REGISTRATIE COASSISTENTEN
|
|
- Jasper Brabander
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 REGISTRATIE COASSISTENTEN WAAROM DEZE REGISTRATIE? Deze registratie is ndig mwille van veiligheidsrisic s vr medewerkers, stagiairs, patiënten en bezekers (agressie, bescherming eigendmmen, vertruwelijke gegevens, besmettingen). Wettelijke verplichtingen: de werkgever is verplicht de identiteit te kennen van alle medewerkers (al dan niet in lndienst) die nder zijn verantwrdelijkheid werkzaamheden verrichten en een aantal gegevens daarvan te registreren. WELKE INFORMATIE IS NODIG? Wij vragen je de vlgende infrmatie aan ns te verstrekken, dr de vlgende frmulieren vlledig in te vullen: Frmulier Persneel Niet in Lndienst (pagina 2) Geheimhudingsverklaring (pagina 3) Vragenlijst Functiegericht Onderzek (pagina 4, 5, 6 en 7) Daarnaast vragen wij je het vlgende te verstrekken: Een kpie van je geldig pasprt f identiteitsbewijs, geen rijbewijs (beide zijden, i.v.m. persnsnummer) Een scan van het vaccinatiebekje Een scan van de verklaring titerbepaling ALLEEN OP BASIS VAN DEZE BASALE INFORMATIE KUNNEN WIJ DESGEWENST DE VOLGENDE FACILITEITEN REGELEN: Leveren van een persnsbadge (ID-badge) met ft: Hiermee is de medewerker herkenbaar Heeft de medewerker tegangsrechten vr delen van het gebuw Kan de medewerker z ndig dienstkleding verkrijgen Kan de medewerker (indien ndzakelijk vr de werkzaamheden) tegang verkrijgen tt relevante delen van het ICT netwerk Eenvudiger laten participeren in de algemene mailing en crrespndentie van het Maasstad Ziekenhuis naar alle werkende medewerkers Deze frmulieren: Afdrukken Invullen (bij vrkeur met zwarte pen f getypt) Handmatig ndertekenen Scannen Bjivegen Dcumenten: mailen aan: stagebureau@maasstadziekenhuis.nl 1
2 FORMULIER PERSONEEL NIET IN LOONDIENST (CO-SCHAP) 1. Gegevens cassistent Achternaam + vrletters :... Meisjesnaam (i.v.t.) :...Repnaam :... Gebrtedatum : Man Vruw Adres :... Pstcde/ wnplaats :... Telefnnummer :... Burgerlijke staat :...Natinaliteit :... BSN nummer :... IBAN-rekeningnummer :... Privé adres : Gegevens afdelingen Afdelingen KP Anesthesilgie 4502 Cardilgie 4101 Chirurgie 4001 Dermatlgie 4257 Gynaeclgie 4051 Intensive Care 4201 Interne Geneeskunde 4151 Kindergeneeskunde 4056 KNO 4251 Neurlgie 4413 Ogheelkunde 4255 Orthpedie 4352 Plastische Chirurgie 4356 Radilgie 3700 Revalidatie 4401 Urlgie 4361 c-schap van : c-schap t/m : 3. Srt c-schap (mcirkelen wat van tepassing is) : Oudste c-schap/keuze-c-schap/regulier c-schap (masterfase)/anders, namelijk :.. 4. Opleidingsinstituut :. 2
3 GEHEIMHOUDINGSVERKLARING Ondergetekende, Naam : Functie : Afdeling : Verklaart geheim te huden mndelinge en/f schriftelijk infrmatie die hem/haar in het Maasstad Ziekenhuis ter kennis kmt (.a. de inhud van de medische, verpleegkundige - en nderzekdssiers met bijbehrende bescheiden en bijlagen, wrdt als vertruwelijke infrmatie gezien). De vlgende wettelijke bepalingen met betrekking tt het (bereps)geheim zijn van tepassing: - Artikel 457 van de Wet geneeskundige behandelingsvereenkmst (Bek 7 BW) en artikel 88 van de Wet p de berepen in de individuele gezndheidszrg (Wet BIG). - Artikel 272 van het Wetbek van Strafrecht': "Hij die enig geheim waarvan hij weet f redelijkerwijs met vermeden dat hij uit hfde van ambt, berep f wettelijk vrschrift dan wel van vreger ambt f berep verplicht is het te bewaren, pzettelijk schendt, wrdt gestraft met gevangenisstraf van ten hgste een jaar f een geldbete van de vierde categrie". Plaats : Datum : Handtekening : 3
4 VRAGENLIJST FUNCTIEGERICHT ONDERZOEK Deze vragenlijst dient vlledig ingevuld te wrden dr alle medewerkers die starten met werkzaamheden binnen het Maasstad Ziekenhuis ngeacht f er sprake is van patiëntencntact. Naam + vrletters :... M / V* Adres :... Pstcde/ wnplaats: :... Telefnnummer :... -adres :... Gebrtedatum :... Functie :... Afdeling :... Verwachte datum indiensttreding :... Gelieve, in geval van stage, nderstaande gegevens in te vullen. Stage-afdeling :... Verwachte begindatum stage :... einddatum :... Opleidingsinstituut :... Znder nderstaande gegevens kunnen wij niet tt aanstelling vergaan /geen stageplaats aanbieden. Ja Nee Heeft u gezndheidsklachten die u in het uitveren van uw werk kunnen belemmeren/ hinderen? Indien u bvenstaande vraag met ja beantwrd zal u wrden uitgendigd p het spreekuur van de bedrijfsarts. In het kader van het screenen van risicgrepen p TBC is het relevant van u te weten f u het afgelpen jaar met een f meer van de vlgende grepen heeft gewerkt: 1. Asielzekers 2. Gedetineerden 3. Drugsverslaafden 4. HIV-geïnfecteerden 5. Buitenlandse zeelieden 6. Dak- en thuislzen 7. Verbleef u het afgelpen jaar langer dan 3 maanden in het buitenland 8. Heeft u de afgelpen 6 maanden in het buitenland in een ziekenhuis gewerkt f gelegen Alle gegevens dienen ingevuld te wrden, indien het frmulier nvlledig is ingevuld zal het frmulier gereturneerd wrden. Indien u één van de vragen 1 t/m 7 met Ja beantwrd heeft, zal er een TBC-screening plaatsvinden. Hiervr neemt arbzrg cntact met u p. Indien u vraag 8 met ja beantwrd heeft dan zal er een MRSA kweek afgenmen wrden, dit gebeurt dr de afdeling Arbzrg. 4
5 MRSA screening Heeft u in het afgelpen jaar een MRSA-psitieve kweek gehad? Ja Nee z ja p welke datum :. 1.Graag willen wij weten f u, in de afgelpen peride van 6 maanden, in een Ja Nee risicdragende instelling * werkzaamheden heeft uitgeverd. Beantwrdt u deze vraag met ja ga dan dr naar vraag 2. Indien u deze vraag met nee beantwrdt kunt u drgaan naar vraag 3. 2.Heeft u na de uitbraak van MRSA een MRSA screening drlpen, Ja Nee z ja p welke datum :. Wij vragen u m deze uitslag te mailen naar arbzrg@maasstadziekenhuis.nl f mee te nemen naar het arbeidsvrwaardengesprek. 3.Heeft u in de afgelpen 2 maanden cntact gehad met bedrijfsmatig gehuden levende Ja Nee varkens/vleeskalveren/vleespluimvee, ngeacht f dit cntact berepsmatig was? Wnt u p een berderij/bedrijf waar bvengenemde dieren wrden gehuden f Ja Nee heeft u de afgelpen 2 maanden p een berderij gewnd? 0 0 Naam en adres instelling; *NB: Een instelling is risicdragend wanneer er in de afgelpen 6 maanden een MRSA-uitbraak is geweest p de afdeling waar u werkzaam bent geweest f waar u heeft gelegen. Vaccinaties BMR ( Bf, mazelen, rde hnd) Heeft u het vaccinatieprgramma BMR drlpen? : ja / nee / nbekend * Z ja, p welke datum bent u gevaccineerd :... Heeft u de bf drgemaakt? : ja / nee / nbekend * Heeft u de mazelen drgemaakt? : ja / nee / nbekend * Heeft u de rde hnd drgemaakt? : ja / nee / nbekend * Varicella (Waterpkken) Heeft u de waterpkken drgemaakt? : ja / nee / nbekend * *Drhalen wat niet van tepassing is 5
6 Vaccinatiegegevens Hepatitis B Indien u in uw functie binnen het Maasstad Ziekenhuis in aanraking kmt met bled f bledprducten is het vr ns ndzakelijk te beschikken ver nderstaande gegevens. Znder deze gegevens kunnen wij niet tt aanstelling vergaan, tenzij u beslist dat u zich alsng laat vaccineren f de verklaring Hepatitis B ndertekent. (zie bijlage) Als u besluit zich alsng te laten vaccineren, wrdt er tijdens het arbeidsvrwaardengesprek een afspraak gemaakt bij de Arbzrg. Indien juiste data/ titerhgte bij u nbekend zijn, verzeken wij u dit na te vragen bij uw vrige/ huidige werkgever. 1e vaccinatie datum :... 2e vaccinatie datum :... 3e vaccinatie datum :... titerhgte... datum :... Als u niet gevaccineerd wilt wrden, verzeken wij u bijgaande verklaring Hepatitis B ged te lezen en te ndertekenen. 6
7 VERKLARING HEPATITIS B Als u in uw (tekmstige) functie binnen het Maasstad Ziekenhuis in aanraking kmt met bled f bledprducten, valt u binnen de risicgrepen vr besmetting met het Hepatitis B virus. In dit geval vragen wij u van het nderstaande ntie te nemen. Hepatitis B is een berepsziekte. Het Maasstad Ziekenhuis heeft de verantwrdelijkheid m maatregelen te nemen ter vrkming van besmetting met het Hepatitis B virus. Dit zwel vr medewerkers als vr patiënten van het Maasstad Ziekenhuis. Preventieve maatregelen wrden getrffen in de vrm van het ter beschikking stellen van beschermingsmiddelen en het geven van infrmatie en instructie betreffende algemene hygiënische maatregelen. Tevens biedt het Maasstad Ziekenhuis vaccinaties tegen Hepatitis B aan vr genemde medewerkers. Bij de grep risicvrmende medewerkers is, naast het gevaar van verdracht van het Hepatitis B virus en andere bledverdragende aandeningen van de patiënt f van patiëntenmateriaal naar de medewerker, bvendien ptentieel gevaar van verdracht van het Hepatitis B virus van de medewerker naar de patiënt. Medewerkers die tt deze grep behren en weigeren zich te laten vaccineren tegen het Hepatitis B virus, zijn verplicht m zich ieder kwartaal te laten testen p Hepatitis B dragerschap. U dient zich ervan bewust te zijn dat de Raad van Bestuur van het Maasstad Ziekenhuis zich niet aansprakelijk acht vr de gevlgen van besmetting met het Hepatitis B virus die ten gevlge van het werk ptreden, wanneer u heeft afgezien van vaccinatie U wrdt dan k uitdrukkelijk uitgendigd en geadviseerd zich te laten vaccineren. Indien u vaccinatie ngewenst acht, wrdt u verzcht dit p nderstaande verklaring aan te geven en te ndertekenen. Verklaring Ondergetekende wenst uitdrukkelijk NIET in aanmerking te kmen vr een Hepatitis B vaccinatie. Ondergetekende verklaart zich ervan bewust te zijn dat de werkgever zich p geen enkele wijze aansprakelijk acht ten aanzien van een mgelijke besmetting met het Hepatitis B virus en de gevlgen ervan indien afgezien is van vaccinatie. Ondergetekende verklaart zich ieder kwartaal te laten testen p Hepatitis B dragerschap. Naam :... Gebrtedatum :... Plaats :... Datum :... Handtekening :... 7
REGISTRATIE COASSISTENTEN
REGISTRATIE COASSISTENTEN WAAROM DEZE REGISTRATIE? Deze registratie is ndig mwille van veiligheidsrisic s vr medewerkers, stagiairs, patiënten en bezekers (agressie, bescherming eigendmmen, vertruwelijke
Nadere informatieREGISTRATIE COASSISTENTEN
REGISTRATIE COASSISTENTEN WAAROM DEZE REGISTRATIE? Deze registratie is ndig mwille van veiligheidsrisic s vr medewerkers, stagiairs, patiënten en bezekers (agressie, bescherming eigendmmen, vertruwelijke
Nadere informatieVRAGENLIJST FUNCTIEGERICHT ONDERZOEK
VRAGENLIJST FUNCTIEGERICHT ONDERZOEK Deze vragenlijst dient volledig ingevuld te worden door alle medewerkers die starten met werkzaamheden binnen het Maasstad Ziekenhuis ongeacht of er sprake is van patiëntencontact.
Nadere informatieVRAGENLIJST FUNCTIEGERICHT ONDERZOEK
VRAGENLIJST FUNCTIEGERICHT ONDERZOEK Deze vragenlijst dient volledig ingevuld te worden door alle medewerkers die starten met werkzaamheden voor het Maasstad Ziekenhuis, ongeacht of er sprake is van patiëntencontact.
Nadere informatieAanvraagformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang
Aanvraagfrmulier tegemetkming ksten kinderpvang INWONER van: GEMEENTE HOUTEN GEMEENTE IJSSELSTEIN GEMEENTE LOPIK GEMEENTE NIEUWEGEIN GEMEENTE VIANEN Persnlijke gegevens Uzelf Naam en vrletters Adres: pstcde
Nadere informatieVragenlijst Aanmelding Stichting Milo
Vragenlijst Aanmelding Stichting Mil Deze lijst graag z vlledig mgelijk invullen. Weet u iets niet (meer)? Plaats dan een vraagteken. De bijlage bij deze vragenlijst bevat nder meer een checklist van alle
Nadere informatieVragenlijst Aanmelding Stichting Milo
Vragenlijst Aanmelding Stichting Mil Deze lijst graag z vlledig mgelijk invullen. Weet u iets niet (meer)? Plaats dan een vraagteken. De bijlage bij deze vragenlijst bevat nder meer een checklist van alle
Nadere informatieBestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: o Vennootschap onder firma (v.o.f.) o Commanditaire vennootschap (c.v.)
Mdel 2: frmulier vr vennt in v..f. f c.v. versie 2012 Frmulier vr: vennt in v..f. f c.v. BIBOB VRAGENFORMULIER Bestemd vr NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: Venntschap nder firma (v..f.) Cmmanditaire venntschap
Nadere informatieWat moet u inleveren bij een woningruil
Wat met u inleveren bij een wningruil Dit frmulier met u samen met nderstaande gegevens inleveren. Dit geldt k vr uw medebewners (behalve kinderen). Uittreksel wnhistrie (niet van tepassing als u nu huurt
Nadere informatieAanvraagformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang
Aanvraagfrmulier tegemetkming ksten kinderpvang INWONER van: GEMEENTE HOUTEN GEMEENTE IJSSELSTEIN GEMEENTE LOPIK GEMEENTE NIEUWEGEIN GEMEENTE VIANEN Persnlijke gegevens Uzelf Naam en vrletters Adres: pstcde
Nadere informatieBIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN. Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon namens een:
Mdel 3: frmulier vr gemachtigd aanvrager namens rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersn namens een: Beslten venntschap
Nadere informatieGegevens vader/verzorger Voorletters en achternaam:.. Opleiding gevolgd in:...
Inschrijffrmulier nieuwe leerling Wij vragen u dit vrlpig inschrijffrmulier vlledig in te vullen en ged te letten p de spelling van de naam van het kind. De naam met precies z geschreven zijn als in het
Nadere informatieInschrijfformulier nieuwe leerling
Inschrijffrmulier nieuwe leerling Wij vragen u dit inschrijffrmulier vlledig in te vullen en ged te letten p de spelling van de naam van het kind. De naam met precies z geschreven zijn als in het bevlkingsregister.
Nadere informatieFrans Halslaan 4, 1921EP Akersloot
Privacy Verklaring Per 25 mei 2018 gelden er verscherpte regels vr alle rganisaties binnen de EU die persnsgegevens verwerken. Om deze reden is de privacy verklaring aangepast en vragen we u deze dr te
Nadere informatieHuurwoning. Ooms Makelaars
Huurwning Oms Makelaars Maaskade 113 3071 NJ Rtterdam telefn 010-424 88 88 fax 010 424 88 99 e-mail: inf@ms.cm Pstadres: Pstbus 24040 3007 DA Rtterdam Openingstijden: maandag t/m vrijdag van 9.00 tt 17.30
Nadere informatieBIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT/ AANDEELHOUDER
Mdel 4: frmulier vr bestuurder/aandeelhuder/vennt in de rechtspersn versie 2012 Frmulier vr: Bestuurder/vennt/aandeelhuder in de rechtspersn BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT/ AANDEELHOUDER
Nadere informatieVoor vestiging in Nederland van buiten de Europese Unie
Onderstaande bescheiden zijn ndig m een deelnemer fficieel in te kunnen schrijven. Breng het gevraagde mee naar de intake. (kpieën kunnen gemaakt wrden p schl). Inschrijffrmulier(en): vlledig ingevuld,
Nadere informatieWerkgeversverklaring
Werkgeversverklaring Deze werkgeversverklaring met begeleidende brief kunt u geven aan uw werkgever. Het is erg belangrijk dat de verklaring zrgvuldig en vlledig wrdt ingevuld. Geachte werkgever, Uw werknemer
Nadere informatieFSW VERZOEK TOT AANSTELLING (anders dan student assistent)
Sap id:.. Frmatieplaats:.. FSW VERZOEK TOT AANSTELLING (anders dan student assistent) Vr wijzigingen in een bestaand dienstverband s.v.p. het mutatiefrmulier gebruiken Instituut/Dienst:... Sectie / Afdeling:...
Nadere informatieAanvraagformulier vergoeding individueel gedupeerden
Aanvraagfrmulier vergeding individueel gedupeerden Aanvraag vergeding in natura Met dit aanvraagfrmulier verzekt u de Stichting Bevrdering Kwaliteit Leefmgeving Schiphlregi (afgekrt: Stichting Leefmgeving
Nadere informatieHaarlem, 6 juli Betreft: verkoop Scheepmakerskwartier (SMK) fase 2a te Haarlem. Geachte heer, mevrouw,
Haarlem, 6 juli 2016 Betreft: verkp Scheepmakerskwartier (SMK) fase 2a te Haarlem Geachte heer, mevruw, Wij danken u hartelijk vr uw interesse in het prject Scheepmakerskwartier fase 2a. In de verkpbrchures
Nadere informatieBestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.)
Mdel 2: frmulier vr vennt in een v..f. f c.v. Frmulier vr: vennt in v..f. f c.v. BIBOB VRAGENFORMULIER Bestemd vr NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: Venntschap nder firma (v..f.) Cmmanditaire venntschap
Nadere informatieOoms Makelaars. Openingstijden: maandag t/m vrijdag van 9.00 tot 17.30 uur
Oms Makelaars Maaskade 113 3071 NJ Rtterdam telefn 010-424 88 88 fax 010 424 88 99 e-mail: inf@ms.cm Pstadres: Pstbus 24040 3007 DA Rtterdam Openingstijden: maandag t/m vrijdag van 9.00 tt 17.30 uur Pagina
Nadere informatiePrivacy statement GastouderCarola
Privacy statement GastuderCarla Adres: Clenbranderstraat 79 Pstcde en wnplaats: 6921 NC Duiven Telefnnummer: 0316-847432 Website: www.gastudercarla.nl Facebk: https://www.facebk.cm/carlagastuder Inhud
Nadere informatieMODEL D 3-1. REGISTRATIEFORMULIER VOOR KIEZERS DIE BUITEN NEDERLAND WONEN VOOR DE VERKIEZING VAN DE LEDEN VAN DE TWEEDE KAMER DER STATEN-GENERAAL
MODEL D 3-1. REGISTRATIEFORMULIER VOOR KIEZERS DIE BUITEN NEDERLAND WONEN VOOR DE VERKIEZING VAN DE LEDEN VAN DE TWEEDE KAMER DER STATEN-GENERAAL BELANGRIJK! LEES EERST DE TOELICHTING MET BLOKLETTERS INVULLEN
Nadere informatieWij verzoeken u de toelichting voor het invullen van het formulier goed te lezen.
Wij verzeken u de telichting vr het invullen van het frmulier ged te lezen. Op basis van de dr u aangegeven reismgelijkheden van de leerling en p basis van het verversadvies van schl en eventuele andere
Nadere informatieINSCHRIJFFORMULIER VOOR NIEUWE PATIËNTEN
INSCHRIJFFORMULIER VOOR NIEUWE PATIËNTEN Kpie van ID, rijbewijs (ned) f pasprt bijsluiten! U dient zich uit te schrijven bij uw vrige huisarts! Wilt u uw actuele medicatieverzicht aan ns drgeven? Datum:
Nadere informatiebesloten vennootschap (B.V.) naamloze vennootschap (N.V.) rechtspersoon naar buitenlands recht stichting coöperatieve vereniging
1 Mdel 4: Frmulier vr bestuurder/vennt/aandeelhuder in de rechtspersn. BIBOBVRAGENFORMULIER Bestemd vr de bestuurder/vennt/aandeelhuder in een: beslten venntschap (B.V.) naamlze venntschap (N.V.) rechtspersn
Nadere informatieBIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT/ AANDEELHOUDER
Mdel 4: frmulier vr bestuurder/aandeelhuder/vennt in de rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Zaaktype B1460 Frmulier vr: rechtspersn bestuurder, vennt, aandeelhuder BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN
Nadere informatieVoorstelformulier voor een Koninklijke onderscheiding
Vrstelfrmulier vr een Kninklijke nderscheiding Wie wilt u vrdragen vr een lintje? Vul hier de gegevens in van degene die u wilt vrdragen. Persnsgegevens Vrnamen (vluit): Tussenvegsel(s): Achternaam: Geslacht
Nadere informatieAanvraag tegemoetkoming scholingskosten bij van-werk-naar-werk begeleiding sectorplan
Aanvraag tegemetkming schlingsksten bij van-werk-naar-werk begeleiding sectrplan 2016-2017 Met dit frmulier kunt u een tegemetkming in de schlingsksten aanvragen als nderdeel van begeleidingstrajecten
Nadere informatieGEMEENTE HALDERBERGE
GEMEENTE HALDERBERGE TOELICHTING AANVRAAGFORMULIER WMO Om uw aanvraag in behandeling te kunnen nemen zijn wij verplicht uw gegevens te cntrleren. Daarm vragen wij u m kpieën van de gevraagde stukken bij
Nadere informatieAchternaam aanvrager:... Ongehuwd / Gehuwd / Geregistreerd partnerschap / Gescheiden / Samenwonend* Telefoonnummer:. . Beroep:.
1. Persnalia aanvrager huurwning Achternaam aanvrager:... Vrnamen: Man/Vruw:* ngehuwd / Gehuwd / Geregistreerd partnerschap / Gescheiden / Samenwnend* Gebrteplaats en datum:.. Huidig adres:. Pstcde / Wnplaats:
Nadere informatieBestemd voor AANVRAGER namens: Eenmanszaak Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.)
BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Frmulier vr: aanvrager namens eenmanszaak aanvrager namens v..f. f c.v. BIBOB VRAGENFORMULIER Bestemd vr AANVRAGER namens: Eenmanszaak Venntschap nder firma
Nadere informatieBestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: Vennootschap onder firma (VOF) Commanditaire vennootschap (CV)
Mdel 2: frmulier vr vennt in een VOF f CV. n.a.v. nieuwe wet BIBOB 2013 Frmulier vr: vennt in VOF f CV BIBOB VRAGENFORMULIER Bestemd vr NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: Venntschap nder firma (VOF) Cmmanditaire
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER WONINGRUIL VOOR WONING VAN WOONBEDRIJF IEDER1
AANVRAAGFORMULIER WONINGRUIL VOOR WONING VAN WOONBEDRIJF IEDER1 U heeft een andere huurder gevnden die graag met u van wning wil ruilen en u heeft cntact gehad met Wnbedrijf ieder1 m te vragen f uw wning
Nadere informatieFSW VERZOEK TOT AANSTELLING (anders dan student assistent)
Sap id:.. Frmatieplaats:.. FSW VERZOEK TOT AANSTELLING (anders dan student assistent) Vr wijzigingen in een bestaand dienstverband s.v.p. het mutatiefrmulier gebruiken Instituut/Dienst:... Sectie / Afdeling:...
Nadere informatieAanmeldformulier voor het cursusjaar
Aanmeldfrmulier vr het cursusjaar 2017-2018 In te vullen dr het Almere Cllege Ontvangstdatum aanmeldfrmulier In te vullen dr de huidige schl Leerling Vrnaam: Achternaam: Aanmelding vr leerjaar: 1 2 3 4
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER Tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten 2015
Tegemetkming chrnisch zieken en Inwners van de gemeente Wudenberg met een laag inkmen en die chrnisch ziek f gehandicapt zijn, ntvangen mgelijk een financiële bijdrage. In dit aanvraagfrmulier staan de
Nadere informatieBankoverstapdienst - reglement
versie 1.0-28/10/2009 Bankverstapdienst - reglement Dit reglement vrmt het algemeen kader waarbinnen de deelnemende banken in België een bankverstapdienst vr zichtrekeningen aanbieden aan de cnsument.
Nadere informatieVerzoek tot inschrijving masteropleidingen ibmg 2012-2013
Verzek tt inschrijving masterpleidingen ibmg 2012-2013 Let p: alleen vlledig ingevulde inschrijvingsverzeken wrden in behandeling genmen. Je kunt uiterlijk t/m 31 juli 2012 een verzek tt inschrijving indienen
Nadere informatieAanvraagformulier cofinanciering LEF
Aanvraagfrmulier cfinanciering LEF 1. Aanvraag vr delstelling: Welke delstellingen uit het Ecnmisch Actieprgramma 2016 2019 zijn delstellingen die u met uw prject gaat realiseren f aan bij gaat dragen?
Nadere informatieGemeente Vaals. Voorstelformulier voor een gemeentelijke onderscheiding
Gemeente Vaals Vrstelfrmulier vr een gemeentelijke nderscheiding Wie wilt u vrdragen vr een gemeentelijke nderscheiding? Vul hier de gegevens in van degene die u wilt vrdragen. Persnsgegevens Vrnamen (vluit):
Nadere informatieINFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER. inguïnale orchidectomie voor een testistumor
INFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER inguïnale rchidectmie vr een testistumr De BAU geeft de testemming aan urlgen m het nderstaand infrmatie- en testemmingsfrmulier te gebruiken vr hun praktijk. Het is
Nadere informatieVerwerking van persoonsgegevens van patiënten of cliënten
Privacy Plicy Dit is de Privacy plicy van het Centrum vr Beweging en Therapie te Eindhven (hierna te nemen: CBT f het CBT ). Het CBT hecht veel waarde aan de bescherming van uw persnsgegevens. In deze
Nadere informatieJe bent zwanger! Gefeliciteerd!
Zwangerschapsbegeleiding Je bent zwanger! Gefeliciteerd! Om je zwangerschap z ged mgelijk te kunnen begeleiden, hebben wij gegevens van je ndig. Een aantal gegevens kun je al vrafgaand aan de eerste cntrle
Nadere informatieOVEREENKOMST INSCHAREN
Pagina 1 van 5 OVEREENKOMST INSCHAREN Deze vereenkmst wrdt aangegaan dr: Naam:... Adres:... Wnplaats:... Telefnnummer:... E-mail:... en Vefgrund V.O.F., Grsveldweg 32a 7497 NN Bentel mariekeweber@hetnet.nl
Nadere informatieInschrijvingsformulier: Kandidaat voor een sociale koopwoning
Inschrijvingsfrmulier: Kandidaat vr een sciale kpwning In te vullen dr Wnpunt Mechelen: initialen medewerker:... Aanmeldingdatum:... Aanmeldingsuur:... Uw persnlijke infrmatie (kper 1) Persnlijke infrmatie
Nadere informatieBIBOBVRAGENFORMULIER
BIBOBVRAGENFORMULIER Vragenfrmulier bij vergunningaanvragen in de gemeente Bekel p grnd van het gemeentelijk Bibb-beleid Dit frmulier is bestemd vr de aanvrager van een vergunning namens een eenmanszaak,
Nadere informatieINFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER. vasectomie
INFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER vasectmie De BAU geeft de testemming aan urlgen m het nderstaand infrmatie- en testemmingsfrmulier te gebruiken vr hun praktijk. Het is echter niet tegelaten dat er
Nadere informatieBIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT
Frmulier vr: Bestuurder/vennt in de rechtspersn BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT Beslten Venntschap (B.V.) Naamlze Venntschap (N.V.) Rechtspersn naar buitenlands recht Stichting
Nadere informatieINLICHTINGENFORMULIER SCHRIFTELIJKE OVEREENKOMST (1 per kind)
INLICHTINGENFORMULIER SCHRIFTELIJKE OVEREENKOMST (1 per kind) 1 INFO KINDEROPVANG Naam: 3Wplus Kinderpvang Adres: Brusselsesteenweg 617, 1731 Zellik Mallebt Huizingen A. Vaucampslaan 80, 1654 Huizingen
Nadere informatieBIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT/ AANDEELHOUDER
Mdel 4: frmulier vr bestuurder/aandeelhuder/vennt in de rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB 2013 Frmulier vr: Bestuurder/vennt/aandeelhuder in de rechtspersn BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/
Nadere informatieVoorwaarden voor Woningruil van Woonbedrijf
Vrwaarden vr Wningruil van Wnbedrijf Lees deze ged dr vrdat u de wningruil aanvraagt. Het del van wningruil is dat twee f meer partijen elkaars wning in gebruik willen nemen met als del permanente bewning;
Nadere informatieBIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN. Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon namens een:
Mdel 3: frmulier vr gemachtigd aanvrager namens rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB 2013 BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersn namens een: Beslten venntschap (B.V.)
Nadere informatieInschrijfformulier De Statenkoning
Inschrijffrmulier De Statenkning Oms Makelaars Wningen B.V. Maaskade 113, 3071 NJ Rtterdam, telefn 010-424 88 88, e-mail: rtterdam@ms.cm, Pstbus 24040, 3007 DA Rtterdam. Pagina 2 van 5 Ik/wij wil(len)
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER VERGUNNING TIJDELIJKE VERHUUR OP GROND VAN LEEGSTANDWET
AANVRAAGFORMULIER VERGUNNING TIJDELIJKE VERHUUR OP GROND VAN LEEGSTANDWET Met dit frmulier kunt u een vergunning tt tijdelijke verhuur van leegstaande wnruimte aanvragen. Lees vr u dit frmulier invult
Nadere informatieINFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER. GreenLight Laser -vaporisatie van de prostaat
INFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER GreenLight Laser -vaprisatie van de prstaat De BAU geeft de testemming aan urlgen m het nderstaand frmulier vr geïnfrmeerde testemming te gebruiken vr hun praktijk.
Nadere informatiePrivacy Policy. Grondslag voor deze persoonsgegevens is: o de overeengekomen opdracht. Bijgewerkt op:
Privacy Plicy Bijgewerkt p: 3.5.2018 Cmmn Affairs hecht veel waarde aan de bescherming van uw persnsgegevens. In deze Privacy Plicy willen we heldere en transparante infrmatie geven ver he wij mgaan met
Nadere informatieBIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT/ AANDEELHOUDER
Frmulier vr: Bestuurder/vennt/aandeelhuder in de rechtspersn BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT/ AANDEELHOUDER Beslten Venntschap (B.V.) Naamlze Venntschap (N.V.) Rechtspersn naar
Nadere informatieRegeling Financiële Ondersteuning Topsport- Student Stenden Hogeschool Profileringsfonds
AANVRAAGFORMULIER 1 studiefinancieringsvrm vr chrten vóór 1-9-2015 én studiefinancieringsvrm(en) vr chrten na 1-9-2015 Regeling Financiële Ondersteuning Tpsprt- Student Stenden Hgeschl Prfileringsfnds
Nadere informatieBIBOB formulier voor aanvraag exploitatievergunning huisvesting arbeidsmigranten
BIBOB frmulier vr aanvraag explitatievergunning huisvesting arbeidsmigranten Telichting: Bij elke vergunningaanvraag vr de huisvesting van arbeidsmigranten wrdt de bestuurlijke integriteit getetst. Hiervr
Nadere informatieMINISTERIE VAN JUSTITIE EN POLITIE VREEMDELINGENZAKEN JAN 2010 LOKETDIENST HOOFDAFDELING VREEMDELINGENZAKEN MR. JAGERNATH LACHMONSTRAAT no.
MINISTERIE VAN JUSTITIE EN POLITIE VREEMDELINGENZAKEN JAN 2010 LOKETDIENST HOOFDAFDELING VREEMDELINGENZAKEN MR. JAGERNATH LACHMONSTRAAT n. 165-166 TEL.: 434328 / 434329 / 434330 Let p: dit frmulier is
Nadere informatieSollicitatieformulier. Sportclubondersteuner. via aanwerving
Sllicitatiefrmulier Sprtclubndersteuner (statutair, weddenschaal B1-B3) via aanwerving GELIEVE DIT FORMULIER VOLLEDIG IN TE VULLEN. EEN VERWIJZING NAAR JE CV VOLSTAAT NIET. 1. Persnlijke gegevens Mevr.
Nadere informatieIDENTIFICATIE RECHTSPERSOON, LASTHEBBERS EN UITEINDELIJKE BEGUNSTIGDE(N) BIJ HET AANKNOPEN VAN EEN ZAKENRELATIE
Frmulier: Identificatiefrmulier rechtspersn, lasthebber(s) en uiteindelijke begunstigde(n) In te vullen en te ndertekenen dr de vertegenwrdigers 1. Identificatie van de rechtspersn (RP) Maatschappelijke
Nadere informatieBankoverstapdienst - reglement
versie 3.0-1/7/2011 Bankverstapdienst - reglement Dit reglement vrmt het algemeen kader waarbinnen de deelnemende banken in België een bankverstapdienst vr zichtrekeningen aanbieden aan de cnsument. De
Nadere informatieBeste ouder/ verzorger,
Beste uder/ verzrger, Hartelijk dank vr uw belangstelling vr één van de schlen van de Stichting Kathliek Onderwijs Drimmelen. Met dit frmulier wrdt de inschrijving van uw kind geregeld. Wij vragen u ged
Nadere informatieWij bieden onze dienstverlening aan onder de labels Omgaan met Ontslag, Omgaan met Overname en Omgaan met Ontwikkeling.
Privacy Statement 2 juni 2018 WIE ZIJN WE? Omgaan met Ontslag BV begeleidt werkgevers en werknemers in situaties van rerganisatie en ntslag. Dat den wij dr de dienstverlening p de nderdelen van Arbeidsrecht,
Nadere informatiePROTOCOL MEDICIJNGEBRUIK
PROTOCOL MEDICIJNGEBRUIK WET BIG BASISSCHOOL PAUS JOANNES Team Paus Jannes directie@pausjannes.cm 1 1. Del Het vastleggen van afspraken p het gebied van de geneesmiddelenverstrekking en het verrichten
Nadere informatieINFORMATIE- EN TOESTEMMMINGSFORMULIER. vaginaprolapsherstel met mesh
INFORMATIE- EN TOESTEMMMINGSFORMULIER vaginaprlapsherstel met mesh De BAU geeft de testemming aan urlgen m het nderstaand infrmatie- en testemmingsfrmulier te gebruiken vr hun praktijk. Het is echter niet
Nadere informatieOoms Makelaars. Maaskade NJ Rotterdam telefoon Postadres: Postbus DA Rotterdam
Oms Makelaars Maaskade 113 3071 NJ Rtterdam telefn 010-424 88 88 e-mail: rtterdam@ms.cm Pstadres: Pstbus 24040 3007 DA Rtterdam Pagina - 2 - van 9 Wat vragen wij u te den wanneer u een wning wilt huren?
Nadere informatie- PRIVACYREGLEMENT -
- PRIVACYREGLEMENT - Wij vinden het belangrijk dat de privacy van nze patiënten ged is gebrgd. Dit privacyreglement beschrijft he wij mgaan met uw persnsgegevens, waarnder uw medische gegevens. Als u vragen
Nadere informatieAchternaam. Voornamen. Adres. Postcode en Woonplaats. 06-nummer(s) Nationaliteit: Geboorteplaats: Geboorteland. : Thuistaal.
Hfdlcatie Stalkaarsen 17a 4205 PG Grinchem Tel (0183) 62 28 56 Dependance Van Gudeverstraat 82 4204 XK Grinchem tel (0183) 62 05 61 Leerlinggegevens Achternaam Vrvegsel Vrnamen Jngen / meisje (drstrepen
Nadere informatieBTW TERUGGAAF PAKKET (Centrale BTW Teruggave)
BTW TERUGGAAF PAKKET (Centrale BTW Teruggave) Beste relatie, U heeft bij ns znnepanelen gekcht en laten mnteren. De mgelijkheid bestaat dat u de BTW p uw znnepanelen terug kunt vragen. Deze mgelijkheid
Nadere informatieBestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.)
Mdel 2: frmulier vr vennt in v..f. f c.v. n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Frmulier vr: vennt in v..f. f c.v. BIBOB VRAGENFORMULIER Bestemd vr NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: Venntschap nder firma
Nadere informatieRegistratie na opleiding in het buitenland
Registratie na pleiding in het buitenland Beleidsregel Uitwerking van de bepalingen inzake de registratie als verpleegkundig specialist na het vlgen van een pleiding in het buitenland, zals vastgelegd
Nadere informatieAanmeldformulier. Gehuwd / geregistreerde partnerschap Ongehuwd Gescheiden
Aanmeldfrmulier Gegevens rechthebbende (rechthebbende is degene die nder bewind gesteld gaat wrden) Gebrtenaam (gehuwden meisjesnaam vermelden) : Vrnamen : Vrletters : Natinaliteit : Adres (straat en huisnr)
Nadere informatieAanmeldformulier voor Partnerschap Vernieuwing Bouw
Aanmeldfrmulier vr Partnerschap Vernieuwing Buw ALGEMENE GEGEVENS OVER DE ORGANISATIE 1. Naam van de rganisatie 2. Ingangsdatum partnerschap 3. Cntactgegevens algemeen Pstbusnummer Pstcde + plaats Straatnaam
Nadere informatieInlichtingenformulier
Inlichtingenfrmulier (altijd vegen bij een aanvraag m Bijzndere Bijstand / Meedenregeling / Participatieteslag / Cmputerregeling / Kwijtschelding gemeentelijke belastingen) Belangrijk Als de frmulieren
Nadere informatieInschrijffomulier basisschool
Inschrijffmulier basisschl Uw kind wrdt ingeschreven p basisschl: RK. bs. De Achtsprng Klsterstraat 31 3256 AH Achthuizen Tel.: 0187631246 e- mail: inf@8sprng.nl www.8sprng.nl Naam leerling Gebrtedatum
Nadere informatieAanvraag subsidie opleidingen printmedia en machineleveranciers 2018
Aanvraag subsidie pleidingen printmedia en machineleveranciers 2018 2 Aanvraag subsidie pleidingen printmedia en machineleveranciers 18 Met dit frmulier kunt u subsidie aanvragen vr printmediapleidingen
Nadere informatieBestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - AANVRAGER namens: Eenmanszaak Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.
Mdel 1: frmulier vr aanvrager namens eenmanszaak f namens v..f. f c.v. Frmulier vr: natuurlijke persnen - aanvrager namens eenmanszaak natuurlijke persnen - aanvrager namens v..f. f c.v. BIBOB VRAGENFORMULIER
Nadere informatieKennismakingsformulier
Kennismakingsfrmulier Er zijn mmenten dat u tijdelijk de zrg en hulp die u geeft wilt verdragen dragen aan iemand anders. Dit kan zijn mdat u vr een weekend f een vakantie weggaat, f mdat uw naaste een
Nadere informatieIntakeformulier Bewindvoering & Inkomensbeheer
Intakefrmulier Bewindvering & Inkmensbeheer Plus Bewindvering Pstbus 8931 1006 JC Amsterdam Tel: 0636492591 Email: inf@plusbewindveringnl Website: wwwplusbewindveringnl Intake frmulier Plus Bewindvering
Nadere informatieINFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER. erectieprothese
INFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER erectieprthese De BAU geeft de testemming aan urlgen m het nderstaand infrmatie- en testemmingsfrmulier te gebruiken vr hun praktijk. Het is echter niet tegelaten dat
Nadere informatieAanvraag verlening eenmalige subsidie gemeente Wageningen
Aanvraag verlening eenmalige subsidie gemeente Wageningen Dit aanvraagfrmulier is bedeld vr een eenmalige subsidie. Een eenmalige subsidie wrdt verleend vr een eenmalige activiteit f ander incidenteel
Nadere informatieIntake instrumenten HorecaVakPunt. A. Vragenlijst nieuwe leerling
Intake instrumenten HrecaVakPunt A. Vragenlijst nieuwe leerling Je wilt graag een leerwerkplaats in ns bedrijf. Dat stellen wij p prijs en daarm hebben we graag een sllicitatiegesprek met ju. Om het gesprek
Nadere informatieAanvraagformulier Bijzondere Bijstand
Aanvraagfrmulier Bijzndere Bijstand Alle gegevens die u p dit frmulier invult wrden gecntrleerd. De bijgevegde bewijsstukken gebruiken wij hiervr. Deze bewijsstukken wrden k vr cntrle uitgewisseld met
Nadere informatieFlexLife is verantwoordelijk voor de verwerking van persoonsgegevens zoals weergegeven in deze privacyverklaring.
Privacyverklaring FlexLife is verantwrdelijk vr de verwerking van persnsgegevens zals weergegeven in deze privacyverklaring. Persnsgegevens FlexLife verwerkt uw persnsgegevens drdat u gebruik maakt van
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR
Ontvangstbevestiging gestuurd Aanvraag cmpleet ja / nee Gescand en verwerkt in Carel behandeld dr: d.d.: AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2014-2015 Wij verzeken u de telichting vr het invullen
Nadere informatieNaam:.. Geboortedatum:... Adres:.. Postcode en woonplaats: Locatie:.. Postcode en plaats..
2018-2019 Aanvraagfrmulier vr een vergeding (van een gedeelte van de) ksten schlverver vr leerlingen die met een structurele beperking een reguliere basisschl bezeken Gegevens leerling: Naam: Gebrtedatum:...
Nadere informatieAanvraagformulier Individuele Inkomenstoeslag
In te vullen dr gemeente: Cliëntnr: Werkprcesnr: Dssiernr: Datum ntvangst: Aanvraagfrmulier Individuele Inkmensteslag Wij adviseren u m eerst de telichting te lezen vrdat u het aanvraagfrmulier invult.
Nadere informatieAanduiding van een vertegenwoordiger (artikel 14 1 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt)
Aanduiding van een vertegenwrdiger (artikel 14 1 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt) Ik, (vrnaam en naam van de patiënt), duid hierbij nderstaande persn aan als mijn
Nadere informatieMelding van voorgenomen geregistreerd partnerschap
Melding van vrgenmen geregistreerd partnerschap Partner 1 1 2 Geslachtsnaam: 3 Vrnamen: 4 5 Gebrteplaats / -land 6, pstcde, wnplaats en land 7 Natinaliteit(en) 8 Burgerlijke staat ngehuwd / geen geregistreerd
Nadere informatiePrivacy Statement. Zorgboerderij Gaia
Privacy Statement Zrgberderij Gaia De Bterhek Zrgdiensten Gaia Zrgdiensten / Zrgberderij De Bterhek verwerkt persnsgegevens. Wij willen je hierver graag duidelijk en transparant infrmeren. In dit privacy
Nadere informatieINFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER. artificiële urinaire sfincter
INFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER artificiële urinaire sfincter De BAU geeft de testemming aan urlgen m het nderstaand frmulier vr geïnfrmeerde testemming te gebruiken vr hun praktijk. Het is echter
Nadere informatieINFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER. transurethrale resectie van de blaas
INFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER transurethrale resectie van de blaas De BAU geeft de testemming aan urlgen m het nderstaand infrmatie- en testemmingsfrmulier te gebruiken vr hun praktijk. Het is echter
Nadere informatieBIBOB VRAGENFORMULIER
BIBOB VRAGENFORMULIER Frmulier vr bestuurder/aandeelhuder/vennt in de rechtspersn Afdeling Veiligheid en Bestuurs- en Juridische Zaken, nvember 2013 Mdel 4: frmulier vr bestuurder/aandeelhuder/vennt in
Nadere informatie