie vlgt een mutatieanalyse p RAG1 f RAG 2 gen ter uitsluiting van een Omenn syndrm 13, 14. In T-cel lymfcytpenie met een chimerisme analyse vlgen m maternale T-cellen te detecteren, ter uitsluiting van een matern-fetale graft-versus-hst disease 7 8

9 Cnclusie en aanbevelingen Cngenitale en nenatale erythrdermie zijn zeldzaam, maar kunnen fatale gevlgen hebben indien niet tijdig een juiste diagnse gesteld wrdt. Primaire immuundeficiënties zijn de meest vrkmende rzaak van cngenitale erythrdermie, gevlgd dr verschillende vrmen van ichthysis en het syndrm van Nethertn. Empirisch lijken infecties de belangrijkste rzaak gevlgd dr primaire immuundeficiënties Bij nenatale erythrdermie wrden dezelfde rzaken gemeld in de literatuur aangevuld dr metable strnissen. Echter empirisch lijken infecties de belangrijkste rzaak,. Men met p primaire immuundeficiënties bedacht zijn als lymfadenpathieën, recidiverende infecties, failure t thrive en hepatsplenmegalie zich manifesteren. Ok lage immunglbulinen en een verhgd ttaal IgE det naar immuundeficiënties verwijzen. Dr de literatuur wrden wij gesteund dat het raadzaam is bij een cngenitale en nenatale erythrdermie he dan k immuundeficiënties uit te sluiten, k al zijn de systemische kenmerken afwezig. Huidafwijkingen kunnen vaak een vrbde van primaire immuundeficiënties zijn, terwijl andere symptmen ng niet aanwezig zijn. Immunlgisch nderzek is dus in een vreg stadium tijdens aanvullende diagnstiek ndzakelijk. Een erythrderme nenaat dient dan k bij vrkeur verwezen te wrden naar een expertisecentrum, waarbij (kinder-) dermatlg, kinderarts (-immunlg), pathlg en klinisch geneticus multidisciplinair de diagnstiek en behandeling p zich nemen. Hewel nduidelijk blijft wanneer systemische symptmen zich gaan vrden, is aan te bevelen de nenaat wekelijks te blijven mnitren met het standaardlab uit de flwchart, indien de nenaat stabiel gt. Herhaaldelijke diagnstiek, zals het met een bipt, histpathlgisch, uitsluiten van een Omenn syndrm en ichthysis p de leeftijd van 6 weken en het haarnderzek naar een trichrrhexis invaginata wrdt aanbevlen. 9

10 Tabel 1. Differentiaal diagnse vr cngenitale en nenatale erythrdermie Aandening Staphylcccen scalded skin syndrm (Ritter s disease f the newbrn) Mate van vererving Gen/Lcus Startperide (C/N) Karakteristieken Infecties - - N Bacteriële kweken plien (en meder!), bledkweek Cngenitale cutane candidiasis - - C Erythemateuze maculae en papels p de rmp, ectremiteiten en lichaamsplien Geneesmiddelen Vancmycine - - C Ceftriaxn - - C Rifampicine - - N Ichthysis, niet syndrmaal Recessieve X-linked ichthysis X-linked rec STS/Xp22.3 C/N Lamellaire ichthysis (=LI) nnbulleuze cngenitale ichthysifrme erythrdermie (=NBCIE) Autsmaal Recessieve Cngenitale Ichthysis (ARCI) LI type 1-6 LI1: TGM1/14q12 (35-40%) LI2: ABCA12/2q34 LI3: 19p13.12 LI4: 19p13 LI5: ALOXE3/ALOXE12B/17p LI6: NIPAL4/ 5q33.3 C Circa 90% clldin. LI2: 100% clldin. LI-6: 60% clldin en 100% palmplantaire keratderma Self-healing clldin baby ARCI TGM1/14q11 C 10% van de clldin baby s herstelt binnen de eerste paar weken Bathing suit ichthysis ARCI? C Variant van LI, met uitsluiting van het gezicht Harlequin ichthysis ARCI ABCA12/2q34 C Dik clldin membraan. Ectrpin/eclabium. Verminderde mbiliteit ledematen AD lammelaire ichthysis AD? C Dark-grey scaling en Bulleuze ichtysifrme erythrdermie (BIE) Ichthsis bullsa van Siemens (IBS) palmplantar keratderma AD KRT1/KRT10: 17q21.2-q22 & 12q13 C Gegeneraliseerde erythrdermie met blaren/ersies. Hyperkeratse kmt later en is permanent AD KRT2A (KRT2E): 12q11-q13.13 C Gegeneraliseerde erythrdermie met blaren/ersies. Hyperkeratse kmt later en is permanent Ichthysis hystrix Curth Macklin AD KRT1/ 12q13.13 C Frse keratderma en verruceuze hyperkeratse jints/flexures Peeling skin syndrm AR CDSN/6p21.33 C Lijkt p Nethertn syndrm Ichthysis, syndrmaal Chanarin-Drfman syndrm ARCI CG158/3p21 C Gegeneraliseerde witte schilfers en wisselend erytheem Gaucher syndrme type 2 ARCI GBA/1q22 C Gluccerbrxidase, hepatsplenmegalie, prgressieve neurlgie (phistnus, chking spell, dysphagie). Meestal letaal <1 e jr. lab: gluccerebrxidase in perifere bled- leuk s f in gekweekte fibrblasten Sjgren Larssn syndrm ARCI ALDH3A2/17p11.2 C Neurcutaan. Tekrt aan FALDH. Met name in prematuren. Cbblestne-like lichenificatie. 10 FALDH in cultured fibrblasten,

11 LTB 4 (leuktriene B 4) metablieten in urine Crnel-Nethertn syndrm ARCI SPINK5/5q32 C CIE, haarafwijkingen, atpic diathese. Bled: hg IgE en esinfilie. Overgang naar ichtysis linearis circumflexa. Nenatale dehydratie, FTT, recidiverende huidinfecties (S. Aureus) Trichthidystrphie (incl Tay syndrme (IBIDS/PIBIDS) ARCI ERCC2/19q13.32 ERCC3/2q14.3 GTF2H5/6q25.3 C Brittle hair, IBIDS (=Tay syndrme): clldin membraan, brittle hair, mentale retardatie, verminderder fertiliteit, shrt stature). PIBIDS: micrcephaly, nageldysplasie, FTT, prgeria like symptms, cataracts, ftsensitiviteit. Ichthysis prematurity syndrme ARCI 9q33-34 C Scandinavian en German ppulatin. Plyhydramnin tijdens zwangerschap, prematuren (30-32 wkn), ichthysis verbetert < eerste weken Keratitis-Ihthysis-Deafness syndrme Cnradi-Hunermann-Happle syndrm (X-linked chndrdysplasia punctata type 2) AD GJB2/13q12.11 C N=70 wrldwide, Keratitis, deafness, mild lamellaire ichthysis, verlies van wimpers en/f wenkbrauwen; hyperkerattische gleden,muccutane infecties, ral leukplakie, hyphidrsis, palmplantaire keratderma, dystrfische nagels, atrichie, facidysmrphic signs X-linked dm EBP/Xp11.23-p11.22 C Jngetjes: meestal letaal. Striate hyperkeratse in kinderleeftijd (Blaschk, ichthysis linearis) Chndrdysplasia punctata X-linked rec Xp22-33 C Zie Cnradi-Hunermann-Happle CHILD syndrm X-linked dm NSDHL/Xq28 C Lethal in males. Inflammatry naevus. Ipsilateral bdy hypplasie. IFAP syndrm X-linked rec MBTPS2/Xp22.12 C Flliculaire keratse (vaak verbeterd < 1e jr), ftfbie. Gehele IFAP fentype alleen in mannen. Vruwen: lineaire Blaschk lesies, haarlze f ichthysifrme huid. CHIME syndrm AR PIGL/17p11.2 C Ectdermaal dysplasiesyndrm ichthysis, neurlgisch, cardiaal, KNO, g Metablic disrders Bitinidase deficientie AR BTD/3p25.1 N Alpecia, seb eczeem. Neurlgische kenmerken. Lab: lactaat acidse, verhgd alanine in serum en urine, verhgd lactaat in urine milde hyperammnemie, bitinidase def Prpinic acidemie AR PCCA/PCCB: 13q32.3/3q22.3 N episdic vmiting, lethargy and ketsis, neutrpenia, peridic thrmbcytpenia, hypgammaglbulinemia, develpmental retardatin, and intlerance t prtein Pancytpenie, neutrpenie, anemie, thrmbcytpenie, Prpinyl-CA carbxylase deficientie, Hyperammnemie, 11

12 (Early-nset) multiple carbxylase synthethase deficientie (Hlcarbxylase deficientie) Menkes disease (Kper deficientie) Zinc deficiency / acrdermatitis enterpathica Omenn syndrme (SCID T-, B-, NK+) Lactaat acidse, hyperglycinemie, hyperglycinurie, hypglycemie AR HLCS/21q22.13 C/N Alpecia en neurlgische symptmen.lab: thrmbcytpenie, metable acidse, hyperammnemie X-linked rec ATP7A/Xq21.1 C Neurlgic degeneratin, epilepsy, hair abnrmalities. ATP7A deletie in 14,9% van de patienten. Lab: Cu, Cerulplasmine, haarnderzek AR SLC39A4/8q24.3 C Bullus, pustular dermatitis f extremities, ral, anal, and genital areas. Alpecia hfdhuid, wenkbrauwen en wimpers lab: verlaagd plasma Zn en seruma AF Primary Immundeficiencies Mutatin DCLRE1C/10p13 RAG1/RAG2/11p12 C/N T+/-, B-, NK+/-; Krts, lymfadenpathie, anemie, esinphilie, chrnische diarree, alpecia, hg IgE, FTT. Matern-fetal GVHD Mutatin IL10/1q32.1 C/N Gegeneraliseerde erythrdermie, lymfadenpathie, alpecia Agammaglbulinemie, incl hypgammaglbulinemie Selectieve IgA deficientie AR, AD IGAD1/6p21.3 X-linked rec BTK/Xq22.1 C/N jngens: B-; Recidiverende bacteriele infecties (na 2e-3e jr), lab: veralaagd serum IgA, IgG, IgM N Lab: verlaagd serum IgA, IgG, TNFRSF13B/17p11.2 IgM CVID2 (TACI deficientie) Mutatin TNFRSF13B/17p11.2 C/N Laag IgG, IgM, IgA, recidiverende infecties DiGerge syndrm Deletin TBX1/22q11.21 C Hypcalcienemia, chrmsme hypparathyridisim (vaak pas p latere leeftijd) C5 deficientie Mutatin C5/9q33.2 C Serum Overig Cutaan T-cel lymfm - - C Diffuse cutane mastcytse AR, AD KIT/4q12 C/N Zeer zeldzaam; psitief teken Gegeneraliseerde pustulaire psriasis (DITRA) Cngenitale erythrderme psriasis Hay-Wells syndrm (Ankylblepahn-ectdermaldysplasia-clefting (AEC)) van Darier Missense IL36RN/2q13 C/N Zeldzaam mutatin Multifactrial HLA-C/6p21.33 C CARD14/17q25.3 mutatin TP63/3q28 C Legenda C cngenitaal, N nenataal, CHILD cngenital hemidysplasia with ichthysifrm erythrderma and limb defects, IFAP ichthysis fllicularis-alpecia-phtphbia, CHIME clbma-cngenital heart disease-ichthysifrm dermatsis-mental retardatin and ear anmalies, SCID Severe cmbined immundeficiency, GVHD Graft-versus-hst disease, CVID cmmn variable immundeficiency, TACI synniem vr TNFRSF13B, DITRA deficiency f interleukin-36 receptr antagnist. 12

13 Flwchart aanpak cngenitale en nenate erythrdermie (zie k bijlage 1) Cngenitale / nenatale erythrdermie Multidisciplinaire behandeling UMC kinderziekenhuis Anamnese, lichamelijk nderzek (blaren, pustels), MBB/KOH Blednderzek (elektrlyten, VBB, infectieparameters, ttaal IgE) Diagnse (geneesmiddelen) SSSS * /CCC/cutane mastcytse Behandeling geen diagnse Behandeling Extracutane symptmen Diagnse (syndrmen/metabl) ICC neur/kno/g Enzymbepaling Geen diagnse Aanvullend nderzek: bipt, haarnderzek, immunscreening Suggestief PID/GVHD Suggestief NS Overweeg transiënte rzaak CE, psriasis, Ichtysis, seb eczeem) BM punctie Behandeling/SCT Behandeling Behandeling Herhaal haarnderzek wekelijks Herhaal haarnderzek wekelijks Blijf bedacht p PID * CAVE een PID f bulleuze ichthysis BM Beenmerg, PID primaire immundeficientie, GVHD graft-versus-hst disease, NS Nethertn syndrm, CE cnstitutineel eczeem, UMC universitair medisch centrum, MBB micrbilgisch nderzek, KOH kalilg preparaat, VBB vlledig bledbeeld, IgE immunglbuline E, SSSS staphylcccen scalded skin syndrm, CCC chrnische cutane candidiasis, ICC intercllegiaal cnsult, KNO keel-neus-r 13

14 Reference List (1) Al-Dhalimi MA. Nenatal and infantile erythrderma: a clinical and fllw-up study f 42 cases. J Dermatl 2007 May;34(5): (2) Sarkar R, Basu S, Sharma RC. Nenatal and infantile erythrdermas. Arch Dermatl 2001 Jun;137(6): (3) Sarkar R, Garg VK. Erythrderma in children. Indian J Dermatl Venerel Leprl 2010 Jul;76(4): (4) Oji V, Tadini G, Akiyama M, Blanchet BC, Bdemer C, Burrat E, et al. Revised nmenclature and classificatin f inherited ichthyses: results f the First Ichthysis Cnsensus Cnference in Sreze J Am Acad Dermatl 2010 Oct;63(4): (5) Pruszkwski A, Bdemer C, Fraitag S, Teillac-Hamel D, Amric JC, De PY. Nenatal and infantile erythrdermas: a retrspective study f 51 patients. Arch Dermatl 2000 Jul;136(7): (6) Fraitag S, Bdemer C. Nenatal erythrderma. Curr Opin Pediatr 2010 Aug;22(4): (7) Ott H, Hutten M, Barn JM, Merk HF, Flster-Hlst R. Nenatal and infantile erythrdermas. J Dtsch Dermatl Ges 2008 Dec;6(12): (8) Heger PH, Harper JI. Nenatal erythrderma: differential diagnsis and management f the "red baby". Arch Dis Child 1998 Aug;79(2): (9) Sparker MK. Differential diagnsis f nenatal erythrderma 16. In: Harper H, Oranje AP, Prse NS, editrs. Textbk f pediatric dermatlgy. 1st ed. Blackwell; p (10) Judge M, Harper J. The Ichtysis. In: Harper J, editr. Inherited skin diseases.oxfrd: Butterwrth; p (11) Van GD, Lijnen RL, Mekti SS, de Laat PC, Oranje AP. Clldin baby: a fllw-up study f 17 cases. J Eur Acad Dermatl Venerel 2002 Sep;16(5): (12) Adeli MM, Buckley RH. Why newbrn screening fr severe cmbined immundeficiency is essential: a case reprt. Pediatrics 2010 Aug;126(2):e465-e469. (13) Grimbacher B, Belhradsky BH, Hlland SM. Immunglbulin E in primary immundeficiency diseases 1. Allergy 2002 Nv;57(11): (14) Smith DL, Smith JG, Wng SW, deshaz RD. Nethertn's syndrme: a syndrme f elevated IgE and characteristic skin and hair findings 17. J Allergy Clin Immunl 1995 Jan;95(1 Pt 1): (15) Wahrman JE, Hnig PJ. Clinical features and differential diagnsis 1. In: Harper H, Oranje AP, editrs. Textbk f pediatric dermatlgy. 1st ed. Blackwell; p

15 (16) Sarkar R, Sharma RC, Kranne RV, Sardana K. Erythrderma in children: a clinic-etilgical study. J Dermatl 1999 Aug;26(8): (17) Leclerc-Mercier S, Bdemer C, Burdn-Lany E, Larusserie F, Hvnanian A, Brusse N, et al. Early skin bipsy is helpful fr the diagnsis and management f nenatal and infantile erythrdermas. J Cutan Pathl 2010 Feb;37(2): (18) Walsh NM, Prkpetz R, Trn VA, Sawyer DM, Watters AK, Murray S, et al. Histpathlgy in erythrderma: review f a series f cases by multiple bservers. J Cutan Pathl 1994 Oct;21(5): (19) Puzenat E, Rhrlich P, Thierry P, Girardin P, Taghian M, Ouachee M, et al. Omenn syndrme: a rare case f nenatal erythrderma. Eur J Dermatl 2007 Mar;17(2): (20) Aleman K, Nrdzij JG, de GR, van Dngen JJ, Hartwig NG. Reviewing Omenn syndrme 1. Eur J Pediatr 2001 Dec;160(12): (21) Glver MT, Athertn DJ, Levinsky RJ. Syndrme f erythrderma, failure t thrive, and diarrhea in infancy: a manifestatin f immundeficiency 3. Pediatrics 1988 Jan;81(1): (22) Hendrickx GF, Zegers BJ, Van DL, Stp JW. Cngenital ichthysis: cncurrent immundeficiency and atypical T cells 1. Int J Dermatl 1979 Nv;18(9):

16 Bijlage 1: het wrkup plan Aanpak van Nenatale Erythrdermie. Een praktische handleiding vr artsen. Vereist: De erythrdermie is bij gebrte aanwezig f heeft zich in de eerste 4 weken na de gebrte gepresenteerd. De erytrderma nenaat vereist een multidisciplinaire aanpak dr clinici. Stappen meten drlpen wrden dr zwel (kinder-)dermatlg, kinderarts, nenatlg als (kinder)immunlg. 1. Anamnese Medicijngebruik bij de meder in de zwangerschap (Vancmycine, ceftriaxn, rifampicine)? Cnsanguiniteit van de uders (kans p immuundeficienties is grter)? Cmplicaties tijdens zwangerschap (plyhydramnin)? Vreggebrte? Failure t thrive (meer passend bij SCID, Omenn syndrm,nethertn syndrm en DiGerge syndrm)? 2. Lichamelijk nderzek Clldin membraan (past meer bij cngenitale ichthysis)? Blaren (SSSS, DD echter epidermlytische hyperkeratse)? i. Niklsky I (directe) en II (indirecte) ii. (niet-)intacte blaren Alpecia (geheel, wenkbrauwen, wimpers)? Nagel aanwezig? Nagelafwijkingen? 16

17 Syndrmaal fentype? Lymfadenpathie? Hepatsplenmegalie? Extracutane symptmen (neurlgisch, KNO, g)? 3. De stappen vr het standaard aanvullend nderzek bij cnsultatie Lab: Hematlgie: CRP, BSE, Hb, Leuc s + diff Allergie: ttaal IgE Klinische Chemie: Na, K, Ca, Cu, Zn, AF, ALAT, ASAT, Albumine, glucse, ferritine, ttaal eiwit, triglyceriden, IgA/IgG/IgM, kreatinine, ureum, TSH, lactaat, ammnium, glycine, fibringeen, (cerulplasmine bij verdenking Menkes disease). (Bij agammaglbulinemie f lymfcytpenie: lymfcyten subppulaties. Indien nrmaal, verweeg andere PIDs (ICC Immunlg). Indien abnrmaal: ICC immunlg (immunfentypering)). Genetisch: bled psturen naar WKZ Utrecht, afdeling klinsiche genetica ivm genetische screening (Next Generatin Sequencing) Bledkweek en bledgas (bij FTT en/f sepsis) Kweek: Bacteriele kweek (swab) bij kind en meder (neus/keel/plien) Urine: Urinekweek en sediment (syndrmaal en niet-syndrmaal), leuktriene B 4, alanine, lactaat, glycine (syndrmaal) Histlgie Haarnderzek (trichhrexis ndsa, trichhrexis invaginata, brittle hair) Huidbipt 17

18 Intercllegiale cnsulten (bij verdenking p syndrmen): KNO-arts, garts, neurlg 4. Behandeling: p geleide van de meest waarschijnlijke klinische diagnse, dwz emllientia, antibitica, antihistaminica e.d. 5. Definitieve diagnse vlgt p basis van cmbinatie anamnese, lichamelijk- en aanvullend nderzek (lab, urine, histlgie, immunlgie en genetica). 18