REGISTRATIE COASSISTENTEN

Transcriptie

1 REGISTRATIE COASSISTENTEN WAAROM DEZE REGISTRATIE? Deze registratie is ndig mwille van veiligheidsrisic s vr medewerkers, stagiairs, patiënten en bezekers (agressie, bescherming eigendmmen, vertruwelijke gegevens, besmettingen). Wettelijke verplichtingen: de werkgever is verplicht de identiteit te kennen van alle medewerkers (al dan niet in lndienst) die nder zijn verantwrdelijkheid werkzaamheden verrichten en een aantal gegevens daarvan te registreren. WELKE INFORMATIE IS NODIG? Wij vragen je de vlgende infrmatie aan ns te verstrekken, dr de vlgende frmulieren vlledig in te vullen: Frmulier Persneel Niet in Lndienst (pagina 2) Geheimhudingsverklaring (pagina 3) Vragenlijst Functiegericht Onderzek (pagina 4, 5, 6 en 7) Daarnaast vragen wij je het vlgende te verstrekken: Een kpie van je geldig pasprt f identiteitsbewijs (geen rijbewijs) Een scan van het vaccinatiebewijs Een scan van de verklaring titerbepaling ALLEEN OP BASIS VAN DEZE BASALE INFORMATIE KUNNEN WIJ DESGEWENST DE VOLGENDE FACILITEITEN REGELEN: Leveren van een persnsbadge (ID-badge) met ft: Hiermee is de medewerker herkenbaar Heeft de medewerker tegangsrechten vr delen van het gebuw Kan de medewerker z ndig dienstkleding verkrijgen Kan de medewerker (indien ndzakelijk vr de werkzaamheden) tegang verkrijgen tt relevante delen van het ICT netwerk Eenvudiger laten participeren in de algemene mailing en crrespndentie van het Maasstad Ziekenhuis naar alle werkende medewerkers Deze frmulieren: Afdrukken Invullen (bij vrkeur met zwarte pen f getypt) Handmatig ndertekenen Scannen Bjivegen Dcumenten: mailen aan: stagebureau@maasstadziekenhuis.nl 1

2 FORMULIER PERSONEEL NIET IN LOONDIENST (CO-SCHAP) 1. Gegevens cassistent Achternaam + vrletters :... Meisjesnaam (i.v.t.) :...Repnaam :... Gebrtedatum : Man Vruw Adres :... Pstcde/ wnplaats :... Telefnnummer :... Burgerlijke staat :...Natinaliteit :... BSN nummer :... IBAN-rekeningnummer :... Privé adres : Gegevens afdelingen Afdelingen KP c-schap van : c-schap t/m : Anesthesilgie 4502 Cardilgie 4101 Chirurgie 4001 Dermatlgie 4257 Gynaeclgie 4051 Intensive Care 4201 Interne Geneeskunde 4151 Kindergeneeskunde 4056 KNO 4251 Neurlgie 4413 Ogheelkunde 4255 Orthpedie 4352 Plastische Chirurgie 4356 Radilgie 3700 Revalidatie 4401 Urlgie Srt c-schap (mcirkelen wat van tepassing is) : Speciële fase/udste c-schap/keuze-c-schap/regulier c-schap (masterfase)/anders, namelijk :.. 4. Opleidingsinstituut :... 2

3 GEHEIMHOUDINGSVERKLARING Ondergetekende, Naam : Functie : Afdeling : Verklaart geheim te huden van hetgeen hem uit hfde van zijn functie, mndeling en/f schriftelijk, ter kennis kmt vr zver dit te rechtvaardigen is vanuit werkzaamheden vanuit zijn functie. Deze verplichting geldt k na beëindiging van het dienstverband. Deze bevegdheid mag dus nit misbruikt wrden vr andere deleinden. Juridische stappen, met ntslag als uiterste cnsequentie, vlgen bij vertreding van bvenstaande afspraken. Plaats : Datum : Handtekening : 3

4 VRAGENLIJST FUNCTIEGERICHT ONDERZOEK Naam + vrletters M/V* Adres Pstcde/wnplaats Telefnnummer adres Gebrtedatum Functie Afdeling Verwachte datum indiensttreding Gelieve, in geval van stage, nderstaande gegevens in te vullen. Stageafdeling Verwachte begindatum stage Einddatum stage Opleidingsinstituut Znder de vlgende gegevens kunnen wij niet tt aanstelling vergaan. Heb je gezndheidsklachten die je in het uitveren van je werk kunnen belemmeren/hinderen? Als je bvenstaande vraag met ja beantwrd hebt, zal je wrden uitgendigd p het spreekuur van de bedrijfsarts. *Drhalen wat niet van tepassing is Ja Nee 4

5 TBC- en MRSA-screening In het kader van het screenen van risicgrepen p TBC is het relevant van je te weten f je het afgelpen jaar met een f meer van de vlgende grepen hebt gewerkt (vraag 1 t/m 6). 1. Asielzekers 2. Gedetineerden 3. Drugsverslaafden 4. HIV-geïnfecteerden 5. Buitenlandse zeelieden 6. Dak- en thuislzen 7. Verbleef je in het afgelpen jaar langer dan 3 maanden in het buitenland MRSA 8. Heb je de afgelpen 6 maanden in het buitenland in een ziekenhuis gewerkt f gelegen? 9. Heb je in het afgelpen jaar een MRSA-psitieve kweek gehad? 10. Graag willen wij weten f je, in de afgelpen peride van 6 maanden, in een risicdragende instelling werkzaamheden hebt uitgeverd. 11. Heb je in de afgelpen 2 maanden cntact gehad met bedrijfsmatig gehuden levende varkens/vleeskalveren/vleespluimvee, ngeacht f dit cntact berepsmatig was? 12. Wn je p een berderij/bedrijf waar bvengenemde dieren wrden gehuden f heb je de afgelpen 2 maanden p een berderij gewnd? Naam en adres instelling (vraag 10) Ja Nee Rubella (Rde Hnd) Ben je tegen Rubella gevaccineerd? Ja Nee Onbekend* Z ja, p welke datum ben je gevaccineerd? Heb je Rubella drgemaakt? Ja Nee Onbekend* Varicella (Waterpkken) Heb je Varicella drgemaakt? Ja Nee Onbekend* Alle gegevens dienen ingevuld te wrden. Indien het frmulier nvlledig is ingevuld, zal het frmulier gereturneerd wrden. Indien je één van de vragen 1 t/m 7 met ja beantwrd hebt, zal er een TBC-screening plaatsvinden. Hiervr wrdt een afspraak gemaakt bij de afdeling Arbzrg. Indien je vraag 8 met ja beantwrd hebt, dan zal er een MRSA-kweek afgenmen wrden. Dit gebeurt dr de afdeling Arbzrg. NB: Een instelling is risicdragend wanneer er in de afgelpen 6 maanden een MRSA-uitbraak is geweest p de afdeling waar je werkzaam bent geweest f waar je hebt gelegen. *Drhalen wat niet van tepassing is 5

6 Vaccinatiegegevens Hepatitis B Indien je in je functie binnen het Maasstad Ziekenhuis in aanraking kmt met bled f bledprducten is het vr ns ndzakelijk te beschikken ver nderstaande gegevens. Znder deze gegevens kunnen wij niet tt aanstelling vergaan, tenzij je beslist dat je je alsng laat vaccineren f de verklaring Hepatitis B ndertekent. (zie blad hierna). Als je besluit m je alsng te laten vaccineren, dan wrdt er een afspraak gemaakt bij de afdeling Arbzrg. Indien juiste data/ titerhgte bij ju nbekend zijn, verzeken wij je dit na te vragen bij je vrige/ huidige werkgever f bij je pleidingsinstituut. 1e vaccinatiedatum 2e vaccinatiedatum 3e vaccinatiedatum titerhgte datum Als je niet gevaccineerd wilt wrden, verzeken wij je de hierna vermelde verklaring Hepatitis B ged te lezen en te ndertekenen. 6

7 Verklaring Hepatitis B Als je in je (tekmstige) functie binnen het Maasstad Ziekenhuis in aanraking kmt met bled f bledprducten, val je binnen de risicgrepen vr besmetting met het Hepatitis B virus. In dit geval vragen wij je van het nderstaande ntie te nemen. Hepatitis B is een berepsziekte. Het Maasstad Ziekenhuis heeft de verantwrdelijkheid m maatregelen te nemen ter vrkming van besmetting met het Hepatitis B virus. Dit zwel vr medewerkers als vr patiënten van het Maasstad Ziekenhuis. Preventieve maatregelen wrden getrffen in de vrm van het ter beschikking stellen van beschermingsmiddelen en het geven van infrmatie en instructie betreffende algemene hygiënische maatregelen. Tevens biedt het Maasstad Ziekenhuis vaccinaties tegen Hepatitis B aan vr genemde medewerkers. Bij de grep risicvrmende medewerkers is, naast het gevaar van verdracht van het Hepatitis B virus en andere bledverdragende aandeningen van de patiënt f van patiëntenmateriaal naar de medewerker, bvendien ptentieel gevaar van verdracht van het Hepatitis B virus van de medewerker naar de patiënt. Medewerkers die tt deze grep behren en weigeren zich te laten vaccineren tegen het Hepatitis B virus, zijn verplicht m zich ieder kwartaal te laten testen p Hepatitis B dragerschap. Je dient je ervan bewust te zijn dat de Raad van Bestuur van het Maasstad Ziekenhuis zich niet aansprakelijk acht vr de gevlgen van besmetting met het Hepatitis B virus die ten gevlge van het werk ptreden, wanneer je hebt afgezien van vaccinatie. Je wrdt dan k uitdrukkelijk uitgendigd en geadviseerd je te laten vaccineren. Indien je vaccinatie ngewenst acht, wrd je verzcht dit p nderstaande verklaring aan te geven en deze te ndertekenen. Verklaring Ondergetekende wenst uitdrukkelijk NIET in aanmerking te kmen vr een Hepatitis B vaccinatie. Ondergetekende verklaart zich ervan bewust te zijn dat de werkgever zich p geen enkele wijze aansprakelijk acht ten aanzien van een mgelijke besmetting met het Hepatitis B virus en de gevlgen ervan indien afgezien is van vaccinatie. Ondergetekende verklaart zich ieder kwartaal te laten testen p Hepatitis B dragerschap. Naam Gebrtedatum Plaats Datum Handtekening 7