Ziekenhuis Nij Smellinghe en Ziekenhuis De Sionsberg T.a.v. de heer P. Littooy, voorzitter raad van bestuur Postbus DA DRACHTEN

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus AJ Zwolle Ziekenhuis Nij Smellinghe en Ziekenhuis De Sionsberg T.a.v. de heer P. Littooy, voorzitter raad van bestuur Postbus DA DRACHTEN Werkgebied Noordoost Zuiderzeelaan JV Zwolle Postbus AJ Zwolle T F Inlichtingen bij xxxxx ri.zwolle@igz.nl Onderwerp V62700 afhandelingbrief Bijlagen -- Geachte heer Littooy, Op 10 oktober heeft een gecombineerd jaargesprek plaatsgevonden met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) over de ziekenhuizen De Sionsberg te Dokkum (DS) en Nij Smellinghe (NS) te Drachten. Uw reactie op de concept afhandelbrief is verwerkt, waarna de afhandelbrief definitief is vastgesteld. Uw kenmerk PL/PT/ Uw brief 5 december Mededelingen en actualiteiten IGZ - De IGZ heeft kennis genomen van de opgevraagde stukken en de schriftelijke beantwoording van vragen die voorafgaand aan het jaargesprek werden opgestuurd. De IGZ heeft geen kwaliteitsjaarverslagen 2012 ontvangen. De bestuurder zegt toe alsnog transparantie over het gevoerde kwaliteitsbeleid te bieden door het aanleveren van de kwaliteitsjaarverslagen DS en NS (inclusief het jaarverslag van de cliëntenraad) voor 10 november Beide ziekenhuizen beschikken niet over een VAR. Ziekenhuis - Veel aandacht gaat uit naar de integratie NS en DS. Realisatie van het opgestelde 7/24-uursprofiel voor DS is afhankelijk van het inkoopbeleid van zorgverzekeraar De Friesland. De nieuwe organisatie wordt ingericht conform de eerder gemaakte afspraken zoals vastgelegd in het zorgbeleidsplan DS en de (bedrijfsvoerings-)criteria NS. Dit leidt tot veel (ook gedwongen) ontslagen. De raad van toezicht en de vakbonden gingen akkoord, de OR heeft een positief advies uitgebracht. Het relatiebeheer richting huisartsen en actiegroep is geïntensiveerd. Verwacht wordt dat vanaf januari 2014, na de te verwachten officiële fusie, DS en NS heringericht kunnen worden. Tot dat moment blijft het bij het doen van voorbereidingen. Het streven is om de fysiek vrijgekomen ruimte in DS aan derden te verhuren. Vanwege de dienstenstructuur bleven de medisch specialisten DS buiten schot in de ontslagrondes. Doel is te komen tot een geïntegreerd stafbestuur. Er is een traject gestart om de staven te laten fuseren, belemmerende factor is verschil in dienstverband en de invloed van de invoering van integrale bekostiging in Medisch inhoudelijk wordt gelijkschakeling voorzien per 1 maart De Pagina 1 van 7

2 gynaecologen werken al samen. De meeste medisch specialisten werken nog niet op beide locaties. Afspraak: de IGZ brengt in maart 2014 een inspectiebezoek aan DS, tenzij er aan een van beide zijden zorgen zijn die een eerder contact/bezoek rechtvaardigen. Onderwerp is de stand van zaken betreffende de integratie van het medisch beleid en de samenwerking tussen de te onderscheiden maatschappen/vakgroepen. - In het traject Friesland Voorop gaat het nu om beslissingen voor de komende jaren. Meningsverschillen bestaan ten aanzien van de SEH en IC-zorg, maar ook de electieve zorg. Zorgverzekeraar De Friesland lijkt keuzes te gaan maken door middel van zorginkoop, waarbij algemene financiële overwegingen lijken te prevaleren boven kwaliteit. Er is geen prospectieve risicoanalyse van De Friesland bekend op de gevolgen van dit beleid voor de kwaliteit van zorg. De IGZ neemt kennis van dit signaal en geeft aan als toezichthouder in deze geen gesprekspartner te zijn, tenzij sprake is van risico s voor onverantwoorde patiëntenzorg. - Begin november zal NS officieel geheraccrediteerd zijn door het NIAZ (Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg). DS is apart gecertificeerd voor VMS en zal worden betrokken in het volgende accreditatietraject van het NIAZ. De beide kwaliteitscommissies van de medische staf hebben een eerste verkennend gesprek gehad. Er zal worden toegewerkt naar één kwaliteitssysteem. NS heeft het roze lintje (borstkanker vereniging); DS heeft het grijze lintje. NS heeft het keurmerk seniorvriendelijk ziekenhuis verworven, DS heeft dit keurmerk (nog) niet. 2. Bespreking zorgpad van een patiënt met CVA De IGZ wil dit jaar in het jaargesprek een zorgpad centraal stellen. Voor NS en DS is dit het zorgpad CVA. 2.1 Opname en verwijzing Profielkeuze ziekenhuizen en consequenties voor deze patiëntengroep Door de afstand tussen beide ziekenhuizen zijn er twee gescheiden zorgpaden. De neurologen zien geen grote knelpunten en geen grote noodzaak tot samenvoegen. De vakgroepen maakten informeel kennis, maar voeren nog geen officiële gesprekken. Op beide locaties is 7/24-uurszorg gegarandeerd door de oorspronkelijke vakgroep/maatschap. Er zijn vooralsnog geen gezamenlijke profielkeuzen gemaakt. Afspraken met de ambulancedienst Beide locaties hebben afspraken met de Regionale Ambulancezorg Fryslân en Kijlstra Ambulancegroep Fryslân. Bij incidenten vindt terugkoppeling plaats. Inrichten spoedprocessen/observatie op stroke-unit DS: eerste opvang op de Acute Zorgpost (AZP), waarna onmiddellijk een CT-scan en bloedonderzoek volgt en overplaatsing naar de stroke unit op de Acute Diagnose en Opname Afdeling (ADOA), waar trombolyse plaatsvindt. In 2012 werden 14 CVA-patiënten aangeboden. Er werden 7 trombolyses uitgevoerd door gespecialiseerde neurologie verpleegkundigen. Bijscholing vindt plaats door een van de neurologen en het regelmatig gezamenlijk doornemen van de protocollen. Uitwisseling van personeel NS en DS vindt vooralsnog niet plaats. Pagina 2 van 7

3 NS: Bij een aanbod van 180 CVA-patiënten zijn 42 trombolyses uitgevoerd. Bij vertraging in de procesgang wordt de oorzaak geanalyseerd en worden eventueel noodzakelijke maatregelen genomen. 2.2 Regie Hoofdbehandelaarschap In beide ziekenhuizen heeft de arts die dienst heeft, tevens dienst voor de SEH. NS: Het document hoofdbehandelaarschap is aangepast op taakinhoud consult en medebehandelaarschap. DS zal het document te zijner tijd ook aanpassen. Alle documenten medische staf zullen gelijkgetrokken worden. Differentiatiebeleid neurologie Algemeen uitgangspunt is om de zorg voor chronische aandoeningen dichtbij de patiënt te houden. Overwogen wordt de specialisten hiervoor te laten reizen. Neurologie DS is gespecialiseerd in hoofdpijn, NS in slaapstoornissen en kinderneurologie. Onderling wordt verwezen. Er vinden nog geen gezamenlijke casuïstiekbesprekingen plaats. 2.3 Regie Screening verpleegkundige indicatoren (met name delirium en pijn) Volgens afspraak met de IGZ zal de digitale screening DS over 2013 op orde zijn. De leidinggevenden NS sturen op basis van maandelijkse overzichten, koppelen bevindingen terug in werkbesprekingen en spreken indien noodzakelijk medewerkers aan. Er zijn duidelijk afspraken over het omgaan met pijn, die verwerkt zijn in het dossier. De medisch specialisten zijn op de hoogte van de uitkomsten en handelen naar bevindingen. Geprotocolleerde zorg in de keten Friesland kent vijf CVA-ketens, waarin afspraken gemaakt worden met onder andere de huisartsen en de ouderenzorg. DS en NS participeren in verschillende ketens. De samenwerking verloopt goed. Er is regelmatig overleg, zowel op stuurgroep- als op werkgroepniveau. Continuïteit van zorg wordt onder andere geregeld via (bij)scholing door NS. Gespecialiseerde verpleegkundigen bezoeken de patiënten voor nazorg (transmuraal project). Zij werken al langere tijd op provinciaal niveau samen, met ondermeer als doel het afstemmen en optimaliseren van de werkwijze. IC zorg Voorbereidingen zijn getroffen voor het overzetten van de IC -zorg DS naar Drachten. Tot die tijd gelden de afspraken met het MCL. Afspraken met een hoger level IC worden gemaakt in Noord-Nederlandsverband (MCL en UMCG). Afspraak: de bestuurder informeert de IGZ zodra de nieuwe afspraken ingaan. Bij visitatie en na onderzoek is gebleken dat het niet noodzakelijk is dat de drie intensivisten (1,5 fte) zelf achterwacht zijn in NS tijdens ANW-uren. Desondanks hebben zij ervoor gekozen het wel zo te blijven doen. Beademingspatiënten: NS heeft afspraken met andere ziekenhuizen, waarmee de kwaliteit van de langdurige beademing in NS gegarandeerd wordt. Ter ondersteuning is een ventilationpractitioner ingezet. Pagina 3 van 7

4 2.4 Zorg en monitoring Artsenvisites en hoofdbehandelaarschap NS en DS: de vakgroepen hanteren verschillende werkwijzen, er loopt altijd een verpleegkundige mee. Over de overdracht van informatie naar de hoofdbehandelaar zijn duidelijke afspraken gemaakt. Verslaglegging medisch en verpleegkundig NS: verslaglegging is digitaal in de COW (Chipsoft). Deze kan in de thuissituatie door medisch specialisten worden geraadpleegd. Ook consultaanvragen en het vervolg daarop staan in het volledig geïntegreerde dossier (verpleegkundig, medisch en Elektronisch Voorschrijfsysteem (EVS) voor medicatie). Overname van delen van de verslaglegging in de ontslagbrieven zorgt voor snellere berichtgeving aan de huisartsen. Het systeem zal worden ingevoerd in DS. Zo gauw de fusie een feit is wordt een nieuwe planning gemaakt. Medicatieveiligheid EVS: invoering EVS in DS zal in januari, na de feitelijke fusie plaatsvinden. Afspraak: DS zal de IGZ laten weten wanneer en volgens welk tijdspad het EVS ingevoerd zal zijn. Binnen NS wordt reeds door middel van audits getoetst op het VMS-thema High Risk Medicatie. Op verbeterpunten zal strak worden gestuurd. Een groot aantal kwaliteitsindicatoren wordt gemonitord. Leidinggevenden en kwaliteitscommissies ontvangen periodiek overzichten (stuurinformatie), waarop, indien nodig meteen actie volgt, waar nodig ook door de raad van bestuur en/of de medische staf. De uitvoering wordt, zowel in NS als DS, getoetst met behulp van interne audits. De beide stuurgroepen kwaliteit zullen gaan integreren. 2.5 Uitkomsten van zorg HSMR Van DS is geen HSMR bekend, dossieronderzoek van alle overleden patiënten wordt gedaan door de necrologiecommissie. IGZ heeft hierover separate afspraken gemaakt. De dalende trend in de HSMR van NS hangt samen met het op orde brengen van de registratie. OLO (Onverwacht Lange Opnameduur) Door inzet van ToC (Theory of Constraints) waarbij, met de nadruk op logistiek, toegewerkt wordt naar een bij opname beoogde ontslagdatum, is de opnameduur met 25-30% teruggebracht. De OLO score NS is onder andere veroorzaakt door dermatologie (lymfologie) en psychiatrie (geen PAAZ) en wellicht door te scherp bepaalde ontslagdata. Met een gefaseerde invoering van ToC is twee jaar geleden op alle verpleegafdelingen begonnen, dit is sinds twee maanden afgerond. De bestuurder verwacht dat de OLO zal dalen. De IGZ merkt op dat analyse van dossiers retrospectief ook kan leiden tot medisch inhoudelijke verbeterpunten. Pagina 4 van 7

5 2.6 Evaluatie van zorg Klachten en complimenten van patiënten De inspectie heeft kennis genomen van de jaarverslagen van de klachtencommissies. Transparantie van de op basis van de klachten genomen verbetermaatregelen kan beter. IFMS (Individueel Functioneren Medisch Specialisten)/jaargesprekken Het proces verloopt naar tevredenheid. Terugkoppeling van trends is nog niet mogelijk. Het stafbestuur streeft naar integratie van alle beschikbare gegevens (IFMS, visitaties, klachten enzovoort) en uitbreiding van de bevoegdheden van haar kwaliteitscommissie. Er zijn op dit moment volgens de bestuurder en de voorzitters van beide medische staven geen zorgen over medisch specialisten in DS of NS waarvan de IGZ op de hoogte gesteld zou moeten worden. 3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 3.1 Volumenormen diverse aandoeningen Operaties pancreascarcinoom en longcarcinoom vinden hier niet plaats, verwezen wordt naar respectievelijk Heerenveen en Sneek. Maagresecties worden per september 2013 gedaan in het MCL en niet meer in NS. Voor colon- en mammaoperaties zijn zorgpaden opgezet met de mogelijkheid van voor- en natraject in Dokkum en een operatie in Drachten, waarbij ook het hoofdbehandelaarschap goed is geregeld. Galblaasoperaties worden zowel in Dokkum als Drachten gedaan. Beide vakgroepen heelkunde NS en DS zijn nog apart maar hebben maandelijks overleg, wekelijks traumabesprekingen en dagelijks contact. Er zijn tevens gezamenlijke casuïstiekbesprekingen. Dit geldt ook voor de oncologen. Onderling vinden verwijzingen plaats. Alle chirurgen hebben toegang tot de patiëntendossiers. Registratie van een complicatie is op de plaats van ontstaan. De onderlinge samenwerking is goed, DS heeft zich aangesloten bij het multidisciplinair overleg A7-ziekenhuizen. Er zijn keuzes gemaakt op het gebied van differentiatie. De desbetreffende chirurgen zijn in opleiding om de noodzakelijke certificaten te behalen. 3.2 Calamiteitenbeleid In 2013 zijn nog geen calamiteiten gemeld door NS en DS, wat niet realistisch is. De IGZ kondigt aan bij een eerstvolgende burgermelding, als dat een (niet gemelde) calamiteit blijkt te zijn, maatregelen te zullen overwegen. Op beide locaties is het doen van een melding ( vimmen ) al jaren ingevoerd. Alle rode en oranje meldingen zijn in beeld en daarbij gaat het, aldus de aanwezigen, niet om calamiteiten. 3.3 Regiomaatschapsvorming/regionale samenwerking in het algemeen Regiomaatschapsvorming (zie 3.1) Regionale samenwerking in het algemeen Op 27 juni 2013 hebben het Antonius ziekenhuis te Sneek, de Kwadrantgroep te Drachten en NS/DS een intentieverklaring getekend die kan uitmonden in een bestuurlijke fusie per 1 juni Doel is meer verbinding in de keten en handhaven van zorg dichtbij de patiënt. De beide ziekenhuizen kunnen elkaar tevens versterken in (de organisatie van) de ziekenhuiszorg. Pagina 5 van 7

6 3.4 Geboortezorg DS: vanwege het ontbreken van 7/24-uur gynaecologische bezetting is gezorgd voor goede opvang van (zwangere)vrouwen en een goed verwijssysteem. De zorg is in DS en NS op eenzelfde wijze geregeld. De patiënte heeft vrije ziekenhuiskeuze. Op het gebied van de verloskunde worden de mogelijkheden tot uitgebreidere samenwerking met het MCL onderzocht. Zorgverzekeraar De Friesland lijkt aan te sturen op een nieuw prenataal centrum in Dokkum. De IGZ wijst erop dat voorafgaand aan een ingrijpende wijziging in het zorgaanbod/-logistiek, een PRI gedaan dient te worden, teneinde zorg op veilige en verantwoorde wijze te blijven aanbieden. 3.5 Overige kwaliteitsindicatoren Heroperaties heupfracturen De schriftelijke beantwoording was afdoende. Aanbod STEMI-patiënten Opvallend is het aantal STEMI-patiënten dat door NS doorgestuurd is naar het MCL. Toegezegd wordt dat deze signalering geanalyseerd wordt. Afspraak: de IGZ ontvangt voor eind van het jaar de analyseresultaten. De patiënten bij wie een trombolyse uitgevoerd is kwamen binnen via de SEH. Er was geen alternatief, vervoer op dat moment voor een dotterprocedure naar het MCL was onmogelijk. Operatieve zorg: time-outprocedure en kledingvoorschrift De op de website aangeleverde cijfers zijn vervuild door bijtelling van poliklinische ingrepen. De IGZ vraagt aandacht voor het juist aanleveren van gegevens betreffende de kwaliteitsindicatoren. De time-outprocedure wordt in NS, naast de OK, breder toegepast, bijvoorbeeld op het Apotheek Service Punt (ASP) en op de verloskamers. In DS geldt dit voor de scopiekamer. Het belang hiervan wordt groter waar artsen steeds vaker patiënten van elkaar zien en/of behandelen. De IGZ wijst erop dat de kledingsvoorschriften nog niet door alle artsen in NS worden nageleefd. De bestuurder zegt toe hierop actie te ondernemen. Implantatie van pacemakers/ cardiologie DS Het aantal implantaties lijkt af te nemen en was laag in Het zou op basis van de adherentie rond de 67 moeten zijn. Er zijn geen zorgen dat dit aantal in 2013 niet gehaald wordt door de twee opererende cardiologen die elk meer dan 30 ingrepen doen per persoon. De bestuurder onderzoekt de mogelijkheden klinische cardiologie DS te heropenen. Bij positieve uitkomst zal hij conform de afspraken eerst advies gevraagd worden aan de NVVC en daarna de IGZ informeren over de uitkomst. Oogheelkundige zorg, waaronder aantal cataractingrepen. Met ZBC Eyescan is een intentieverklaring getekend voor de oogheelkunde in Dokkum. Voor Drachten is nog geen besluit genomen. Afspraak: de bestuurder zal nieuwe ontwikkelingen op dit gebied aan de inspectie melden. Pagina 6 van 7

7 4. Afspraken en vaststelling afhandelbrief jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: Kwaliteitsjaarverslagen 2012: de bestuurder zegt toe alsnog transparantie over het gevoerde kwaliteitsbeleid te bieden door het aanleveren van de kwaliteitsjaarverslagen DS en NS (inclusief het jaarverslag van de cliëntenraad) voor 10 november 2013; De IGZ brengt in maart 2014 een inspectiebezoek aan DS, tenzij er aan een van beide zijden zorgen zijn die een eerder contact/bezoek rechtvaardigen. Onderwerp is de stand van zaken betreffende de integratie van het medisch beleid en de samenwerking tussen de te onderscheiden maatschappen/vakgroepen; De raad van bestuur NS/DS informeert de IGZ wanneer de nieuwe ICafspraken ingaan en hoe deze inhoudelijk vorm krijgen; De raad van bestuur DS stuurt het tijdspad invoering EVS aan de IGZ. Uiterlijk in februari 2014 wordt hierover informatie verstrekt; De IGZ wordt graag tijdig door de raad van bestuur geïnformeerd indien afscheid wordt genomen van een (medisch) professional vanwege (vermeend) disfunctioneren; De IGZ ontvangt voor eind 2013 de resultaten van de analyse omtrent STEMI-patiënten die voor een dotterprocedure na (korte) presentatie op de SEH van NS per ambulance zijn doorverwezen; Tot op heden hebben geen van beide ziekenhuizen in 2013 een calamiteit gemeld. De IGZ zal maatregelen overwegen bij een burgermelding die een calamiteit betreft; De raad van bestuur NS/DS zal aan de IGZ melden per wanneer oogheelkunde in DS respectievelijk in NS stopt en wordt uitgevoerd door een particuliere kliniek. De IGZ heeft het voornemen de definitieve afhandelingbrief openbaar te maken via onze website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de afhandelingbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Bij actieve openbaarmaking neemt de IGZ de wettelijke normen in acht, zoals gesteld in de Wet openbaarheid van bestuur en de Wet bescherming persoonsgegevens. Dit betekent dat de IGZ in haar rapportages geen persoonsgegevens opneemt, zoals bijvoorbeeld medische gegevens van patiënten of cliënten in uw instelling. Hoogachtend, xxxxx Senior inspecteur/accounthouder Pagina 7 van 7