Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 19e jrg 2001, no.2 (pp )

Transcriptie

1 Auteur(s): E. Koes Titel: Heuplenigheid en bekkenklachten gedurende de zwangerschap Jaargang: 19 Jaartal: 2001 Nummer: 2 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 HEUPLENIGHEID EN BEKKENKLACHTEN GEDURENDE DE ZWANGERSCHAP Eric Koes, Fysiotherapeut, Particuliere Praktijk, Den Haag. Eric Koes Inleiding B ekkenklachten gedurende en na zwangerschap is een veelvuldig voorkomend verschijnsel. Deze klachten worden veelal toegeschreven aan een instabiliteit van de bekkengordel. Een bekkeninstabiliteit wordt hierbij omschreven als een onaanvaarbaar grote bewegingsmogelijkheid van de bekkengewrichten, hetgeen zich uit in een te grote verplaatsing van de beide ossa pubica ten opzichte van elkaar. De instabiliteit of hypermobiliteit zou gebaseerd zijn op een toegenomen laxiteit van de ligamentaire structuren van de SI-gewrichten en de symphysis, dit door een toename in hoeveelheid van het hormoon relaxine dat vrijkomt gedurende de graviditeit. In dit artikel zullen we nader ingaan op deze theorie. Daarnaast zal de invloed van de mate van heuplenigheid op de bekkenbeweging tijdens zwangerschap worden beschreven. Een gangbare theorie voor het ontstaan van bekkeninstabiliteit Het optreden van een instabiliteit van de bekkengordel wordt veelal verklaard door verslapping van kapsels en banden in vooral deze regio. Dit onder invloed van met name relaxine, een ovariumhormoon, waarvan de concentratie toeneemt tijdens de zwangerschap (1,7,9). Deze bindweefselverslapping zou ertoe leiden dat met name de beide SI-gewrichten en de symphysis een vergrote beweeglijkheid verkrijgen en de binnendiameter van het bekken wordt vergroot. Dit wordt gezien als een aanpassing om de partus te vergemakkelijken doordat het baringskanaal vergroot kan worden. Aan de andere kant zou het risico bestaan op blokkering van een SI-gewricht of overbelasting of verrekking van de verslapte structuren met bekkenpijn als gevolg. (11,17). Een momenteel gangbare therapie hiertegen is om door middel van >stabiliserende= oefeningen van poly-articulaire spieren (over de SI-gewrichten werken geen monoarticulaire spieren) een dusdanige compressie van de ilia op het sacrum te verkrijgen dat de instabiliteit vermindert (15,17). Afgezien van de vraag of in het algemeen door middel van spiertraining een gewrichtsinstabiliteit kan worden verminderd (over dit onderwerp is eerder in Versus geschreven, (10) ), kleven aan de toegeschreven invloed van het hormoon relaxine aan een mogelijke bekkeninstabiliteit nog wel wat vragen. Ook is het asymmetrisch voorkomen van de pijnklachten een punt van aandacht. In het volgende worden deze zaken nader belicht. Bewegingsassen van de bekkengordel De bewegingen in de sacro-iliacale keten blijken zich te voltrekken rond schuine, overwegend sagittaal, georiënteerde assen die verlopen van de ligg. interossea naar de symphysis pubica waar zij elkaar snijden (16). In figuur 1a worden deze getoond. Bewegingen van de ilia om deze schuine assen voltrekken zich in een vlak loodrecht hierop (in het verloop van de pijlen) en kunnen worden beschreven als een abductie en achteroverkanteling (met enige exorotatie) of een adductie en vooroverkanteling (met enige endorotatie). Figuur 1b laat een model zien dat vervaardigd is door studenten bewegingstechnologie en de beschreven kinematische eigenschappen bezit. Van dit model wordt verder in dit artikel gebruik gemaakt.

3 Figuur 1. De scheve assen van de bekkengordel. a. preparaat b. model Opvallend is de onmogelijkheid om het sacrum zelf te kantelen ten opzichte van beide ilia tegelijkertijd. Het is immers onmogelijk om hetzelfde moment om de verschillend georiënteerde assen te roteren. Het is wel mogelijk om één ilium en sacrum om één as te roteren ten opzichte van het andere ilium, maar uitgesloten dat het sacrum enige beweging kan maken ten opzichte van beide ilia wanneer deze gefixeerd worden. Toch lijkt er in de praktijk sprake te zijn van een geïsoleerde voor- en achteroverkanteling van het sacrum, in de literatuur beschreven als respectievelijk een nutatie en contra-nutatie (18). Het optreden van deze sacrumbeweging wordt opgemaakt uit een dorsaalwaartse verplaatsing van het caudale deel van het sacrum respectievelijk een ventraalwaartse verplaatsing ten opzichte van de tubera ossis ischii (18). De verandering van de afstand tussen deze tubera en het sacrum wordt echter volledig gerealiseerd door de kanteling van de ilia rond de schuine assen. Het model in figuur 2a t/m d laat dit zien. De bewegingsuitslagen van de ilia zijn wat overdreven om de optredende veranderingen beter zichtbaar te maken. Bij een geadduceerde stand van de ilia is er sprake van een afname van de afstand tussen de tubera en het sacrum. Het sacrum staat hierbij ruimtelijk achterovergekanteld (figuur 2a en c). In de geabduceerde positie van de ilia (figuur 2b) staat het sacrum ruimtelijk voorovergekanteld (figuur 2d). Het gevolg van deze iliabewegingen is dat hierdoor de diameter van de bekkenin- en uitgang in zowel sagittale als frontale richting, kan worden gevarieerd. Bij een adductiestand van de ilia is de diameter van de bekkeningang groot en die van de bekkenuitgang verkleind (figuur 3a,b) ) het craniale deel van de symphysis is hierbij verwijd (figuur 3c), in geval van geabduceerde ilia is er sprake van een verkleinde diameter van de bekkeningang en vergroting van de diameter van de bekkenuitgang (figuur 3d,e), met nu een versmalling van het craniale symphysisdeel (figuur 3f). Bekkenbeweging tijdens de baring Vanaf de derde maand, het moment dat de foetus in omvang toeneemt, wordt een geringe verwijding van de symphysis pubica gemeten (2,3,13). Net voor de partus is deze verwijding maximaal. Na de passage van het hoofd door de bekkenring is er juist sprake van een vernauwing van de symphysis (13). Ook wordt een vergroting waargenomen van de afstand tussen de beide spina ischiadica wanneer het hoofd van de foetus zich in de bekken uitgang bevindt, tegelijkertijd wordt een afname in de afstand tussen de beide iliumranden beschreven. Dit is geheel overeenkomstig de bewegingen die volgens het voorgestelde assenverloop van de SI-gewrichten zullen optreden. Eerst is er door het gewicht en omvang van de foetus een adductiestand van beide ilia ten opzichte van het sacrum, waardoor de spina ischiadica naar elkaar toe zijn bewogen en de iliumranden van elkaar zijn verwijderd, ook vertoont de craniale zijde van de symphysis een verwijding: het oppervlak van de bekkeningang is vergroot. Tijdens de baring, maar pas na de passage van het foetushoofd door de bekkenring, vindt een abductiebeweging van beide ilia plaats waardoor de iliumranden elkaar juist weer naderen en de spina ischiadica zich van elkaar verwijderen, naast een optredende versmalling van de symphysis: het oppervlak van de bekkenuitgang is vergroot.

4 Figuur 2. a. adductiestand van de ilia b. abductiestand c. achteroverkanteling van het sacrum bij de adductiestand als in a. d. vooroverkanteling van het sacrum bij de abductiestand als in b. Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 19e jrg 2001, no.2 (pp )

5 Figuur 3. Verklaring in de tekst. Relaxine, bekkenpijn en bekkendiameter Om de groei van de foetus binnen de cervix mogelijk te maken is een grote vervorming van de uterus en cervix een voorwaarde. Zou deze grotere vervormbaarheid niet aanwezig zijn dan zou de cervix bij een geforceerde verwijding tot 1 à 2 cm. al dreigen te verscheuren (8). Het ovariumhormoon relaxine heeft, in ieder geval bij dieren, invloed op de vervorming van juist het bindweefsel in deze regio (12). Zoals eerder is aangegeven wordt aan het relaxine ook een rol toegeschreven in een vergroting van de diameter van het baringskanaal door verslapping van de kapsel en banden van de bekkengordel. Uit een onderzoek van Bjorkland (2) bleek de gemiddelde symphysiswijdte gedurende de zwangerschap bij 12 weken 3.5 mm, bij 35 weken 4.6 mm en 5 maanden post partum 2.8 mm te zijn. We zullen nu nagaan wat

6 de bijdrage is van deze symphysis-verwijding voor de grootte van de bekkendiameter. Hoewel de bekkendoorgang een elipsvorm bezit: de afstand tussen het promontorium en de symphysis bedraagt gemiddeld 112 mm en de grootste transversale afstand 131 mm, wordt deze voor de berekening opgevat als een cirkel met een diameter van 122 mm (figuur 4a en b). Na enig rekenwerk blijkt dat het verwijdingseffect van de symphysis van 3.5 mm naar 4.6 mm een oppervlaktevergroting van 0,57% oplevert (figuur 4c en d). Figuur 4. Verklaring in de tekst. In figuur 5 wordt de bijdrage van een symphysisverwijding van 10 mm tot 30 mm (een factor 10 tot 30 meer dan gemiddeld wordt gemeten) getoond. Uit (hier niet weergegeven) berekeningen blijkt dat een (in werkelijkheid volstrekt onmogelijke) verwijding van de symphysis van 3 cm een procentuele vergroting van het oppervlak van 14.3 % tot gevolg heeft. Figuur 5. Hypothetische verwijding van de symphysis van 10 tot 30 mm. Verdere verklaring in de tekst. Naast vervorming van het bekken treedt bij de baring een over elkaar schuiven van de parietale beenderen van de foetusschedel op, die vervolgens gezamenlijk schuiven over de occipitale en frontale beenderen, waardoor de schedel zowel in dwarse- als in dorso-ventrale richting in grootte afneemt (moulage) (figuur 6).

7 Figuur 6. Moulage van de schedel. a. De pariëtale botstukken ten opzichte van elkaar. b. Beide ossa parietalia ten opzichte van het os frontale en het os occipitale. c. Vervorming van lateraal bezien. Voor de normale baring in flexiepositie van het hoofd is de afmeting van de vertex van belang. De vertex is het gedeelte van de schedel dat begrensd wordt door de voorste en achterste fontanel en de beide eminentia parietalis (figuur 7a, b). De bi-parietale afstand is gemiddeld 9 cm (de lijn pp= in figuur 7b) en de distantia suboccipito bregmatica (de afstand van occiput naar de voorste fontanel (bregma), de lijn SB in figuur 7a) gemiddeld 9.5 cm. De moulage levert een afname van de biparietale afstand op van gemiddeld 1 cm (13). Bij een gemiddelde diameter van de vertex van 92 mm levert een afname van 10 mm van de biparietale afstand een procentuele verkleining van het oppervlakte op van 6.8 %. Dat is een factor 12 meer dan de 0.57 % wat gerealiseerd werd door verwijding van de symphysis. Omdat de gegevens hiervoor ontbreken is de optredende verkleining van de vertex in voor-achterwaartse richting buiten beschouwing gelaten. De procentuele verkleining zal uiteraard groter uitvallen als hiermee wel rekening gehouden wordt. Figuur 7. Verklaring in de tekst

8 Al eerder is opgemerkt dat de aanvankelijk bestaande verwijding van de symphysis overgaat in een versmalling op het moment dat het hoofd van de foetus zich in de bekkenuitgang bevindt. Het is zeer aannemelijk dat het verwijdingsgedrag van de symphysis slechts het gevolg is van een geadduceerde stand van beide ilia (zie figuur 3c). Als er al een invloed van het hormoon relaxine bestaat op de verwijding van het geboortekanaal, dan is dit slechts een zeer geringe. Verschillende auteurs geven aan dat de aanwezigheid van relaxine niet gerelateerd is aan verwijding van de symphysis, nog aan het optreden van bekkenklachten tijdens en na de zwangerschap (1,2,4,7). Bekkenklachten tijdens zwangerschap Uit literatuurgegevens en uit eigen waarneming blijken de bekkenklachten voornamelijk te bestaan uit pijn rond de SI-gewrichten, de aanhechtingen van de heupadductoren op het os pubis, liespijn, aan één zijde pijn op een tuber ischiadicum en diep gluteaal aan dezelfde kant. Er is veelal sprake van eenzijdige pijn met enige begeleidende klachten aan de heterolaterale zijde (11, 17). De klachten treden veelvuldig op vanaf de 3e maand van de zwangerschap, de tijd dat de buik gaat groeien. Er is bij aanvang van de klachten slechts pijn wanneer voor een langere tijd moet worden gestaan en na lang lopen en vooral slenteren. Pas na verloop van tijd wordt het zitten ook bemoeilijkt vanwege pijn rond de bekkengewrichten en op een tuber ischiadicum. De afgelopen jaren is bij tientallen van deze patiënten de heupmobiliteit nauwgezet onderzocht. Vooral in de groep waarbij de bekkenklachten al optraden in het verloop van de zwangerschap was er sprake van een opvallend aantal patiënten (namelijk allen) met een beperkte lenigheid van een heupgewricht en vooral naar adductie en/of extensie toe. In het volgende zal de invloed van een extensiebeperking in een heupgewricht tijdens zwangerschap nader worden belicht. Momenten rond de heup in het sagittale vlak In de figuren 8 a t/m c wordt de invloed van de veranderde ligging van het lichaamszwaartepunt tijdens zwangerschap getoond bij een persoon zonder enige heupbelemmering. Figuur 8. Verklaring in de tekst.

9 In de ongestoorde situatie bevindt het lichaamszwaartepunt zich in stand boven het heupgewricht. Er bestaat in deze situatie geen moment over het heupgewricht, (figuur 8a). De persoon is nog vrij in de keuze om de zwaartelijn voor, door of achter de heup-as te laten verlopen. Hierdoor kunnen verschillende spieren rond het heupgewricht afwisselend zorgdragen voor het evenwicht, zodat vermoeidheid nauwelijks behoeft op te treden. Onder invloed van de groeiende buik verplaatst het lichaamszwaartepunt naar ventro-caudaal waardoor de zwaartelijn vóór het heupgewricht projecteert (figuur 8b). Om het flecterend moment op het heupgewricht op te heffen volstaat het bij deze persoon om het bekken achterover te kantelen ten opzichte van de bovenbenen, wat hetzelfde is als de heup te extenderen. De stand van de wervelkolom blijft hierbij dus onveranderd (figuur 8c). De figuren 8d t/m f laten daarentegen een persoon zien waarbij sprake is van een extensiebeperking in het heupgewricht. Hierbij verloopt de zwaartelijn in stand nog wel door het heupgewricht, maar is de eindstand al bereikt (figuur 8d). Bij gewone dagelijkse bezigheden behoeft er geen conflict te zijn en dus ook geen klachten. In dit geval echter kan het flecterend moment in geval van zwangerschap niet meer gecompenseerd worden door slechts een achteroverkanteling van het bekken in het heupgewricht. Deze staat al nagenoeg in de eindstand (figuur 8e). Om het flecterend moment rond het heupgewricht te minimaliseren, moet deze persoon extenderen in de wervelkolom (figuur 8f). In het begin van de zwangerschap biedt deze lumbale extensie nog enige mogelijkheid om het lichaamszwaartepunt naar achteren te verplaatsen. Naarmate de zwangerschap voortduurt en het gewicht van de romp meer ventrocaudaalwaarts projecteert, wordt de bijdrage van de lumbale extensie op de dorsaalwaartse verplaatsing van het lichaamszwaartepunt kleiner. Door lordosering treedt dan steeds meer slechts een craniaalwaartse verplaatsing op van de buik. Om het flecterend moment over het heupgewricht te minimaliseren rest nog een dorsaalwaartse verplaatsing van de thoraxmassa, door onder andere retractie van de schoudergordel, wat aanleiding geeft tot vermoeidheid tussen de schouderbladen; een veelgehoorde klacht bij deze patiënten. Afhankelijk van de mate van de bewegingsbeperking van de heup kan de patiënt bij het staan op de gestoorde zijde kiezen om het heupgewricht in maximale extensie te houden, en indien dit niet toereikend is, de wervelkolom te extenderen. De andere mogelijkheid is om het toegenomen flexiemoment over de heup voor lief nemen en voortdurend te >hangen= aan de hamstrings. De kans is groot dat bij beide keuzen een voortdurende trekkracht op de tuber moet worden uitgeoefend, hetgeen zeker niet als comfortabel zal worden gevoeld. Evenwichtssituatie rond het steunvlak Wanneer vanuit stand op twee benen, één been wordt opgetild zonder bijgaande bewegingen van de romp projecteert het lichaamszwaartepunt mediaal van het standbeen: de persoon zal omvallen (figuur 9a). Figuur 9. Verklaring in de tekst.

10 Om dit te voorkomen wordt gewicht genomen op het standbeen door deze voorwaarts te kantelen in het vlak dat loodrecht staat op de enkel-as Deze as heeft een verloop door beide malleoli van overwegend mediaal-ventraal naar lateraal-dorsaal. Hieromheen kantelt het been naar voren en naar buiten (ten opzichte van de voet). Om de romp ruimtelijk weer recht te krijgen moet in het heupgewricht worden teruggekanteld (figuur 9b). In de heup vindt dan een beweging plaats van adductie-extensie Zoals al is opgemerkt, wordt er juist veelvuldig een onvoldoende adductie en extensie mogelijkheid gevonden in het heupgewricht bij zwangeren met bekkenklachten. Bij deze mensen is het terugkantelen van het bekken in het heupgewricht niet volledig mogelijk waardoor de romp voorover en naar lateraal gekanteld staat ten opzichte van het standbeen aan de beperkte kant (figuur 9c, d). Dit is de houding die in de praktijk vaak wordt gezien, ondanks de ook hierbij optredende, compensatoire extensie in de lumbale wervelkolom. Bij deze patiënten is er aldus sprake van: - een bekken waarbij de SI-gewrichten in een adductiestand staan; - een lumbale wervelkolom die zoveel als mogelijk in extensie staat; - een heupgewricht dat in maximale extensie-adductie staat. Dit heeft tot gevolg dat er niet of nauwelijks sprake is van enige bewegingsvrijheid in de heup en bekkengordel en lumbale wervelkolom. Het voortdurend eindstandig belasten van deze gewrichten tijdens het gaan en staan, naast de continu aanwezige trek op de tuber ischiadicum aan de gestoorde zijde lijkt voldoende voor een scala van pijnklachten in dit gebied. Intermezzo: Wij mensen, hebben de onbedwingbare neiging om éénzijdige houdingen en aanhoudende, éénzijdige aanspanning van spieren te voorkomen. We verzitten voortdurend, wisselen van standbeen tijdens staan of verplaatsen ons gewicht van de hiel naar de voorvoet en vice versa. Het op wacht staan in een voorgeschreven houding voor enige tijd blijkt uiterst vermoeiend te zijn. Ook het voor langere tijd verkeren in een eindstand van een gewricht wordt als zeer oncomfortabel ervaren. We bezitten dan ook een bewegingsapparaat en geen rigide houdingsapparaat. Ook tijdens beweging wordt zo mogelijk een voortdurend in een eindstand verkerend gewricht vermeden, dit om te kunnen anticiperen op belastingen in verschillende richtingen en door middel van inveren (bewegen) zorg te kunnen dragen voor een voldoende schokabsorptie (5). Onderzoek van de adductie en extensiemobiliteit van de heup Dat het vaststellen van een bewegingsbeperking in het heupgewricht niet alleen in de fysiotherapie praktijk moeilijk is, laat het volgende röntgenonderzoek zien. De figuren (10a, b, c) tonen een AP-opname van een heupgewricht in respectievelijk een maximale abductie (figuur 10a), een neutrale- (figuur 10b) en een maximale adductiestand (figuur 10c). Figuur 10. Verklaring in de tekst.

11 De radioloog stelde vast dat er geen bijzonderheden te zien waren en er geen sprake was van enige bewegingsbeperking (en merkte fijntjes op dat hij de reden van deze functieopname=s niet inzag vanwege de normale bewegingsuitslagen die gehaald konden worden). Op het eerste gezicht lijkt er inderdaad voldoende adductie in de heup mogelijk (figuur 10c). Bij nader onderzoek blijkt er echter niet een zuivere beweging van het femur in het frontale vlak te zijn uitgevoerd. In het (door ons) omcirkelde gebied wordt naar adductie toe de contouren van de trochanter minor zichtbaar. Dit betekent dat van de geabduceerde stand naar adductie toe het femur een exorotatie heeft gemaakt. De figuren 10 d, e, f laten de positie van de trochanter minor bij een exorotatie van het femur nog eens zien. Verdere analyse, waarbij de foto=s over elkaar zijn geprojecteerd, laat een standsverandering in het heupgewricht zien, zoals weergegeven in de figuren 11 a t/m c. In figuur 11a wordt de abductiestand vergeleken met de neutrale stand, waarbij de positie van het bekken zoveel als mogelijk gelijk is gehouden. Figuur 11b toont de femurpositie bij een neutrale-, en geadduceerde stand. Hier lijkt er sprake te zijn van een adductiemogelijkheid van Het ilium is in de geadduceerde stand echter ook meegekanteld, wat kan worden gezien in figuur 11c. Hier zijn de ilia in eenzelfde positie op elkaar gelegd, waardoor de werkelijke adductie van het femur in het heupgewricht naar voren komt. Deze bedraagt 6.5, wat een forse beperking in deze richting inhoudt. Figuur 11. De doorgetrokken lijn geeft steeds de neutrale stand van het bekken aan zoals weergegeven in figuur 10 b. De gestippelde lijn geeft de positie weer na beweging. a. abductie: de bekken projecties zijn identiek b. adductie: zonder correctie voor het meegekantelde bekken c. adductie: met correctie voor het meegekantelde bekken In de fysiotherapiepraktijk zijn mobiliteitscriteria die direkt gerelateerd zijn aan functionele voorwaarden veelal nuttiger dan die gerelateerd zijn aan een gemiddelde gewrichtsuitslag in graden uitgedrukt. In geval van de heupadductie is een functionele voorwaarde dat deze in ieder geval groot genoeg is om de voet onder de middenlijn van de romp te krijgen. Immers behoort in rechtopstaande houding evenwicht genomen te kunnen worden op èèn been. Figuur 12a toont een persoon met een lenige heup, waarbij de voet mediaal van deze middenlijn kan worden geplaatst. Dit in tegenstelling tot de persoon in figuur 12b, waarbij de beperkte heupmobiliteit deze verplaatsing niet toelaat. Het zal duidelijk zijn dat het aantal graden heupadductie dat wordt gevraagd om de voet in deze, functioneel belangrijke, positie te krijgen zeer kan varieren afhankelijk van bijvoorbeeld de beenlengte en breedte van het bekken. Om de heupadductie mobiliteit te testen in ruglig behoort de uitgangshouding zodanig te zijn dat een denkbeeldige lijn door de beide SIAS loodrecht staat op de middenlijn van de romp. Verder is de mate van vooroverkanteling van het bekken een punt van aandacht. Wanneer de patiënt de

12 lumbale wervelkolom teveel lordoseert wordt een adductiebeweging in een geflecteerde heuppositie getest, wat niet overeenkomt met die in rechtopstaande stand. Tijdens de passieve adductie van bijvoorbeeld het linkerbeen, via de linkerhand is het noodzakelijk om meebewegen van het ilium te voorkomen door met de rechterhand tegendruk uit te oefenen op de iliumrand naar mediaal (zonder het bekken werkelijk te kantelen). Hierbij is het van belang dat door de handvatting op het ilium, het laterale huidgebied van de heup niet wordt strakgetrokken met het gevaar dat niet de gewrichtsmobiliteit wordt gemeten maar de rekbaarheid van huidweefsel. Figuur 12. Verklaring in de tekst. Ook voor de extensiemogelijkheid van het heupgewricht kan een functievoorwaarde worden opgesteld. In rechtopstaande stand verloopt het vlak door de spina iliaca posterior superior (SIPS) en de spina iliaca anterior superior (SIAS) ongeveer horizontaal. De zwaartelijn van de romp verloopt door het heupgewricht en in de voet. Een extensiemogelijkheid van de heup waarbij de voet ligt op de lijn loodrecht op de lijn tussen de SIPS en de SIAS en onder het acetabulum voldoet aan de minimale eisen om rechtop te kunnen staan op één been (zie figuur 13a). Bij de getoonde test in zijlig wordt een neiging tot knie-extensie toegelaten om een passsieve insufficiëntie van de m. rectus femoris te voorkomen. Voorts wordt een noodzakelijke manuele fixatie van het ilium aan de voorzijde getoond. In zijlig moet er tevens op worden gelet dat het bekken van de patiënt niet achterwaarts (dat is naar de onderzoeker) is gedraaid. Er wordt dan meer een extensie en abductie getest. Figuur 13. Verklaring in de tekst.

13 Behandeling Gezien het voorgaande is het niet verwonderlijk dat wij van mening zijn dat in de vele gevallen van bekkenpijn gedurende en na zwangerschap de oorzaak hiervan veel meer gezocht dient te worden in de mate waarin een heupgewricht kan worden gestrekt, dan in een instabiliteit van de bekkengordel op basis van verslapping van het band en kapselapparaat. Deze gedachte is overigens niet nieuw; al in 1985 is in Versus voorgesteld om bij deze patiënten de heupgewrichten passief te mobiliseren (14). Een rationele therapie bij deze patiënten zal moeten bestaan uit passieve mobilisatie van vooral de extensie en adductie van het heupgewricht. Omdat vanuit een flexiepositie van het femur, een extenderende beweging in het vlak van het acetabulum, ruimtelijk naast extensie ook een adductie van het been plaatsvindt, heeft deze osteokinematische extensiemobilisatie van het heupgewricht de voorkeur. Hiertoe wordt in zijlig met een hand de extensie-adductie van het bovenbeen ingezet, waarbij met de vingers van de andere hand de rol van de femurkop naar craniaal-lateraal (langs de ventrale rand van het acetabulum) wordt afgeremd door een schuifdruk uit te oefenenen naar caudaal-mediaal via de craniale-mediale zijde van de femurkop (figuur 13b). LITERATUUR 1. Albert, H, Godskesen, M, Westergaard, JG, Chard, T, Gunn,L. Circulating levels of relaxin are normal in pregnant women with pelvic pain. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol, 74 (1), 1997, pp Blorklund, K, Nordstrom, ML, Bergstrom, S. Sonographic assessment of symphyseal joint distention during pregnancy and post partum with special reference to pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand. 78(2), feb. 1999, pp Borell, U, Fernstrom, I. The movements at the sacro-iliac joints and their importance to changes in the pelvic dimensions during parturition. Acta Obst et Gynec, Scandinav, 36, 42, 1957, pp Dongen, PW van, de Boer, M, Lemmens, WA, Theron, GB Hypermobility and peripartum pelvic pain syndrome in pregnant South African women. Eur. J. Obstet Gynecol Reprod, Biol. 84(1), 1999, pp Faber, H. Energie-uitwisseling en schokdemping tijdens het gaan. Versus, tijdschrift voor Fysiotherapie, 13e jrg. (1995), no. 1, pp Garrey, M.M. eds. Obstretics illustrated, third edition. Churchill Livingstone, Hansen, A et al. Relaxin is not related to symptom-giving pelvic girdle relaxation in pregnant women. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 75(3), 1996, pp Kloosterman, G.J. De voortplanting van de mens, leerboek voor obstetrie en gynaecologie. Uitg. Centen, Weesp, Kristiansson, P, Svardsudd, K, Schoultz, B, von. Serum relaxin, symphyseal pain, and back pain during pregnancy. Am. J. Obstet, Gynecol, 175(5), 1996, pp Meer, P. Van der, Lagerberg, A, Faber, H. Spierversterken bij instabiliteit: zinvol? Versus, tijdschrift voor Fysiotherapie, 12e Jrg.(1994), no. 5, pp

14 11. Mens, J.M.A. et al. Peripartum pelvic pain. In Congresuitgave: Low back pain and its relation to the sacroiliac joint. eds. Vleeming, A et al. San Diego, Min, G, et al. Evidence that endogenous relaxin promotes growth of the vagina and uterus during pregnancy in gilts. Endocrinology, 138 (2), 1997, pp Ohlsen, H. Moulding of the pelvis during labour. Acta Radiologica Diagnosis, vol. 14, 1973, pp Oonk, H. Funktionele aanpassingsmechanismen rond het sacro-iliacale gewricht tijdens de zwangerschap. Haags Tijdschrift voor Fysiotherapie. 3e jrg. (1985), no. 1, pp Pool-Goudzwaard, A.L. et al. Een instabiel Sacro-iliacaal gewricht. Een oorzaak van a-specifieke lage rugklachten? Nederlands Tijdschrift voor Manuele Therapie, vol. 15(2), 1996, pp Riezebos, C., Lagerberg, A, Meer, P. van der, Biokinematica van de sacro-iliacale keten. Versus, tijdschrift voor Fysiotherapie, 14e jrg. (1996), no. 3, pp Röst, C. Bekkenpijn tijdens en na de zwangerschap. Elsevier/de Tijdstroom, Maarssen, Winkel, D. eds. Het sacro-iliacale gewricht. Bohn Staffleu Van Loghum, Houten, 1991.