Vroegtijdige onderkenning van aangeboren hartafwijkingen

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Vroegtijdige onderkenning van aangeboren hartafwijkingen"

Transcriptie

1 Vregtijdige nderkenning van aangebren hartafwijkingen Samenvatting Definities en pathlgie Een aangebren hartafwijking wrdt gedefinieerd als een structurele afwijking van het hart en/f de grte intra-thracale bledvaten, die direct f p termijn nadelige gevlgen kan hebben vr de gezndheid. Er bestaan vele types van aangebren hartafwijkingen, maar niet alle kmen in aanmerking vr screeningsprgramma s in cnsultatiebureaus. De levensbedreigende afwijkingen wrden meestal pgemerkt bij de gebrte. Tevens is het p een cnsultatiebureau niet altijd mgelijk te bepalen f men met een aangebren f verwrven aandening te maken heeft. Aan de hand van het verlp van de pathlgie van de hartaandening kan de vlgende indeling gemaakt wrden: Pathlgie met een zekere mate van spntane regressie Cmplexe ernstige afwijkingen (symptmen direct na gebrte en eventueel prenataal) Afwijkingen die prgressief leiden tt hartfalen en hypxie (in de eerste levensmaanden) Minder ernstige afwijkingen, met verwegend klachten p udere leeftijd Vral de aandeningen van beide laatste categrieën kmen in aanmerking vr screening in een cnsultatiebureau, mdat ze pas tekenen vertnen in de lp van de eerste levensweken (d.i. samenvallend met het mment van de eerste cntacten p een cnsultatiebureau) f later. Geschat wrdt dat direct na de gebrte en in de eerste levensweken ngeveer 50% van de afwijkingen ntdekt wrdt. Incidentie De incidentie is sterk afhankelijk van de nderzeksmethde en de leeftijdsgrep die bestudeerd wrdt. Geschat wrdt dat in België ngeveer 8 kinderen per 1000 gebren wrden met een aangebren hartafwijking, waardr het een van de meest vrkmende aangebren afwijkingen is. De rzaak is in 90% van de gevallen multifactrieel, bij ngeveer 5% kadert het in een genetisch syndrm, en bij 2% zu een uitwendige maternele factr (infectie, Rx, medicatie, ) aan de grndslag liggen. Screening In het kader van een cnsultatiebureau bestaat screening naar aangebren hartafwijkingen uit een uitgebreide anamnese en een grndig klinisch nderzek. De anamnese mvat een inventaris van gegevens ver de zwangerschap, de bevalling en de pstnatale peride, met bijzndere aandacht vr gegevens en risicfactren (zwangerschap, familiaal, inspanningstlerantie, algemene indruk van de uders, herhaalde luchtweginfecties, ) waarvan is aangetnd dat ze een indicatie kunnen zijn van een verhgde kans p een aangebren hartafwijking. Het klinisch nderzek mvat een berdeling van de greicurven, inspectie van de huidskleur en de thraxbewegingen, pspren van een mgelijke dysmrfie, grndige hartauscultatie en palpatie van arteriae femrales (en eventuele andere arteriae). Aanbevlen wrdt m ter gelegenheid van elk cntact tussen 2 weken en 6 maanden p deze manier te screenen. Na de leeftijd van 6 maanden wrdt er niet meer systematisch gescreend, maar wel via specifieke anamnese en inspectie naar risicfactren en signalen van een mgelijke hartafwijking gezcht, en desgevallend een klinisch nderzek uitgeverd. Verwijzing vr verder diagnstisch nderzek gebeurt in geval van één f een cmbinatie van de vlgende vaststellingen: cyanse, pathlgisch geruis, inspanningsvermeidheid. Een beslissing tt verwijzing is steeds het resultaat van afweging van anamnestische en klinische gegevens. Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli

2 Uit tetsing tegenver internatinaal geldende criteria vr een gede screening (Wilsn en Jungner) blijkt dat het vrgestelde screeningsprgramma vr aangebren hartafwijkingen aan de meeste criteria vldet, terwijl slechts enkele items een licht nvldende scren. De anamnese en het lichamelijk nderzek zijn geen gestandaardiseerde tests, en p deze wijze dus vrij subjectief en meilijker te interpreteren Er bestaan tevens weinig gede studies die de effectiviteit van dergelijk screeningsprgramma aantnen. Omdat vele aangebren hartafwijkingen levensbedreigend zijn is de effectiviteit van de behandeling (peratieve en medicamenteuze) duidelijk. De niet levensbedreigende aandeningen geven meestal een beperking in de dagelijkse activiteiten. Crrecte behandeling kan deze beperkingen verminderen. Aanbeveling vr het prgramma preventieve gezndheidszrg in het cnsultatiebureau Daar de eerste symptmen van aangebren hartafwijkingen ptreden vanaf de gebrte tt p de leeftijd van ngeveer 6 maanden, is het gerechtvaardigd systematische screening naar aangebren hartafwijkingen aan te bevelen bij elk cnsult tt en met de leeftijd van 6 maanden. Dit echter p vrwaarde dat k na de leeftijd van 6 maanden, via anamnese en inspectie, naar risicfactren en signalen van een mgelijke hartafwijking gezcht wrdt, en desgevallend een gericht klinisch nderzek wrdt uitgeverd. De screening met bestaan uit een uitgebreide anamnese (met inbegrip van gegevens van de zwangerschap, bevalling en pstnatale peride) en een grndig klinisch nderzek. De uitgebreide cardiale anamnese met minstens infrmatie ver de vlgende specifieke aandachtpunten (die kunnen wijzen p een aangebren afwijking) trachten te verzamelen (factren met sterk verhgde kans p aangebren hartafwijking zijn cursief weergegeven) Anamnese Wanneer? Wat is afwijkend? Zwangerschap en gebrte Familie Inspanningstlerantie Algemene indruk van uders ver het kind Eerste cntact Eerste cntact Eerste jaar Peuterleeftijd Alle leeftijden Infectieziekte (Rubella en CMV) Diabetes mellitus Medicijngebruik (lithium, phenytïne) Verslavingen (rken, alchl, drugs) Small fr Gestatinal Age Aangebren hartafwijkingen (inclusief ritmestrnissen, vb. lang QT syndrm en WPW) Syndrmale afwijkingen Wiegendd/pltselinge dd Spierziekten Tijdens veden f bij inspanning (bijvrbeeld huilen): Snel vermeid Transpireren bij geringe inspanning Snelle ademhaling (tachypne) Wel hnger, maar krijgt fles niet leeg Stpt met drinken aan de brst Blauwe f grauwe huidskleur Tijd ndig vr 1 flesveding is belangrijke indicatr. Indien meer dan minuten, reden navragen! Snelle vermeidheid bij inspanning zals (trap)lpen, fietsen, in vergelijking met leeftijdsgenten Onderbreking van het spel met hurkzit (dit is zeer zelden de eerste f enige indicatr; zal dan steeds k cyanse bij rust hebben) Pijn in de benen Ontevreden (bij zuigeling) en ngeznde indruk Luchtwegen/ademhaling Alle leeftijden Herhaalde nderste luchtweginfecties Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli

3 Het lichamelijk nderzek bestaat uit de vlgende nderdelen: Berdeling van de greicurven (gewicht en lengte) (alle leeftijden) Inspectie vr huidkleur (alle leeftijden) Bleekheid Cyanse Transpiratie Drbleding Inspectie vr dysmrfe kenmerken Dwnsyndrm Inspectie van verhemelte en huig (velcardifaciaalsyndrm en Leys-Dietz syndrm) Inspectie van de thrax (precrdiaal) (alle leeftijden) Palpatie van de arteriae femrales (en eventueel andere arteriën) met de vingertppen van de vingers 2, 3 en 4 Auscultatie Op vier plaatsen p de vrste thraxwand, met de membraanzijde van de stethscp, indien mgelijk bij liggend kind: Tweede intercstaal ruimte rechts naast de rechter sternumrand (artaklep) Tweede intercstaal ruimte links naast de linker sternumrand (pulmnaalklep) Vierde intercstaal ruimte links naast de linker sternumrand (tricuspidaalklep) Vijfde intercstaal ruimte p de midclaviculairlijn links (apex; mitraalklep) Luisteren naar het al f niet aanwezig zijn van een hartruis en z ja, de aard van de hartruis. Luisteren naar de harttnen en het hartritme. Bij het pmerken van een geruis, mschakelen naar de klkzijde van de stethscp. Op de cntactmmenten na de leeftijd van 6 maanden met aandacht gaan naar symptmen die indicatief kunnen zijn vr een eventueel hartlijden, zals: Abnrmale vermeidheid bij kruipen, spelen, lpen Gedragsveranderingen (passief f agressief) Hurken bij inspanning Trmmelstk vingers Oedeem aan de gleden Cyanse Indien één f meerdere van deze symptmen aanwezig zijn met bij het kind extra aandacht gaan naar de inspectie, auscultatie en palpatie. Ok kinderen die het nenataal nderzek (thuisbevallingen) en de cntacten beneden de leeftijd van 6 maanden hebben gemist, zals bv. migranten f adptiekinderen, meten bij het eerste cntact vlgens bvengenemde aanbeveling nderzcht wrden p de eventuele aanwezigheid van een aangebren hartafwijking. Met het g p verwijzing meten de resultaten van het anamnestisch en klinisch nderzek tegen elkaar afgewgen wrden, waarbij de aanwezigheid van een hartgeruis altijd de drslag geeft. Dit betekent niet dat de afwezigheid van een geruis een reden zu zijn m niet dr te verwijzen, wanneer andere signalen p een mgelijk hartlijden kunnen wijzen. Het nderstaande beslisschema vr verwijzen bij mgelijke aangebren hartafwijking dat dr de Nederlandse jeugdgezndheidszrg gehanteerd wrdt, is een aanbevelenswaardige leidraad vr het beleid in een cnsultatiebureau.(wilde, 2005) Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli

4 Zeker met verwezen wrden in geval van: Inspanningsvermeidheid, vral zweten en krtademigheid tijdens het veden Afwijkend klinisch nderzek, zals cyanse en hartgeruis Zwakke femralispls Greiachterstand 1. Welke aandeningen betreft het? Wat is de aard en mvang (incidentie/prevalentie) van deze aandeningen? Een aangebren hartafwijking wrdt gedefinieerd als een structurele afwijking van het hart en/f de grte intra-thracale bledvaten, die direct f p termijn nadelige gevlgen kan hebben vr de gezndheid (Hffman, 2002). Er bestaan vele types van aangebren hartafwijkingen (tabel 1), maar niet alle kmen in aanmerking vr screeningsprgramma s in cnsultatiebureaus (CB). De levensbedreigende afwijkingen wrden meestal reeds pgemerkt bij de gebrte. Tevens is het p een CB niet altijd mgelijk te bepalen f men met een aangebren f verwrven aandening te maken heeft. Tabel 1: Overzicht van de types van hartafwijking: indeling vlgens (de Wilde, 2005) Niet-cyantische aangebren hartafwijkingen Afwijkingen met een links-rechts shunt Ventrikelseptumdefect (VSD) Atriumseptumdefect (ASD) Open ductus arterisus (Btalli) Obstructieve lesies Pulmnalisstense (PS) Artastense (AS) Carctati artae (CA) Onderbrken artabg Cyantische aangebren hartafwijkingen Tetralgie van Fallt (TOF) Cmplete transpsitie van de grte vaten (TGA) Aangebren anmalieën: een restgrep Dextrcardie en mescardie, vaak geasscieerd met zeer cmplexe aandeningen Vasculaire ring Ritme- en geleidingsstrnissen Verwrven hartaandeningen Cardimypathie Cardivasculaire infecties Ziekte van Kawasaki Acuut reuma Aan de hand van het verlp van de pathlgie van de hartafwijking kan de vlgende indeling gemaakt wrden (Raat, 2000): Pathlgie met een zekere mate van spntane regressie Cmplexe ernstige afwijkingen (symptmen direct na gebrte en eventueel prenataal) Afwijkingen die prgressief leiden tt hartfalen en hypxie (in de eerste levensmaanden) Minder ernstige afwijkingen, met verwegend klachten p udere leeftijd Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli

5 Vral de aandeningen van beide laatste categrieën kmen in aanmerking vr screening in de jeugdgezndheidszrg, mdat ze pas tekenen vertnen in de lp van de eerste levensweken (d.i. samenvallend met het mment van de eerste cntacten p een cnsultatiebureau) f later. Dr een grte variabiliteit in de ernst van de aandening heeft slechts 25-30% van de kinderen symptmen in het eerste levensjaar (Natinal Health and Medical research Cuncil - NHMRC, 2002). Geschat wrdt dat direct na de gebrte en in de eerste levensweken ngeveer 50% van de afwijkingen ntdekt wrdt (Wren, 1999). Orzaken van aangebren hartafwijkingen (Gewillig, 2004) Onbekend Uitwendige maternele factren (2%): Infecties, vral virale infecties kunnen teratgeen zijn (vb. rubella) Röntgenstralen Medicatie, rken van de meder (Malik, 2008) Genetische grep (± 5%): Dwn syndrm Vel-cardi-faciaal syndrm Multifactrieel (90%) Risicfactren (Malik, 2007) Kinderen met een aangebren hartafwijking hebben twee keer z vaak een gebrtegewicht beneden de 10 e percentiel vr een bepaalde zwangerschapsleeftijd (small fr gestatinal age) in vergelijking met cntrlekinderen znder hartafwijking. Kinderen met een laag gebrtegewicht meten daarm nderzcht wrden p de eventuele aanwezigheid van cardiaal lijden. Een plijsting van mgelijke risicfactren is terug te vinden in tabel 3, verder in deze tekst. Herhalingsrisic (Gewillig, 2004) Het algemene risic p een kind met cardipathie bij een uderpaar znder antecedenten bedraagt 0,8 %; Het herhalingsrisic bij een uderpaar met 1 kind met cardipathie znder gekend genetisch patrn verhgt tt ± 1 à 4%; Het herhalingsrisic bij een uderpaar met 2 kinderen met cardipathie verhgt tt ± 5 à 15% f meer; Het risic p cardipathie bij een kind van een vader met cardipathie bedraagt ± 5%; Het risic p cardipathie bij een kind van een meder met cardipathie bedraagt ± 10 à 15%. Vrkmen De incidentie is sterk afhankelijk van de nderzeksmethde en de leeftijdsgrep die bestudeerd wrdt. Omwille van de slechte prgnse van smmige afwijkingen tijdens de eerste levensmaanden daalt de incidentie met de leeftijd (Gewillig, 2004). In een recente retrspectieve dssierstudie van alle kinderen (gebren in 2002) die mwille van een hartafwijking begeleid werden in een van de zeven cardilgische centra in België werden 921 kinderen teruggevnden p een ttale gebrtechrte vr dat jaar van kinderen. Dit stemt vereen met een prevalentie van aangebren hartafwijking bij gebrte van 8.3 kinderen per 1000, waardr het een van de meest vrkmende Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli

6 aangebren afwijkingen is (Mns, 2009). Het aantal aangebren aandeningen van het hartvaatstelsel wrdt in Nrd-Nederland geschat p 6,6 per levend- en ddgebren kinderen, terwijl prevalentie bij levendgebrenen 6,2 per bedraagt. Gestandaardiseerd naar het aantal levend gebren kinderen in Nederland in 1998 kmt dat neer p z n pasgebrenen per jaar met een aangebren afwijking van het hartvaatstelsel (Crnel, 2004). De frequentieverdeling van de verschillende types aangebren hartafwijking wrdt samengevat in tabel 2. Tabel 2: Percentages van specifieke hartafwijkingen van het ttale aantal aangebren hartafwijkingen bij levendgebrenen (de Wilde, 2005; Park, 2009) Aangebren hartafwijking naar type Percentage van alle aangebren hartafwijkingen Bijznderheden Ventrikelseptumdefect (VSD) Geïsleerde vrm Tetralgie van Fallt (TOF) 10 Carctati artae (CA) 8 10 Jngens:meisjes = 2:1 Atriumseptumdefect f stium secundum defect (ASD) 5 10 Open ductus arterisus (Btalli) 5-10 Bij vldragen kind Pulmnalisstense (PS) 5-8 Artastense (AS) 5 Jngens:meisjes = 4:1 Cmplete transpsitie van de grte vaten (TGA) 5 Jngens:meisjes = 3:1 Minder vaak vrkmende restgrep waarnder Cmpleet atri-ventriculair septum defect Incmpleet AVSD f stium primum defect Tricuspidaalatresie Anmalie van de pulmnale veneuze vaten Pulmnalisatresie < 1 Jngens:meisjes = 4:1 Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli

7 2. Welke verschillende (srten) interventies (vb. screening, verwijzing, diagnse, behandeling) wrden tegepast met betrekking tt deze aandeningen? Op welke leeftijden vinden deze interventies plaats? Omdat in een cnsultatiebureau geen diagnstische, nch therapeutische acties ndernmen wrden, zijn screening en verwijzing de enig mgelijke interventies met betrekking tt aangebren hartafwijkingen Screening Vlgens gangbare aanbevelingen bestaat screening in de cntext van de vregtijdige nderkenning van aangebren hartafwijkingen uit een uitgebreide anamnese en lichamelijk nderzek (de Wilde, 2005; Pattn, 2006). De vlgende aandachtpunten meten hierin aan bd kmen: Uitgebreide anamnese: In de Nederlandse JGZ-standaard Vregtijdige pspring van aangebren hartafwijkingen 0-19 jaar wrdt de inhud van een uitgebreide anamnese met het g p de detectie van aangebren hartafwijkingen pgelijst. (Tabel 3) Dit verzicht mvat een gede bundeling van de infrmatie die vrafgaand aan een klinisch nderzek zu meten verzameld wrden. Tabel 3: Uitgebreide cardiale anamnese: gegevens die kunnen wijzen p een aangebren hartafwijking en risicfactren; cursief gedrukt zijn de factren die een sterk verhgde kans p een aangebren hartafwijking geven - Aangepast naar (de Wilde, 2005). Anamnese Wanneer? Wat is afwijkend? Zwangerschap Eerste cntact Infectieziekte (Rubella) Diabetes mellitus Medicijngebruik (lithium, phenytïne) Verslavingen (rken, alchl, drugs) Familie Inspanningstlerantie Algemene indruk van uders Eerste cntact Eerste jaar Peuterleeftijd Alle leeftijden Aangebren hartafwijkingen Syndrmale afwijkingen Wiegendd/pltselinge dd Spierziekten Tijdens veden f bij inspanning (bijvrbeeld huilen): Snel vermeid Transpireren Snelle ademhaling (tachypne) Wel hnger, maar krijgt fles niet leeg Stpt met drinken aan de brst Blauwe f grauwe huidskleur Tijd ndig vr 1 flesveding is belangrijke indicatr. Indien meer dan minuten, reden navragen! Snelle vermeidheid bij inspanning zals (trap)lpen, fietsen Onderbreking van het spel met hurkzit (dit is zeer zelden de eerste f enige indicatr; zal dan steeds k cyanse bij rust hebben) Pijn in de benen Ontevreden (bij zuigeling) en ngeznde indruk Luchtwegen/ademhaling Alle leeftijden Herhaalde nderste luchtweginfecties Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli

8 Lichamelijk nderzek Berdeling van de greicurven, nvldende tename f afbuiging (gewicht en lengte) (alle leeftijden) Inspectie vr huidkleur (alle leeftijden) (Tabel 4) Bleekheid Cyanse Transpiratie Drbleding Inspectie vr dysmrfieën (Grech, 1999) Dwn syndrm Vel-cardi-faciaalsyndrm Tabel 4: Afwijkingen bij inspectie, die kunnen wijzen p een aangebren hartafwijking (de Wilde, 2005) Inspectie Wanneer? Wat is afwijkend? Algemene indruk/inspectie Alle leeftijden Vermeid Passief Ondervede indruk, mager Dysmrfieën (Huids)kleur Alle leeftijden Centrale cyanse (grauw/blauw): - Nagelbed - Lippen (binnenkant) - Tng/slijmvliezen - Algemeen grauwe kleur Bleekheid Hfd-hals Ademhaling Brstkas Ledematen Alle leeftijden Alle leeftijden Alle leeftijden Alle leeftijden Na een jaar Klamheid/zweterigheid (vrhfd) Dikke gleden (edeem) Snelle ademhaling (tachypne) Krtademigheid (dyspne) Ictus (heffing) Asymmetrie Intrekkingen Oedeem Trmmelstkvingers, hrlgeglasnagels Inspectie van de thrax (precrdiaal) (alle leeftijden) Referentiewaarden vr nrmale ademhalingsfrequentie vr jnge kinderen zijn (Berstein, 2003): Leeftijd Ademhalingen per minuut Prematuur maand maand maand jaar Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli

9 Auscultatie Op vier plaatsen p de vrste thraxwand, met de membraanzijde van de stethscp, indien mgelijk bij een liggend kind: Tweede intercstaal ruimte rechts naast de rechter sternumrand (artaklep) Tweede intercstaal ruimte links naast de linker sternumrand (pulmnaalklep) Vierde intercstaal ruimte links naast de linker sternumrand (tricuspidaalklep) Vijfde intercstaal ruimte p de midclaviculairlijn links (apex; mitraalklep) Het al f niet aanwezig zijn van een hartruis en z ja, de aard van de hartruis De harttnen Het hartritme Bij het pmerken van een geruis, mschakelen naar de klkzijde van de stethscp m lage tnen beter waar te nemen. Palpatie van de aa. femrales Palpeer een rugliggend kind, gebruik de handpalmen, met een zachte druk en let p de aanwezigheid van een eventuele thrill. Als alternatief kunnen k de vetpulsaties (a. drsalis pedis f a. tibialis drsalis) gemeten wrden. Vanuit diagnstisch gpunt kunnen de auscultatie en palpatie uitgebreid wrden tt bijkmende plaatsen en arteriae. Dit is echter in de cntext van screening in een cnsultatiebureau geen ndzakelijke vrwaarde m een crrecte verwijzing te kunnen den vr verdere diagnstiek dr de behandelende arts f specialist. De beste leeftijden vr screening zijn (de Wilde, 2005): De vrkeursleeftijd vr screening wrdt mede bepaald dr de leeftijd waarp de eerste symptmen van een aandening f afwijking ptreden. In nderstaand verzicht wrdt dit vr de verschillende types van hartafwijkingen pgelijst (Derksen-Lubsen, 1994). Pre/nenataal: Tricuspidaalinsufficiëntie (bv. Ebstein) Ontbrekende pulmnale klep Eerste week: ductus afhankelijke afwijkingen Transpsitie van de grte vaten Pulmnalisatresie Onderntwikkeld rechter hart Carctati/nderbrken artabg Ernstige artastense Onderntwikkeld linker hart Ttaal abnrmale lngvenencnnectie (met bstructie) Tweede tt zesde week: dalende lngvaatweerstand Grte links-rechts-shunts (pen ductus, VSD, AVSD) Truncus arterisus Transpsitie met VSD Ttaal abnrmale lngvenencnnectie (znder bstructie) Parxysmale tachycardie Derde tt zesde maand Grte shunts met/znder pulmnale hypertensie Tetralgie van Fallt (prgressie van de pulmnale stense)(wrdt desndanks bijna altijd vr de leeftijd van 3 maanden ntdekt) Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli

10 Over het algemeen wrdt aangenmen dat na de leeftijd van 4 jaar er ng zelden een aangebren hartafwijking gevnden wrdt zdat men vanaf deze leeftijd alleen verder dient te nderzeken p indicatie (Raat, 2000). Tch werd p basis van een evaluatie van alle kinderen met een aangebren hartafwijking, gebren tussen 1985 en 1994 in een Health Regin in de UK (een ttaal van levend gebren kinderen in deze peride) vastgesteld, dat slechts 74% van de gevallen gediagnsticeerd werd in het eerste levensjaar, 18% tussen 1 en 4 jaar en 8% in de leeftijdsperide 5-13 jaar. Vral VSD, pen ductus arterisus, ASD en pulmnalisstense werden laattijdig ntdekt (Wren, 2001). Het is evident dat het aantal late diagnses gerelateerd is aan het al dan niet bestaan van een strategie van systematische pspring van aangebren hartafwijkingen bij zuigelingen en jnge kinderen. Dergelijk screeningsprgramma is geïmplementeerd in de Nederlandse Jeugdgezndheidszrg 0-4 jaar (de Wilde, 2005; Juttmann, 1998), terwijl het prgramma Health fr All Children in de UK aanbeveelt m een nderzek naar tekens van aangebren hartafwijking te den bij ntslag uit de materniteit, en een tweede keer p de leeftijd van 6 weken (Wren, 1999). Cnfrm aan de hger vermelde leeftijden van ptreden van (eerste) symptmen wrdt in de literatuur met het g p de vrege detectie van aangebren hartafwijkingen het vlgende aanbevlen: Ter gelegenheid van alle cntactmmenten (cnsulten) p een cnsultatiebureau tussen 2 weken en 6 maanden wrdt systematisch gescreend naar aangebren hartafwijkingen. De Nederlandse standaard beveelt aan dit te den tt de leeftijd van 4 jaar (de Wilde, 2005). Na de leeftijd van 6 maanden met zeker ng aandacht gegeven wrden aan een eventuele aangebren hartafwijking bij de vlgende indicaties: kinderen met it een vastgesteld geruis; kinderen met plts klachten van abnrmale vermeidheid bij inspanning (kruipen, spelen, lpen, ); kinderen die gaan hurken bij inspanning (kan wijzen p TOF); kinderen met herhaalde luchtweginfecties. Bij deze kinderen gaat het waarschijnlijk niet altijd ver een aangebren hartafwijking, maar de afwijking kan k verwrven zijn. Indien er tijdens een nderzek p een cnsultatiebureau een vermeden van een cngenitale hartafwijking bestaat, wrdt aangeraden m verder diagnstisch nderzek uit te veren Verwijzing In de cntext van een cnsultatiebureau wrdt naar aanleiding van de vlgende vaststellingen een verwijzing vr verdere diagnstiek en p puntstelling aanbevlen (Cllins-Nakai, 2002; de Wilde, 2005; Raat, 2000): Cyanse Geruis Inspanningsvermeidheid (vb. zweten en krtademig bij de veding bij zuigelingen en spelen later) Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli

11 3. Welke gezndheidsdelen hebben deze interventies? Z vregtijdig mgelijk pspren van aangebren hartafwijkingen vernderstelt dat de diagnse kan gesteld wrden alvrens cmplicaties ptreden (de Wilde, 2005; Juttmann, 2000; Raat, 2000). Een uitgebreid nderzek prenataal en nenataal vergt een degelijke kennis van de nderzeker, maar kan desndanks ng steeds afwijkingen missen. Deze nderzeken zijn er p gericht de levensbedreigende aandeningen z snel mgelijk p te spren. Tt 50% van de aangebren hartafwijkingen wrdt zeer vreg (prenataal en perinataal) ntdekt, maar niet alle aandeningen geven duidelijke symptmen p dit mment. Het pstnatale nderzek prbeert deze aandeningen alsng p te spren (de Wilde, 2005). Delen van screening zijn: Cmplicaties (zals hartfalen en zuurstfgebrek) vrkmen dr vregtijdig behandeling te kunnen starten (Pattn, 2006); Het risic p pltse dd bij jnge mensen verminderen. 4. Wat is er bekend ver de testen die wrden gebruikt vr vrege pspring (.m. testeigenschappen)? (de Wilde, 2005; Raat, 2000) Een screeningsprgramma naar aangebren hartafwijkingen vldet niet vlledig aan de criteria van een screening vlgens Wilsn en Jungner (Wilsn, 1968). In nderstaande tabel wrden alle aspecten van dergelijk screeningsprgramma getetst aan deze criteria. (Tabel 5) Uit dit verzicht blijkt dat het screeningsprgramma vr aangebren hartafwijkingen aan de meeste criteria vldet (scre + ), terwijl slechts enkele items licht nvldende ( +/- ) scren. De anamnese en het lichamelijk nderzek zijn geen gestandaardiseerde testen, en daarm dus vrij subjectief en meilijker te interpreteren. Er bestaan tevens weinig gede studies die de effectiviteit van dergelijk screeningsprgramma aantnen. Een aantal nderzekers hield zich bezig met het bestuderen van de screeningsprgramma s en vnd vr smmige nderdelen nvldende bewijs van de kwaliteit. Tch werd beslist met het prgramma dr te gaan, mits gede uitvering dr getraind persneel (de Wilde, 2005). Naar de mening van de werkgrep van NHMRC (Natinal Health and Medical Research Cuncil, Australië) is er alles bij elkaar genmen vldende bewijs m verder te gaan met het huidige prgramma (uitgebreide anamnese en grndig lichamelijk nderzek) (Natinal Health and Medical research Cuncil - NHMRC, 2002). Een nderzek in de UK, waarbij retrspectief een chrte kinderen met aangebren hartafwijking nderzcht werd m de effectiviteit te evalueren van nenatale screening, gaf de vlgende bevindingen (Wren, 1999): Meer dan de helft van de kinderen met niet-gediagnstiseerde aangebren hartafwijking die later aan het licht kmt, werd gemist bij de gebrte en zelfs meer dan 1/3 p de leeftijd van 6 maanden; Iedereen zu er zich bewust van meten zijn dat een kind, dat nenataal nrmaal lijkt, geen garantie geeft p een nrmaal leven en zeker niet uitsluit dat er geen levensbedreigende (hart)afwijking aanwezig kan zijn; De fllw-up van baby s met een hartgeruis znder vrege en definitieve echgrafie heeft geen waarde en is zelfs riskant; Kinderen met een hartgeruis dat nenataal f p 6 weken gediagnstiseerd is, meten verwezen wrden m de definitieve diagnse te kunnen vaststellen; Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli

12 Kinderen met het Dwnsyndrm hebben een veel hgere prevalentie van hartafwijkingen en zuden allen verder nderzcht meten wrden. In tegenstelling hiermee, blijkt uit een Nederlandse studie dat bij een vlledige screening, die vlgens een vast prtcl dat beschreven is in het zrgpakket uder- en kindzrg verlpt, de sensitiviteit kan plpen tt 89%. Bij ptimale uitvering van deze screening kan het percentage kinderen met een hartafwijking dat 'te laat' (reeds verwikkelingen) wrdt ntdekt wrden teruggebracht van 58% naar 17% (Juttmann, 1998). Met standaardisering wrdt niet alleen het screeningsprgramma bedeld, maar k de advisering, registratie en behandeling (de Wilde, 2005). Tabel 5: Criteria vr een screeningsprgramma (UK Natinal Screening Cmmittee, 2003; Wilsn, 1968) tegepast p pspring van aangebren hartafwijkingen (de Wilde, 2005) De aandening (aangebren hartafwijkingen) 1. Het betreft een belangrijk gezndheidsprbleem + 2. Er is vldende kennis ver epidemilgie en natuurlijk belp van de ziekte (latent tt ziekte) + 3. De p te spren ziekte met een herkenbaar latent f vreg symptmatisch stadium hebben + De test (anamnese en lichamelijk nderzek 4. Er met een eenvudige, veilig, accurate en gevalideerde screeningstest zijn met duidelijke afkappunten +/- 5. De test met vr de delgrep aanvaardbaar zijn + 6. Er meten screeningsintervallen wrden afgesprken + 7. Het met duidelijk zijn wie wel en wie niet zal wrden drverwezen vr verder nderzek f behandeling na een psitieve test en welke keuzes er dan zijn + De behandeling 8. Er is een effectieve behandeling f interventie vr vreg pgesprde patiënten + 9. De vervregde diagnse met tt een betere prgnse vr de patiënt leiden dan late behandeling Er meten duidelijke wetenschappelijk nderbuwde beleidslijnen zijn ver de individuen aan wie behandeling met wrden aangebden en welke de meest geschikte behandeling is + Het screeningsprgramma 11. Er met bewijs zijn uit gerandmiseerde gecntrleerde studies dat het screeningsprgramma effectief is in het terugbrengen van de mrtaliteit en mrbiditeit +/- 12. Er met bewijs zijn dat het vlledige screeningsprgramma (van test tt behandeling) klinisch, sciaal en ethisch aanvaardbaar is vr de prfessinal in de gezndheidszrg en het publiek Het vrdeel van het screeningsprgramma met pwegen tegen de lichamelijke en psychlgische schade verrzaakt dr de test, diagnstische prcedures en behandeling +/- 14. De ksten en baten van het screeningsprgramma (inclusief testen, diagnse en behandeling, administratie, training en kwaliteitsbrging) meten wrden afgewgen tegenver de ttale ksten van de gezndheidszrg? 15. Er met een plan zijn vr het managen en mnitren van het screeningsprgramma met vereengekmen kwaliteitscriteria + Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli

13 4. Wat is er bekend ver de effectiviteit van de behandeling? Omdat vele aangebren hartafwijkingen levensbedreigend zijn is de effectiviteit van de behandeling (peratieve en medicamenteuze) duidelijk. De niet levensbedreigende aandeningen geven meestal een beperking in de dagelijkse activiteiten. Crrecte behandeling kan deze beperkingen verminderen (de Wilde, 2005). 5. Wat is er bekend ver de vrdelen van de diagnse-vervreging? Minder cmplicaties en minder vrege dd. Minder hinder in dagelijks leven (de Wilde, 2005). De algemene prgnse verbetert en de levenskwaliteit neemt te. 6. Wat is er bekend ver de gezndheidswinst die wrdt behaald met deze screening De niet ntdekte gevallen bij de nenatale screening kunnen ndervangen wrden dr de screening p het CB. Vregdetectie en behandeling leidt ptentieel tt verbetering van de levenskwaliteit (de Wilde, 2005; Raat, 2000). Aangepaste prfylaxe vr endcarditis (de Wilde, 2005; Raat, 2000). 7. Wat is er bekend ver de ksten van de interventie? In een Nederlandse fllw up studie met 290 kinderen met een aangebren hartafwijking, waarvan 83 kinderen met een ernstige aandening, werd een ptimaal screeningsprgramma vergeleken met het (subptimaal) prgramma zals actueel in de meeste cnsultatiebureaus wrdt tegepast. Bleek dat het ptimale prgramma significant effectiever was in het vregtijdig pspren van de afwijking dan het gangbare prgramma in de cnsultatiebureaus. De auteurs cncluderen dat het een vrbeeld is van een interventie die actueel ksten-ineffectief is mwille van de subptimale uitvering ervan. Mcht de interventie algemeen verlpen vlgens evidence-based criteria zu het prgramma meer dan waarschijnlijk wel ksten-effectief zijn (Juttmann, 2002). Het huidige screeningsprgramma (zals aanbevlen in de Nederlandse standaard jeugdgezndheidszrg), maar k eventuele nieuwe methdieken, meten ng nderzcht wrden p ksteneffectiviteit. (de Wilde, 2005) 8. Wat is er bekend ver de negatieve effecten van deze interventies? Te veel drverwijzingen, maar dit weegt niet p tegen het vrdeel van tijdige behandeling (de Wilde, 2005; Raat, 2000) Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli

14 Cnclusies met betrekking tt het aanbd van preventieve gezndheidszrg in de cnsultatiebureaus Daar de eerste symptmen van aangebren hartafwijkingen ptreden vanaf de gebrte tt p de leeftijd van ngeveer 6 maanden, is het gerechtvaardigd systematische screening naar aangebren hartafwijkingen aan te bevelen bij elk cnsult tt en met de leeftijd van 6 maanden. Dit echter p vrwaarde dat k na de leeftijd van 6 maanden, via anamnese en inspectie, naar risicfactren en signalen van een mgelijke hartafwijking gezcht wrdt, en desgevallend een gericht klinisch nderzek wrdt uitgeverd. De screening met bestaan uit een uitgebreide anamnese (met inbegrip van gegevens van de zwangerschap, bevalling en pstnatale peride) en een grndig klinisch nderzek. De uitgebreide cardiale anamnese met minstens infrmatie ver de vlgende specifieke aandachtpunten (die kunnen wijzen p een aangebren afwijking) trachten te verzamelen (factren met sterk verhgde kans p aangebren hartafwijking zijn cursief weergegeven) Anamnese Wanneer? Wat is afwijkend? Zwangerschap en gebrte Familie Inspanningstlerantie Algemene indruk van uders ver het kind Eerste cntact Eerste cntact Eerste jaar Peuterleeftijd Alle leeftijden Infectieziekte (Rubella en CMV) Diabetes mellitus Medicijngebruik (lithium, phenytïne) Verslavingen (rken, alchl, drugs) Small fr Gestatinal Age Aangebren hartafwijkingen (inclusief ritmestrnissen, vb. lang QT syndrm en WPW) Syndrmale afwijkingen Wiegendd/pltselinge dd Spierziekten Tijdens veden f bij inspanning (bijvrbeeld huilen): Snel vermeid Transpireren bij geringe inspanning Snelle ademhaling (tachypne) Wel hnger, maar krijgt fles niet leeg Stpt met drinken aan de brst Blauwe f grauwe huidskleur Tijd ndig vr 1 flesveding is belangrijke indicatr. Indien meer dan minuten, reden navragen! Snelle vermeidheid bij inspanning zals (trap)lpen, fietsen, in vergelijking met leeftijdsgenten Onderbreking van het spel met hurkzit (dit is zeer zelden de eerste f enige indicatr; zal dan steeds k cyanse bij rust hebben) Pijn in de benen Ontevreden (bij zuigeling) en ngeznde indruk Luchtwegen/ademhaling Alle leeftijden Herhaalde nderste luchtweginfecties Het lichamelijk nderzek bestaat uit de vlgende nderdelen: Berdeling van de greicurven (gewicht en lengte) (alle leeftijden) Inspectie vr huidkleur (alle leeftijden) Bleekheid Cyanse Transpiratie Drbleding Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli

15 Inspectie vr dysmrfe kenmerken Dwnsyndrm Inspectie van verhemelte en huig (velcardifaciaalsyndrm en Leys-Dietz syndrm) Inspectie van de thrax (precrdiaal) (alle leeftijden) Palpatie van de arteriae femrales (en eventueel andere arteriën) met de vingertppen van de vingers 2, 3 en 4 Auscultatie Op vier plaatsen p de vrste thraxwand, met de membraanzijde van de stethscp, indien mgelijk bij liggend kind: Tweede intercstaal ruimte rechts naast de rechter sternumrand (artaklep) Tweede intercstaal ruimte links naast de linker sternumrand (pulmnaalklep) Vierde intercstaal ruimte links naast de linker sternumrand (tricuspidaalklep) Vijfde intercstaal ruimte p de midclaviculairlijn links (apex; mitraalklep) Luisteren naar het al f niet aanwezig zijn van een hartruis en z ja, de aard van de hartruis. Luisteren naar de harttnen en het hartritme. Bij het pmerken van een geruis, mschakelen naar de klkzijde van de stethscp. Op de cntactmmenten na de leeftijd van 6 maanden met aandacht gaan naar symptmen die indicatief kunnen zijn vr een eventueel hartlijden, zals: Abnrmale vermeidheid bij kruipen, spelen, lpen Gedragsveranderingen (passief f agressief) Hurken bij inspanning Trmmelstk vingers Oedeem aan de gleden Cyanse Indien één f meerdere van deze symptmen aanwezig zijn met bij het kind extra aandacht gaan naar de inspectie, auscultatie en palpatie. Ok kinderen die het nenataal nderzek (thuisbevallingen) en de cntacten beneden de leeftijd van 6 maanden hebben gemist, zals bv. migranten f adptiekinderen, meten bij het eerste cntact vlgens bvengenemde aanbeveling nderzcht wrden p de eventuele aanwezigheid van een aangebren hartafwijking. Met het g p verwijzing meten de resultaten van het anamnestisch en klinisch nderzek tegen elkaar afgewgen wrden, waarbij de aanwezigheid van een hartgeruis altijd de drslag geeft. Dit betekent niet dat de afwezigheid van een geruis een reden zu zijn m niet dr te verwijzen, wanneer andere signalen p een mgelijk hartlijden kunnen wijzen. Het nderstaande beslisschema vr verwijzen bij mgelijke aangebren hartafwijking dat dr de Nederlandse jeugdgezndheidszrg gehanteerd wrdt, is een aanbevelenswaardige leidraad vr het beleid in een cnsultatiebureau.(wilde, 2005) Zeker met verwezen wrden in geval van: Inspanningsvermeidheid, vral zweten en krtademigheid tijdens het veden Afwijkend klinisch nderzek, zals cyanse en hartgeruis Zwakke femralispls Greiachterstand Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli

16 Beslisschema vr verwijzen bij mgelijke aangebren hartafwijking (de Wilde, 2005) Centrale cyanse en/f krtademigheid in anamnese f bij inspectie JA Spedverwijzing huisarts/kinderarts Aanwezigheid hartgeruis JA JA Inspanningsintlerantie NEE JA Jnger dan 6 maanden NEE NEE Verdacht f pathlgisch geruis 1 NEE JA Achterblijvende grei NEE JA Verwijzing huisarts/kinderarts Aangebren hartafwijkingen NEE JA Femralispls bij herhaling afwezig/zwak 2 NEE JA Geen actie 1 2 Bij twijfel ver de aard van het geruis, wrdt bij zuigelingen een vervlgafspraak gemaakt na maximaal 4 weken. Bij udere kinderen kan eventueel langer gewacht wrden Indien p de leeftijd van 1 jaar ng steeds twijfel bestaat, met verwezen wrden Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli

17 Bijlage: pzet en resultaten van het literatuurnderzek Zekstrategie (zektermen) en resultaten a. Stappen Zeken naar screening guidelines en meer specifiek vr cngenitale hart afwijkingen cngenital heart disease. In de pzeking werden vral perinatale en adult guidelines gevnden. Gegrepeerd zijn ze te vinden p de site Echte duidelijke en specifieke guidelines vr het kind werden niet gevnden. Er werd geselecteerd p titel en/f abstract. Indien mgelijk interessant werd het vlledige artikel drgenmen. Via deze artikels werd verdere infrmatie verkregen. Zeken naar randinfrmatie via relevante websites. Zektermen; Cngenital heart disease Screening guidelines Detecting infant newbrn b. Peride Heden c. Talen Nederlands, Engels, Duits en Frans. Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli

18 Overzicht van de kenmerken van verschillende types hartafwijkingen (gebaseerd p Wilde, 2005). Type afwijking Relatieve frequentie van vrkmen (% alle CHD) Cyanse Geruis Dyspne Symptmen (aanwezig/afwezig) Inspanningsintlerantie Greistrnissen * Legenda vr verlp 1. Pathlgieën met een zekere mate van spntane regressie 2. Cmplexe ernstige afwijkingen (symptmen direct na gebrte en eventueel prenataal) 3. Afwijkingen die geleidelijk leiden tt hartfalen en hypxie (in de eerste levensmaanden) 4. Minder ernstige afwijkingen (ASD, VSD en CA) (klachten p udere leeftijd) Femralispls (thrill) Levensbedreigend? Verlp (*cfr. legenda hiernder) Beste tijdstip vr screening Klein Grt Klein Grt VSD (grauw) de week ASD ± ste week Btalli ste week Onderste CA 8-10 ± ste week ledenmaten TOF de maand Gering Ernstig AS 5 + ± - 1 ste week - + PS ste week 2-6 weken TGA (+ VSD) Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli

19 Referentielijst Berstein D. (2003). Part XIX. The cardivascular system. Saunders. Cllins-Nakai RL. (2002). When t cnsult a pediatric cardilgist: Indian J Pediatr. 69(4): Crnel M. (2004). He vaak kmen aangebren afwijkingen van het hartstelsel vr? Bilthven, Rijksinstituut vr Vlksgezndheid en Milieu. de Wilde J. (2005). JGZ-standaard 'Vregtijdige pspring van aangebren afwijkingen'. AJN Artsengezndheidszrg Nederland Derksen-Lubsen G, Van Steensel-Mll H, Visser H. (1994). Cmpendium Kindergeneeskunde Diagnstiek en behandeling. Bhn Stafleu van Lghum. Gewillig P. (2004). Cursus 'Cngenitale en pediatrische cardilgie'. KULeuven. Grech V, Gatt M. (1999). Syndrmes and malfrmatins assciated with cngenital heart disease in a ppulatin-based study. Int.J Cardil. 68(2): Hffman JI, Kaplan S. (2002). The incidence f cngenital heart disease. J Am Cll.Cardil. 39(12): Juttmann RE, Hess J, Lman CW et al. (2000). Factrs that determine the effectiveness f screening fr cngenital heart malfrmatins at child health centres. Int.J Epidemil. 29(1): Juttmann RE, Hess J, Lman CW et al. (1998). Screening fr cngenital heart malfrmatin in child health centres. Int.J Epidemil. 27(6): Juttmann RE, Witsenburg M, Meerding WJ et al. (2002). Evidence-based preventin requires evidence-based perfrmance. The case f screening fr cngenital heart disease in child health care. Eur.J Public Health 12(3): Malik S, Cleves MA, Hnein MA et al. (2008). Maternal smking and cngenital heart defects. Pediatrics 121(4): e810-e816. Malik S, Cleves MA, Zha W et al. (2007). Assciatin between cngenital heart defects and small fr gestatinal age. Pediatrics 119(4): e976-e982. Mns P, Sluysmans T, De WD et al. (2009). Cngenital heart disease in births in Belgium: birth prevalence, treatment and survival in the 21st century. Acta Paediatr. 98(3): Natinal Health and Medical research Cuncil - NHMRC. (2002). Child health screening and surveillance: a critical review f the evidence. Canada. Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli

20 Park M. (2009). The Pediatric Cardilgy Handbek. Furth Editin. Msby. Pattn C, Hey E. (2006). Hw effectively can clinical examinatin pick up cngenital heart disease at birth? Arch.Dis.Child Fetal Nenatal Ed 91(4): F263-F267. Raat H. (2000). Vrege nderkenning van aangebren afwijkingen. In: Eerste Prgrammeringsstudie Effectnderzek Jeugdgezndheidszrg. Deel II: Leiden, TNOPreventie en Gezndheid. UK Natinal Screening Cmmittee. (2003). The NSC's criteria fr appraising the viability, effectiveness and apprpriateness f a screening prgramme. Wilsn JM, Jungner YG. (1968). [Principles and practice f mass screening fr disease]. Bl.Oficina Sanit.Panam. 65(4): Wren C, O'Sullivan JJ. (2001). Survival with cngenital heart disease and need fr fllw up in adult life. Heart 85(4): Wren C, Richmnd S, Dnaldsn L. (1999). Presentatin f cngenital heart disease in infancy: implicatins fr rutine examinatin. Arch.Dis.Child Fetal Nenatal Ed 80(1): F49-F53. Wetenschappelijke State f the Art PGZ 0-3 Literatuurnderzek Aangebren Hartafwijkingen 14 juli

Vroegtijdige onderkenning van Evolutieve Heupdysplasie

Vroegtijdige onderkenning van Evolutieve Heupdysplasie Vregtijdige nderkenning van Evlutieve Heupdysplasie Samenvatting Definities en pathlgie Evlutieve heupdysplasie (EHD) mvat een spectrum van anatmische afwijkingen van het heupgewricht, waarbij de femurkp

Nadere informatie

Definities pneumonie binnen het verpleeghuis. A.A. Argilagos Alvarez AIOS SOG 07-10-2011

Definities pneumonie binnen het verpleeghuis. A.A. Argilagos Alvarez AIOS SOG 07-10-2011 Definities pneumnie binnen het verpleeghuis A.A. Argilags Alvarez AIOS SOG 07-10-2011 Stichting Grenhuysen Pneumnie: het prbleem Verschillende definitie criteria SNIV in Heerma State Praktische verwegingen

Nadere informatie

Criteria Plusklassen Samenwerkingsverband WSNS Kop van Noord-Holland

Criteria Plusklassen Samenwerkingsverband WSNS Kop van Noord-Holland Criteria Plusklassen Samenwerkingsverband WSNS Kp van Nrd-Hlland Er is sprake van hgbegaafdheid, blijkens uit: Een ttale intelligentie gelijk f hger dan 130 N.B.: bij een intelligentienderzek wrdt nrmaliter

Nadere informatie

Belangrijke elementen ter bespreking met de vrouw met zwangerschapswens en haar partner

Belangrijke elementen ter bespreking met de vrouw met zwangerschapswens en haar partner Samenvatting In deze samenvatting wrden de belangrijkste punten van de Richtlijn Diabetes en zwangerschap weergegeven waarbij zwel de medisch-inhudelijke als lgistieke en rganisatrische aspecten aan de

Nadere informatie

Zorgplan. Naam. Adres. Uitgerekende datum. Administratienummer. Naam en adres verloskundige praktijk

Zorgplan. Naam. Adres. Uitgerekende datum. Administratienummer. Naam en adres verloskundige praktijk Zrgplan Naam Adres Uitgerekende datum Administratienummer Naam en adres verlskundige praktijk datum tijd Met wie Afsprakenlijst Gefeliciteerd met uw zwangerschap! Tijdens uw zwangerschap zal u nder cntrle

Nadere informatie

Obesitas Een onderschatte bedreiging: Publieke perceptie van obesitas in Europa

Obesitas Een onderschatte bedreiging: Publieke perceptie van obesitas in Europa Obesitas Een nderschatte bedreiging: Publieke perceptie van besitas in Eurpa SAMENVATTING PER LAND BELGIË Uitgeverd dr Opinium, een nafhankelijk bureau vr strategische inzichten, in samenwerking met de

Nadere informatie

bijlage 1 (voor het steekproefsgewijs verzamelen van borstvoedingscijfers)

bijlage 1 (voor het steekproefsgewijs verzamelen van borstvoedingscijfers) Bijlagen bij het mdel Plan van Aanpak vr de kraamtijd bijlage 1 (vr het steekprefsgewijs verzamelen van brstvedingscijfers) Zrg vr brstveding certificering vraagt bij (re) certificering naar de brstvedingscijfers.

Nadere informatie

De aandachtspuntenlijst

De aandachtspuntenlijst De aandachtspuntenlijst Wat is de aandachtspuntenlijst? De aandachtspuntenlijst is een verzicht van nderwerpen die aan de rde kunnen kmen tijdens een afspraak met de neurlg. Onderwerpen waarver u meer

Nadere informatie

Overzicht. Cijfers Prenatale blootstelling aan illegale drugs en de gevolgen Substitutie behandeling bij opioïden afhankelijkheid Borstvoeding

Overzicht. Cijfers Prenatale blootstelling aan illegale drugs en de gevolgen Substitutie behandeling bij opioïden afhankelijkheid Borstvoeding Zwangerschap en illegaal druggebruik Prf. Catharina Matheï ACHG, KULeuven Free Clinic, Antwerpen Prenatale bltstelling aan illegale drugs en de gevlgen Substitutie behandeling bij piïden afhankelijkheid

Nadere informatie

Advies keuring gezichtsvermogen voor verkeersdeelnemers

Advies keuring gezichtsvermogen voor verkeersdeelnemers Advies keuring gezichtsvermgen vr verkeersdeelnemers Wettelijke eisen Bij wet wrden eisen aan het gezichtvermgen van rijbewijshuders gesteld. Het cmplete verzicht van deze eisen treft u in bijlage 1. Grfweg

Nadere informatie

Indien u in de loop van 2011 de leeftijd van 50 jaar bereikt heeft, of ouder bent, kan u op vrijwillige basis deelnemen aan dit initiatief.

Indien u in de loop van 2011 de leeftijd van 50 jaar bereikt heeft, of ouder bent, kan u op vrijwillige basis deelnemen aan dit initiatief. GO! MEMO GO!mem/GPD/GB/2011-7 01-07-2011 Medische check-up Deze mem heeft betrekking p alle persneelsleden van de centrale administratie van het GO! die 50 jaar zijn f uder. Sinds enkele jaren biedt het

Nadere informatie

DIABETES BIJ DE HOND EN DE KAT

DIABETES BIJ DE HOND EN DE KAT Dierenartsenpraktijk Akuut Leuvensesteenweg 355 3070 Krtenberg 0475/581.563 www.akuut.be inf@akuut.be DIABETES BIJ DE HOND EN DE KAT Mijn hnd/kat heeft diabetes mellitus... Wat is diabetes mellitus? Bij

Nadere informatie

Pijncentrum. Behandeling van het Carpaal Tunnel Syndroom (CTS)

Pijncentrum. Behandeling van het Carpaal Tunnel Syndroom (CTS) Pijncentrum Behandeling van het Carpaal Tunnel Syndrm (CTS) Inleiding Op het pijncentrum is met u besprken dat uw pijnklachten van het Carpaal Tunnel Syndrm (CTS) behandeld gaan wrden dr middel van een

Nadere informatie

Voorbehouden en risicovolle handelingen binnen het primair onderwijs. Protocol Medisch Handelen

Voorbehouden en risicovolle handelingen binnen het primair onderwijs. Protocol Medisch Handelen Vrbehuden en risicvlle handelingen binnen het primair nderwijs Prtcl Medisch Handelen J.C. v.d. Wal September 2013 INHOUD Inleiding... 3 1 De leerling wrdt ziek p schl... 4 2 Het verstrekken van medicatie

Nadere informatie

BETER IN BEDRIJF. Voel je Beter in Bedrijf! Uw organisatie Beter in Bedrijf. Verzuimbegeleiding & Arboadvies

BETER IN BEDRIJF. Voel je Beter in Bedrijf! Uw organisatie Beter in Bedrijf. Verzuimbegeleiding & Arboadvies BETER IN BEDRIJF Vel je Beter in Bedrijf! Uw rganisatie Beter in Bedrijf Verzuimbegeleiding & Arbadvies Beter in Bedrijf levert, naast reguliere arbdienstverlening, vral maatwerk in verzuimbegeleiding

Nadere informatie

Meldcode bij een vermoeden van kindermishandeling voor scheidingsbegeleiders [versie 28-04-2009]

Meldcode bij een vermoeden van kindermishandeling voor scheidingsbegeleiders [versie 28-04-2009] 1 Algemeen Meldcde bij een vermeden van kindermishandeling vr scheidingsbegeleiders [versie 28-04-2009] 1.1 Iedere ScS Scheidingsspecialist, ScS Zandkasteelcach, ScS OKEE-cach, hierna te nemen scheidingsbegeleider,

Nadere informatie

Format handleiding jaarconsult Diabetes

Format handleiding jaarconsult Diabetes Frmat handleiding jaarcnsult Diabetes Inhudspgave 1. Inleiding... 2 2. Wrkflw jaarcnsult diabetes... 2 3. Instructie stap vr stap jaarcnsult Diabetes... 3 3.1. Inlggen in Caresharing Cllab... 3 3.2 Bestaande

Nadere informatie

HOW TO REVIEW THE LITERATURE AND CONDUCT ETHICAL STUDIES

HOW TO REVIEW THE LITERATURE AND CONDUCT ETHICAL STUDIES HOW TO REVIEW THE LITERATURE AND CONDUCT ETHICAL STUDIES The literature review Het is belangrijk m te bepalen wat anderen al ver het prbleem geleerd hebben vr je het zelf bestudeerd. Het idee van een literatuurstudie

Nadere informatie

Vroege onderkenning van groeistoornissen: lengte en gewicht

Vroege onderkenning van groeistoornissen: lengte en gewicht Vrege nderkenning van greistrnissen: lengte en gewicht Samenvatting De grei van een kind is een cmplex prces dat naargelang de leeftijd dr andere mechanismen wrdt gestuurd. Tijdens de prenatale, pstnatale

Nadere informatie

Beweeg Mee! De gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) 1 in de collectieve verzekering voor de minima van de gemeente Den Haag

Beweeg Mee! De gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) 1 in de collectieve verzekering voor de minima van de gemeente Den Haag Beweeg Mee! De gecmbineerde leefstijlinterventie (GLI) 1 in de cllectieve verzekering vr de minima van de gemeente Den Haag Mensen niet alleen aan het bewegen brengen, maar k aan het bewegen huden. Dat

Nadere informatie

Rapport. Bekend maakt bemind Onderzoek naar de bekendheid van en waardering voor het Expertisecentrum Veilige Publieke Taak

Rapport. Bekend maakt bemind Onderzoek naar de bekendheid van en waardering voor het Expertisecentrum Veilige Publieke Taak Rapprt Bekend maakt bemind Onderzek naar de bekendheid van en waardering vr het Expertisecentrum Veilige Publieke Taak Over het CAOP Het CAOP is hét kennis- en dienstencentrum p het gebied van arbeidszaken

Nadere informatie

Kwaliteitscriteria voor de zorg, vanuit het perspectief van mensen met longkanker

Kwaliteitscriteria voor de zorg, vanuit het perspectief van mensen met longkanker Kwaliteitscriteria vr de zrg, vanuit het perspectief van mensen met lngkanker Lngkanker Nederland, dé patiëntenrganisatie vr lngkankerpatiënten in Nederland en de België, heeft met ndersteuning vanuit

Nadere informatie

Veel gestelde vragen huurbeleid 18 oktober 2012

Veel gestelde vragen huurbeleid 18 oktober 2012 Veel gestelde vragen huurbeleid 18 ktber 2012 Algemeen: 1. Waarm kmt er een nieuw huurbeleid? Een aantal ntwikkelingen heeft ervr gezrgd dat wij ns huurbeleid hebben aangepast. Deze ntwikkelingen zijn:

Nadere informatie

Je bent zwanger! Gefeliciteerd!

Je bent zwanger! Gefeliciteerd! Zwangerschapsbegeleiding Je bent zwanger! Gefeliciteerd! Om je zwangerschap z ged mgelijk te kunnen begeleiden, hebben wij gegevens van je ndig. Een aantal gegevens kun je al vrafgaand aan de eerste cntrle

Nadere informatie

Zijn in de aanvraag bijlagen genoemd en zijn die bijgevoegd? Zo ja, welke? Nummer desgewenst de bijlagen.

Zijn in de aanvraag bijlagen genoemd en zijn die bijgevoegd? Zo ja, welke? Nummer desgewenst de bijlagen. Checklist berdeling adviesaanvraag 1. De adviesaanvraag Heeft de r een adviesaanvraag gehad? Let p: een rapprt is in principe geen adviesaanvraag. Met een adviesaanvraag wrdt bedeld: het dr de ndernemer

Nadere informatie

Differentiaal-diagnostiek en comorbiditeit van ADHD bij volwassenen

Differentiaal-diagnostiek en comorbiditeit van ADHD bij volwassenen Differentiaal-diagnstiek en cmrbiditeit van ADHD bij vlwassenen Eenvudig en tch cmplex!? Dminique Walschaerts Anekdte Enkele fascinerende misverstanden rnd mijn takenpakket. 1. Aah jij werkt rnd ADHD.

Nadere informatie

Beslissingsondersteunende instrumenten. Criteria 2016. September 2015 Stichting Kwaliteit in Basis GGZ

Beslissingsondersteunende instrumenten. Criteria 2016. September 2015 Stichting Kwaliteit in Basis GGZ Beslissingsndersteunende instrumenten September 2015 Stichting Kwaliteit in Basis GGZ Beslissingsndersteunende instrumenten Inleiding Stichting Kwaliteit in Basis GGZ gelft dat de mentale zrg in Nederland

Nadere informatie

Huiswerk Informatie voor alle ouders

Huiswerk Informatie voor alle ouders Nummer 6 mei 2010 Huiswerk Infrmatie vr alle uders Huiswerk en efening Ged leren lezen en rekenen is belangrijk, want je hebt deze vaardigheden in het dagelijks leven veral ndig. Kinderen ged leren lezen

Nadere informatie

Cursussen CJG. (samenwerking tussen De Meerpaal en het onderwijs in Dronten) Voortgezet Onderwijs

Cursussen CJG. (samenwerking tussen De Meerpaal en het onderwijs in Dronten) Voortgezet Onderwijs Cursussen CJG (samenwerking tussen De Meerpaal en het nderwijs in Drnten) Vrtgezet Onderwijs 1 Faalangst (vrtgezet nderwijs) Faalangsttraining is vr jngeren die gespannen zijn en (te) veel nadenken ver

Nadere informatie

Voor- en Vroegschoolse Educatie (VVE) Winterswijk 2013-2018

Voor- en Vroegschoolse Educatie (VVE) Winterswijk 2013-2018 Vr- en Vregschlse Educatie (VVE) Winterswijk 2013-2018 1. Inleiding Vr- en Vregschlse Educatie, als nderdeel van het bredere beleidsterrein nderwijsachterstandbeleid, wrdt sinds 2002 in Winterswijk vrmgegeven.

Nadere informatie

Maak van 2015 jouw persoonlijk professionaliseringsjaar

Maak van 2015 jouw persoonlijk professionaliseringsjaar Maak van 2015 juw persnlijk prfessinaliseringsjaar en wrd Nlc erkend Register Lpbaanprfessinal (RL) Nlc erkend Register Lpbaanprfessinal (RL) Deze status wrdt bereikt na certificering dr het nafhankelijke

Nadere informatie

VOEL OOK DE MAGIE VAN KINDEROPVANG EN NATUUR!

VOEL OOK DE MAGIE VAN KINDEROPVANG EN NATUUR! Ontwikkeling van kinderen, stagnatie van de ntwikkeling en drverwijzen Wij prberen er vr te zrgen dat kinderen zich bij nze pvang plezierig velen en zich kunnen ntwikkelen. Om te kunnen berdelen f dit

Nadere informatie

Dossier : drugs in het verkeer

Dossier : drugs in het verkeer Dssier : drugs in het verkeer 1 Enkele gangbare pvattingen ver illegale drugs Ik merk het direct wanneer iemand drugs heeft genmen. Ik lp dus geen risic m mee te rijden met iemand die nder invled rijdt.

Nadere informatie

Wie verkoopt uw huis?

Wie verkoopt uw huis? Wie verkpt uw huis? Accuntnet Verkp Vertruwens Persn Service Accuntnet V V P Service Wie verkpt uw huis? Als u uw huis wilt verkpen, schakelt u k in Spanje een makelaar in. Echter in Spanje geeft men nrmaal

Nadere informatie

ABVD. Uw arts heeft u een ABVD-chemotherapie voorgeschreven in het kader van de behandeling van Hodgkin lymfoma.

ABVD. Uw arts heeft u een ABVD-chemotherapie voorgeschreven in het kader van de behandeling van Hodgkin lymfoma. Uw arts heeft u een -chemtherapie vrgeschreven in het kader van de behandeling van Hdgkin lymfma. Wat is? is een cmbinatie van vier verschillende geneesmiddelen: dxrubicine (merknaam: Adriamycine ), blemycine,

Nadere informatie

Cliëntprofielen sector visueel 2015

Cliëntprofielen sector visueel 2015 Cliëntprfielen sectr visueel 2015 Nr Naam prfiel Aard en mvang *) Lptijd 0 Infrmatie, advies & Vrlichting Betreft specifieke functie, niet p individuele cliënt/hulpvraag gericht, delgrep, infrmatie, advies

Nadere informatie

Zwangerschap en epilepsie

Zwangerschap en epilepsie Zwangerschap en epilepsie Prf Dr W Van Paesschen UZ Leuven Reprductieve aspecten van epilepsiebehandeling 1. Anticnceptie 2. Zwangerschap en epilepsie 3. Behandeling van vruwen met epilepsie in de vruchtbare

Nadere informatie

MET ONTSLAG! Ontslaginformatie voor neurologie/neurochirurgie patiënten

MET ONTSLAG! Ontslaginformatie voor neurologie/neurochirurgie patiënten MET ONTSLAG! Ontslaginfrmatie vr neurlgie/neurchirurgie patiënten Het ntslag U bent pgenmen p de afdeling neurlgie/neurchirurgie en u mag met ntslag. Wij hebben de meest gestelde vragen met betrekking

Nadere informatie

- Bedrijfsvermeldingen, Key-accounts & andere advertentiemogelijkheden -

- Bedrijfsvermeldingen, Key-accounts & andere advertentiemogelijkheden - - Bedrijfsvermeldingen, Key-accunts & andere advertentiemgelijkheden - Dr: VvE Media B.V. Versie: 2.1 Datum: 7 mei 2015 Cntactpersn: Dhr. R.H.P. van der Vssen inf@nederlandvve.nl www.nederlandvve.nl ABN

Nadere informatie

Handreiking functionerings- en beoordelingsgesprekken griffiers

Handreiking functionerings- en beoordelingsgesprekken griffiers Handreiking functinerings- en berdelingsgesprekken griffiers September 2014 Functineringsgesprek Als de griffier is aangesteld, is het verstandig m met elkaar te blijven reflecteren p het functineren.

Nadere informatie

Pedagogische Civil Society

Pedagogische Civil Society Pedaggische Civil Sciety Nieuwkmer in het cntinuüm van pvedndersteuning? 4 juni 2010 Drs. Cécile Winkelman Irene Sies, MSc Welkm Drs. Cécile Winkelman Irene Sies, MSc Werkzaam bij SO&T: kwaliteit in Opveden

Nadere informatie

Evaluatierapport Scalda - Groep 3 29 januari 26 maart 2014

Evaluatierapport Scalda - Groep 3 29 januari 26 maart 2014 Evaluatierapprt Scalda - Grep 3 29 januari 26 maart 2014 1. Inleiding, deelnemers en activiteiten In dit dcument wrden de bevindingen weergegeven van begeleiders en deelnemers die betrkken waren bij de

Nadere informatie

GEDRAGINGEN DIE GEASSOCIEERD WORDEN MET (HOOG)BEGAAFDHEID

GEDRAGINGEN DIE GEASSOCIEERD WORDEN MET (HOOG)BEGAAFDHEID De verschillen en vereenkmsten tussen (hg)begaafde kinderen en kinderen met ADHD Staat k in: Help een hgbegaafd kind - Artikelen Inhudspgave INLEIDING DSM-III-R diagnstische criteria vr het vaststellen

Nadere informatie

Ekelmans & Meijer Advocaten (Rechten)

Ekelmans & Meijer Advocaten (Rechten) Evaluatie-rapprt STEP In-husedag bij Ekelmans & Meijer Advcaten (Rechten) -- INHOUDSOPGAVE INHOUDSOPGAVE. WOORD VOORAF. RESULTATEN VAN DE ATTITUDE-METING VÓÓR DE IN-HOUSEDAG. RESULTATEN VAN DE ATTITUDE-METING

Nadere informatie

draaiboek suïcidepreventie

draaiboek suïcidepreventie draaibek suïcidepreventie Algemeen Een draaibek is een handleiding f stappenplan waarin stap vr stap wrdt behandeld wat er p je af kan kmen mcht er zich een bepaalde gebeurtenis f crisis vrden. Elke gebeurtenis

Nadere informatie

Vroege onderkenning van Groeistoornissen: Hoofdomtrek

Vroege onderkenning van Groeistoornissen: Hoofdomtrek Vrege nderkenning van Greistrnissen: Hfdmtrek Samenvatting In de eerste twee levensjaren maakt het hfd twee derde van zijn grei dr. MRI-nderzek heeft aangetnd dat de hfdmtrek mi vereenkmt met het vlume

Nadere informatie

1. SW OFFICE (ALGEMEEN)

1. SW OFFICE (ALGEMEEN) 1. SW OFFICE (ALGEMEEN) SW Office is een belangrijk instrument, niet alleen m inzicht te krijgen, maar k m infrmatie te geven ver het gebruik van de dienstverlening aan de klanten van WnenPlus. In verleg

Nadere informatie

Registratie na opleiding in het buitenland

Registratie na opleiding in het buitenland Registratie na pleiding in het buitenland Beleidsregel Uitwerking van de bepalingen inzake de registratie als verpleegkundig specialist na het vlgen van een pleiding in het buitenland, zals vastgelegd

Nadere informatie

Richtlijn Kolven bij de à terme pasgeborene

Richtlijn Kolven bij de à terme pasgeborene Richtlijn Klven bij de à terme pasgebrene Juli 2012 Reginale Brstvedingswerkgrep Eindhven e.. Wanneer starten met klven He Afbuwen van klven Als een kind echt niet aan de brst wil drinken. Eerste 24 uur

Nadere informatie

Naar Gekoppelde Toetsing van Koppelverzoeken

Naar Gekoppelde Toetsing van Koppelverzoeken Intentieverklaring tt Samenwerking bij en Afstemming van het tetsen van verzeken tt het kppelen van gezndheidsgegevens van meerdere instellingen ten beheve van wetenschappelijk nderzek aan de hand van

Nadere informatie

Beleidsplan 2014 Versie Zomer 2014

Beleidsplan 2014 Versie Zomer 2014 Beleidsplan 2014 Versie Zmer 2014 Pagina 1 van 6 Beleidsplan 2014 Supprt t Cnnect Vraf Vr u ligt het beleidsplan van de Stichting SUPPORT TO CONNECT. Het plan mvat een verzicht van de delstellingen, activiteiten

Nadere informatie

Begeleidende tekst bij de presentatie Ieder kind heeft recht op Gedifferentieerd RekenOnderwijs.

Begeleidende tekst bij de presentatie Ieder kind heeft recht op Gedifferentieerd RekenOnderwijs. Begeleidende tekst bij de presentatie Ieder kind heeft recht p Gedifferentieerd RekenOnderwijs. Dia 1 Opmerking vr de presentatr: in het geval u tijd te krt kmt, kunt u de blauwe tekst als ptineel beschuwen

Nadere informatie

INFORMATIE UITWISSELING TUSSEN UITZENDBUREAUS IVM VEILIGHEID EN

INFORMATIE UITWISSELING TUSSEN UITZENDBUREAUS IVM VEILIGHEID EN RVB10004.dc 1/5 RVB 2010/04 INFORMATIE UITWISSELING TUSSEN UITZENDBUREAUS IVM VEILIGHEID EN Situering GEZONDHEID OP HET WERK : EEN GESTRUCTUREERDE AANPAK Preventie en Interim heeft in 2008, in het kader

Nadere informatie

V-ICT-OR begeleidt besturen in hun informatiehuishouding voor optimaal verloop van samenvoeging gemeente en OCMW

V-ICT-OR begeleidt besturen in hun informatiehuishouding voor optimaal verloop van samenvoeging gemeente en OCMW V-ICT-OR begeleidt besturen in hun infrmatiehuishuding vr ptimaal verlp van samenveging gemeente en OCMW De infrmatica in steden en gemeenten greide sinds de jaren 80 rganisch. Dat stapje bij stapje greien

Nadere informatie

Projectformulier ten behoeve van Openbare Instellingen

Projectformulier ten behoeve van Openbare Instellingen Prjectfrmulier ten beheve van Openbare Instellingen Praktische infrmatie naam van penbare instelling die het prject heeft ingediend: Federale Overheidsdienst Infrmatieen Cmmunicatietechnlgie (Fedict).

Nadere informatie

FELINE LEUKEMIE. (door het Feline leukemie virus (FELV) veroorzaakte leukose en sarcomen bij de kat) Inleiding. Ziektebeeld. o o o

FELINE LEUKEMIE. (door het Feline leukemie virus (FELV) veroorzaakte leukose en sarcomen bij de kat) Inleiding. Ziektebeeld. o o o FELINE LEUKEMIE (dr het Feline leukemie virus (FELV) verrzaakte leukse en sarcmen bij de kat) dr dr. Herman F. Egberink, Vakgrep Infectieziekten en Immunlgie Afdeling: Virlgie, Faculteit Diergeneeskunde,

Nadere informatie

Home-Start informatie voor gemeenten

Home-Start informatie voor gemeenten Hme-Start infrmatie vr gemeenten Hme-Start Hme-Start biedt ndersteuning, vriendschappelijk cntact en praktische hulp aan gezinnen met jnge kinderen. Een vrijwilliger bezekt een gezin een dagdeel per week;

Nadere informatie

D i e n s t v e r l e n i n g s d o c u m e n t

D i e n s t v e r l e n i n g s d o c u m e n t D i e n s t v e r l e n i n g s d c u m e n t Ons kantr hudt zich bezig met financiële dienstverlening en heeft zich gespecialiseerd in schade- en levensverzekeringen en is daarbij actief p de zakelijkeen

Nadere informatie

Zorgroutes interne en externe zorgstructuur in basisscholen Versie oktober 2013

Zorgroutes interne en externe zorgstructuur in basisscholen Versie oktober 2013 Zrgrutes interne en externe zrgstructuur in basisschlen Versie ktber 2013 Inhud 1. Inleiding CJG en zrgrutes gemeenten Westerkwartier 2. Meldcde kindermishandeling en huiselijk geweld 3. Criteria zrgrutes

Nadere informatie

Schade protocol Zuiderpark Stadswalzone

Schade protocol Zuiderpark Stadswalzone Schade prtcl Zuiderpark Stadswalzne Gemeente s-hertgenbsch december 2012 Schadeprtcl Zuiderpark - Stadswalzne In dit dcument staat he de gemeente s-hertgenbsch mgaat met schadeclaims. Het is er p gericht

Nadere informatie

l a n d e l i j k i n f o r m a t i e c e n t r u m g e z e l s c h a p s d i e r e n SPREEKBEURT WALLABY ZOOGDIEREN OVER HOUDEN VAN HUISDIEREN

l a n d e l i j k i n f o r m a t i e c e n t r u m g e z e l s c h a p s d i e r e n SPREEKBEURT WALLABY ZOOGDIEREN OVER HOUDEN VAN HUISDIEREN l a n d e l i j k i n f r m a t i e c e n t r u m g e z e l s c h a p s d i e r e n SPREEKBEURT WALLABY ZOOGDIEREN OVER HOUDEN VAN HUISDIEREN WE HEBBEN DE BELANGRIJKSTE INFORMATIE OVER DE WALLABY BIJ ELKAAR

Nadere informatie

Beleid Luisvrije School

Beleid Luisvrije School Beleid Luisvrije Schl Inleiding De Klankhf heeft de bestrijding van luizen mschreven in een beleidsstuk. Het wrd luizen en het hebben ervan betekent niet smerig en nverzrgd, maar is wel knap lastig en

Nadere informatie

Lokale subsidies voor energiebesparing en duurzame energie

Lokale subsidies voor energiebesparing en duurzame energie RETS RESpedia Lkale subsidie vr energieprjecten Ec Centre Wales Jake Hllyfield Lkale subsidies vr energiebesparing en duurzame energie Diverse lkale verheden in Wales hebben uiteenlpende maatregelen genmen

Nadere informatie

Het Nieuwe Werken: hieperdepiep hoera? De rol van de OR bij de invoering van Het Nieuwe Werken

Het Nieuwe Werken: hieperdepiep hoera? De rol van de OR bij de invoering van Het Nieuwe Werken Het Nieuwe Werken: hieperdepiep hera? De rl van de OR bij de invering van Het Nieuwe Werken De kans is grt dat er in uw rganisatie al wrdt gesprken ver de invering van Het Nieuwe Werken. En z niet, dan

Nadere informatie

Plaatsingsrichtlijnen Dr. Nassau College

Plaatsingsrichtlijnen Dr. Nassau College Plaatsingsrichtlijnen Dr. Nassau Cllege vr schljaar 2014-2015 Plaatsingsrichtlijnen p het Dr. Nassau Cllege In de kmende jaren zal de Cit eindtets in het basisnderwijs niet meer afgenmen wrden in februari,

Nadere informatie

VORMINGSAANBOD KINDZORG 2011-2012

VORMINGSAANBOD KINDZORG 2011-2012 Opleidingsinstituut Rescue België BVBA Kantr Stabrek Kantr Beveren Maatschappelijke zetel August De Beckstraat 2 Plasstraat 151 9120 Beveren 2940 Stabrek ON: 0871.391.877 BTW nummer: BE-871.391.877 dexia:

Nadere informatie

Kenniscentrum en ASS. Achtergrond

Kenniscentrum en ASS. Achtergrond Kenniscentrum en ASS Bij hulpvragen die betrekking hebben p ASS (strnissen in het autistisch spectrum) gaan we in het Kenniscentrum uit van de mschrijving van de DSM IV. In de DSM IV wrdt een aantal strnissen

Nadere informatie

Maatschappelijke Stage

Maatschappelijke Stage Maatschappelijke Stage 2 Inhud 1. Wat is MAS? 1.1 MAS algemeen. 1.2 MAS p het Gren van Prinstererlyceum 1.3 Deadlines 2. Stage zeken 2.1 De stage cördinatr p schl. 2.2 Masactief 3. De frmulieren 3.1 Aanvraagfrmulier

Nadere informatie

Beleidsregels voorziening jobcoaching Participatiewet 2015

Beleidsregels voorziening jobcoaching Participatiewet 2015 Beleidsregels vrziening jbcaching Participatiewet 2015 1-7-2015 Jbcaching Reginale beleidsregels jbcaching Participatiewet regi Achterhek Inleiding Jbcaching gaat ver het ndersteunen van mensen bij het

Nadere informatie

Ouders die heftig strijden hebben vaak te weinig inzicht in het effect van hun strijd op hun kinderen.

Ouders die heftig strijden hebben vaak te weinig inzicht in het effect van hun strijd op hun kinderen. Bijlage 10: SEMINARIE VECHTSCHEIDING VAN HET VLAAMS FORUM KINDERMISHANDELING (11.12.2012). Presentatie signalen uit de werkgrep hgcnflictueuze scheiding IJH Deinze-Eekl-Gent en de bezekruimten. Werktekst

Nadere informatie

Subsidietoetsingskader VVE gemeente Raalte 2015. Doelstelling subsidie:

Subsidietoetsingskader VVE gemeente Raalte 2015. Doelstelling subsidie: Subsidietetsingskader VVE gemeente Raalte 2015 Delstelling subsidie: Op grnd van de Wet OKE (Ontwikkelingskansen dr kwaliteit en educatie zijn gemeenten verantwrdelijk vr de Vrschlse educatie. Gemeenten

Nadere informatie

KOUDEBRUGGEN BEPERKEN

KOUDEBRUGGEN BEPERKEN KOUDEBRUGGEN BEPERKEN Details ntwerpen die de cntinuïteit van de thermische islatie garanderen, een crrecte tepassing p de werf garanderen en de bestaande kudebruggen pheffen PRINCIPES BENADERING Kudebruggen

Nadere informatie

Regeling Financiële Ondersteuning Overige Bijzondere Omstandigheden Profileringsfonds

Regeling Financiële Ondersteuning Overige Bijzondere Omstandigheden Profileringsfonds AANVRAAGFORMULIER 1 studiefinancieringsvrm vr chrten vóór 1-9-2015 én studiefinancieringsvrm(en) vr chrten na 1-9-2015 Regeling Financiële Ondersteuning Overige Bijzndere Omstandigheden Prfileringsfnds

Nadere informatie

Implementatie Taakherschikking

Implementatie Taakherschikking Werkfrmulier Implementatie Taakherschikking Verpleegkundig Specialist Dit frmulier is pgesteld dr de Werkgrep Taakherschikking van de Federatie Medisch Specialisten en wrdt ndersteund dr de V&VN Verpleegkundig

Nadere informatie

Middelen Financiële middelen o De organisatie heeft een actueel beleid met betrekking tot het verkrijgen van de benodigde financiële middelen.

Middelen Financiële middelen o De organisatie heeft een actueel beleid met betrekking tot het verkrijgen van de benodigde financiële middelen. Categrie C Per aspect van het framewrk zijn nrmen pgesteld. Vetgedrukt zijn de verplichte nrmen. Organisaties die nder categrie C vallen, zullen verder zijn met het implementeren van kwaliteitssystemen

Nadere informatie

Verkorte Handleiding Versie Medewerker Januari 2013

Verkorte Handleiding Versie Medewerker Januari 2013 Verkrte Handleiding Versie Medewerker Januari 2013 Starten met OTIB-skillsmanager OTIB-skillsmanager is een instrument m het gesprek dat u gaat veren met uw leidinggevende vr te bereiden. U wrdt gevraagd

Nadere informatie

Pieter Swager/ Jos Fransen lectoraat elearning

Pieter Swager/ Jos Fransen lectoraat elearning 1 Pieter Swager/ Js Fransen lectraat elearning Scenari: 1 e deel afstudeerfase (1 e semester): schrijven nderzeksplan (vrbeeldscenari/ blauwdruk van een leerpraktijk) Vraf Onderwijskundig kader waarbinnen

Nadere informatie

Career & Kids Franchise Organisatie

Career & Kids Franchise Organisatie Cliëntenaudit rapprt Blik Op Werk Caching, Re-integratie, Lpbaanadvies, Outplacement, Training 11 28 februari 2013 DNV Team Leader Audit Team Tn Berema Tn Berema Clienten Audit Rapprt Blik p Werk keurmerk

Nadere informatie

Naar Gekoppelde Toetsing van Koppelverzoeken

Naar Gekoppelde Toetsing van Koppelverzoeken Intentieverklaring tt samenwerking bij en afstemming van het tetsen van verzeken tt het kppelen van gezndheidsgegevens van meerdere instellingen ten beheve van wetenschappelijk nderzek aan de wettelijke

Nadere informatie

Nieuwsbrief 3: Special De Wet werk en zekerheid en het inrichten van regionale vervangingscentra.

Nieuwsbrief 3: Special De Wet werk en zekerheid en het inrichten van regionale vervangingscentra. Nieuwsbrief 3: Special De Wet werk en zekerheid en het inrichten van reginale vervangingscentra. Frans Thmassen, directeur Onderwijs & Jeugd en EduStaf www.bmcimplementatie.nl De Wet werk en zekerheid

Nadere informatie

VAN OUDERCOMITÉ NAAR OUDERRAAD

VAN OUDERCOMITÉ NAAR OUDERRAAD VAN OUDERCOMITÉ NAAR OUDERRAAD Sinds 1 september 2004 kan elke schl een uderraad prichten vlgens het participatiedecreet. Het schlbestuur is verplicht m een uderraad p te richten als 10% van de uders er

Nadere informatie

Aan de directies, intern begeleiders en leerkrachten grep 8 van de basisschlen in Schiedam, Vlaardingen, Maassluis en Maasland. Schiedam, 23 september 2015 Betreft: Ondersteuningsaanbd bij de vergang primair

Nadere informatie

Het Grote Geldonderzoek: hoe ga je met je geld om?

Het Grote Geldonderzoek: hoe ga je met je geld om? Het Grte Geldnderzek: he ga je met je geld m? Natinaal Instituut vr Budgetvrlichting (Nibud) Tijdsduur: één les Werkvrm: individueel met een discussie in de klas Niveau: bedeld vr alle leerlingen van klas

Nadere informatie

Rapportage inspectiebezoek aan Woon- en zorgcentrum Boschoord te Lunteren op 18 juli 2013. Zwolle, juli 2013

Rapportage inspectiebezoek aan Woon- en zorgcentrum Boschoord te Lunteren op 18 juli 2013. Zwolle, juli 2013 Rapprtage inspectiebezek aan Wn- en zrgcentrum Bschrd te Lunteren p 18 juli 2013 Zwlle, juli 2013 Inhud 1 Inleiding 3 2 Resultaten verbetermaatregelen 4 3 Bevindingen en Cnclusie 7 Pagina 2 van 7 1 Inleiding

Nadere informatie

Unicondylaire ( halve ) knieprothese

Unicondylaire ( halve ) knieprothese Unicndylaire ( halve ) knieprthese Unicndylaire ( halve ) knieprthese Anatmie van het kniegewricht Het kniegewricht wrdt mslten dr het kapsel. De binnenbekleding van het kapsel prduceert gewrichtsvcht.

Nadere informatie

Toelichting Checklist Optimale informatie beleggingsverzekering

Toelichting Checklist Optimale informatie beleggingsverzekering Telichting Checklist Optimale infrmatie beleggingsverzekering Algemeen Infrmatie ver beleggingsverzekeringen Beleggingsverzekeringen zijn cmplexe prducten. Om de klant beter inzicht te geven in de werking

Nadere informatie

Preventie tegen chemische risico s in carrosseriebedrijven

Preventie tegen chemische risico s in carrosseriebedrijven Preventie tegen chemische risic s in carrsseriebedrijven Eind 2010 werd k een inspectiecampagne gehuden bij de carrsseriebedrijven. De campagne kaderde in een Eurpese SLIC-campagne Chemische agentia p

Nadere informatie

07 A Rolverdeling arbodienst / Amsterdam Thuiszorg, maart 2003

07 A Rolverdeling arbodienst / Amsterdam Thuiszorg, maart 2003 A(rb) Aktiviteiten Rl Amsterdam Thuiszrg Rl arbdienst K(ritische) P(restatie) I(ndicatren) arbdienst Vertruwenspersn ngewenst gedrag (pesten, discriminatie, agressie, seksuele intimidatie) Het arbeidsmstandigheden

Nadere informatie

Bestemd voor Alle medewerkers, cliënten, kinderen, andere personen die zich op locaties van Stichting D.W.R.P. bevinden.

Bestemd voor Alle medewerkers, cliënten, kinderen, andere personen die zich op locaties van Stichting D.W.R.P. bevinden. MIC-melding Del van de prcedure Het dr een cmmissie analyseren en berdelen van futen en (bijna) ngelukken in de rganisatie m hiervan te leren, z ndig actie te ndernemen en z herhaling f erger te vrkmen

Nadere informatie

Helpt de GGZ? Kort verslag van de 2de informatiebijeenkomst over ROM ggz 12 oktober 2010, Amersfoort

Helpt de GGZ? Kort verslag van de 2de informatiebijeenkomst over ROM ggz 12 oktober 2010, Amersfoort Helpt de GGZ? Krt verslag van de 2de infrmatiebijeenkmst ver ROM ggz 12 ktber 2010, Amersfrt Op 12 ktber zijn 50 cliënten, verwanten, leden van cliënten- en familieraden en ervaringsdeskundigen in Amersfrt

Nadere informatie

INHOUD. Hoofdstuk 1 Inleiding 2

INHOUD. Hoofdstuk 1 Inleiding 2 INHOUD Hfdstuk 1 Inleiding 2 Hfdstuk 2 Wat hudt die extra begeleiding in? 4 LWOO Praktijknderwijs Wie kmt ervr in aanmerking? Wie beslist daarver? Hfdstuk 3 Wat hudt het nderzek van het COB in? 7 Welke

Nadere informatie

Carotisoperatie (C.E.A.)

Carotisoperatie (C.E.A.) Cartisperatie (C.E.A.) Infrmatiebrchure vr patiënten en familie. Vrwrd. Een ziekenhuispname is een ingrijpende gebeurtenis die heel wat vragen en nzekerheden met zich mee kan brengen. Deze brchure wil

Nadere informatie

Protocol medicijnverstrekking en medisch handelen

Protocol medicijnverstrekking en medisch handelen Prtcl medicijnverstrekking en medisch handelen Pagina 1 Inhudspgave Inleiding De leerling wrdt ziek p schl Het tedienen van medicijnen p verzek Vrbehuden en risicvlle handelingen Wet en regelgeving Aansprakelijkheid

Nadere informatie

Implementatie Taakherschikking

Implementatie Taakherschikking Werkfrmulier Implementatie Taakherschikking Physician Assistant Dit frmulier is pgesteld dr de van Federatie Medisch Specialisten en wrdt ndersteund dr de Nederlandse Assciatie Physician Assistants (NAPA).

Nadere informatie

Grip op reclame Internet (cookies)

Grip op reclame Internet (cookies) DDMA PRIVACY AUTORITEIT - CONSUMENTEN HANDBOEK Grip p reclame Internet (ckies) PRAKTISCH ADVIES BIJ COMMERCIËLE COMMUNICATIE Vrwrd Aan de hand van cncrete infrmatie en handige checklists bieden wij u via

Nadere informatie

EVALUATIE TER STATE. Marion Matthijssen, Marn van Rhee. Centrum voor Onderzoek en Statistiek (COS) juli 2005. In opdracht van Raad van State

EVALUATIE TER STATE. Marion Matthijssen, Marn van Rhee. Centrum voor Onderzoek en Statistiek (COS) juli 2005. In opdracht van Raad van State EVALUATIE TER STATE Marin Matthijssen, Marn van Rhee Centrum vr Onderzek en Statistiek (COS) juli 2005 In pdracht van Raad van State Centrum vr Onderzek en Statistiek (COS) Auteur: Marin Matthijssen en

Nadere informatie

Toelichting bij het document opnameverklaring bij opname in een psychiatrisch ziekenhuis

Toelichting bij het document opnameverklaring bij opname in een psychiatrisch ziekenhuis 72095942000 VZW Psych. Centrum Caritas Caritasstraat 76 9090 MELLE Telichting bij het dcument pnameverklaring bij pname in een psychiatrisch ziekenhuis U kan als patiënt een aantal keuzes in verband met

Nadere informatie

Reglement Vlaams-Nederlandse Journalistenbeurs Onderzoeksbeurs & Uitwisseling 2016

Reglement Vlaams-Nederlandse Journalistenbeurs Onderzoeksbeurs & Uitwisseling 2016 Reglement Vlaams-Nederlandse Jurnalistenbeurs Onderzeksbeurs & Uitwisseling 2016 In 2016 kennen de Vlaamse en Nederlandse verheid pnieuw de Vlaams-Nederlandse Jurnalistenbeur(zen) (VNJB) te aan Nederlandse

Nadere informatie

IT Management Group. Samenvatting PRINCE2 2009

IT Management Group. Samenvatting PRINCE2 2009 IT Management Grup Samenvatting PRINCE2 2009 ITIL is a Registered Trade Mark f the Office f Gvernment Cmmerce in the United Kingdm and ther cuntries. PRINCE2 is a Registered Trade Mark f the Office f Gvernment

Nadere informatie