INFORMATIE- EN TOESTEMMMINGSFORMULIER. vaginaprolapsherstel met mesh

Transcriptie

1 INFORMATIE- EN TOESTEMMMINGSFORMULIER vaginaprlapsherstel met mesh De BAU geeft de testemming aan urlgen m het nderstaand infrmatie- en testemmingsfrmulier te gebruiken vr hun praktijk. Het is echter niet tegelaten dat er enige wijziging, van welke vrm dan k, wrdt aangebracht aan dit frmulier. Algemeen Als patiënt heeft u het recht p infrmatie ver uw aandening en ver de aanbevlen medische en eventueel chirurgische ingrepen. Dit frmulier wrdt u meegegeven tijdens de raadpleging bij uw behandelende arts waarin u zwel mndeling als schriftelijk (zie dcument geïnfrmeerde testemming) alle relevante infrmatie met betrekking tt de geplande ingreep wrdt gegeven. Het del is dat u dit frmulier ten laatste p het mment van de ingreep ndertekend terugbezrgt aan iemand van het medische team zdat dit aan uw patiëntendssier kan wrden gevegd. Deze infrmatie is niet bestemd m u te verntrusten, maar wel m u vldende te infrmeren zdat u kunt beslissen f u deze ingreep al dan niet wenst te ndergaan. Ondergetekende (naam en vrnaam),.. gebren p (datum), verklaart uitdrukkelijk dat tijdens de cnsultatie van (datum) met dkter (naam) is vereengekmen dat een ziekenhuispname ndzakelijk is vanaf (datum) in het (naam ziekenhuis) te (plaats). m p (datum).. een vaginaprlapsherstel met mesh te ndergaan. De behandelende arts heeft mij precieze inlichtingen meegedeeld ver mijn gezndheidstestand. Hij heeft mij in eenvudige en verstaanbare termen de mgelijke evlutie van mijn gezndheidstestand mschreven als de geplande ingreep f prcedure niet zu wrden uitgeverd. Hij heeft mij k ingelicht ver eventuele alternatieve behandelingen met al hun vr-en nadelen. De behandelende arts heeft mij duidelijk de aard, het del en het spedeisend karakter van de ingre(e)p(en) beschreven die zal (zullen) wrden uitgeverd, de ngemakken die hieruit kunnen vrtvleien, en k de tegenaanwijzingen, de risic s en nevenwerkingen van deze ingre(e)p(en), zwel p krte als lange termijn. Ok de duur van de ingreep/behandeling en de eventuele nazrg werden mij uitgelegd. Ik heb k een infrmatiebrchure ntvangen ver de geplande ingreep/behandeling. De behandelende arts heeft mij vral gewezen p vlgende zaken: Del van de ingreep: behandeling van vaginaprlaps. - Ernstige f frequente risic s: Cnstipatie Branderig gevel bij het plassen - Occasinele risic s:

2 Mesh-ersie Urineverlies Urineweginfectie die behandeld dient te wrden met antibitica Meilijk plassen en de blaas niet leeg kunnen plassen - Zeldzame risic s: Prblemen dr de verdving f hart- f vaatprblemen die een hspitalisatie vereisen p de intensive care (zals lngntsteking, lngemblie, bererte, diepe veneuze trmbse, hartinfarct) Langdurige pijn waarvr bijkmende behandeling Infectie in de nabijheid van de incisie Blaasperfratie Darmperfratie Schade aan bledvaten met nd aan herperatie f bledtransfusie Zenuwschade Overlijden - Specifiek vr mijn geval ptredende risic s: Ik begrijp k dat de geneeskundige klinische praktijk geen exacte wetenschap is en dus een psmming van de mgelijke cmplicaties nit vlledig kan zijn. Eveneens begrijp ik dat er geen verbintenis/vereenkmst kan wrden aangegaan ver het uiteindelijke resultaat van de ingreep/prcedure. De behandelende arts heeft mij meegedeeld dat het medische team tijdens de uitvering van de ingreep gendzaakt kan zijn m de geplande ingreep uit te breiden met bijkmende handelingen die vraf niet kunnen wrden vrzien, maar medisch gezien absluut ndzakelijk zijn vr het behud f het herstel van mijn gezndheidstestand. Ik geef hierbij dan k aan de behandelende arts mijn testemming m tijdens de uitvering van de geplande ingreep elke bijkmende medische ingreep uit te veren in geval dit vlstrekt medisch ndzakelijk is. Ik begrijp dat er geen garantie kan gegeven wrden dat een bepaalde persn de peratie uitvert; maar deze persn zal de gepaste ervaring hebben. Ik verklaar bvendien p de hgte te zijn van een vrij precieze raming van de financiële kstprijs van de geplande ingreep, zwel mijn persnlijke bijdragen (remgeld) als het bedrag dat dr de ziekteverzekering wrdt betaald. De behandelende arts heeft mij de gelegenheid gegeven m vragen te stellen en hij heeft hierp vldende en vlledig geantwrd. Ik heb zijn antwrden k ged begrepen. Ik geef hierbij de testemming vr de uitvering van de hierbven mschreven ingreep nder de vrwaarden zals hierbven uiteen gezet. Ik geef testemming m, indien ndig, tijdens f na de ingreep/prcedure bledprducten te te dienen. Ik geef testemming m vr/tijdens/na bvenvermelde ingreep/prcedure anniem beeldmateriaal f ft s te laten nemen, die later kunnen gebruikt wrden vr medisch nderwijs f wetenschappelijke publicatie. Ik verklaar de behandelende arts crrect en vlledig te hebben ingelicht ver mijn bestaande gezndheidstestand en zijn vragen hierver eerlijk te hebben beantwrd. Opgemaakt te (plaats).p (datum)..

3 Naam en vrnaam van de patiënt:. Handtekening patiënt f uder/vgd : Naam van de arts die de infrmatie heeft gegeven :..... Handtekening van de arts die de infrmatie heeft gegeven : Vr meer infrmatie kunt u altijd terecht p de dienst urlgie... Nummer van het secretariaat:. . Dit infrmatie- en testemmingsfrmulier werd pgesteld nder de auspiciën van de werkgrep Quality f care van de VZW Belgische Vereniging vr Urlgie (BVU), VZW Sciété Belge d Urlgie (SBU), De Belgische Berepsvereniging vr Urlgie (BBVU/APUB), Verbnd der Belgische Berepsverenigingen van Geneesheren-Specialisten (VBS-GBS) en de VZW Belgian Assciatin f Urlgy (BAU) vr de klinische inhud en het advcatenkantr Dewallens & partners BVBA vr de juridische inhud. Deze rechtspersnen, hun vertegenwrdigers f aangestelden aanvaarden geen enkele verantwrdelijkheid f aansprakelijkheid vr de eventuele schade die, p welke manier dan k, zu kunnen ntstaan dr het gebruik, de nvlledigheid f de njuistheid van de infrmatie in vrliggende dcumenten. Op eenvudig verzek wrdt u steeds een kpie van dit dcument bezrgd. EXEMPLAAR VOOR DE PATIENT VERSIE INFORMATIE- EN TOESTEMMMINGSFORMULIER

4 vaginaprlapsherstel met mesh De BAU geeft de testemming aan urlgen m het nderstaand infrmatie- en testemmingsfrmulier te gebruiken vr hun praktijk. Het is echter niet tegelaten dat er enige wijziging, van welke vrm dan k, wrdt aangebracht aan dit frmulier. Algemeen Als patiënt heeft u het recht p infrmatie ver uw aandening en ver de aanbevlen medische en eventueel chirurgische ingrepen. Dit frmulier wrdt u meegegeven tijdens de raadpleging bij uw behandelende arts waarin u zwel mndeling als schriftelijk (zie dcument geïnfrmeerde testemming) alle relevante infrmatie met betrekking tt de geplande ingreep wrdt gegeven. Het del is dat u dit frmulier ten laatste p het mment van de ingreep ndertekend terugbezrgt aan iemand van het medische team zdat dit aan uw patiëntendssier kan wrden gevegd. Deze infrmatie is niet bestemd m u te verntrusten, maar wel m u vldende te infrmeren zdat u kunt beslissen f u deze ingreep al dan niet wenst te ndergaan. Ondergetekende (naam en vrnaam),.. gebren p (datum), verklaart uitdrukkelijk dat tijdens de cnsultatie van (datum) met dkter (naam) is vereengekmen dat een ziekenhuispname ndzakelijk is vanaf (datum) in het (naam ziekenhuis) te (plaats). m p (datum).. een vaginaprlapsherstel met mesh te ndergaan. De behandelende arts heeft mij precieze inlichtingen meegedeeld ver mijn gezndheidstestand. Hij heeft mij in eenvudige en verstaanbare termen de mgelijke evlutie van mijn gezndheidstestand mschreven als de geplande ingreep f prcedure niet zu wrden uitgeverd. Hij heeft mij k ingelicht ver eventuele alternatieve behandelingen met al hun vr-en nadelen. De behandelende arts heeft mij duidelijk de aard, het del en het spedeisend karakter van de ingre(e)p(en) beschreven die zal (zullen) wrden uitgeverd, de ngemakken die hieruit kunnen vrtvleien, en k de tegenaanwijzingen, de risic s en nevenwerkingen van deze ingre(e)p(en), zwel p krte als lange termijn. Ok de duur van de ingreep/behandeling en de eventuele nazrg werden mij uitgelegd. Ik heb k een infrmatiebrchure ntvangen ver de geplande ingreep/behandeling. De behandelende arts heeft mij vral gewezen p vlgende zaken: Del van de ingreep: behandeling van vaginaprlaps. - Ernstige f frequente risic s: Cnstipatie Branderig gevel bij het plassen - Occasinele risic s: Mesh-ersie Urineverlies

5 Urineweginfectie die behandeld dient te wrden met antibitica Meilijk plassen en de blaas niet leeg kunnen plassen - Zeldzame risic s: Prblemen dr de verdving f hart- f vaatprblemen die een hspitalisatie vereisen p de intensive care (zals lngntsteking, lngemblie, bererte, diepe veneuze trmbse, hartinfarct) Langdurige pijn waarvr bijkmende behandeling Infectie in de nabijheid van de incisie Blaasperfratie Darmperfratie Schade aan bledvaten met nd aan herperatie f bledtransfusie Zenuwschade Overlijden - Specifiek vr mijn geval ptredende risic s: Ik begrijp k dat de geneeskundige klinische praktijk geen exacte wetenschap is en dus een psmming van de mgelijke cmplicaties nit vlledig kan zijn. Eveneens begrijp ik dat er geen verbintenis/vereenkmst kan wrden aangegaan ver het uiteindelijke resultaat van de ingreep/prcedure. De behandelende arts heeft mij meegedeeld dat het medische team tijdens de uitvering van de ingreep gendzaakt kan zijn m de geplande ingreep uit te breiden met bijkmende handelingen die vraf niet kunnen wrden vrzien, maar medisch gezien absluut ndzakelijk zijn vr het behud f het herstel van mijn gezndheidstestand. Ik geef hierbij dan k aan de behandelende arts mijn testemming m tijdens de uitvering van de geplande ingreep elke bijkmende medische ingreep uit te veren in geval dit vlstrekt medisch ndzakelijk is. Ik begrijp dat er geen garantie kan gegeven wrden dat een bepaalde persn de peratie uitvert; maar deze persn zal de gepaste ervaring hebben. Ik verklaar bvendien p de hgte te zijn van een vrij precieze raming van de financiële kstprijs van de geplande ingreep, zwel mijn persnlijke bijdragen (remgeld) als het bedrag dat dr de ziekteverzekering wrdt betaald. De behandelende arts heeft mij de gelegenheid gegeven m vragen te stellen en hij heeft hierp vldende en vlledig geantwrd. Ik heb zijn antwrden k ged begrepen. Ik geef hierbij de testemming vr de uitvering van de hierbven mschreven ingreep nder de vrwaarden zals hierbven uiteen gezet. Ik geef testemming m, indien ndig, tijdens f na de ingreep/prcedure bledprducten te te dienen. Ik geef testemming m vr/tijdens/na bvenvermelde ingreep/prcedure anniem beeldmateriaal f ft s te laten nemen, die later kunnen gebruikt wrden vr medisch nderwijs f wetenschappelijke publicatie. Ik verklaar de behandelende arts crrect en vlledig te hebben ingelicht ver mijn bestaande gezndheidstestand en zijn vragen hierver eerlijk te hebben beantwrd. Opgemaakt te (plaats).p (datum).. Naam en vrnaam van de patiënt:.

6 Handtekening patiënt f uder/vgd : Naam van de arts die de infrmatie heeft gegeven :..... Handtekening van de arts die de infrmatie heeft gegeven : Vr meer infrmatie kunt u altijd terecht p de dienst urlgie... Nummer van het secretariaat:. . Dit infrmatie- en testemmingsfrmulier werd pgesteld nder de auspiciën van de werkgrep Quality f care van de VZW Belgische Vereniging vr Urlgie (BVU), VZW Sciété Belge d Urlgie (SBU), De Belgische Berepsvereniging vr Urlgie (BBVU/APUB), Verbnd der Belgische Berepsverenigingen van Geneesheren-Specialisten (VBS-GBS) en de VZW Belgian Assciatin f Urlgy (BAU) vr de klinische inhud en het advcatenkantr Dewallens & partners BVBA vr de juridische inhud. Deze rechtspersnen, hun vertegenwrdigers f aangestelden aanvaarden geen enkele verantwrdelijkheid f aansprakelijkheid vr de eventuele schade die, p welke manier dan k, zu kunnen ntstaan dr het gebruik, de nvlledigheid f de njuistheid van de infrmatie in vrliggende dcumenten. Op eenvudig verzek wrdt u steeds een kpie van dit dcument bezrgd. EXEMPLAAR VOOR DE ARTS VERSIE