KINDERPSYCHIATRIE HOOFDSTUK 2: ONTWIKKELINGSSTOORNISSEN

Transcriptie

1 KINDERPSYCHIATRIE HOOFDSTUK 2: ONTWIKKELINGSSTOORNISSEN Leerstrnissen 1. Inleiding Schls leren is gericht p het verwerven van vaardigheden als lezen, schrijven en rekenen veel belang aan gehecht in nze maatschappij. Kinderen met een verstandelijke handicap/zintuiglijke strnis zijn lang vr het einde van de kleutertijd bekend leerprblemen zijn geen verassing aangepast nderwijs. Kinderen met een gede intelligentie en gede zintuiglijke functies tch niet cnfrm de verwachtingen presteren verassen mgeving SPECIFIEKE LEERSTOORNISSEN: nverwachte, fundamentele meilijkheden bij het leren lezen, spellen f rekenen Onverwacht: ptreedt bij kinderen met een nrmale intelligentie en nrmale zintuiglijke functies Meten nderscheiden wrden van meilijkheden met leren ten gevlge van een algemene leerstrnis dr lage intelligentie Belangrijkste leerstrnissen vlgens DSM: Lees en spellingsstrnis Rekenstrnis HOOFDKENMERK van specifieke leerstrnis: de discrepantie tussen wat het kind presteert en wat verwacht kan wrden p basis van het IQ, de chrnlgische leeftijd en de wijze van nderwijs. = DISCREPANTIEPRINCIPE Discrepantieprincipe staat ter discussie: Vral als adhv de grtte v discrepantie verstrekkende beslissingen w genmen. ipv. Categriale benadering (strikte scheiding tss leerstrnis en gn leerstrnis) knn leerprblemen k gezien w als h nderste deel vd nrmaalverdeling van bijvrbeeld lezen f rekenen IQ afhankelijk van IQ-tests, IQ-tests afhankelijk van vaardigheden zals wrdenschat. Het gemeten IQ kan dus een nderschatting zijn, vral bij een al wat langer bestaande strnis Daarm minder strikte hantering vh discrepantieprincipe en wrden beslissingen genmen p meer beschrijvende definities. Beschrijvende definitie van de Gezndheidsgraad: Dyslexie wrdt mschreven als een prbleem in de techniek van het lezen en spellen, met prblemen p wrdniveau en met als belangrijk kenmerk dat geen echte autmatisering ntstaat. Vr bepalen vd ernst wrdt er niet meer uitgegaan van het discrepantiecriterium, maar vlstaat aanwezigheid van herhaaldelijk gebleken uitval van p genrmeerde lees- en spellingstetsen. Hardnekkigheid blijkt uit feit dat gn vruitgang wrdt gebekt ndanks intensieve inspanningen m de achterstand weg te werken nderdeel van de definitie 2. Dyslexie (specifieke lees- en spellingsprblemen) Diagnstische kenmerken Meite met de techniek vh lezen en spellen dr prblemen p het wrdniveau belangrijk kenmerk: geen echte autmatisering van het lezen en spellen. 1

2 Leren lezen = cgnitieve prcessen waarmee geschreven taal verwerkt w integreren met het vr hen al bekende systeem waarmee gesprken taal verwerkt wrdt. Alfabetische systeem v letters (rthgrafie) met gekppeld wrden aan spraakklanken waaruit gesprken wrden zijn pgebuwd (fnlgie). Spellen is mgekeerde prces gesprken taal mzetten in schrijftaal. Het centrale cgnitieve prbleem bij specifieke lees- en spellingsprblemen is een prbleem met het fnlgische decderen, het nderscheiden en herkennen van individuele klanken die een betekenisvl verschil verrzaken (fnemen = buwstenen vd taal). Fnlgische prcessen zijn verantwrdelijk vr het herkennen, begrijpen, pslaan en weer phalen van deze klanken die vervlgens samengevegd meten wrden tt wrden nrmaal: autmatisch prces (gn grte inspanningen ndig). Bij lezen en schrijven meten fnemen vertaald wrden in letters die klank van fneem vertegenwrdigen (klank-tekenkppeling). Kinderen met lees- en spellingsprblemen hebben prblemen met het herkennen van fnemen in gesprken en geschreven taal gevlgen: meite met het herkennen van wrden. Dr de inspanning die ze meten leveren m futls wrden in klanken te vertalen bij het lezen weinig aandacht ver vr begrijpen waar de tekst ver gaat. Minderheid prblemen met ruimtelijke riëntatie f met mtriek, maar njuist m dyslexie te zien als prbleem met cördinatie tss zien en mtriek. Nta: talen verschillen in meilijkheidsgraad m te leren vb Engels is ndrzichtig, terwijl Nederlands transparant is Engels knn letters veel verschillende fnemen vertegenwrdigen. Cmrbiditeit Vaak k psychiatrische strnissen: 5 x z vaak gedragsstrnissen vrkmen als bij kinderen in de algemene bevlking % k ADHD Meisjes: verhgde kans dat zij k angst en depressie vertnen Bij behandeling psychiatrische strnis rekening huden met feit dat leerstrnis aanwezig kan zijn die behandeling vereist! Vrkmen Specifieke lees- en spellingsprblemen: 3-10 % vd schlgaande kinderen Evenveel bij jngens als meisjes Meer jngens drverwijzen vr hulp vr leerstrnis leesstrnis gaat bij hen vaker samen met externaliserend gedrag, bij meisjes eerder met angst f depressie. Prevalentie hger vr kinderen die net beginnen met lezen dan vr kinderen die al wat verder in het basisnderwijs zijn lees en spellingsprblemen bij kinderen die pas beginnen met lezen w verrzaakt dr ngunstige mgeving, nt dr bilgisch bepaalde cgnitieve strnissen. Belp Prgnse is afhankelijk v aanwezigheid v eventuele cgnitieve defecten v bilgische aard, kwaliteit vd mgeving, snelheid waarmee prblemen nderkend zijn en kwaliteit vd behandeling. Omgevingsbepaalde prblemen reageren ged p interventie en ndersteuning p schl en thuis. Bilgisch bepaalde cgnitieve defecten blijven vaak tt in vlwassenheid een rl spelen, zelfs vr degenen die uiteindelijk een ged pleidingsniveau weten te bereiken. Kinderen met laat nderkende lees en spellingsprblemen lpen risic v achterstand p verschillende gebieden, nt enkel lezen en schrijven verwerven v veel schlse vaardigheden en kennis verlpt via taal. Tijdige signalering en adequate interventie zijn essentieel. 3. Rekenstrnissen (Dyscalculie) Dyscalculie 2

3 Als de rekenvaardigheid van een kind ver beneden het niveau is van wat verwacht mag wrden bv de leeftijd van het kind, het gemeten IQ, de zintuiglijke functies en de heveelheid genten nderwijs. Diagnstische kenmerken Meite met het leren en nthuden van rekenkundige feiten en met het uitveren van berekeningen KENMERKEN: Ze vlgen dezelfde rekenstrategieën, maar maken daarbij veel futen Langzaam met tellen en rekenen Meite met het reprduceren van getalsmatige feiten Meite met herkennen van rekenfuten Meite met het gebruik van verschillende strategieën bij het plssen van een rekenprbleem Onbekend wat de juiste rzaak is: Mgelijk te maken met prblemen in de ntwikkeling van het begrip van aantal Aangebren begrip vr aantal maakt gedurende de eerste levensjaren een ntwikkeling dr: Pasgebrenen knn in eerste levensmaanden kleine aantallen nderscheiden (habituatie nderzek richten aandacht p nieuwe stimuli, wanneer gewend, geen aandacht iets veranderen m pnieuw aandacht te krijgen, vb aantal verhgen f verlagen. Tnt aan dat ze nderscheid maken). 2j: vlgrde van telwrden te leren 3j: kleine aantallen tellen 3,5j: ptellen en aftrekken met gebruik van telwrden, aantal aangeven dr te tellen, aantal = laatstgenemde telwrd 4j: vingers gebruiken bij tellen 5j: kleine aantallen ptellen 6j: cnservatie van getal, cnservatie = idee dat bepaalde fysieke eigenschappen van vrwerpen dezelfde blijven, zelfs wanneer hun uiterlijke verschijningsvrm verandert 6,5j: begrijpen de cmplementariteit tussen ptellen en aftrekken Eerste rekenvaardigheden p schl: ptellen en aftrekken Dyscalculie: prblemen met het beheersen van het cncept aantal en hanteren strategieën m te tellen en te rekenen die passen bij een veel jngere leeftijd. Buwen veel langzamer een database p met geautmatiseerde rekenfeiten, waardr ze verder achterp raken Vrkmen en c-mrbiditeit Prevalentie: 1-6 % C-mrbiditeit: Vaak samen met dyslexie ADHD Prblemen met g - handcördinatie Prblemen met nthuden van nn-verbale zaken Autisme en ander pervasieve ntwikkelingsstrnissen (PDD) 1. Inleiding Le Kanner: autistic disturbance f affective cntact Kinderen met ernstige tekrten in sciaal functineren, tekrten in de verbale en nn-verbale cmmunicatie en beperkingen in interesses, gedragspatrnen en activiteiten. Asperger beschreef autistische psychpathen kinderen met cntactstrnis. Tegenwrdig cntinuum Pervasive develpmental disrders (PDD) f Autism spectrum disrders (ASD) 3

4 Autisme kan beschuwd wrden als het prttype van dit spectrum van ntwikkelingsstrnissen. Daarrnd is de grep dis nt vlledig vldet aan criteria v autistische strnis, maar waar tch ernstige tekrten in sciaal functineren zijn. Pervasieve ntwikkelingsstrnissen = paraplubegrip vr het hele autistische spectrum en is daarmee synniem met de begrippen autismespectrumstrnissen (ASS) en autisme Ontwikkelingsstrnissen van het PDD-cntinuum GEKENMERKT dr een vreg begin en dr ernstige en chrnische beperkingen in het dagelijks functineren. Centraal: strnissen in de ntwikkeling van sciale en cmmunicatieve vaardigheden en in de ntwikkeling van leeftijdsadequate interesses, gedragspatrnen en activiteiten Hg functinerend autisme HFA: IQ bven 70 en vldet aan diagnstische criteria van autistische strnis Laag functinerend autisme LFA: IQ nder 70 en vldet aan diagnstische criteria van autistische strnis Tt de pervasieve ntwikkelingsstrnissen hren: 1. Autistische strnis (klassiek autisme) 2. Rett-syndrm 3. Syndrm van Heller, desintegratieve strnis 4. Strnis van Asperger 5. Pervasieve ntwikkelingsstrnis niet anderszins mschreven (PDD-NOS) 2 + 3: verlies van reeds ntwikkelde functies : sprake van een chrnische, niet-prgressieve, handicap 2. Diagnstische kenmerken van autisme Gemiddelde leeftijd diagnse: 6 jaar sms diagnse vr het 3 de jaar stellen Diagnse gesteld bv gedragskenmerken, maar nt te vreg prgnse den grte variatie in belp vd symptmatlgie en meilijk te vrspellen welke kinderen vruitgang zullen beken. Uiteindelijke diagnse autisme blijkt 2 tt 3 jaar na de 1 ste herkenning v symptmen gesteld te wrden. Gebrek aan tijdige en juiste diagnstiek is vral schrijnend mdat vrege intensieve interventie een betere uitkmst geeft pent prt naar gerichte hulpverlening, financiering, aangepast nderwijs Weet ng nt f er autistische kinderen zijn die inderdaad na een nrmale vrege ntwikkeling vaardigheden verliezen mgelijk dat uders maar geleidelijk bewust wrden vd symptmen. Cntactstrnis Prblemen met reciprque (wederzijdse) interacties en met het vermgen m relaties met anderen aan te gaan vrmen de kern van autisme gaat vral ver geautmatiseerde reacties p sciale stimuli. Vb nt reageren als naam gerepen wrdt f geen begretingsreactie na krte scheiding. Jngere kinderen met autisme den geen berep p anderen m trst f affectie te zeken hebben prblemen met gedragingen die gerekend wrden tt nrmaal hechtingsgedrag. 4

5 Minder veilig gehecht aan de uders, maar verschil is minder grt naarmate hger IQ. CONTACT = de gehele wederkerige interactie tussen mensen, niet alleen het gcntact. Kinderen knn: Anderen zelden f zeer vluchtig aankijken Veel gcntact maken, maar niet afgestemd p sciale interactie Interesse tnen in nderdelen van andere mensen (haar f huid). Sms cntact actief afgeweerd ander bestaat nt vr het kind. Ok de kwaliteit van het cntact gestrd: Lijken dr de ander f langs de ander heen te kijken Lege, betekenislze blik De cntactstrnis staat vaak in schril cntrast tt de bvenmatige interesse van deze kinderen vr eigen steretiepe bezigheden f vr de wereld van levenlze vrwerpen Kinderen met autisme kunnen vaak niet f in minder mate samen met iemand de aandacht p iets richten gebrek aan JOINT ATTENTION Als kleuter zijn kinderen met autisme vaak sciaal geïsleerd Missen basale interesse in andere kinderen, evenals vermgen m essentie van sciale spelletjes te begrijpen. Beperkt repertire aan sciaal betekenisvlle gezichtsexpressie, vreemd gcntact Knn nt adequaat reageren p emties v anderen Missen vermgen m in gedeelde activiteiten plezier te beleven missen nrmale gevelens binnen sciale cntext zals jalezie f cmpetitiedrang. Indien aanwezig, den de sciale vaardigheden vaak ingestudeerd en mechanisch aan Eventueel agressief, bizar gedrag f autmutilatie kan prbleem vrmen. Op de basisschlleeftijd blijven de relaties met andere kinderen zeer prblematisch Smmigen gn interesse in andere kinderen Anderen wel behefte aan vriendschap maar sciaal inadequaat Adlescentie: gebrek aan inzicht in sciale relaties en nvermgen zich in een ander in te leven = prbleem Onvermgen vriendschappen aan te gaan en interesses, emties en activiteiten met leeftijdsgenten te delen Beter functinerende adlescenten knn beseffen dat ze anders zijn lijden nder sciale nhandigheid en islement. Kinderen en jeugdigen met autisme hebben niet alleen grte prblemen p het terrein van sciale relaties als gevlg van hun strnis, zij missen k een grt deel van hun sciale ntwikkeling drdat zij veel minder in staat zijn van jngs af aan leerervaringen p te den in interacties met anderen Cmmunicatiestrnis Spraak- en taalntwikkeling v kinderen met autisme is vaak afwezig f vertraagd: taalbegrip en taaluiting Bij 50 % ntwikkelt de taalfunctie als primaire vrm van cmmunicatie zich NIET w nu verndersteld dat dit lager is dr vreger interventie en inclusie in nderzek v kinderen met gemiddeld f bvengemiddeld IQ. IQ is gerelateerd aan taalntwikkeling bij jnge kinderen met autisme: hger IQ, betere taalntwikkeling Predictren bij kinderen met autisme p jnge leeftijd vr gede taalvaardigheid in de adlescentie zijn: Aanwezigheid van functineel spel Mate waarin het kind p nn-verbale manier wensen uit Mate waarin het reageert p het samen met de andere richten van de aandacht Taalachterstand bij kinderen met autisme kan niet gecmpenseerd wrden dr nn verbale cmmunicatieve vaardigheden zals mimiek f gebaren nderscheid kinderen met gehrstrnis/ Als de taal zich ntwikkelt, GEKENMERKT dr: Aanwezige achterstand in de taalntwikkeling 5

6 Echlalie: zinls, letterlijk herhalen van een dr een ander tevren uitgesprken wrd f zin Gevlg van gebrek aan taalbegrip en wrdt dan k niet alleen bij autisme gezien Directe echlalie: kind herhaalt een zinsdeel dat het zjuist gehrd heeft Uitgestelde echlalie: gaat m letterlijk herhalen van wrden, zinsdelen f zinnen die dagen, weken f zelfs maanden tevren gehrd zijn, vb fragmenten uit televisiereclame Verwisselen van persnlijke vrnaamwrden: ik en jij Strnissen in de spraak: abnrmale intnatie, zinsmeldie, ritme, rbtachtige stem Frmalistisch taalgebruik: spreken sms in bekentaal, nt p sciale cntext gericht. Knn nvldende taal als cmmunicatiemiddel gebruiken Nt in staat adequaat gesprek te initiëren, hanteren taal p steretype repetitieve wijze. Zinls herhalen v wrden heeft geen cmmunicatieve functie, maar is vrm v zintuiglijke autsimulatie. Geen sprake van wederkerigheid In taalbegrip vaak cncretistisch: figuurlijk bedelde zegswijzen letterlijk pvatten Niet alleen de spraak- en taalntwikkeling is gestrd, k het begrijpen, imiteren en hanteren van gebaren is afwezig f sterk gestrd Beperkt repertire aan bezigheden en interesses Beperkte, steretiepe interesses en bezigheden: Steeds aan en uit den van licht Ruiken aan vrwerpen Bizarre vaardigheden die nuttels zijn: vb knn pratelen v autrutes Symblisch spel (waarbij vrwerpen iets anders representeren) is vaak afwezig f in sterk gestrde vrm aanwezig. Vb fantasiespel met verhaal Typisch sciaal imitatiespel ntbreekt, vb mama en papa spelen INSISTENCE ON SAMENESS: dwangmatig vasthuden aan bepaalde rutines f situaties Vldet de mgeving niet aan de vaak bizarre eisen van het kind, dan kan het kind reageren met agressie f paniekaanvallen. Vb verstring dagelijkse rutine. Steretiepe vaardigheden kunnen p het zeer beperkte terrein dat ze beslaan een nrmale tt begaafde f sms zelfs virtuze indruk maken maar te geisleerd en te weinig in sciale cntext gehanteerd m nuttig te zijn in algemene functineren. Aanleren w nt beïnvled dr vlwassenen. Andere eigenschappen Naast de 3 hfdkenmerken kunnen de vlgende eigenschappen vrkmen: Strnissen in reactie p prikkels uit de mgeving: Hyprespnsiviteit: reageren niet f nauwelijks p pijnprikkels f p het repen van hun naam Hyperrespnsiviteit: knn extreem gevelig vr andere prikkels zals het waarnemen van bepaalde geluiden Zeken vaak bepaalde prikkels p, zals tikken met hand tegen vrwerpen f krassen met nagels. Strnissen in zintuiglijke reactiviteit k gezien bij kinderen met zintuiglijke beperkingen, fragiele- X-syndrm en met verstandelijke beperking. Strnissen in de mtriek Achterstand in de mtrische ntwikkeling Minr neurlgical dysfunctins knn aangetnd wrden Reageren p pwinding, verdriet f frustratie met fladderen vd handen f armen. Slecht gevel vr evenwicht en nhandig met sprt. Ok steretiep gedrag (ritmisch heen en weer bewegen v rmp f hfd). Strnissen in intellectueel functineren 6

7 Ruim 60 % heeft een lager IQ dan % licht gehandicapt 17 % matig gehandicapt 10 % ernstig gehandicapt 5 % diep gehandicapt Bij 17 % met een verstandelijke beperking kmt PDD vr Autisme: Lager verbaal dan perfrmaal IQ Oudere kinderen verschil verdwenen Bij kinderen met nrmaal IQ is geen verschil tss VIQ en PIQ Relatief ged rte memry : even ged in staat zijn m zinlze infrmatie te nthuden en te reprduceren als zinvlle infrmatie, vral wanneer deze enigszins abstract f symblisch is. Nrmale kinderen knn betere inf nthuden als er zinvlle samenhang is. DSM IV kenmerken van autisme Ernst en aard vd symptmen knn sterk verschillen. Spectrum v symptmen aangeduid met pervasieve develpmental disrder (PDD) pervasieve ntwikkelingsstrnissen: spectrum van symptmen, daarm kunnen de symptmen k erg variëren. Autistische strnis = de kern van het PDD cntinuüm Hfdkenmerken van autistische strnis A Aanwijzingen van het vlgend: Kwalitatieve beperkingen in de sciale interacties: Duidelijke strnissen in het gebruik van verschillende vrmen van nn-verbaal gedrag Er niet in slagen met leeftijdgenten tt relaties te kmen Tekrt in het spntaan prberen met anderen plezier, bezigheden f prestaties te delen Afwezigheid van sciale f emtinele wederkerigheid Kwalitatieve beperkingen in cmmunicatie: Achterstand in f vlledige afwezigheid van de ntwikkeling van de gesprken taal Beperkingen in het vermgen een gesprek met anderen te beginnen f te nderhuden Steretiep en herhaald taalgebruik f eigenaardig wrdgebruik Afwezigheid van gevarieerd spntaan fantasiespel f sciaal imiterend spel Beperkte, zich herhalende steretiepe patrnen van gedrag, belangstelling en activiteiten: sterke preccupatie met een f meer steretiepe en beperkte patrnen van belangstelling: Sterke preccupatie met een f meer steretiepe en beperkte patrnen van belangstelling Rigide vastzitten aan specifieke niet-functinele rutines f rituelen Steretiepe en zich herhalende mtrische maniërismen Aanhudende preccupatie met delen van vrwerpen B Achterstand in f abnrmaal functineren p ten minste en van de vlgende gebieden vr het 3 de Levensjaar: Sciale interacties Taal zals te gebruiken in sciale cmmunicatie Symblisch f fantasiespel 3. Vrkmen van PDD Prevalentie: Autisme: 9/ /10000 = 0,1 % 7

8 Verhuding jngens/meisjes: 4:1, grter naarmate de ernst van de verstandelijke beperkingen geringer is. Hele PDD-spectrum: 27,5 tt 60/10000 Syndrm van Asperger: geschat p 2,5/10000 Syndrm van Rett: Alleen bij meisjes 1/10000 Gn verband met sciale klasse In 6% vd gevallen geasscieerd met enkele zeldzame en genetisch bepaalde afwijkingen Vermeende tename van autisme waarschijnlijk te maken met veranderingen in de definitie van het cncept en met een tename in de herkenning van autisme 4. Belp en prgnse Bij meeste kinderen verminderen symptmen als ze de schlleeftijd bereiken. - Vr kinderen met IQ nder 50 is prgnse slecht ntwikkelen gn bruikbare vrm v taal en er is kleine kans dat zij redelijk sciaal zullen functineren. Sms is institutinalisering ndig. - Prgnse vr IQ bven 50 is beter, maar ng niet ged: 12% functineert ged als vlwassene 10% ged 19% redelijk 46% slecht 12% zeer slecht Slechts enkelen leefden zelfstandig, hadden vrienden f vaste baan. Cmmunicatieve vaardigheden waren beperkt, evenals lezen en spellen. Beleven steretiepe gedragingen en interesses vertnen tt in vlwassenheid. Prgnse w ngunstig beïnvled dr lage intelligentie en nt f laat p gang kmen v taalntwikkeling. Adlescentie is vr jngeren met autisme meilijk vaak tename angst en/f agressie. Ok tijd vh jaar maakt verschil begin schljaar en decembermaand zijn minder ged. HOOFDSTUK 3: EXTERNALISERENDE STOORNISSEN Aandachtstekrt - hyperactiviteitstrnis (ADHD) 1. Inleiding ADHD = een chrnische strnis die p jnge leeftijd begint en die uit aandachtsprblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit bestaat. Prblemen zijn nt zeldzaam pas als in extreme mate aanwezig zijn en in meerdere levensdmeinen vrkmen (thuis en p schl), kan er van ADHD als strnis wrden gesprken 2. Diagnstische kenmerken 3 subgrepen: Overwegend aandachtsgestrde type Overwegend hyperactief-impulsieve type Gecmbineerde type Een symptm wrdt pas aanwezig geacht wanneer het gedrag interfereert met nrmaal functineren en wanneer het niet passend is bij het ntwikkelingsniveau van het kind. Strnis met vr 7 de jaar begnnen zijn In 2 f meer cntexten aanwezig zijn De strnis met duidelijk prblemen geven in sciaal functineren f in het functineren p schl Accent van de kenmerken ADHD verandert met leeftijd: 8

9 Jngere kinderen: hyperactiviteit p vrgrnd Schlgaande kinderen: aandachtsprblemen p de vrgrnd Adlescenten: mtrische verbeweeglijkheid minder een prbleem, aandachtsprblemen en impulsiviteit p vrgrnd Hfdkenmerken van ADHD A. 6 f meer van de symptmen van: Aandachtstekrt: Onvldende aandacht vr details Kan aandacht niet bij taken f spel huden Lijkt niet te luisteren Maakt taken niet af Meite met rganiseren van taken en activiteiten Vermijdt langdurige geestelijke inspanning Raakt vaak dingen kwijt Afgeleid dr uitwendige prikkels Vergeetachtig Of 6 f meer van de symptmen van: Hyperactiviteit/impulsiviteit: Beweegt vaak nrustig met handen f veten Staat vaak p in de klas Rent vaak rnd f kmt Kan meilijk rustig spelen Is vaak in de weer Praat aan een stuk dr Git antwrden eruit Meite p zijn beurt te wachten Verstrt f nderbreekt anderen De symptmen meten ten minste 6 maanden aanwezig zijn in een mate die niet past bij het ntwikkelingsniveau: B. Enkele symptmen die beperkingen verrzaken waren vr het 7 de jaar aanwezig C. Enkele beperkingen tgv de symptmen zijn aanwezig p 2 f meer terreinen (schl en thuis) D. Er zijn aanzienlijke beperkingen in het sciale functineren f in het functineren p schl Aandachtstekrt Aandacht: Prcessen waarmee p systematische wijze infrmatie uit de mgeving wrdt pgenmen Znder deze prcessen is leren niet ged mgelijk Ok te maken met strategieën waarmee de aandacht gericht en infrmatie verkregen wrdt Gedurende de ntwikkeling neemt het vermgen m de aandacht te richten te: Kleuters: Knn veel beter dan peuters hun aandacht bij een bepaalde activiteit huden Ng niet strategieën die schlkinderen hebben m aandacht selectief te richten = selectieve aandacht Kinderen en jeugdigen met ADHD verschillende srten aandachtsprblemen: TEKORT AAN SELECTIEVE AANDACHT: nt ged kunnen richten p taakrelevante stimuli en nvldende negeren van irrelevante stimuli TEKORT AAN VOLGEHOUDEN AANDACHT: nvldende lang bij een taak kunnen blijven 9

10 MOTIVATIE kan k een rl spelen: Kinderen die saaie taak meten den meer meite met ged presteren dan interessante taak = verklaring vr feit dat gedrag meestal chatisch is en ze tch sms intensief met iets bezig knn zijn Kinderen met aandachtstekrten nvldende instaat m t stp, lk, and listen (Duglas), hun gedrag is chatisch, ngerganiseerd en snel afgeleid. Fladderen van een nr ander en zijn snel afgeleid. Aandacht kan dmv psychlgisch nderzek getest wrden hyperactieven presteren slechter: meer futen, langere reactietijden en minder in staat relevante stimuli te scheiden. Kinderen met ADHD vral p schlleeftijd aangemeld, hewel de symptmen al p jnge leeftijd aanwezig kunnen zijn. Smmige kinderen knn aandachtstekrt en last ervan zelf ged beschrijven altijd rmmelig in mijn hfd, behalve als leerkracht naast me staat. structurerende invled. Hyperactiviteit Aantal gedragingen bedeld: Onrustig friemelen met handen, spelen met vrwerpen, draaien van het hfd f draaien en wiebelen p de stel knn nrmale kinderen k vertnen, heft p zich gn prbleem te vrmen Vrm v verbeweeglijkheid: grte mtriek nrustig vrtdurend pstaan en rndlpen Nt delgerichte, ngerganiseerde verbeweeglijkheid in situatie waar zekere mate v rust vereist is. Impulsiviteit 1. Observeerbare, ngecntrleerde gedrag v kinderen en jeugdigen waarbij een eenmaal in gang gezette actie niet meer afgeremd kan wrden. i. Lijken ngevelig vr de gevlgen van hun gedrag f kunnen de gevlgen ervan niet verzien, gebrekkige gedragsregulering. 2. Een cgnitieve strategie die gekenmerkt wrdt dr een te snelle, vaak njuiste, plssing van een prbleem. Impulsieve kinderen hebben prblemen met eerst denken, dan den. Impulsiviteit is het gevlg van een gebrekkige inhibitie van njuiste respnsen. Neurpsychlgische kenmerken Prblemen met hun executieve functies: functies die met de zelfregulatie te maken hebben en iemand in staat stellen handelingen te verzien, te plannen en te rganiseren. Vb. uitstellen van beheften, plannen van activiteiten en het nderdrukken (inhibitie) van nietrelevante impulsen Paraplubegrip waarin cgnitieve functies als aandacht, tijdsbesef en geheugen belangrijke rl spelen Aandachtstekrtstrnissen, hyperactiviteit en impulsiviteit knn gezien wrden als prblemen met de executieve functies. Testen van executieve functies vr individuele kinderen en jeugdigen van belang m een indruk te krijgen van het cgnitief functineren kinderen met ADHD maken meetfuten en vertnen langere reactietijden. Prblemen met executieve functies k bij andere strnissen resultaten test bewijzen dus gn ADHD. 3. Geasscieerde prblemen(lezen p. 84 rzaak gevlg relaties) Prblemen veelvuldig geasscieerd met ADHD Prblemen p schl: leerstrnissen, geringe schlprestaties, vervregd verlaten van schl Prblemen met leeftijdgenten: cnflicten, afwijzing, gepest wrden Prblemen met uders: afwijzing van kind, te harde en negatieve aanpak, beleving van stress en incmpetentie dr de uders va het kind in de pveding Prblemen met leerkrachten: afwijzing, te harde en negatieve aanpak Prblemen in gezin: cnflicten met andere gezinsleden, huwelijkscnflicten uders, sciaal islement gezin, 10

11 uderlijke psychpathlgie, armede Prblemen van kind f jeugdige zelf: geringe gevel van eigenwaarde, ntmediging, depressie, angst 4. C-mrbiditeit Tussen % met ADHD vldet aan criteria vr een andere diagnse Antisciale gedragsstrnis en ppsitineel pstandige strnis (=lichtere variant) : 50 % van de kinderen met ADHD k 1 van deze strnissen. Beide strnissen nder invled van dezelfde genetische factren. Antisciale gedragsstrnis w k verrzaakt dr negatieve gezinsinvleden. Angst en depressie: niet duidelijk waarm deze samen vrkmen met ADHD, misschien dr geringe gevel van eigenwaarde en de nzekerheid ten gevlge van ADHD. Ontwikkelingsstrnissen: kinderen met ADHD kunnen achterstanden vertnen in diverse ntwikkelingsdmeinen: Vertraagde taalntwikkeling Vertraagde en afwijkende sensmtrische ntwikkeling (nhandig, nleesbaar schrift, ). Achterstand in leesvaardigheid Achterstand in rekenvaardigheid Pervasieve ntwikkelingsstrnissen (PDD): Als kind aan criteria van ADHD en PDD vldet krijgt hij de diagnse PDD. Nt beide diagnses tegelijkertijd, k al kan kind met ADHD symptmen v PDD vertnen en mgekeerd. Ticstrnissen: maar ADHD - symptmen meestal het hfddel van de behandeling Middelenmisbruik: de relatie tussen ADHD en later middelengebruik blijkt vral te kmen dr de met de ADHD geasscieerde antisciale gedragsstrnis. 5. Vrkmen Basisschlleeftijd: 3 5 % Adlescenten: 1,5 % Gecmbineerde type: 2/3 Aandachtsgestrde type: 1/3 Overwegend hyperactiviteit-impulsieve type: ng geen 10 % Vaker bij jngens dan bij meisjes: ngeveer 3:1 6. Belp en prgnse Weinig fllw-up nderzek verricht nr langetermijn belp v ADHD kennis is fragmentarisch. Symptmen nemen af met de leeftijd, maar weinig bekend ver feit f vlwassenen vlden aan hun eerdere diagnse v ADHD. Wel cnsensus ver prgnse v algemeen functineren: - Verhgd risic p latere prblemen: middelenmisbruik, antisciaal gedrag (agressie, ), psychiatrische strnissen zals angst en depressie, prblemen in relatinele sfeer, laag pleidingsniveau dr falen p schl f vervregd verlaten v schl en laag berepsniveau. - Risic s w versterkt dr aanwezigheid v antisciale gedragsstrnis - Factren die prgnse negatief beïnvleden zijn: ernst vd symptmen, aanwezigheid v agressief gedrag, negatieve gezinsinvleden, armede in het gezin, uderlijke psychpathlgie en laag IQ en leer- f taalprblemen. 11

12 Gedragsstrnissen 1. Inleiding ESSENTIELE KENMERK vr antisciale gedragsstrnis (cnduct disrder) en ppsitineel pstandige gedragsstrnis: Habitueel gedrag waarmee de fundamentele rechten van anderen f vr de leeftijd geldende maatschappelijke nrmen f regels wrden vertreden Als deze gedragsprblemen zich p jnge leeftijd manifesteren is er een verhgde kans p het vrtduren ervan tt in de vlwassenheid. Gedragsstrnissen: gedragingen die vr de mgeving als lastig wrden beleefd, evenals gedrag dat te maken heeft met het vertreden van regels. Verrzaken anderen persnlijk leed en financiele schade. Gedragsstrnissen w vaak geasscieerd met falen p schl en met prblemen in sciale relaties. 2. Diagnstische kenmerken Kan nt zmaar delinquent f crimineel gedrag als term gebruiken nt al het gedrag dat deze kinderen stellen is nwettelijk. Vr beschrijving met k vldaan w aan criterium dat kind in dagelijks functineren duidelijk beperkt is DSM kiest vr term externaliserend gedrag. Externaliserend gedrag: al het gedrag dat een prbleem vr de mgeving vrmt ADHD Gedragsstrnissen Middelenmisbruik Antisciaal en ppsitineel gedrag = Disruptive behavir disrders Hfdkenmerken van ppsitineel pstandige gedragsstrnis A. Vier f meer van de vlgende symptmen met een duur van ten minste 6 maanden: Driftig Maakt vaak ruzie met vlwassenen Opstandig Ergert anderen Geeft anderen de schuld van eigen gedrag Prikkelbaar Bs en gepikeerd Hatelijk en wraakzuchtig B. Er zijn aanzienlijke beperkingen in het sciale functineren f in het functineren p schl Hfdkenmerken van antisciale gedragsstrnis A. Drie f meer van de vlgende symptmen met een duur van ten minste twaalf maanden Agressie gericht p mensen en dieren Pest, bedreigt f intimideert Begint vechtpartijen Heeft wapen gebruikt Heeft mensen mishandeld Heeft dieren mishandeld Heeft slachtffer bestlen Heeft iemand tt seksueel cntact gedwngen Vernieling van eigendm Heeft pzettelijk brand gesticht Heeft pzettelijk eigendmmen vernield Leugenachtigheid f diefstal 12

13 Heeft ingebrken Liegt Heeft gestlen Ernstige schendingen van regels Blijft s nachts van huis weg Is van huis weggelpen en s nachts weggebleven spijbelt B. Er zijn aanzienlijke beperkingen in het sciale functineren f in het functineren p schl Antisciale gedragsstrnis: gedrag waarmee de fundamentele rechten van anderen wrden vertreden (vb stelen, brandstichten, vandalisme, ) DSM: criteria sterk p fysieke agressie gericht prbleem: fysieke agressie kmt meer vr bij jngens dan bij meisjes. Verbale agressie en relatinele agressie kmen juist bij meisjes vr. Oppsitineel gedrag: verbaal f fysiek verzet van het kind f de jeugdige tegen het gezag van de uders, leerkracht f andere vlwassenen. 3. C-mrbiditeit ADHD: zelfde genetische factren Depressie Angststrnissen Middelenmisbruik 4. Hetergeniteit in gedragsstrnissen p. 104 DSM maakt nderscheid tss een antisciale gedragsstrnis die vr f na het 10 de jaar begint (MOFFITT). In adlescentie duidelijke tename v antisciaal gedrag v 30% p 12j nr 65% p 18j. LIFE-COURSE PERSISTENT OF EARLY ONSET GROEP: klein aantal jnge kinderen met antisciaal gedrag dat hiermee drgaat tt in de vlwassenheid Kinderen met neurpsychlgische prblemen zals aandacht- en cncentratiestrnissen en lichte strnissen in de mtriek. Staan tijdens de ntwikkeling blt aan negatieve invleden die antisciaal gedrag bevrderen uitmndend in een antisciale persnlijkheid p vlwassen leeftijd. Jngens uit deze grep vertnen meer gewelddadig gedrag en wrden vaker verrdeeld dan jngens van de andere grep. Als vlwassenen gebruiken zij vaak geweld in hun relaties, p werk vaak cnflicten. Presteert slecht p schl en dr gewelddadige verleden later weinig kansen. ADOLESCENCE-ONSET OF LATE ONSET GROEP: grter aantal adlescenten dat pas in de adlescentie begint met het vertnen van antisciaal gedrag Tijdelijk antisciaal gedrag dat min f meer nrmatief is > 12 j In staat tt stabiele relaties en den nt slecht p schl later meer kansen. MATURITY GAP tussen een vrege seksuele vlwassenheid en een late ecnmische zelfstandigheid is vlgens Mffitt verantwrdelijk vr de tename van antisciaal gedrag in de adlescentie. LOEBER EN HAY: nderscheid tussen ntwikkelingspaden van 3 srten antisciaal gedrag: COVERT = HEIMELIJK GEDRAG: Begin = liegen, stelen - Eindigen = frauderen OVERT: Openlijk gedrag: Begin = pesten Eindigen = plegen van vervallen AUTORITEITSCONFLICTEN: Begin = verzetten tegen eisen van de uders Eindigen = weglpen, spijbelen Wrden vral gezien bij adlescenten en kunnen weer een aanzet zijn tt het verder vervlgen van een vert f cvert ntwikkelingspad 13

14 Indeling: cmbineert leeftijd van het begin van het antisciaal gedrag, aard van het gedrag en de peenvlging van stadia van antisciaal gedrag Vb kleuter: geen seksuele misdraging, maar miss agressief nr leeftijdsgenten He jnger de leeftijd van aanvang, des te grter de snelheid waarmee de ntwikkelingstrajecten van antisciaal gedrag drlpen wrden. REACTIEF VS PROACTIEF antisciaal gedrag: REACTIEF ANTISOCIAAL GEDRAG: reactie p een dreiging f p een als dreiging ervaren situatie. Reactie heeft de vrm van agressieve wraak p een prvcatie Kinderen vaak achtergrnd van mishandeling, ADHD, early nset, relatieprblemen PROACTIEF ANTISOCIAAL GEDRAG: dr de persn zelf geïnitieerd en heeft het karakter van een nietgeprvceerde en meer berekenende geplande handeling. PSYCHOPATHIE: Bevat gedragskenmerken van een antisciale gedragsstrnis, vral impulsiviteit en geringe cntrle ver het gedrag, maar heeft daarnaast affectieve en interpersnlijke kenmerken Angelsaksische literatuur: callus and unemtinal Ongevelig vr straf Herkennen van angst en verdriet bij anderen minder Onprecht Egcentrisch Gebrek aan schuldgevel en empathie Schuld buiten zichzelf leggen Geringe angst en grtere stressbestendigheid Psychpathie niet in de DSM beschreven Individuen met psychpathie vlden meestal aan de criteria vr een antisciale strnis, maar enkel klein deel van degenen met een antisciale strnis hebben k psychpathie. Diagnse antisciale phstrnis vr vlwassenen kmt sterk vereen met diagnse antisciale gedragsstrnis vr kinderen. Kinderen en jeugdigen die kenmerken van psychpathie hebben zijn minder gevelig vr straf, minder gevelig vr behandeling en kmen minder vaak uit prblematische gezinnen dan kinderen en jeugdigen met een antisciale gedragsstrnis znder psychpathie Psychpathische kinderen en jeugdigen meite hebben met het herkennen van nlust bij anderen. 5. Vrkmen Antisciale gedragsstrnis: 5,6 % Meer jngens dan meisjes (jngens: 9 %; meisjes: 2 %) Prevalentie bepaald in cmbinatie met een maat vr algemeen disfunctineren in het dagelijks leven: 1,5 % Oppsitineel pstandige gedragsstrnis: 0,7 % Geen geslachtsverschillen Prevalentie bepaald in cmbinatie met een maat vr algemeen disfunctineren in het dagelijks leven: 0,6 % 6. Belp en prgnse Gedragsstrnissen bij kinderen en jngeren hbb de neiging te persisteren. Lpen de kans p latere leeftijd een antisciale persnlijkheid te hbb. Rbins tnde sterke relatie tss antisciaal gedrag in kindertijd en 14

15 vlwassenheid aan. 80% had ng steeds een psychiatrische strnis. Aantal antisciale symptmen in kindertijd was sterke predictr vr aanwezigheid v antisciale persnlijkheidsstrnis p vlwassen leeftijd. Gedragsstrnissen in kindertijd vergrten k kans p falen p schl, f werk, middelenmisbruik, lichamelijke en sciale prblemen, seksuele prblemen en tienerzwangerschap. HOOFDSTUK 4: INTERNALISERENDE STOORNISSEN Angststrnissen 1. Inleiding Angst = nplezierig gevel v beklemming f spanning dat zich nderscheid v andere nplezante gevelens zals ruw en depressie dr typische lichamelijke verschijnselen. Lichamelijke verschijnselen: Mtrische verschijnselen: hyperactiviteit, trillen en beven Fysilgische verschijnselen: versneld ademhalen, verhgde hartslag, zweten, Cgnitieve verschijnselen: angst m cntrle te verliezen f de angst m gek te w Gedurende ntwikkeling vindt er een verschuiving plaats van angst vr cncrete externe dingen naar geïnternaliseerde abstracte angsten: Angst vr geluiden, vr vallen en vr vreemde vrwerpen en persnen vr 2 j Angst vr dieren, het dnker, mnsters en spken 4 2j Angst vr lichamelijk letsel, de dd en falen beginnen 6 j Angst met betrekking tt het uiterlijk, kritiek van anderen, berdeling (zals met examens) en het eigen gedrag beginnen 10/11 j Angst is niet meer adaptief als het nrmale dagelijks functineren verstrd raakt dan angststrnis Individuen hebben vaak meerdere angststrnissen 2. SeparatieAS, gegeneraliseerde AS, specifieke fbie, sciale fbie en paniekstrnis 2.1 Diagnstische kenmerken Separatieangststrnis Separatieangststrnis: niet bij de ntwikkeling passende en verdreven angst gescheiden te wrden van huis f van degene aan wie betrkkene gehecht is, zals blijkt uit tenminste 3 van de vlgende: Terugkerend vermatig lijden wanneer zich een scheiding van huis f van degenen aan wie ht kind gehecht is vrdet f verwacht wrdt Aanhudende en verdreven bezrgdheid ver het verliezen van degenen aan wie het kind gehecht is f het mgelijke kwaad dat hun kan verkmen Aanhudende en verdreven bezrgdheid ver een nverwachte gebeurtenis die zal leiden tt een scheiding van degene aan wie het kind gehecht is Aanhudende tegenzin f weigering m nr schl f ergens anders heen te gaan vanwege scheidingsvrees Aanhudende en verdreven vrees vr alleen zijn f weigeren alleen thuis te zijn znder degenen aan wie het kind gehecht is f in andere situaties te zijn znder da aanwezigheid van belangrijke vlwassenen Aanhudende tegenzin f weigering m te gaan slapen znder dat degene aan wie het kind gehecht is in de buurt is, f m ergens te gaan lgeren Terugkerende nachtmerries ver het thema separatie Terugkerende klachten ver lichamelijke verschijnselen wanneer zich een scheiding van degene waan wie het kind gehecht is vrdet f verwacht wrdt Specifiek vr de kinderleeftijd en adlescentie Begint meestal p jnge leeftijd, tussen 4 de en 8 ste jaar Gekenmerkt dr een nt meer bij ntwikkelingsfase passende angst als reactie p naderende scheiding vd uders f andere persnen aan wie kind gehecht is. Mate van angst varieert v ngemakkelijkheid tt paniek. Ok lichamelijke symptmen zals buikpijn, f andere symptmen zals nachtmerries. 15

16 Schlweigering: berust meestal p vermijdingsgedrag dat secundair is aan separatieangst Bij driekwart vrmt separatieangst de basis, kan k sciale fbie zijn bij adlescenten. Kan acuut f langzaam beginnen, vaak luxerende factr zals verhuis. Typisch belp waarbij kind vaak p al angstige tekenen vertnt en ziek wrdt. Onder druk neemt angst te. Gegeneraliseerde angststrnis Gegeneraliseerde angststrnis: buitensprige angst en bezrgdheid, die meilijk in de hand te huden zijn, samengaand met ten minste een van de vlgende symptmen: Rustels, pgewnden f geïrriteerd Snel vermeid Buikpijn, hfdpijn Lichamelijke symptmen Meilijk cncentreren f zich niets herinneren Cgnitieve symptmen Prikkelbaarheid Spierspanning Slaapstrnis Extreme piekeraars en hebben zrgen ver diverse aspecten die in het dagelijks leven kunnen vrkmen, vaak idee dat iets catastrfaals gaat gebeuren. Extreme bezrgdheid belemmert hen in dagelijkse bezigheden Ze den een sterk appèl p de mgeving ter geruststelling Vermijdingsgedrag kan gepaard gaan met psitineel gedrag, sms dr uders nt herkend als gevlg vd angst. Specifieke fbie Specifieke fbie: duidelijke en aanhudende angst die verdreven f nredelijk is, uitgelkt dr de aanwezigheid van f het anticiperen p een specifiek vrwerp f situatie; bltstelling aan de fbische prikkel verrzaakt een nmiddellijke angstreactie die de vrm kan krijgen van een situatiegebnden f situatineel gepredispneerde paniekaanval. De vlgende subtypen angst kunnen wrden nderscheiden: Dieren Natuurverschijnselen (nweer, hgte, strm) Bled, injecties, verwndingen Situatineel (vliegtuig, lift, kleine ruimten) Fbie = een extreme, irreële angst vr een specifiek bject, een specifieke activiteit, situatie f persn die resulteert in vermijdingsgedrag. Bltstelling rept angstreactie p. Kan p elke leeftijd ntstaan, vral p jnge leeftijd gezien Jnge kinderen: angst manifesteert zich dr huilen, aanklampen f agressief gedrag. Alleen van fbie te spreken als de angst in belangrijke mate interfereert met het dagelijks functineren. ESSENTIEEL KENMERK: vermijding van het gevreesde bject beperkende invled p dagelijks functineren. Vaak fbieën vr dnker, bled, dkters, hgte. Later in ntwikkeling fbieën vr kleine ruimtes f agrafbie. Sciale fbie = Sciale angststrnis 16

17 Sciale fbie: duidelijke en aanhudende angst vr een f meer situaties waarin men sciaal met functineren f iets met presteren en waarbij men bltgesteld wrdt aan nbekenden f een mgelijke kritische berdeling dr anderen. Het kind f de jeugdige is bang dat hij f zij zich p een andere manier zal gedragen (f angstverschijnselen zal tnen) die vernederend f beschamend zijn. Er met aanwijzingen zijn dat het kind f de jeugdige in staat is tt bij de leeftijd passende sciale relaties met bekende mensen en dat de angst vrkmt in gezelschap van leeftijdgenten en niet alleen maar in interactie met vlwassenen. Andere criteria : Bltstelling aan gevreesde sciale situatie lkt bijna znder uitzndering angst uit, die vrm kan krijgen van huilen, wede-uitbarstingen, verstijven f terugrekken uit sciale situaties met nbekende persnen Bewust zijn dat de angst verdreven f nredelijk is; bij kinderen kan dit kenmerk ntbreken Vermijding van de gevreesde sciale situatie belemmert in significante mat de nrmale dagelijkse rutine Duur is ten minste zes maanden HOOFDSYMPTOOM: angst in sciale situaties Irreële angst m bekritiseerd, geridiculiseerd f geplaagd te wrden dr anderen Zij vermijden situaties waar sciale interacties verwacht wrden. Om de diagnse te kunnen stellen mag geen sprake zijn van een strnis in het vermgen sciaal te functineren Gegeneraliseerde sciale fbie: als de fbische verschijnselen in de meeste sciale situatie vrkmen Specifieke sciale fbie: als de fbie specifiek is vr slechts een f enkele situaties Paniekstrnis Paniekstrnis: recidiverende nverwachte paniekaanvallen gevlgd dr ten minste een maand met: Vrtdurende ngerustheid ver het krijgen van een vlgende aanval Bezrgdheid ver de verwikkelingen f de cnsequenteis van de aanval ( bijvrbeeld het verliezen van de zelfbeheersing, een hartaanval krijgen, gek wrden ) Een belangrijke gedragsverandering in samenhang met de aanvallen AGORAFOBIE kenmerken: Angst p een plaats f in een situatie te zijn waaruit ntsnappen meilijk kan zijn, zals te midden van een massa staan, in een rij wachten, f reizen met bus, trein f aut De situaties wrden vermeden, f wrden alleen drstaan met duidelijk lijden. PANIEKAANVAL: een begrensde peride van intense angst f gevel van nbehagen, waarbij vier f meer van de vlgende symptmen pltseling ntstaan en binnen tien minuten een maximum bereiken. kenmerken: Hartklppingen, bnzend hart f versnelde hartactie Transpireren Trillen f beven Gevel van ademnd f verstikking Naar adem snakken Pijn f naangenaam gevel p de brst Misselijkheid f buikklachten Gevel van duizeligheid, nvastheid, licht in het hfd f flauwte Derealisatie (gevel van nwerkelijkheid) f depersnalisatie (gevel ls van zichzelf te staan) Angst de zelfbeheersing te verliezen f gek te wrden Angst dd te gaan Paresthesieën (verdfde f tintelende gevelens) pvliegers f kude rillingen 17

18 ESSENTIEEL KENMERK: znder enige rzaak en herhaaldelijk krijgen van spntane paniekaanvallen, met als mgelijk gevlg het vermijden van alleen reizen f agrafbie Lichamelijke symptmen (hartklppingen, zweten) en cgnitieve symptmen (demdenken) Anticipatieangst: angst dat de aanval weer zal kmen Bij meisjes gaat een paniekaanval meestal gepaard met agrafbie, terwijl bij jngens de paniekstrnis nit gepaard ging met agrafbie Paniekstrnis begint meestal aan het einde van de adlescentie f in het begin van de vlwassenheid 2.2 C-mrbiditeit C-mrbiditeit tussen angststrnissen nderling: Kans is grt dat een kind f jeugdige met een bepaalde angststrnis k een andere angststrnis heeft vral bij gegeneraliseerde angststrnis C-mrbiditeit tussen angststrnissen en andere strnissen: Angststrnissen en depressie: helft van degene die een depressie hadden, k een angststrnis C-mrbiditeit tussen angst en depressie grter in het geval van een depressie dan van een angststrnis want meer kinderen met angststrnis dan met depressie. C-mrbiditeit tussen angst en depressie neemt te met de leeftijd Genetische factr verantwrdelijk vr angststrnissen is sterk geasscieerd met genetische factr ve depressie. Angststrnissen en ADHD Angststrnissen en gedragsstrnis Angststrnis en middelenmisbruik 2.3 Vrkmen 10 % van de jeugdigen lijdt aan een angststrnis Angststrnissen zijn de meest prevalente psychiatrische strnissen vd kinderleeftijd en in de adlescentie Niet z blijvend als gedragsstrnissen f ADHD Meer bij meisjes dan bij jngens, meer bij adlescenten dan bij kinderen Prevalentie van angststrnissen Separatieangststrnis 3 % Gegeneraliseerde angststrnis 2 % Specifieke fbie 3 % Sciale fbie 1 % Agrafbie 0,7 % Paniekstrnis 0,2 % Enige angststrnis 10,5 % 2.4 Belp en prgnse Meeste angststrnissen ntstaan p jnge leeftijd, vral separatieangsstrnis en specifieke fbie ntstaan vreg in het leven (tss 4 en 8 jaar), gegeneraliseerde angsstrnis en sciale fbie ntstaan tss 7 e en 12 e jaar, paniekstrnis vanaf 12 e jaar. Zwel bij jngens als meisjes knn angststrnissen vr het 5 e jaar ntstaan, kmen veel meer vr bij meisjes dan bij jngens. Stemmingsstrnissen beginnen pas later, na 12 e jaar en nemen bij meisjes sterk te in de adlescentie. Symptmen blijken even sterk aan te huden gedurende de ntwikkeling als agressieprblemen f ppsitineel gedrag. Tss 30-50% v kinderen met angst- f depressieve klachten heeft ng steeds dezelfde klachten na 14 jaar. Behandeling is effectief, 65% vldet na behandeling nt meer aan criteria vr angsstrnis. 18

19 3 Psttraumatische stressstrnis (PTSS) Inleiding Kenmerken: extreme, vaak levensbedreigende gebeurtenis gevlgd dr een kenmerkende cnstellatie van symptmen,.a. het herhaald beleven van het trauma, verhgde waakzaamheid en vermijding van situaties die met het trauma geasscieerd zijn. (vb natuurramp, seksueel misbruik, ) Grte variatie in de ernst en duur van het trauma (jarenlang misbruik vs rkaan) Grte variatie in reacties van mensen m traumata meeste mensen die bltgesteld zijn aan een trauma ntwikkelen geen PTSS. PTSS: een abnrmale reactie p een abnrmale gebeurtenis en is het resultaat van een cmplexe interactie tussen bilgische, psychlgische en sciale rzakelijke factren. Ernst v trauma kan ntwikkeling v PTSS nt vrspellen. Klinisch beeld SYMPTOMEN MOETEN LANGER DAN ÉÉN MAAND BESTAAN Hfdsymptmen van psttraumatische stressstrnis Bltstelling aan een traumatische ervaring met als reactie intense angst, hulpelsheid f afschuw die zich bij kinderen kunnen uiten in chatisch f geagiteerd gedrag De traumatische gebeurtenis wrdt vrtdurend herbeleefd dr: Recidiverende en zich pdringende naangename herinneringen aan de gebeurtenis, met inbegrip van vrstellingen, gedachten f waarnemingen (bij jnge kinderen kan dit zich uiten in de vrm van terugkerende spelletjes, waarin de thema s f aspecten van het trauma wrden uitgedrukt) Recidiverend akelig drmen ver de gebeurtenis (bij kinderen kunnen angstdrmen znder herkenbare inhud vrkmen) Handelen f velen alsf de traumatische gebeurtenis pnieuw plaatsvindt (het gevel van het pnieuw te beleven, illusies, hallucinaties en dissciatieve episden met flashback; bij jnge kinderen kunnen traumaspecifieke herpveringen vrkmen) Intens psychisch lijden bij bltstelling aan assciaties met de traumatische gebeurtenis Fysilgische reacties bij assciaties met de traumatische gebeurtenis Vermijden van prikkels die bij het trauma hrden f afstmping van de algemene reactiviteit: Pging gedachten, gevelens f gesprekken hrend bij het trauma te vermijden Pgingen activiteiten, plaatsen f mensen die herinneringen prepen aan het trauma te vermijden Onvermgen zich een belangrijk aspect van het trauma te herinneren Duidelijk verminderde belangstelling vr f deelneming aan belangrijke activiteiten Gevelens van nthechting f vervreemding van anderen Beperkt uiten van affect Gevel een beperkte tekmst te hebben Verhgde prikkelbaarheid: Meite met cncentreren Overmatige waakzaamheid Overdreven schrikreacties Herbeleven van het trauma Vaak last van intrusieve beelden vh trauma Ok geluiden, geuren en gevelens f bewegingen knn terugkeren. Flashbacks kunnen spntaan ptreden f pgerepen w dr herinneringen vanuit de mgeving aan trauma. Vnl in rusttestand. Jnge kinderen beelden herbelevingen vh trauma p levendige wijze uit via spel, tekeningen f verhalen kan belastend zijn vr mgeving (vb situatie uitbeelden p anderen) 19

20 Angsten Trauma resulteert in gecnditineerde angstrespns die pgerepen w dr prikkels die aan trauma herinneren. Kinderen en jngeren knn verschillende srten angst vertnen: Angst vr herhaling van het trauma Angst vr dnker, nachtmerries en s nachts wakker blijven Angst vr gewne gebeurtenissen f situaties die geasscieerd wrden met het trauma Traumatfbie: buitensprige angst vr kleine risic s f ngelukjes die passen bij nrmale leven Angst m dd te gaan: levensbedreiging det SO beseffen dat leven fragiel is uit zich in nt meer denken aan tekmst, afstand v materiële waarden, leven v dag tt dag, Separatieangst: vral eerste dagen na trauma aan uders vastklampen. Vermijding De cnfrntatie met gedachten, gevelens, situaties, mensen f activiteiten die aan het trauma den denken kan sterke angst prepen en tt fbische vermijding leiden. Vermijding v sciale situaties kn pgevat wrden als desinteresse. Vaak wil kind k nt ver trauma praten mgeving snapt nt he zwaar het weegt. W k vermeden dr leeftijdsgenten m er ver te praten, willen nt extra kwetsen, maar dit kan dr betrkkene als afwijzing w beleefd. Vermijding kan z hardnekkig zijn dat dit een grt prbleem gaat vrmen in het dagelijks leven vb na ngeluk nt meer in aut willen zitten. Verlies van interesse Algemeen verlies van interesse in dingen waarin het kind f de jeugdige vr het trauma wel plezier had en pessimistisch tekmstverwachtingen kunnen vrkmen bij PTSS. Sms naast trauma k verlies te verwerken kan gepaard gaan met schuldgevelens. PTSS symptmen kunnen een nrmaal ruwprces in de weg staan Verhgde arusal Verhgd arusal niveau van innerlijke spanning kan symptmen geven als cncentratiemeilijkheden, snelle irritatie, slaapstrnissen, wede-uitbarstingen,. C-mrbiditeit Angststrnissen: Gecnditineerde angstrespns p prikkels die aan trauma den denken kan tt fbieën leiden. Gegeneraliseerde angststrnis: kind is na trauma vrtdurend gespannen en maakt zich zrgen. Paniekstrnis Depressie: verlies v interesse, schuldgevelens, uitzichtlsheid, slaapstrnissen, zelfmrdgedachten, Gedragsstrnissen: vermindering van het vermgen m agressieve impulsen te nderdrukken Middelenmisbruik Vrkmen 22 % trauma meegemaakt 7,3 % van deze grep kreeg PTSS 4 Obsessieve cmpulsieve strnis (OCS) p Inleiding Gekenmerkt dr: Dwanggedachten (bsessies): recidiverende gedachten, impulsen f vrstellingen die angst f lijden verrzaken en beleefd wrden als pgedrngen. Dwanghandelingen (cmpulsies): rituele gedragingen f psychische activiteiten die p een rigide manier wrden uitgeverd en die nndig zijn. 20