Reactie op: Heuplenigheid en bekkenklachten gedurende de zwangerschap Jaargang: 20 Jaartal: 2002 Nummer: 1 Oorspronkelijke paginanummers: 42-58

Transcriptie

1 Auteur(s): Titel: J. Mens Reactie op: Heuplenigheid en bekkenklachten gedurende de zwangerschap Jaargang: 20 Jaartal: 2002 Nummer: 1 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 REACTIE OP: Heuplenigheid en bekkenklachten gedurende de zwangerschap E. Koes, Versus, 19e jaargang 2001, no. 2, pp Dr. Jan Mens Dr. Jan Mens, arts Instituut Revalidatie Erasmus Universiteit Rotterdam Spine & Joint Centre Rotterdam Geachte redactie, beste Eric, Met meer dan gebruikelijke belangstelling heb ik kennis genomen van het artikel Koes E. Heuplenigheid en bekkenklachten gedurende de zwangerschap, Versus, 2001;19: Ik heb een paar kanttekeningen. Onder inleiding staat o.a. De instabiliteit of hypermobiliteit zou gebaseerd zijn op een toegenomen laxiteit van de ligamentaire structuren van de SI-gewrichten en de symphyse, dit door een toename in hoeveelheid van het hormoon relaxine dat vrijkomt gedurende de graviditeit. Enige mobiliteit in de SI-gewrichten is een absolute voorwaarde om instabiliteitsklachten te kunnen ontwikkelen, maar dat is niet de enige voorwaarde. Ik wil dat illustreren met een onderzoek van Berezin en een van onze eigen groep. (1,4) Het is overigens ook zo dat sommige personen van nature enige beweeglijkheid hebben van de bekkengewrichten en dat het ook mogelijk is beweeglijkheid te verwerven door mechanisch geweld, zoals een val op de stuit of een vaginale bevalling. Berezin deed in 1954 een onderzoek naar de (vertikale) mobiliteit van de symfyse bij 83 vrouwen die net bevallen waren. (1) De totale bewegingsrange bij het afwisselend belasten van het linker en rechter been (Camberlain-methode) (3) was bij 43 vrouwen met bekkenpijn 5,9 mm (SD 3.3). Bij de 40 vrouwen zonder klachten was de bewegingsrange gemiddeld 1,9 mm (SD 2,2). Het meest opvallende bij de analyse was dat er kennelijk 3 categorieën van beweeglijkheid te onderscheiden waren. Categorie 1. Bij 15% van de patiënten kon geen beweging van de symfyse worden vastgesteld; deze vrouwen waren vrijwel alle klachtenvrij. Categorie 2. Bij een beweeglijkheid van 1 tot en met 9 mm had 55% van de vrouwen last; 75% van de vrouwen bevindt zich in deze categorie. Binnen deze categorie was er geen verband tussen de grootte van de beweeglijkheid en het hebben van klachten of niet. Categorie 3. Patiënten met 10 mm mobiliteit of meer hadden allen klachten (10% van de vrouwen). In een onderzoek dat wij zelf hebben uitgevoerd bleek dat de beweeglijkheid van de symfyse, gemeten met de Chamberlain-methode, niet veranderde na 8 weken revalideren.4 Dat was uiteraard het meest opvallend bij patiënten die klinisch herstelden. Deze twee onderzoeken illustreren dat er kennelijk enige mobiliteit nodig is om instabiliteitsklachten te krijgen, maar dat er kennelijk een andere factor is die bepaalt of de patiënt met een beweeglijk SI-gewricht klachten ontwikkelt. De meest geopperde hypothese is dat die factor de vaardigheid is om de abnormale mobiliteit met goed gecoördineerd spiergebruik onder controle te houden. Instabiliteit is dan ook beter de definiëren als: Klachten in samenhang met controleverlies over bewegingen. In die zin is de relatie tussen beweeglijkheid en instabiliteit bij een SI-gewricht niet anders dan bij andere gewrichten (denk aan de enkel, knie of schouder). In het hoofdstuk Relaxine, bekkenpijn en bekkendiameter wordt berekend wat de bijdrage van de verbreding van de symfyse zou kunnen zijn op het mechanische verloop van de baring. Hoewel deze bijdrage niet erg groot is, wordt de bijdrage in het artikel als wel erg minimaal gepresenteerd.

3 Op de echografie vindt Bjorklund bij 12 weken zwangerschap een breedte van de symfyse van 3,5 mm. Het is zeer waarschijnlijk dat de symfyse bij 12 weken zwangerschap al breder is dan buiten de zwangerschap. Bjorklund meet 5 maanden na de bevalling een breedte van 2,8 mm; de breedte voor de eerste zwangerschap is waarschijnlijk nog minder. Tijdens de partus heeft Bjorklund ook metingen gedaan.2 Het bleek dat de breedte vlak voor de partus gemiddeld 5,8 mm was en tijdens de partus gemiddeld 1,1 mm toenam. Het ligt meer voor de hand om de gemiddelde verbreding, gemeten met de methode Bjorklund te berekenen als minstens (5,8 + 1,1-2,8) = 4,1 mm. De toename van het oppervlak is daarmee gemiddeld minstens 2,1 %. Bij de berekeningen is er geen rekening mee gehouden dat bij verbreding van de symfyse de SI-gewrichten ook meebewegen. Bij röntgenopnamen is dit uitsluitend zichtbaar bij sterke verbreding van de symfyse (meer dan 20 mm), maar het gebeurt al eerder. Dus bij elke millimeter symfyseverbreding moet iets worden opgeteld voor de SI-gewrichten. Beseft moet worden dat bij een deel van de vrouwen de breedte van de symfyse excessief verbreedt. Ik heb röntgenopnamen gezien waarop een dag na de partus 4 tot 5 cm verbreding te zien was. Een kleine verbreding levert in procenten niet veel op, maar misschien moeten we niet uitsluitend in procenten denken. Immers het bekken en de schedel van het kind zijn beiden geen stugge cirkels. De belangrijke winst van de toegenomen mobiliteit van de bekkengewrichten is waarschijnlijk dat een bekken met beweeglijke gewrichten zijn vorm kan aanpassen aan de vorm van de schedel van het kind. Trek maar eens een strakke trui over je hoofd. De trui rekt een beetje mee, maar belangrijker is dat het gat in de trui zijn vorm aanpast aan de vorm van de schedel. Stel je nu eens voor dat je een trui hebt waarbij het gat voor je hoofd een metalen cirkel is, zoals je dat kan zien in de duikersuitrusting in de boeken van Kuifje. Het benodigde oppervlak is dan veel en veel groter voordat je hoofd er door kan. Natuurlijk kan de schedel van het ongeboren kind ook zijn vorm een beetje aanpassen, maar dat kan niet onbeperkt. Vooral bij een zwangerschapsduur van meer dan 40 weken blijkt de schedel van het kind steeds moeilijker te kunnen mouleren, zodat in die situatie een beweeglijk bekken uitkomst kan bieden. Tropenartsen weten dat het klieven van de symfyse (symfyseotomie) een zeer beproefde methode is om mechanische problemen tijdens de partus op te lossen.5 Tijdens een wee schuift de arts met de wijsvinger van de ene hand de uretra naar lateraal en wordt met een mesje in de andere hand de symfyse gekliefd. Tijdens de volgende wee wordt het kind geboren. Meestal levert de symfyseotomie een verbreding van de symfyse op van 2-3 cm. Al met al is niet te negeren dat beweeglijkheid van de bekkengewrichten bijdraagt tot een vlottere passage van het kind tijdens de partus. In het hoofdstuk over Momenten rond de heup in het sagittale vlak wordt verondersteld dat de verplaatsing van het zwaartepunt van de romp van de zwangere, en bewegingsbeperking van de heup ertoe kunnen leiden dat zich klachten ontwikkelen. De reden zou zijn dat de patiënt met een beperkte heupfunctie niet meer in staat zou zijn, door kanteling van het bekken, het rompzwaartepunt te verplaatsen tot boven de heupkop. Met deze theorie zijn een aantal feiten niet te verklaren: 1. Bij een aanmerkelijk deel van de patiënten ontstaan bekkenklachten al in een vroeg stadium van de zwangerschap. Dus op een moment dat de patiënt nog nauwelijks in gewicht is aangekomen. 2. Instabiliteitsklachten ontstaan nauwelijks tijdens de laatste 2 maanden van de zwangerschap. Dus in een periode dat sprake is van sterke gewichtstoename. 3. Veel vrouwen met bekkenklachten houden deze klachten na de bevalling. 4. De klachten ontstaan bij een deel van de vrouwen pas na de bevalling. 5. Vrouwen met een forse baarmoedervergroting door een myoom hebben geen instabiliteitsklachten. 6. De klachten ontstaan in een eerste zwangerschap aanmerkelijk later dan in een volgende zwangerschap. 7. De gewichtstoename van vrouwen met klachten in de zwangerschap is hetzelfde als van vrouwen die geen klachten hebben. 8. Vrouwen met bekkenklachten hebben niet uitsluitend problemen met staan en lopen, maar ook met zitten, fietsen, liggen, omdraaien in bed enz. Het is verder de vraag of statiekveranderingen tijdens de zwangerschap uitsluitend te corrigeren zijn door het bekken in de heup achterover te kantelen. Een standsverandering in de enkels (minder hoge hakken dragen) of het dragen van een rugzak kan net zo goed. Er moet nogal wat bewegingsbeperking zijn voordat de patiënt niet meer in staat is het bekken een paar graden achterover te kantelen. Ik schat dat de heup bij een gezonde jonge vrouw een graad of kan extenderen. Ook bij de adductie denk ik dat er vrijwel altijd reserve genoeg is om de gewenste stand in te

4 nemen. Het is de vraag of de patiënt met bekkeninstabiliteit er behoefte aan heeft om het been zo ver te adduceren. De meeste patiënten, ook die waarbij de heup soepel is, verkiezen een iets wijdbeense gang. In het hoofdstuk Onderzoek van de adductie en extensiemobiliteit van de heup wordt aangegeven hoe de adductie-mogelijkheid van de heup kan worden bepaald. Met behulp van functie-opnamen wordt in een voorbeeld de adductie-hoek berekend op 6,5º. Geconcludeerd wordt dat het een forse beperking is. Ik vraag me af wat bij gezonden wordt gevonden met deze methode. Ik vraag me ook af, wat zou worden gevonden als dezelfde patiënt met deze methode nog eens wordt gemeten in een aantal andere ziekenhuizen. Als de heupadductie bekend is, hebben we nog de lengte van het been en de breedte van het bekken en veel driehoeksmeting nodig om te kunnen vaststellen of de patiënt in staat is de voet precies onder de symfyse te kunnen plaatsen. Welnu als de lengte van het been 80 cm is en de adductiehoek 6,5º dan is de voet 0,11 (de tangens van 6,5º = 0.11) maal 80 = 8,8 cm naar mediaal te verplaatsen. Als de voeten in de uitgangsstand precies onder de heupkoppen staan en de afstand tussen de heupkoppen minder dan 17,6 cm is, dan nog is het mogelijk om de voet naar de middenlijn te verplaatsen. Ik schat dat de afstand tussen de heupkoppen ongeveer 20% is van de lengte van het been (dus 16 cm), dus bij 6,5º zou er nog geen probleem zijn. Als we alleen maar willen weten of er voldoende mobiliteit is om het been in de middenlijn te kunnen plaatsen hoeven we toch niet zo ingewikkeld te doen. Je vraagt aan de patiënt of zij (staande of liggend) haar benen kan kruisen. Geen röntgenopname, geen geërgerde röntgenoloog, geen stralenbelasting voor de patiënt, geen hoekmeting aan de röntgenfoto s en geen ingewikkelde driehoeksmeting. Ik geef je op een briefje dat ze dat allemaal kunnen. Hoewel ik dus veel twijfels heb over de gepresenteerde hypothese neemt dat niet weg dat ook ik zie dat patiënten met bekkenklachten een (lichte) beperking van de mobiliteit van de heup hebben. Veel patiënten vinden het vervelend om op de rug te liggen met de benen gestrekt. Ik probeer dat als volgt te verklaren. Er is een hypertonie van de heupmusculatuur. Het lijkt er op dat de spanning in de musculatuur rond de heup een onaangename uitwerking heeft aan de origo-zijde van de spieren. De psoas trekt aan de wervels, de ilacus en de adductoren trekken aan het bekken. De standsverandering die dat tot gevolg heeft zet ligamenten op spanning en dat leidt weer tot pijn en vermoeidheid. Het is opvallend dat veel patiënten met een bekkenband beter kunnen staan en lopen dan zonder band. Ze kunnen dan ook makkelijker plat op hun rug liggen met gestrekte benen. De behandeling moet zich enerzijds richten op het activeren van spieren die steun kunnen geven aan de bekkenring en anderzijds op het ontspannen van spieren rond de heupgewrichten. Al met al heb ik toch een probleem. Ik kan er niet om heen dat ik twee tot drie keer per jaar een patiënt zie die bij ons niet met de gebruikelijke therapie geholpen kan worden en met behulp van enige mobilisaties (door Eric Koes) opknapt. Interessant is de vraag of dergelijke mobilisaties gezien moeten worden als het puntje op de i bij patiënten die gerevalideerd zijn, of dat heupmobilisatie zo goed werkt dat een revalidatie helemaal niet nodig is. LITERATUUR 1. Berezin D. Pelvic insufficiency during pregnancy and after parturition. Acta Obstet Gynecol Scand 1954;23(3): Bjorklund K, Lindgren PG, Bergstrom S, Ulmsten U. Sonographic assessment of symphyseal joint distention intra partum. Acta Obstet Gynecol Scand, 1997;76: Chamberlain WE. The symphysis pubis in the roentgenexamination of the sacro-iliac joint. Am J Roentgenol Rad Ther 1930;24: Mens JMA. Pregnancy related low back pain. Proefschrift Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam, Roosmalen J van. Maternal health care in South Western Highlands of Tanzania. Leiden, 1988, Proefschrift.

5 Repliek van de auteur Allereerst dank ik u voor uw uitgebreide reactie op mijn artikel. Vanwege de omvang van uw reactie, zal ik bij de beantwoording trachten de door u gebruikte indeling te volgen. Inleiding Aan de hand van het onderzoek van Berezin en uw eigen onderzoek wilt u aantonen dat instabiliteitsklachten van het bekken niet alleen veroorzaakt worden door een te grote beweeglijkheid van de bekkenring, maar meer door een ontoereikende anticipatie van spiergebruik om deze hypermobiliteit te controleren. Beide onderzoeken maken gebruik van de methode van Chamberlain, waarbij de mate van bewegingsuitlag van de symphysis wordt bepaald bij het afwisselend staan op één been op een verhoging met het andere been afhangend. Het onderzoek van Berezin betreft een groep van vrouwen direkt na een bevalling. Mijn artikel handelt juist over de problematiek tijdens de zwangerschap. Verder valt het niet mee om een vergrote bewegingsuitslag van de symphysis en de eventueel aanwezige klachten alleen toe te schrijven aan een hypermobiliteit van de bekkenring. In het onderzoek van Chamberlain wordt namelijk niet alleen de mobiliteit van de bekkenring geïsoleerd bepaald maar wordt ook de heupmobiliteit bij de test betrokken. Immers, tijdens deze test vindt een adductie plaats in het heupgewricht van het standbeen. Een beperking van deze beweging heeft dan ook onvermijdelijk invloed op de test. U beschrijft instabiliteit als: klachten in samenhang met controle-verlies over bewegingen. Dit is mijn inziens wel een zeer ruime omschrijving. Wat te zeggen over spasticiteit, ataxie, incontinentie, dwarslaesies etc.? In al deze gevallen is ook sprake van "verlies van controle over bewegingen". Ik zou, in navolging van wat eerder in Versus is geopteerd, instabiliteit willen definiëren als het onvermogen om het juiste contactpunt tussen twee gewrichtsprofielen bij een bepaalde hoekstand in het gewricht te handhaven. Aangezien de plaats van dit contactpunt uitsluitend en volledig bepaald wordt door de passieve structuren (ligamenten), dus buiten de invloedsfeer van spieren om, kan spieractiviteit aan een verstoring van deze contactpuntpositie niets veranderen. Dit is in tegenspraak met Uw opmerking dat de factor die bepaalt of iemand klachten krijgt de vaardigheid is om de abnormale mobiliteit met goed gecoördineerd spiergebruik onder controle te houden. Een intact skelet-bandpreparaat blijkt zonder musculatuur identieke gewrichtsbewegingen te vertonen vergeleken met de bewegingen in vivo. Een mooi voorbeeld hiervan wordt gegeven door Huson in een video-band over de bewegingen in de enkel waarbij zelfs vier botstukken tegelijkertijd betrokken zijn (1 ). Door middel van spieractie is het wèl mogelijk om een risicovolle bewegingsuitslag te limiteren, maar dit is niet hetzelfde als het waarborgen van een ongestoorde beweging. De mate van pijn afwegen tegen de hoeveelheid beweging die mogelijk is, lijkt mij voor een beter begrip over oorzaak en gevolg niet de juiste weg. Maar al te vaak wordt in de praktijk een geïrriteerd en pijnlijk gewricht gevonden, die kinematisch geen enkele stoornis bezit. Dit zijn veelal gewrichten die taken van belendende gewrichten of van andere gewrichten binnen de bewegingsketen moeten overnemen om dat deze laatste wel een gestoord bewegingsgedrag vertonen. Ik neem als voorbeeld de actieve straight leg raising test voor de mogelijke aanwezigheid van bekkeninstabiliteit. Wanneer bijvoorbeeld pijn of zelfs onvermogen bestaat tot het heffen van het linkerbeen is er een verdenking op het bestaan van bekkeninstabiliteit. Dat hiervoor een ongestoorde strekmogelijkheid moet bestaan in het heterolaterale heupgewricht wordt veelal vergeten. Immers tijdens het heffen van het linkerbeen moet een achteroverkanteling plaatsvinden van het bekken en dat is een extensie in het rechter heupgewricht. Wanneer hierin een storing bestaat, ontstaat tijdens de test pijn en houdt de patiënt op met bewegen. Immers, de beperkte heupextensie veroorzaakt onvermijdelijk een veel grotere stress op de bekkenring dan zonder deze beperking het geval zou zijn. Hetzelfde mechanisme zien we bij de zogenaamde "politie-greep", waarbij de diender de elleboog van de boef overstrekt. Een eenvoudige ingreep als een kussentje onder het rechterbeen maakt het, zoals uit onze observaties blijkt, dan ook in veel gevallen mogelijk om het linkerbeen zonder problemen actief te heffen. Relaxine, bekkenpijn en bekkendiameter Dit stuk had tot doel om de invloed van toename van de bekkendiameter te vergelijken met de invloed die de vervorming van het foetushoofd bezit. Dit om aan te tonen dat de toebedachte rol van het hormoon relaxine niet groot kan zijn. Uit uw reactie maak ik op dat u deze bijdrage wèl relevant acht. Hierbij merkt u op dat deze bijdrage in het artikel te minimaal wordt voorgesteld. Voor de volledigheid betrek ik de fysiologische bewegingen van het SI-gewricht in de berekening. Als we uitgaan van een gemiddelde adductie in één SI-gewricht van 6 en een verticale lengte van de symphysis van 3 cm. betekent een totale gemiddelde uitslag in de symphysis van 12 een verbreding van het craniale symphysisdeel van 3 mm., volgens de berekening : verbreding craniaal symphysisdeel is sin 12 x 15 mm = 0.2 x15= 3 mm. De assen worden verondersteld door ongeveer het midden van de symphysis te

6 gaan zoals eerder is beschreven. Wanneer de gemiddelde craniale breedte 2.8 mm bedraagt, valt een gemeten 5.8 mm geheel binnen de fysiologische bewegingsmarge van de bekkengewrichten. We praten aldus over de belangrijkheid van 1.1 mm verbreding van de symphysis waarvoor een hormoon gerecruteerd moet worden dat het kapsel en banden verslapt en hierdoor groot risico met zich meebrengt om een gewrichtsinstabiliteit te veroorzaken. Wanneer we hierbij nog rekening houden met een zekere mate van onnauwkeurigheid van de metingen die altijd aanwezig is, lijkt mij de noodzaak voor aanpassing van kapsel- en bandapparaat in het geheel niet aanwezig. In dit kader schrijft u dat ik geen rekening heb gehouden met het gegeven dat de bekkengewrichten meebewegen tijdens de verbreding van de symphysis. Een beweging van de symphysis zonder beweging in het SIgewricht is echter uiteraard onmogelijk omdat de bekkenring een gesloten kinematische keten is. Een aparte vermelding hiervan leek mij overbodig. (Tenzij U bedoelt dat het ilium van het sacrum kan separeren, maar dat is in mijn optiek geen reële optie). Er is in de literatuur wel een vervorming van de ilia zelf beschreven, maar dit betrof de iliumranden en zeker niet het os pubis waar we hier mee te maken hebben.. Een belangrijk deel van mijn artikel beschrijft juist het assenverloop dat het beste past bij de waargenomen bewegingen in de SI-gewrichten. Hieruit valt op te maken dat bij elke graad beweging in deze gewrichten er een beweging moet plaatsvinden in de symphysis, en wel in de zin van een verbreding of een vernauwing van de craniale inter pubicale afstand. Gezien het voorgaande is er geen enkele reden om de bewegingen van de SI-gewrichten op te tellen in de berekening om een gunstiger bekkendiameter te bereiken. Voor wat betreft uw voorbeeld van kuifje die zijn hoofd door een stalen ring moet wringen, zou ik deze willen vervangen door de baby van kuifje die nog een flink vervormbaar hoofdje bezit. Uw suggestie de bekkenuitgang te vergelijken met een trui die zich aanpast aan de vorm van het hoofd kunnen wij niet delen. Immers, de bekkenring bestaat uit drie onvervormbare elementen (volwassen botten) en dat lijkt zelfs niet op de col van een trui. In het artikel heb ik juist willen aantonen dat de bijdrage van een schedelvervorming die normaal optreedt, vele malen meer effect heeft dan de aangenomen bijdrage van kapselverslapping. De berekende bijdrage van deze vervorming is zelfs nog aan de lage kant omdat de voor-achterwaartse vervorming van de schedel tijdens de partus niet in de berekening is betrokken. U stelt dat aan de mate van vervorming van het schedeltje grenzen zijn verbonden; dit geldt in hoge mate ook voor de vervormbaarheid van het band en kapselapparaat van de bekkengordel. In het door mij aangehaalde artikel van Olsen wordt beschreven dat tijdens de partus niet alle delen van de symphysis tegelijk verbreden, maar dat eerst een verbreding te zien is van het craniale deel en na passage door de bekkenring juist het caudale deel verbreedt (met een vernauwing van het craniale deel). Dit houdt in dat er geen sprake is van een algehele distractie van de symphysis door toedoen van het volume van de foetus, maar meer dat het hier gaat om een bewegingsmechanisme (geheel in overeenstemming met de bewegingen zoals optreden bij het eerder door ons beschreven "schuine-assen" concept) dat juist de vervormbaarheid van de bekkenring waarborgt, om een normale passage te vergemakkelijken. Verderop in uw reactie merkt u op dat niet genegeerd mag worden dat beweeglijkheid van de bekkengewrichten bijdraagt tot een vlottere passage, hetgeen ik geheel kan onderschrijven en zelfs heb beschreven in ditzelfde artikel. Dat het klieven van de symphysis bij mechanische problemen een oplossing biedt om de partus mogelijk te maken lijkt mij een open deur. In de westerse wereld wordt dit probleem opgelost door niet de bekkenring te maltraiteren maar door de foetus voor de passage uit de buik te nemen: de keizersnede. Uw opmerking dat deze symphyseotomie een verbreding van de symphysis oplevert in de orde van 2-3 cm. zegt meer over de povere bijdrage van het hormoon relaxine op de vervormbaarheid van het bandapparaat dan over het wel of niet bestaan van het beschreven bewegingsmechanisme tijdens de partus. Momenten rond de heup in het sagittale vlak U beschrijft een achttal observaties die u niet kunt verklaren met de theorie van een beperkte heupfunctie als oorzaak voor klachten tijdens de zwangerschap. Ik zal de observaties in de door u beschreven volgorde behandelen. Ik maak hieruit op dat kennelijk de suggestie is gewekt dat de heupmobiliteit in het algemeen, niet is aangepast om een natuurlijke zwangerschap zonder pijn toe te laten. Dit is zeker niet de bedoeling geweest. In het artikel is slechts beschreven dat bij vele vrouwen de heupmobiliteit niet voldoende meer is. Het betreft niet een foutje van de natuur maar een door de levensomstandigheden van de laatste decenia opgedrongen bewegingsbelemmering van de heupen die dit conflict veroorzaakt. Bijvoorbeeld is van het strekken in de heupen over het volledige bewegingstraject steeds minder sprake. Het lopen is in de laatste decennia slechts een verplaatsen van zitpositie naar een andere zitpositie. Op het moment dat een vrouw zwanger raakt wordt opeens meer strekmobiliteit gevraagd in de heupen. Een strekmogelijkheid die reeds langere tijd afwezig is.

7 1. Bij alle door mij geziene patiënten traden de klachten op vanaf de derde maand van de zwangerschap tot de zesde maand. Dit is de periode waarin een behoorlijke toename van het volume van de buik plaatsvindt en waarin de ADL-functies nog volledig worden vervuld. Onze observaties lopen hier dus uiteen. Mogelijk is dit een punt voor nader onderzoek. 2. Is er sprake van een stoornis van de heupfunctie dan openbaart dit zich juist in de periode van gewichtstoename van de buik en handhaving van de normale dagelijkse bezigheden. Na 7 maanden van zwangerschap zijn de personen met klachten hierom al uitgeselecteerd. 3. Wanneer maanden lang de bekkengewrichten voortdurend verstuiken door toedoen van een beperkte heupfunctie, is het niet verwonderlijk dat ook na de bevalling eindstandige heupbewegingen worden vermeden. Het heupprobleem is immers door de bevalling niet opgelost en de bekkenring blijft hierdoor geïrriteerd worden tijdens het dagelijks leven na de bevalling. 4. Het valt niet te ontkennen dat een deel van de bevallingen gepaard gaat met een daadwerkelijke beschadiging van het band en kapselapparaat rond het bekken. Wanneer er sprake is van echte rupturen van bekkenbanden is er terecht sprake van een bekkeninstabiliteit. Het betrokken bekkengewricht is stuurloos geworden. In dit geval zullen noch spierversterking noch gerichte mobilisaties uitsluitsel kunnen bieden. Een operatie is dan de enige optie. 5. Het merendeel van de zwangere vrouwen heeft geen bekkenklachten, ondanks de gewichtstoename. Maar ook wanneer vrouwen met een reeds aangetoond myoom, klachten rond het bekken ondervinden is het raadzaam de lenigheid van onder andere de heupgewrichten nauwgezet te onderzoeken. Overigens, wanneer deze vrouwen wèl klachten zouden hebben, worden deze zeer waarschijnlijk toegeschreven aan het myoom en niet aan een beperkte heupfunctie met "instabiliteits"klachten van het bekken als gevolg. Tenslotte, het aantal vrouwen dat een myoom heeft die een buikomvang tot gevolg heeft als die van een zwangere, is te verwaarlozen. 6. Zie de repliek onder punt 3. Als er niks aan de heupproblematiek wordt gedaan, blijven deze vrouwen immers tussen de zwangerschappen in, hun bekkengewrichten voortdurend irriteren en treden bij de provocatie door de tweede zwangerschap klachten eerder op. 7. Ik heb in het artikel duidelijk willen maken dat indien er sprake is van een beperkte lenigheid van het heupgewricht, een klachtenpatroon kan ontstaan dat in het algemeen wordt toegeschreven aan een bekkeninstabiliteit. Dat slechts sommige vrouwen met gewichtstoename deze klachten krijgen en niet allen spreekt deze uitspraak geenszins tegen, in tegendeel. Niet alle vrouwen hebben immers een beperkte lenigheid van het heupgewricht. 8. Het is een misverstand te denken dat de gevolgen van een functiestoring van een gewricht slechts openbaar worden bij enkele specifieke bewegingen en houdingen. Veelal (en vooral bij gewrichten die niet musculair kunnen worden gefixeerd in veilige hoekstanden zoals het SI-gewricht) is sprake van geïrriteerd periarticulair weefsel b.v. van de bekkengewrichten tijdens het gaan met een beperkte heup. Elke houding of beweging die een beweging vereist in juist dit geïrriteerde gewricht gaat dan gepaard met klachten. Verderop in uw reactie noemt u een gemiddelde heupextensie mogelijkheid van wat wel zeer aan de ruime kant is. Doorgaans wordt een normale extensiemogelijkheid (zuiver in het sagittale vlak) gevonden van ongeveer Voor wat betreft de adductie denkt u dat er altijd reserve genoeg is. Onze ervaring leert dat, onder andere bij deze patiënten, dit niet het geval is. Ook hier lopen onze observaties dus uiteen en is verder onderzoek gewenst. Onderzoek van de adductie- en extensiemobiliteit van de heup U haalt een gedeelte van mijn artikel aan waarin ik aan de hand van functie-foto s wilde verduidelijken dat een zuivere adductietest (in het frontale vlak) uiterst moeilijk is en niet alleen binnen de fysiotherapie. Aan de hand van de posities van het femur (waarbij de trochanter minor eerst niet in zicht is en later wel) werd uitgelegd dat er naast een adducerende beweging tevens sprake was van een exorotatie van het bovenbeen, zonder dat dit was opgemerkt door de radioloog.

8 Uw opmerking dat de adductiemeting beter gerelateerd kan worden aan de functionele eisen, zoals het bereiken van de middenlijn met de voet, wordt door mij juist expliciet in dit artikel voorgesteld. Alleen wordt hierbij opgemerkt dat dit zeer zorgvuldig moet gebeuren zonder nevenbewegingen van het bekken. Wanneer aan deze voorwaarden wordt voldaan blijkt veelvuldig een onvoldoende adductiemogelijkheid te bestaan. Het "kruisen van de benen" rekenen wij zeker niet tot een zorgvuldig onderzoek van de mobiliteit naar adductie van het heupgewricht. Nevenbewegingen van het bekken onttrekken zich bij deze uitvoering volledig aan de waarneming. Ik geef ù op een briefje dat bij zorgvuldig onderzoek van de heupmobiliteit van patiënten met klachten welke gelokaliseerd zijn in het bekken er veelal sprake is van ernstige tot zeer ernstige beperkingen van de mobiliteit van de heup. U postuleert een hypothese voor het bestaan van klachten in ruglig met gestrekte benen. De oorzaak moet in deze gezocht worden in een hypertonie van de heupmusculatuur. De spanningsverandering die dit tot gevolg heeft in de ligamenten (van het bekken?) leidt tot pijn en vermoeidheid. Even verder breidt u dit gegeven uit voor patiënten tijdens het staan en lopen. Het succes van een bekkenband zou deze hypothese ondersteunen. Ik heb op mijn beurt dan toch enige kanttekeningen: De vraag is of klachten in het algemeen kunnen ontstaan door toedoen van spieren die op een kwade dag spontaan gaan tegenstribbelen door meer te gaan (tegen)werken (hypertonie) of juist een luie dag verzilveren (hypotonie). U heeft een moeilijke taak om voor deze mechanismen een logische verklaring te geven. Het feit dat een bekkenband in sommige gevallen verlichting van de klachten geeft, iets dat de patiënt kennelijk niet zelf, actief, kan bereiken, geeft mijns inziens de problematiek juist weer. Als de patiënt in staat zou zijn met spieren de sacro-iliacale keten te fixeren in een veilige stand, waarom doet zij dat dan niet? Naar onze mening komt dat doordat de hiervoor benodigde spieren niet voorhanden zijn en - zelfs door langdurig trainen- niet tevoorschijn komen. Mijns inziens is de door u beschreven hypertonie van de iliopsoas juist te begrijpen als een défense musculaire (de m.iliopsoas is immers evident een flexor van de heup) waarmee een gestoorde extensiebeweging van het heupgewricht kan worden vermeden. Een beperkte heupextensie leidt ertoe dat in de SI-gewrichten moet worden gecompenseerd en -wanneer deze einstandig worden belast- vervolgens in de wervelkolom moet worden gelordoseerd. Een bekkenband doet in deze situatie niets meer dan de gedwongen meebewegingen in de SI-gewrichten beperken. De compensatoire meebeweging voltrekt zich dan met name in de wervelkolom en minder in het SI-gewricht en dus ontstaan minder klachten. Tot slot vraagt U zich af of de door mij voorgestelde mobilisaties gezien moeten worden als het puntje op de i bij patiënten die gerevalideerd zijn, of dat heupmobilisatie zo goed werkt dat een revalidatie helemaal niet nodig is. Of heupmobilisaties goed werken weten wij niet, daar is nog geen onderzoek naar gedaan. Maar wij weten wel heel zeker dat revalidatie niet helpt. Dat schrijft U immers als stelling 3 in Uw eigen proefschrift (2) : "Revalidatie van patiënten met zwangerschaps-gerelateerde lage rugpijn heeft geen invloed op de mobiliteit van de bekkengewrichten". Eric Koes LITERATUUR 1. Huson A. Bewegingen in enkel en voet Videoband. Rijks Universiteit Leiden 2. Mens J. Pregnancy-related low back pain (diss.) Erasmus Universiteit Rotterdam (2000).