Vaccineren van hivpatiënten binnen het vaccinatieprogramma hepatitis B-risicogroepen

Transcriptie

1 Vaccineren van hivpatiënten binnen het vaccinatieprgramma hepatitis B-risicgrepen 1. Inleiding Uit recente literatuurstudies blijkt dat het vaccineren van hivpatiënten tegen hepatitis B niet altijd effectief is als met een enkele dsis vaccin (in het geval van dit prgramma mmenteel HBvaxPRO 10 micrg HBsAg/ml van Sanfi-Aventis) [1-4]. Daarnaast blijkt het resultaat van de vaccinatie afhankelijk te zijn van het aantal CD4-cellen en de hgte van de virale lad van de hivpatiënt [5-15]. Het vaccinatieprgramma hepatitis B-risicgrepen (HBV-prgramma) van het RIVM heeft in juni 2010 de aanbeveling gedaan m het vaccinatiebeleid vr hivpatiënten die binnen de risicgrepen van het HBV vaccinatie prgramma vallen -mannen die seks hebben met mannen (MSM) en sekswerkers- in lijn te brengen met de laatste wetenschappelijke inzichten. De Nederlandse Vereniging vr Hiv Behandelaren (NVHB) heeft deze aanbeveling in januari 2011 vergenmen. Het vaccinatieschema vr hivpatiënten wijkt niet af van het reguliere vaccinatieschema. Echter het startmment van de hepatitis B-vaccinatie, de heveelheid vaccin, de uitverende rganisatie en de ndzaak tt titerbepaling wijken af van de binnen het prgramma gebruikelijke rutine. 2. Beleid dubbele dsis hepatitis B-vaccinatie hivpsitieve patiënten 2.1 Startmment vaccinatie Uit diverse studies blijkt dat vr een ptimaal vaccinatieresultaat het aantal CD4-cellen mede bepalend is vr het mment waarp met vaccineren tegen hepatitis B gestart dient te wrden [3, 14-16]. Tevens blijkt uit de literatuur dat de respns mede afhankelijk is van de virale lad p het mment van vaccineren [6, 14]. Na start van highly active anti-retrviral therapy (HAART) stijgt het aantal CD4- cellen langzaam en daalt de virale lad snel. Hiernder is in het krt weergegeven bij welke situatie een hepatitis-b vaccinatie verwgen kan wrden. CD4 350 cellen / mm3 Start hepatitis B-vaccinatieschema met dubbele dsis CD4 < 350 cellen / mm3* Bij vrkeur start HAART en wacht ttdat virale lad ndetecteerbaar is (< 50 kpieën/ml) Start vervlgens met een hepatitis B-vaccinatieschema met dubbele dsis *NB: Als de patiënt een hg risic lpt p hepatitis B, dan kan de hivbehandelaar verwegen m tch te starten met vaccineren. 2.2 Dubbele dsis hepatitis B-vaccin hivpatiënten Hivpatiënten zullen binnen het vaccinatieprgramma hepatitis B-risicgrepen gevaccineerd wrden met een dubbele dsis hepatitis B-vaccin. Dit betekent dat deze patiënten per vaccinatiemment twee injecties HBvaxPRO 10µg* krijgen tegediend. Deze twee injecties dienen bij vrkeur in twee verschillende spiergrepen gezet te wrden. De vaccinatie wrdt gegeven p 0, 1 en 6 maanden. Op dit mment wrden vanuit het vaccinatieprgramma alleen HBvaxPRO 10µg* en het HBVcmpnent uit Twinrix verged. De hepatitis A-cmpnent wrdt dr de ntvanger betaald. Tepassing van een dubbele dsis Twinrix is in de grep hiv-geïnfecteerden niet geïndiceerd mdat een dubbele dsis hepatitis-a vaccin niet ndzakelijk is (zie paragraaf 2.6). Er is k een Pagina 1 van 5

2 HBvaxPRO-vaccin p de markt dat 40µg HBsAg bevat in één ampul, echter dit vaccin wrdt niet verged vanuit het HBV-prgramma. Naar de duur van de bescherming van het hepatitis B-vaccin bij hivpsitieven is mmenteel ng nvldende nderzek gedaan m hierver een uitspraak te kunnen den. * Vrheen werd in het HBV-prgramma Engerix-B gebruikt. Sinds mei 2013 is het HBV-prgramma vergestapt p HBvaxPRO 10 µg. De vaccins HBvaxPRO 10 µg en Engerix-B 20µg zijn met elkaar uitwisselbaar. Dit betekent dat een vaccinatieschema dat gestart is met Engerix-B vervlgd kan wrden met HBvaxPR en visa-versa. Ok hebben beide vaccins dezelfde bilgische effectiviteit. 2.3 Uitvering vaccinatie De indicatiestelling van hepatitis B-vaccinatie is de taak van de hivbehandelaar. De hivbehandelaar kan zelf het hepatitis-b vaccin geven f de hivpatiënt met een verwijsbrief drverwijzen naar de GGD vr vaccinatie. De rute die wrdt gekzen is afhankelijk van reginale afspraken tussen hivbehandelaren en de GGD. 2.4 Titerbepaling Vanwege de mgelijke lage respns p de vaccinatiereeks is het belangrijk dat hivpatiënten 4 tt 6 weken na de derde dubbele dsis een titerbepaling laten den. Deze titerbepaling wrdt dr het hivbehandelcentrum f de GGD gedaan, maar wrdt niet verged dr het vaccinatieprgramma hepatitis B-risicgrepen. 2.5 Nn-respnders Indien een hivpatiënt het vaccinatieschema met een dubbele dsis HBV-vaccin vltid heeft en de antihbs-titer nder de 10 IE/l is, wrdt de patiënt beschuwd als nn-respnder en kmt deze in aanmerking vr revaccinatie (verged dr het HBV prgramma). Het is belangrijk m te wachten met revaccinatie ttdat het aantal CD4-cellen hger is dan 350 f te wachten ttdat de virale lad ndetecteerbaar is. Bij een nn-respnder wrdt pnieuw een dubbele dsis hepatitis B-vaccin tegediend middels een versneld schema (maanden 0, 1 en 2). Na de zesde dubbele dsis hepatitis B-vaccin, wrdt wederm een titerbepaling na 4 tt 6 weken aanbevlen. Mcht de patiënt na de hervaccinaties ng niet beschermd zijn, dan kan deze eventueel geïncludeerd wrden in een trial. 2.6 Beleid hepatitis A-vaccinatie De helft van de hivpsitieve MSM heeft antistffen tegen hepatitis A [15]. Indien de hivpatient graag een hepatitis A-vaccinatie wil ntvangen is het aan te raden m vraf een anti-hav IgG bepaling te den (p ksten van de zrgverzekering van de patiënt). Als blijkt dat de patiënt ng niet beschermd is tegen hepatitis A, kan naast de dubbele dsis hepatitis B-vaccin k een enkele dsis hepatitis A- vaccin wrden gegeven p maanden 0 en 6. Eventueel kan dit k met Twinrix gegeven wrden (Twinrix en HBvaxPRO (10µg) p 0,1 en 6 maanden). De hepatitis A-vaccinatie wrdt niet verged vanuit het vaccinatieprgramma hepatitis B- risicgrepen. 3. Praktische uitvering 3.1 Bekend hivpsitief, hepatitis B-status nbekend De hivbehandelaar is verantwrdelijk vr de indicatiestelling van het hepatitis B-vaccin. Als er een vaccinatie indicatie gesteld wrdt, is hepatitis B-serlgie (anti-hbc en HBsAg) vraf ndig m dragerschap uit te sluiten f natuurlijke immuniteit aan te tnen. 3.1a Schema 1: hivpsitief, nit hepatitis B-vaccinatie serie f HBV vaccinatiestatus nbekend Pagina 2 van 5

3 Dubbele dsis hepatitis B-vaccin p maanden 0, 1, 6 Titerbepaling: 4-6 weken na derde dubbele dsis. anti-hbs 10 IE/l: de cliënt is beschermd. anti-hbs <10 IE/l: via versneld schema (maand 0, 1 en 2) ngmaals een dubbele dsis geven. Na de 6 e dubbele dsis: 2 e titerbepaling. Indien de titer ng steeds <10 IE/l is, zal de hivpatiënt wrden meegedeeld dat hij niet beschermd is tegen hepatitis B. Bij een nn respns na 6 vaccinaties kan de cliënt geïncludeerd wrden in nn respns vaccinatietrials. 3.1b Schema 2: hivpsitief, it hepatitis B-vaccinatie serie gehad, mgelijk nvlledig Anti-HBs in het verleden 10 IE/l: de cliënt is beschermd. Anti-HBs in het verleden <10 IE/l f nbekend: anti-hbc en anti-hbsag bepalen (cliënt kan tussen de vaccinaties in geïnfecteerd zijn) Indien dan anti-hbc en anti-hbsag negatief: de cliënt krijgt een bster met dubbele dsis hepatitis B-vaccinatie. Titerbepaling: 4-6 weken na dubbele dsis. anti-hbs 10 IE/l: de cliënt is beschermd. anti-hbs <10 IE/l: ngmaals dubbele dsis p maand 1 en 2. Na de derde dubbele dsis: tweede titerbepaling. Indien de titer ng steeds <10 IE/l is, zal de hivpatiënt wrden meegedeeld dat hij niet beschermd is tegen hepatitis B. Bij een nn respns na 3 dubbele vaccinaties kan de cliënt geïncludeerd wrden in nn respns vaccinatietrials. Anti-HBc en/f anti-hbsag psitief: bepaal vlledig serlgisch prfiel Hivpsitieve patiënten die al een vlledige vaccinatie serie met een enkele dsis HBV-vaccin gehad hebben heven niet ngmaals gevaccineerd te wrden als er destijds een titerbepaling is gedaan en deze vldende was (anti-hbs 10 IE/l). Als er geen titerbepaling is gedaan na een vlledige serie met een enkele dsis HBV-vaccin, f de titer was nvldende, dan dient schema 2 gevlgd te wrden. 3.2 Hivstatus nbekend, hepatitis B-status nbekend Indien de hivstatus van de cliënt nbekend is p de saplikliniek van de GGD, wrdt er een hivtest aangebden. Er kan gekzen wrden vr een hivsneltest die tijdens het eerste cnsult al direct een resultaat geeft. Vr alle nderstaande scenari s geldt dat als de cliënt niet p hiv getest wil wrden, hij gevaccineerd zal wrden tegen hepatitis B alsf hij hivnegatief is. Aan de cliënt met duidelijk uitgelegd wrden dat er een grte kans is dat de vaccinatie niet zal aanslaan als hij hivpsitief is. Hierver zal hij k schriftelijk geïnfrmeerd wrden. 3.2a Hivstatus nbekend, nit hepatitis B-vaccinatie gehad Als de cliënt niet gevaccineerd is tegen hepatitis B: Wil de cliënt getest wrden p hiv? Nee: vaccineren alsf hij hivnegatief is en infrmeren ver cnsequenties van vaccinatie bij nbekende hivstatus. Ja: de eerste enkele dsis hepatitis B-vaccin kan alvast wrden gegeven. Hivtest psitief: Drverwijzen naar hivbehandelaar vr indicatie stelling. Vaccineren vlgens schema 1. De eerste enkele dsis die de cliënt heeft ntvangen, met als niet gegeven wrden beschuwd. Hivtest negatief: cnfrm beleid hivnegatieven Pagina 3 van 5

4 3.2b Hiv status nbekend, it hepatitis B-vaccinatie gehad, mgelijk nvlledig Als de cliënt gevaccineerd is tegen hepatitis B: Wil de cliënt getest wrden p hiv? Nee: vaccineren alsf hij hivnegatief is en infrmeren ver cnsequenties van vaccinatie bij nbekende hivstatus. Ja: Hivtest psitief: Drverwijzen naar hivbehandelaar vr indicatiestelling. Vervlgens vaccineren vlgens schema 2. Hivtest negatief: Cliënt wrdt cnfrm het huidige beleid van het vaccinatieprgramma beschuwd als beschermd tegen hepatitis B. Eventueel titerbepaling verwegen. 3.2c Hivstatus nbekend, hepatitis B vaccinatiestatus nbekend Als de cliënt niet weet f hij gevaccineerd is: Cliënt pzeken in het hepatitis B-registratiesysteem Als hij niet geregistreerd is: zie 3.2a Als hij geregistreerd is: zie 3.2b 3.3 Vaccineren tijdens utreach-acties Optimale individuele zrg is niet p elke plek mgelijk en bij een meilijk te bereiken delgrep wegen de vrdelen van een vaccinatie tijdens een utreachende activiteit p tegen de nadelen van een minder ptimaal inhudelijk beleid. Het tedienen van een vaccinatie kan weinig kwaad; de effectiviteit is in smmige gevallen helaas sub-ptimaal. Vr de utreach-acties is dan k het tedienen van de eerste vaccinatie leidend. Tijdens utreach-acties zal niet actief naar de hivstatus van cliënten wrden gevraagd. Tijdens de acties is er vaak weinig privacy vr de cliënt en verpleegkundige. Cliënten zullen mndeling en schriftelijk wrden geïnfrmeerd ver de mgelijkheid dat de vaccinatie mgelijk niet ged werkt als ze hivpsitief zijn. Na deze uitleg kan de cliënt alsng uit zichzelf aangeven dat hij hivpsitief is. In dat geval is het niet verstandig m hem tijdens de utreachactie te vaccineren, maar hem dr te verwijzen naar zijn hivbehandelaar. Als de cliënt niet aangeeft dat hij hivpsitief is, wrdt hij gevaccineerd alsf hij hiv-negatief is. Hij krijgt de eerste vaccinatie ter plekke tegediend p de utreach-lcatie. 3.4 Registratie Indien er een dubbele vaccinatie wrdt gegeven aan een hivpatiënt, met dit apart geregistreerd wrden in het landelijke registratiesysteem ( Literatuurlijst 1. Kim, H.N., et al., Hepatitis B vaccinatin in HIV-infected adults: current evidence, recmmendatins and practical cnsideratins. Int J STD AIDS, (9): p Flynn, P.M., et al., Hepatitis B vaccinatin in HIV-infected yuth: a randmized trial f three regimens. J Acquir Immune Defic Syndr, (4): p Ptsch, D.V., et al., High rates f serlgical respnse t a mdified hepatitis B vaccinatin schedule in HIV-infected adults subjects. Vaccine, (6): p Launay, O., et al., Safety and immungenicity f 4 intramuscular duble dses and 4 intradermal lw dses vs standard hepatitis B vaccine regimen in adults with HIV-1: a randmized cntrlled trial. JAMA, (14): p Pagina 4 van 5

5 5. Rey, D., et al., Increasing the number f hepatitis B vaccine injectins augments anti-hbs respnse rate in HIV-infected patients. Effects n HIV-1 viral lad. Vaccine, (13): p Fnseca, M.O., et al., Randmized trial f recmbinant hepatitis B vaccine in HIV-infected adult patients cmparing a standard dse t a duble dse. Vaccine, (22): p Ungulkraiwit, P., et al., Factrs fr predicting successful immune respnse t hepatitis B vaccinatin in HIV-1 infected patients. Sutheast Asian J Trp Med Public Health, (4): p Kim, H.N., et al., Independent clinical predictrs f impaired respnse t hepatitis B vaccinatin in HIV-infected persns. Int J STD AIDS, (9): p Crnej-Juarez, P., et al., Randmized cntrlled trial f Hepatitis B virus vaccine in HIV-1- infected patients cmparing tw different dses. AIDS Res Ther, : p Pasricha, N., et al., Immune respnses in patients with HIV infectin after vaccinatin with recmbinant Hepatitis B virus vaccine. BMC Infect Dis, : p Veiga, A.P., J. Casseb, and A.J. Duarte, Humral respnse t hepatitis B vaccinatin and its relatinship with T CD45RA+ (naive) and CD45RO+ (memry) subsets in HIV-1-infected subjects. Vaccine, (49-50): p Cruciani, M., et al., Serlgic respnse t hepatitis B vaccine with high dse and increasing number f injectins in HIV infected adult patients. Vaccine, (1): p Tedaldi, E.M., et al., Hepatitis A and B vaccinatin practices fr ambulatry patients infected with HIV. Clin Infect Dis, (10): p Landrum, M.L., et al., Hepatitis B vaccine respnses in a large U.S. military chrt f HIVinfected individuals: anther benefit f HAART in thse with preserved CD4 cunt. Vaccine, (34): p de Vries-Sluijs, T.E., et al., A randmized cntrlled study f accelerated versus standard hepatitis B vaccinatin in HIV-psitive patients. J Infect Dis, (7): p de Vries-Sluijs, T.E., et al., A prspective pen study f the efficacy f high-dse recmbinant hepatitis B rechallenge vaccinatin in HIV-infected patients. J Infect Dis, (2): p Wijzigingen Eerste versie: 21 december 2012 Tweede versie: 10 januari 2013: paragraaf 2.6 gewijzigd: Twinrix en Engerix kan wrden gegeven p maand 0, 1 en 6. paragraaf 3.1.a: zin ver cntinueren schema met dubbele dsis verwijderd ivm nduidelijkheid. Derde versie: 27 mei 2013 Vanwege het verstappen p een nieuw vaccin (van Engerix-B 20µg naar HBvaxPRO 10 µg) is dit veral in de richtlijnen aangepast. De vaccins HBvaxPRO 10 micrg HBsAg/ml en Engerix-B 20 micrg HBsAg/ml zijn met elkaar uitwisselbaar. Dit betekent dat een vaccinatieschema dat gestart is met Engerix-B vervlgd kan wrden met HBvaxPR en visaversa. Ok hebben beide vaccins dezelfde bilgische effectiviteit. paragraaf 2.2: er is nvldende bewijs dat een dubbele injectie in dezelfde arm vr een betere immuunrespns zrgt. Daarm bij vrkeur in twee verschillende armen f spiergrepen vaccineren. paragraaf 2.5: aangezien het Natinaal Hepatitis Centrum pgeheven is, is de website van het Hepatitis Centrum niet meer beschikbaar. Zdra gegevens ver trials beschikbaar kmen, zullen deze in de richtlijn pgenmen wrden. Pagina 5 van 5