Hoofdstuk 1: Ontwikkelingsstoornissen

Transcriptie

1 Hfdstuk 1: Ontwikkelingsstrnissen 1

2 1. LEERSTOORNISSEN 1.1 Inleiding Schls leren is gericht p het verwerven van vaardigheden als lezen, schrijven en rekenen. Specifieke leerstrnissen zijn Onverwachte, fundamentele meilijkheden bij het leren lezen, spellen f rekenen. Onverwacht mdat het ptreedt bij kinderen met nrmale intelligentie en nrmale zintuiglijke functies. Hfdkenmerk van een specifieke leerstrnis: Discrepantieprincipe = discrepantie tussen wat het kind presteert en wat verwacht kan wrden p basis van het IQ, de chrnlgische leeftijd en de wijze van nderwijs Dit staat ter discussie want In plaats van een categriale benadering die hier wrdt gemaakt, kunnen leerprblemen k gezien wrden als het nderste deel van de nrmaalverdeling van bijvrbeeld lezen f rekenen. De meeste IQ-tests bevatten nderdelen die sterk afhankelijk zijn van kennis en vaardigheden die vr een deel via lezen tt stand kmen. Het IQ gemeten bij kinderen met een leerstrnis kan dus een nderschatting zijn vral bij een al wat langer bestaande leerstrnis. Bepalen van ernst: Niet uitgegaan van discrepantiecriterium. Wel uitgegaan van de aanwezigheid van herhaaldelijk gebleken uitval p genrmeerde lees- en spellingstetsen. De hardnekkigheid blijkt uit het feit dat er geen vruitgang wrdt gebekt ndanks intensieve inspanningen. 1.2 Specifieke lees- en spellingsprblemen (dyslexie) Diagnstische kenmerken Dyslexie: Meite met de techniek van lezen en spellen. Orzaak: prblemen p het wrdniveau. Belangrijk kenmerk: er ntstaat geen echte autmatisering van lezen en spellen. Nrmaal leerprces: Om te leren lezen meten kinderen de cgnitieve prcessen waarmee geschreven taal verwerkt wrdt integreren met het vr hen al bekende systeem waarmee gesprken taal verwerkt wrdt. Het alfabetische systeem van letters waarmee wrden wrden geschreven (rthgrafie) met gekppeld wrden aan spraakklanken (fnlgie). 2

3 Fnlgische prcessen Wat? Herkennen, begrijpen, pslaan en weer phalen van klanken die vervlgens samengevegd meten wrden tt wrden. Gebeurt autmatisch, maw er wrden hiervr geen grte inspanningen gedaan en er wrdt geen beslag gelegd p het geheugen. Wanneer het prces geautmatiseerd verlpt, dan heeft het kind ruimte ver m wrden en zinnen te nthuden, waardr de gelezen tekst betekenis krijgt en begrepen kan wrden. Fnemen = individuele klanken die een betekenisvl verschil verrzaken in wrden. Fnlgisch decderen = nderscheiden van fnemen. Prbleem bij dyslexie: Prblemen met het herkennen van fnemen in gesprken en geschreven taal. Gevlgen: Meite met herkennen van wrden. Dr inspanning m de wrden futls in klanken te vertalen, is er weinig aandacht ver vr het begrijpen waar de tekst ver gaat. Minderheid heeft k prblemen met: Ruimtelijke riëntatie f met de mtriek. Maar het is njuist m dyslexie primair te zien als een prbleem met de cördinatie tussen het zien en de mtriek. Opmerking: Talen verschillen in meilijkheidsgraad m te leren. Engelse taal is ndrzichtig mdat er letters zijn die incnsistent zijn (bijvrbeeld de e kan uitgesprken wrden als e f i ) Duits, Nederlands en Italiaans zijn transparant waardr dyslectische kinderen nbekende en niet-bestaande wrden even ged kunnen lezen als nietdyslectische kinderen (k al is de snelheid trager) Cmbrbiditeit Psychische strnissen: Dyslectische kinderen hebben vijf keer zveel gedragsstrnissen. Rekening huden bij behandeling dat er een leerstrnis achter de gedragstrnis kan zijn. ADHD: 30 tt 70 prcent. Angst en depressie: vral verhgde kans bij meisjes. 3

4 1.2.3 Vrkmen 3 tt 10 prcent van de schlgaande kinderen. Geslachtsverschillen: In vrkmen: geen In hulp zeken: Meer jngens als bij meisjes. Reden: bij jngens gaat de leerstrnis vaker samen met externaliserend gedrag, terwijl bij meisjes gaat het vaker samen met angst en depressie. Prevalentie hger bij jngeren kinderen: Reden: bij veel kinderen wrden de leerstrnissen bij het beginnen lezen verrzaakt dr ngunstige mgevingsfactren en niet dr bilgisch bepaalde cgnitieve strnissen. Veel kinderen die prblemen ndervinden bij het beginnen lezen tnen een sterke vruitgang in leesvaardigheid na training. prevalentie van 9 naar 1.5 bij kinderen van zes jaar dr training 1.3 Rekenstrnissen (dyscalculie) Dyscalculie: De rekenvaardigheid van een kind ligt ver beneden het niveau van wat verwacht kan wrden p basis van de leeftijd, het gemeten IQ, de zintuiglijke functies en de heveelheid genten nderwijs Diagnstische kenmerken Kenmerken: Vlgen dezelfde rekenstrategieën als jnge kinderen en maken veel futen Langzaam bij tellen en rekenen Meite met reprduceren van getalsmatige feiten Meite met het herkennen van rekenfuten Meite met het gebruik van verschillende strategieën bij het plssen van een rekenprbleem Orzaak: prblemen in de ntwikkeling van het begrip van aantal. Nrmale ntwikkeling van het begrip van aantal: In de eerste levensmaanden kunnen baby s al nderscheid maken tussen kleine aantallen (nderzcht dr habituatie). Wanneer kinderen naar schl gaan bezitten ze al diverse basisvaardigheden die ndig zijn m te rekenen. Dr herhaling en herinnering leren kinderen bepaalde rekenfeiten uit hun hfd. De kans dat een bepaald rekenfeit geautmatiseerd wrdt, neemt te naarmate het aantal malen van de rekenperatie wrdt uitgeverd. 4

5 Kinderen met dyscalculie: Prblemen met het beheersen van het cncept aantal en hanteren strategieën m te tellen en te rekenen die passen bij een veel jngere leeftijd. Drdat ze prblemen hebben met deze elementaire rekenstrategieën, buwen ze veel langzamer een database p met geautmatiseerde rekenfeiten en geraken ze steeds verder achterp Vrkmen en c-mrbiditeit Prevalentie: 1 6 prcent Kmt vaak vr met: Dyslexie ADHD Prblemen met de g-handcördinatie Onthuden van nn-verbale zaken 5

6 2. AUTISME EN ANDERE PERVASIEVE ONTWIKKELINGSSTOORNISSEN 2.1 Inleiding Vregere visie: Autistisc disturbance f affective cntact. Ernstige tekrten in het sciaal functineren, tekrten in de verbale en nnverbale cmmunicatie en beperkingen in interesses, gedragspatrnen en activiteiten. Tegenwrdige visie: Een cntinuüm dat mschreven wrdt dr: Pervasive develpmental disrders (PDD) Autisme spectrum disrders (ASD) Autistische strnis (klassiek autisme) kan wrden beschuwd als het prttype van dit spectrum. Daarmheen bevindt zich de grep die niet vlledig vldet aan de criteria van autistische strnis, maar waarbij tch ernstige tekrten in sciaal functineren aanwezig zijn. Kenmerken van PDD-strnissen: Vreg begin Ernstige en chrnische beperkingen in het dagelijks functineren Strnissen in de ntwikkeling van sciale en cmmunicatieve vaardigheden Strnissen in de ntwikkeling van leeftijdsadequate interesses, gedragspatrnen en activiteiten Sterke verschillen in IQ Hg functinerend autisme: IQ bven de 70 Laag functinerend autisme: IQ nder de 70 Strnissen behrend tt PDD: Klassiek autisme Rett-syndrm Syndrm van Heller (desintegratieve strnis van de kinderleeftijd) Strnis van Asperger Pervasieve ntwikkelingsstrnis niet anderszins mschreven Rett-syndrm en de desintegratieve strnis: Gemeenschappelijk kenmerk: verlies van reeds ntwikkelde functies Verschil met andere strnissen: hier geen sprake van een chrnische, nietprgressieve handicap 6

7 2.2 Diagnstische kenmerken van autisme Gemiddelde leeftijd waarp de diagnse wrdt gesteld: Ongeveer zes jaar Maar: mgelijk m al vr derde levensjaar de diagnse stellen Reden dat men dit niet det: Geen bilgische markers vr autisme. In de eerste levensjaren is er ng een grte variatie in de belp van de symptmatlgie en meilijk te vrspellen welke kinderen geen verbetering zullen krijgen. Meilijk m lichte gevallen, hg-functinerend autisme f syndrm van Asperger te herkennen. Duurt twee tt drie jaar na herkenning van symptmen eer de diagnse wrdt gesteld. Gebrek aan tijdige en juiste diagnstiek is een prbleem: Vrege intensieve interventie geeft een betere uitkmst. Geen vrdeel van een te grte vrzichtigheid van hulpverleners wanneer de kinderen er heel duidelijk aan vlden aan de kenmerken. Opmerking: Minderheid van de uders geeft aan dat hun kind eerst een peride van nrmale ntwikkeling heeft drgemaakt en daarna vaardigheden verliest. Ng niet duidelijk f het hier gaat m Een subgrep van kinderen die inderdaad vaardigheden verliest. Een geleidelijk bewust wrden van de symptmen dr de uders. Dat het fentype van autisme zich pas rnd 8 11 maanden uit, terwijl het gentype al langer aanwezig is Hfdkenmerken van autisme Kwalitatieve beperkingen in de sciale interacties: Strnissen in het gebruik van verschillende vrmen van nn-verbaal gedrag Er niet in slagen met leeftijdsgenten tt relaties te kmen Tekrt in het spntaan prberen met anderen plezier, bezigheden te delen Afwezigheid van sciale f emtinele wederkerigheid Kwalitatieve beperkingen in de cmmunicatie: Achterstand in f vlledige afwezigheid van ntwikkeling van gesprken taal Beperkingen in vermgen een gesprek te beginnen f te nderhuden Steretiep en herhaald taalgebruik f eigenaardig wrdgebruik Afwezigheid van gevarieerd spntaan fantasiespel f sciaal imiterend spel 7

8 Beperkte, zich herhalende steretiepe patrnen van gedrag, belangstelling en activiteiten: Sterke preccupatie met een f meer steretiepe en beperkte patrnen van belangstellingen Rigide vastzitten aan specifieke niet-functinele rutines f rituelen Steretiepe en zich herhalende mtrische maniërismen Aanhudende preccupatie met delen van vrwerpen Achterstand in f abnrmaal gedrag p ten minste één van de vlgende gebieden vr het derde levensjaar: Sciale interacties Taal zals te gebruiken in sciale cmmunicatie Symblisch f fantasiespel Cntactstrnis Kern van autisme: prblemen met Reciprque interacties Vermgen m relaties met anderen aan te gaan Geautmatiseerde reacties m sciale stimuli Geen berep den p anderen vr trst f affectie Hechtingsgedrag Dit wrdt minder naarmate het IQ grter is Cntact is verstrd: Kwantiteit: heel weinig gcntact Kwaliteit: kunnen naar het gezicht van anderen kijken, maar kijken er precies drheen Cntactstrnis is in grt cntrast met de bvenmatige interesse vr eigen steretiepe bezigheden f vr de wereld van levenlze vrwerpen Jint attentin is niet aanwezig: meilijk met anderen de aandacht richten p iets. Als kleuter zijn kinderen met autisme zijn vaak sciaal geïsleerd: Missen de interesse in anderen en het vermgen m de essentie van sciale spelletjes te begrijpen. Beperkt repertire aan sciaal betekenisvlle gezichtsexpressie. Niet in staat m p emties van anderen te reageren. Missen het vermgen m in gedeelde activiteiten plezier te beleven. Afwezigheid van gevelens die binnen een sciale cntext nrmaal zijn, indien tch aanwezig kmen ze mechanisch en ingestudeerd ver. 8

9 Basisschlleeftijd: Smmigen blijven ngeïnteresseerd in andere kinderen. Anderen krijgen de behefte m vrienden te maken, maar zijn z sciaal nhandig dat het vrmen van vriendschappen een grt prbleem vrmt. Adlescentie: De beter functinerende adlescenten kunnen beseffen dat zij anders zijn dan anderen en kunnen lijden nder hun sciale nhandigheid en islement. Circulair prbleem: Dr weinig sciale vaardigheden, missen ze een grt deel van de sciale ntwikkeling (geen leerervaringen kunnen pden dr interacties met anderen) Cmmunicatiestrnis Spraak- en taalntwikkeling: In vele gevallen afwezig f vertraagd. IQ is gerelateerd aan taalntwikkeling bij jnge kinderen met autisme: He hger het IQ, he beter de taalntwikkeling. Autisten met een verstandelijke handicap laten vaak weinig f geen taalntwikkeling zien. Predictren vr een gede taalvaardigheid in de adlescentie: Aanwezigheid van functineel spel Mate waarin het kind p nn-verbale manier wensen uit De mate waarin het reageert p het samen met de ander richten van de aandacht (jint attentin) Cmpensatie dr midden van nn-verbale cmmunicatie: Niet aanwezig bij autisten Onderscheid hen van kinderen met gehrstrnis f een taalntwikkelingsstrnis Wanneer taal zich tch ntwikkelt, zijn er vaak specifieke strnissen: Echlalie: Directe: herhalen van een zinsdeel dat het kind zjuist gehrd heeft Uitgestelde: letterlijk herhalen van wrden, zinsdelen f zinnen die dagen, weken f maanden tevren gehrd zijn Verwisselen van persnlijke vrnaamwrden (vaak ik en jij) Strnissen in de spraak: Abnrmale intnatie, zinsmeldie, ritme en articulatie Frmalistisch taalgebruik: vral degene met een hg IQ gebruiken sms bekentaal (frmalistisch en niet gericht p sciale cntext) 9

10 Kunnen taal niet vldende als cmmunicatiemiddel gebruiken: Vaak steretype, repetitieve wijze van taal hanteren waarbij het zinls herhalen van wrden f zinnen geen cmmunicatieve functie heeft, maar een vrm is van zintuiglijke autstimulatie. Cncretisch taalbegrip: Vatten figuurlijk bedelde zegswijzen als letterlijk p Beperkt repertire aan bezigheden en interesses Symblisch spel Wat? Vrwerpen representeren iets anders. Vaak gestrd f in sterk gestrde vrm aanwezig. Afwezigheid vr mgelijkheid vr sciaal imitatiespel. Insitence n sameness Dwangmatig vasthuden aan bepaalde rutines f situaties Wanneer de mgeving niet vldet aan de vaak bizarre eisen van het kind, dan kan het kind reageren met agressie f paniekaanvallen. Eilandjes van nrmaal f bvennrmaal functineren: Steretiepe vaardigheden kunnen p het zeer beperkte terrein dat ze beslaan een nrmale tt begaafde indruk maken. Het valt echter p dat de vaardigheden te geïsleerd zijn en te weinig in een sciale cntext gehanteerd kunnen wrden m nuttig te kunnen zijn vr het algemeen functineren Andere eigenschappen Strnissen in de reactie p prikkels uit de mgeving: Hyprespnsiviteit: het niet f nauwelijks reageren p pijnprikkels f p het repen van hun naam. Hyperrespnsitiveit: het extreem gevelig zijn vr andere prikkels zals het waarnemen van bepaalde geluiden (zelfs p grte afstand). Strnissen in de mtriek: Reageren p emties met fladderen met de handen en/f armen. Slecht gevel vr evenwicht en zijn nhandig in sprt. Steretiep gedrag (bv. Ritmisch heen en weer bewegen) kmt vaak vr. Autmutilatie kmt sms vr. Geen tt weinig mimiek en vertnen vaak met hun gezichtsmtriek geen gevel. 10

11 Strnissen in intellectueel functineren: 60 prcent heeft een IQ lager dan 70. Discrepantie tussen perfrmaal en verbaal IQ verdwijnt naarmate uder wrden. Ged rte memry: even ged in staat zijn m zinlze infrmatie te nthuden en te reprduceren als zinvlle infrmatie, vral wanneer deze enigszins abstract f symblisch is. 2.3 Vrkmen van PDD Autisme: 10/ ,1% Hele PDD-spectrum: 27,5 60 / ,275 tt 0,6 % Syndrm van Asperger: Geschat p 2,5 / ,025 % Rett-syndrm Alleen bij meisjes 1 / ,01 % Verhuding jngens en meisjes: 4 : 1 Rati is hger naarmate de ernst van de verstandelijke handicap geringer is Autisme is in 6% geasscieerd met zeldzame en genetische bepaalde afwijkingen zals tubereuze sclerse. 11

12 Hfdstuk 2: Externaliserende strnissen 12

13 1.1 Inleiding 1. AANDACHTSTEKORT-HYPERACTIVITEITSSTOORNIS (ADHD) Aandachtstekrt-hyperactiviteitsstrnis Attentin deficit hyperactivity disrder Chrnische strnis die p jnge leeftijd begint en die uit aandachtsprblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit bestaat. Eis vr strnis: Alleen als de prblemen in extreme mate aanwezig zijn en in meerdere levensdmeinen vrkmen. 1.2 Diagnstische kenmerken Hfdkenmerken vlgens DSM Aandachtstekrt (minstens 6 symptmen): Onvldende aandacht vr details Kan de aandacht niet bij taken f spel huden Lijkt niet te luisteren Maakt taken/karweitjes niet af Meite met rganiseren van taken en activiteiten Vermijdt langdurige geestelijke inspanning Raakt vaak dingen kwijt Afgeleid dr uitwendige prikkels Vergeetachtig Hyperactiviteit/Impulsiviteit (minstens 6 symptmen): Beweegt vaak nrustig met handen f veten Staat vaak p in de klas Rent vaak rnd f klimt Kan meilijk rustig spelen Is vaak in de weer Praat aan een stuk dr Git antwrden eruit Heeft meite m p zijn/haar beurt te wachten Verstrt f nderbreekt anderen De symptmen meten ten minste zes maanden aanwezig zijn en in een mate die niet past bij het ntwikkelingsniveau. 13

14 Enkele symptmen die beperkingen verrzaken waren vr het zevende jaar aanwezig. Enkele beperkingen ten gevlge van de symptmen zijn aanwezig p twee f meer terreinen. Er zijn aanzienlijke beperkingen in het sciaal functineren f het functineren p schl Aandachtstekrt Aandacht: Prcessen waarmee p een systematische wijze infrmatie uit de mgeving wrdt pgenmen. Znder deze prcessen zu leren niet ged mgelijk zijn en zu het gedrag slecht gereguleerd wrden. Selectieve aandacht: Neemt te met de leeftijd (ntwikkeld tussen de 6 en 12 jaar) Strategieën m aandacht selectief te kunnen richten p hetgeen dat belangrijk is en m nbelangrijke infrmatie te negeren. ADHD: Tekrt aan selectieve aandacht Tekrt aan vlgehuden aandacht Rl van mtivatie: Meer meite m ged te presteren bij en saaie, niet-mtiverende taak dan waneer zij een interessante, mtiverende taak krijgen. Duglas: nvldende in staat vr t stp, lk and listen : Hun gedrag is chatische en ngerganiseerd. Zij fladderen van de ene niet afgernde bezigheid naar de andere en zij zijn snel afgeleid. Structerende invled heeft een velbaar gunstig effect p kinderen met ADHD Hyperactiviteit Aantal gedragingen kan bedeld wrden: Onrustig friemelen: bewegen van handen, hfd,... De grve mtriek is nrustig: vrtdurend pstaan en rndlpen Niet delgerichte, ngerganiseerde verbeweeglijkheid in situaties waar een zekere mate van rust vereist is. 14

15 1.2.4 Impulsiviteit Verschillende vrmen: Gebrekkige gedragsregulering: Het bserveerbare, ngecntrleerde gedrag waarbij een eenmaal in gang gezette actie niet meer afgeremd kan wrden. Lijken ngevelig te zijn vr de gevlgen van hun gedrag f lijken de gevlgen niet te zien. Cgnitieve strategie die gekenmerkt wrdt dr een te snelle, vaak njuiste, plssing van een prbleem. Het kind reageert vrdat het prbleem vlledig is begrepen en vrdat er vldende is nagedacht ver mgelijke plssingen. Impulsiviteit is het gevlg van een gebrekkige inhibitie van njuiste respnsen Neurpsychlgische kenmerken Prblemen met hun executieve functies: Functies die met de zelfregulatie te maken hebben en iemand in staat te stellen handelingen te verzien, te plannen en te rganiseren. Hiervr is aandacht, tijdsbesef en geheugen belangrijk. Er zijn diverse tests m het executief functineren te bepalen: Kinderen met ADHD maken meer futen en vertnen langere reactietijden. Niet vldende vr de diagnse ADHD. 1.3 Cmrbiditeit ADHD kmt vaak vr met andere psychiatrische strnissen: 50 tt 80 prcent vldet aan criteria vr een andere diagnse. De belangrijkste met ADHD vrkmende strnissen: Antisciale gedragsstrnis: Ongeveerde helft van de kinderen met ADHD Orzaak: invled van dezelfde genetische factren Angst en depressie: Orzaak is niet duidelijk, maar vr smmige kinderen is het geringe gevel van eigenwaarde en de nzekerheid ten gevlge van ADHD een rzaak. 15

16 Ontwikkelingsstrnissen: Vertraagde taalntwikkeling Vertraagde en afwijkende sensmtrische ntwikkeling (vertraagde mtrische ntwikkeling, cördinatieprblemen zals nhandigheid, meilijk leesbaar handschrift en slechte sprtprestatie). Achterstand in leesvaardigheid Achterstand in rekenvaardigheid Pervasieve ntwikkelingsstrnissen: Regel: kinderen die vlden aan de diagnse van PDD en ADHD, de diagnse PDD krijgen. Ticstrnissen: ADHD verrzaakt meestal het grtste deel van het algeheel psychsciaal disfunctineren, waardr dit de vrrang krijgt in behandeling Middelenmisbruik 1.4 Vrkmen Prevalentie p basisschlleeftijd: 3 tt 5 prcent Prevalentie bij adlescenten: 1,5 prcent Verdeling: 2/3 gecmbineerd type 1/4 aandachtsgestrd type < 10% hyperactief-impulsief type ADHD kmt vaker vr bij jngens als meisjes (3 : 1). 16

17 2. GEDRAGSSTOORNISSEN 2.1 Inleiding Gedragstrnissen: Gedragingen die vr de mgeving als lastig wrden beleefd zals agressief f gewelddadig gedrag, stelen, brandstichten f vandalisme. Ok gedragingen die te maken hebben met het vertreden van regels zals ngehrzaamheid, ruziemaken, spijbelen f weglpen van huis. Vaak geasscieerd met falen p schl en met prblemen in sciale relaties. Wanneer de gedragsstrnis zich p jnge leeftijd manifesteert, is er een verhgde kans p het vrtduren ervan tt in de vlwassenheid. Ok geweld tussen de uders kan hierte bijdragen. 2.2 Diagnstische kenmerken Hfdkenmerken van ppsitineel pstandige gedragsstrnis Vier f meer van de vlgende symptmen (duur van minstens zes maanden): Driftig Maakt vaak ruzie met vlwassenen Opstandig Ergert anderen Geeft anderen de schuld van eigen gedrag Prikkelbaar Bs en gepikeerd Hatelijk en wraakzuchtig Aanzienlijke beperkingen in sciaal functineren f in functineren p schl Hfdkenmerken van antisciale gedragsstrnis Drie f meer van de vlgende symptmen (duur van minstens twaalf maanden): Agressie gericht p mensen en dieren: Pesten, bedreigen f imiteren Vechtpartijen Heeft wapen gebruikt Heeft mensen mishandeld Heeft dieren mishandeld Heeft slachtffer bestlen Heeft iemand tt seksueel cntact gedwngen 17

18 Vernieling van eigendm Heeft pzettelijk brand gesticht Heeft pzettelijk eigendmmen vernield Leugenachtigheid f diefstal Heeft ingebrken Liegt Heeft gestlen Ernstige schendingen van regels Blijft s nachts van huis weg Is van huis weggelpen en s nacht weggebleven Spijbelt Er zijn aanzienlijke beperkingen in het sciaal functineren f in het functineren p schl Algemeen Er wrdt van externaliserend gedrag gesprken mwille van: Delinquent en crimineel gedrag impliceert dat het gedrag tt een verrdeling zu kunnen leiden, ndertussen dit niet altijd het geval is bij gedragsstrnissen. Externaliserend gedrag vral gebruikt bij gedrag dat een prbleem vr de mgeving vrmt. Verschil antisciale en ppsitinele gedragsstrnis: Bij antisciale gaat het m gedrag waarmee fundamentele rechten van anderen f nrmen f regels wrden vertreden. Bij antisciale gedragsstrnis is het sterk gericht p fysieke agressie (reden waarm dit minder vrkmt bij meisjes). 2.3 Cmrbiditeit en vrkmen Gedragsstrnissen gaan vaak samen met andere prblemen: ADHD Depressie Angststrnissen Middelenmisbruik Vrkmen: Znder dagelijks disfunctineren Antisciale gedragsstrnis: 5,6 prcent Oppsitinele gedragsstrnis: 0,7 prcent Met dagelijks disfunctineren is het respectievelijk 1,5 en 0,6 prcent 18

19 2.4 Hetergeniteit in gedragsstrnissen Antisciale gedragsstrnis vr f na tiende jaar: Early nset grep f life-curse persistent-grep Neurpsychlgische prblemen zals aandacht en cncentratiestrnissen Lichte strnissen in de mtriek Gedurende ntwikkeling bltgesteld aan negatieve invleden die antisciaal gedrag bevrderen en uitmnden in een antisciale persnlijkheid p vlwassen leeftijd. Vertnen meer gewelddadig gedrag en wrden meer verrdeeld dan degene uit de late nset grep. Als vlwassen meer geweld gebruiken in relaties Late nset-grep f adelescence nset Vertnen pas in adlescentie antisciaal gedrag Antisciaal gedrag verdwijnt naar de vlwassenheid te Orzaak: de maturity gap tussen een vrege seksuele vlwassenheid en een late ecnmische zelfstandigheid Onderscheid tussen ntwikkelingspaden van drie srten antisciaal gedrag: Drie srten: Cvert f heimelijk gedrag (bv. Liegen, stelen) Overt f penlijk gedrag (bv. Pesten f anderen lastigvallen) Autriteitscnflicten (bv. Verzetten tegen uders) Vrdeel: cmbinatie van leeftijd van het begin van het antisciale gedrag, aard van het gedrag en de peenvlging van stadia van antisciaal gedrag. Vaststelling: He jnger de leeftijd van aanvang, he grter de snelheid waarmee de ntwikkelingstrajecten van antisciaal gedrag drlpen wrden. He grter de verscheidenheid aan ernst van antisciaal gedrag, des te grter het risic vr een ntwikkeling naar later ernstig en gewelddadig gedrag. Reactief versus practief antisciaal gedrag: Reactief antisciaal gedrag: als reactie p een dreiging f p een als dreiging ervaren situatie. Practief sciaal gedrag: gedrag dat dr de persn zelf wrdt geïnitieerd en heeft het karakter van een niet-geprvceerde en meer berekende geplande handeling. Kinderen met reactief agressief gedrag hadden vaker een achtergrnd van mishandeling, prblemen in relaties met leeftijdgenten, ADHD-symptmen en vertnden al agressief gedrag vanaf jnge leeftijd. 19

20 Psychpathie: Kenmerken: Onprechte vriendelijkheid Oppervlakkig affect Egcentriciteit Gebrek aan schuldgevel en empathie Buiten zichzelf leggen van schuld Geringe angst Grte stressbestendigheid Kinderen en jeugdigen die kenmerken van psychpathie hebben zijn minder gevelig vr straf, minder gevelig vr behandeling en kmen vaker uit prblematische gezinnen dan kinderen met een antisciale gedragsstrnis znder psychpathie. 20

21 Hfdstuk 3: Internaliserende strnissen 21

22 1. ANGSTSTOORNISSEN 1.1 Inleiding Angst: Onplezierig gevel van beklemming f spanning dat zich duidelijk nderscheidt van andere nplezierige gevelens zals depressie, pijn en ruw, dr de typische mtrische en andere lichamelijke verschijnselen. Mtrische verschijnselen: hyperactiviteit, trillen en beven. Fysilgische verschijnselen: versneld ademhalen, verhgde hartslag, zweten en andere huidreacties. Cgnitieve verschijnselen: angst m cntrle te verliezen f gek te wrden. Wanneer angst niet langer adaptief is, maar het dagelijks functineren verstrd is het een angststrnis. Angst speelt in alle ntwikkelingsfasen tt en met de vlwassenheid een rl: Gedurende de ntwikkeling is er een verschuiving van angst vr cncrete externe dingen naar geïnternaliseerde abstracte angsten. De cntrle ver de eigen angst neemt gedurende de ntwikkeling te. Srten angsten die nrmaal zijn in ntwikkeling: Angst vr geluiden, vr vallen en vr vreemde vrwerpen f persnen. Maximum tijdens tweede levensjaar, nemen daarna af. Angst vr dieren, het dnker, mnsters en spken. Maximum tussen vierde en zesde jaar. Angst vr lichamelijk letsel, de dd en falen. Beginnen rnd 6 jaar en kunnen blijven tt begin van adlescentie. Angst met betrekking tt het uiterlijk, kritiek van anderen en berdeling. Beginnen p de leeftijd van tien f elf jaar. 1.2 Separatieangststrnis, gegeneraliseerde angststrnis, specifieke fbie, sciale fbie en paniekstrnis Gegeneraliseerde angststrnis Buitensprige angst en bezrgdheid, die meilijk in de hand te huden zijn, samengaand met ten minste een van de vlgende symptmen: Rustelsheid, pgewnden f geïrriteerdheid Snel vermeid Meilijk kunnen cncentreren f niets herinneren Prikkelbaarheid Spierspanning Slaapstrnis 22

23 Extreme piekeraars en hebben zrgen ver diverse aspecten die in het dagelijks leven kunnen vrkmen en vaak bestaat er het idee dat iets catastrfaals staat te gebeuren. Vermijdingsgedrag kan gepaard gaan met ppsitineel gedrag en wrdt sms dr uders niet herkend als een gevlg van de angst Separatieangst Niet bij de ntwikkeling passende en verdreven angst gescheiden te wrden van huis f van diegenen aan wie betrkkene gehecht is, zals blijkt uit ten minste drie van de vlgende symptmen: Terugkerend vermatig lijden wanneer zich een scheiding van huis f van degene aan wie het kind gehecht is vrdet f verwacht wrdt Aanhudende en verdreven bezrgdheid ver een nverwachte gebeurtenis die zal leiden tt een scheiding van degene aan wie het kind gehecht is Aanhudende en verdreven bezrgdheid ver het verliezen van degene aan wie het kind gehecht is f het mgelijke kwaad dat hun kan verkmen Aanhudende tegenzin f weigering m naar schl f ergens anders heen te gaan vanwege scheidingsvrees Aanhudende en verdreven vrees vr alleen zijn f weigeren alleen thuis te zijn znder degene aan wie het kind gehecht is f in andere situaties te zijn znder de aanwezigheid van belangrijke vlwassenen Aanhudende tegenzin f weigering m te gaan slapen znder dat degene aan wie het kind gehecht is in de buurt is f m ergens te gaan lgeren Terugkerende nachtmerries ver het thema separatie Terugkerende klachten ver lichamelijke verschijnselen wanneer zich een scheiding van degenen aan wie het kind gehecht is vrdet f verwacht wrdt. Begint meestal tussen het 4 e en 8 e levensjaar. Schlweigering Berust meestal p vermijdingsangst dat secundair is aan de separatieangst. Kan acuut beginnen f kan geleidelijk beginnen, maar dan is er meestal sprake van een luxerende factr (een nieuwe leerkracht,...). Typisch belp: Tegen het einde van de zndag f p maandmrgen heeft het kind angstige spanning, waarna er lichamelijke klachten kmen die tenemen tt p het mment dat het kind naar schl met. Als de uders druk uitefenen, neemt de angst te en het kind kan zich p z n mmenten agressief gedragen. Nadat uders hebben geslten m het kind thuis te laten, nemen de klachten snel weer af. 23

24 1.2.3 Specifieke fbie Kenmerken: Duidelijke en aanhudende angst die verdreven f nredelijk is, uitgelkt dr de aanwezigheid van f het anticiperen p een specifiek vrwerp f situatie. Bltstelling aan de fbische prikkel verrzaakt een nmiddellijke angstreactie die de vrm kan krijgen van en situatiegebnden f situatineel gepredispneerde paniekaanval. Subtypes: Dieren Natuurverschijnselen Bled, injecties, verwndingen Situatineel Fbie = extreme, irreële angst vr een specifiek bject, een specifieke activiteit, situatie f persn die resulteert in vermijdingsgedrag. Eis vr fbie: als het dagelijks functineren ernstig verstrd is erdr. Vermijdingsgedrag vr het gevreesde bject, activiteit f persn is een essentieel kenmerk. Dit vermijdingsgedrag kan een inperkende invled hebben p het dagelijks functineren Sciale fbie Kenmerken: Een duidelijke en aanhudende angst vr een f meer situaties waarin men sciaal met functineren f iets met presteren en waarbij men bltgesteld wrdt aan nbekenden f een mgelijk kritische berdeling dr anderen. Het kind f de jeugdige is bang dat hij f zij zich p een f andere manier zal gedragen die vernederend f beschamend zijn. Er meten aanwijzingen zijn dat het kind f de jeugdige in staat is tt bij de leeftijd passende sciale relaties met bekende mensen en dat angst vrkmt in gezelschap van leeftijdsgenten en niet alleen maar in interactie met vlwassen. Andere criteria: Bltstelling aan de gevreesde sciale situatie lkt bijna znder uitzndering angst uit Bewust zijn dat de angst verdreven f nredelijk is (kan ntbreken bij kinderen) Vermijding van de gevreesde sciale situatie belemmert in significante mate de nrmale dagelijkse rutine Duur is ten minste zes maanden 24

25 Om de diagnse te kunnen stellen mag er geen sprake zijn van een strnis in het vermgen sciaal te functineren. Tch zijn er vaak gebrekkige sciaalemtinele vaardigheden bij kinderen f jeugdigen met een sciale fbie. De tekrten zijn wel minder uitgesprken dan kinderen met PDD Paniekstrnis Kenmerken: Recidiverende nverwachte paniekaanvallen gevlgd dr ten minste een maand met: Vrtdurende ngerustheid ver het krijgen van een vlgende aanval Bezrgdheid ver de verwikkelingen f de cnsequenties van de aanval Een belangrijke gedragsverandering in samenhang met de aanvallen Agrafbie wrdt gekenmerkt dr Angst p een plaats f in een situatie te zijn waaruit ntsnappen meilijk kan zijn De situaties wrden vermeden f wrden alleen drstaan met duidelijk lijden Een paniekaanval wrdt gekenmerkt dr een begrensde periden van intense angst waarbij vier van de vlgende symptmen pltseling ntstaan en binnen tien minuten een maximum bereiken: Hartklppingen, bnzend hart, versnelde hartactie Transpireren Trillen f beven Gevel van ademnd f verstikking Naar adem snakken Pijn f naangenaam gevel p de brst Misselijkheid f buikklachten Gevel van duizeligheid, nvastheid, licht in het hfd f flauwte Derealisatie f depersnalisatie Angst m zelfbeheersing te verliezen f gek te wrden Angst m dd te gaan Paresthesieën (verdfde f tintelende gevelens) Opvliegers f kude rillingen Paniekstrnis begint meestal aan het einde van de adlescentie f in het begin van de vlwassenheid. Een paniekaanval kan met f znder agrafbie ptreden. Ok kan agrafbie met f znder paniekstrnis ptreden. Adlescentie: helft van gevallen paniekstrnis met agrafbie Meisjes: paniekaanval meetal gepaard met agrafbie Jngens: paniekstrnis nit gepaard met agrafbie 25

26 1.2.6 Cmrbiditeit Kans is grt dat een kind met een bepaalde angststrnis k een andere angststrnis heeft. vraag fdat de angststrnissen uitingen zijn van een enkele nderliggende risicfactr die deze strnissen met elkaar gemeen hebben f dat sprake is van verschillende te nderscheiden strnissen. Angststrnissen en depressie Helft van adlescenten met depressie hadden k een angststrnis. Cmrbiditeit tussen de twee neemt te met leeftijd Waarschijnlijk dr nderliggende genetische factren die gemeenschappelijk zijn Kmen vaak vr met ADHD Gedragsstrnis Middelmisbruik Vrkmen 10% lijdt aan angststrnis: meer bij meisjes dan bij jngens meer bij adlescenten dan bij kinderen Prevalenties Separatieangststrnis 3% Gegeneraliseerde angststrnis 2% Specifieke fbie 3% Sciale fbie 1% Agrafbie 0.7% Paniekstrnis 0.2% Enige angststrnis 10.5% 1.3 Psttraumatische stresstrnis (PTSS) Inleiding PTSS wrdt gekenmerkt dr een extreme, vaak levensbedreigende gebeurtenis gevlgd dr een kenmerkende cnstellatie van symptmen, nder andere het herhaald herbeleven van het trauma, verhgde waakzaamheid en vermijding van situaties idem et het trauma geasscieerd kunnen zijn. abnrmale reactie p een abnrmale gebeurtenis Verschillen in ernst en duur trauma en reacties van mensen p het trauma. 26

27 1.3.2 Klinisch beeld Symptmen meten langer dan een maand aanwezig zijn: Bltstelling aan een traumatische ervaring met als reactie intense angst, hulpelsheid f afschuw die zich bij kinderen kunnen uiten in chatisch f geagiteerd gedrag. De traumatische gebeurtenis wrdt vrtdurend herbeleefd dr: Recidiverende en zich pdringende naangename herinneringen aan de gebeurtenis, met inbegrip van vrstellingen, gedachten f waarnemingen. Recidiverend akelig drmen ver de gebeurtenis. Handelen f velen alsf de traumatische gebeurtenis pnieuw plaatsvindt. Intens psychisch lijden bij bltstelling aan assciaties met traumatische gebeurtenis. Fysilgische reacties bij assciaties met traumatische gebeurtenis. Vermijden van prikkels die bij het trauma hrden f afstmpingen van de algemene reactiviteit: Pgingen gedachten, gevelens f gesprekkend hrend bij het trauma te vermijden. Pgingen activiteiten, plaatsen f mensen die herinneringen prepen aan het trauma te vermijden. Onvermgen zich een belangrijk aspect van het trauma te herinneren. Duidelijke verminderde belangstelling vr f deelneming aan belangrijke activiteiten. Gevelens van nthechting f vervreemding van anderen. Beperkt uiten van affect. Gevel een beperkte tekmst te hebben. Verhgde prikkelbaarheid: Meite met inslapen f drslapen. Prikkelbaarheid f wede-uitbarstingen. Meite met cncentreren. Overmatige waakzaamheid. Overdreven schrikreacties. Trauma resulteert in een gecnditineerde angstrespns die pgerepen wrdt dr prikkels die aan het trauma herinneren: Angst vr herhaling van het trauma Angst vr dnker, nachtmerries en s nachts wakker blijven Angst vr gewne gebeurtenissen f situaties geasscieerd met het trauma Angst m dd te gaan Separatieangst 27

28 Vermijding Vermijding van sciale situaties kan dr de mgeving als desinteresse geïnterpreteerd wrden en tt negatieve reacties leiden. Smmige kinderen f adlescenten hebben meite m ver het trauma te praten waardr de mgeving nderschat hezeer het kind nder het trauma lijdt. Leeftijdsgenten vermijden ngal eens m ver het trauma te praten uit angst het slachtffer te ntregelen, dit kan dr de betrkkene als afwijzing wrden beleefd. Er is verlies van interesse Cmrbiditeit en vrkmen Kan samen vrkmen met: Angststrnissen Depressie (verlies van interesse, schuldgevelens, slaapstrnissen,...) Gedragsstrnissen Middelenmisbruik Vrkmen: Van de 22% van de adlescenten dat een trauma heeft meegemaakt is er 1,6 % dat gepaard gaat met PTSS. Dat is 7,3% van de grep die een trauma heeft meegemaakt. 1.4 Obsessieve-cmpulsieve strnis Klinische kenmerken Hfdsymptmen: Dwanggedachten Gedachten wrden als pgedrngen en misplaatst beleefd en verrzaken verduidelijk angst f lijden Gedachten zijn niet eenvudig een verdreven bezrgdheid ver prblemen uit dagelijks leven Betrkkene prbeert deze gedachten te negeren f te neutraliseren met een andere gedachte f handeling Betrkkene is zich ervan bewust dat de gedachten het prduct zijn van zichzelf Dwanghandelingen Herhalend gedrag f psychische activiteit die als gedwngen velt in reactie p een dwanggedachte f zich aan regels huden die rigide meten wrden tegepast Gedragingen zijn gericht p vrkmen f verminderen van lijden f situatie. Ze tnen alleen geen realistische samenhang met de gebeurtenis die geneutraliseerd f vrkmen met wrden f zijn verdreven. 28

29 Bijna de helft van alle kinderen met dwanghandelingen hebben geen dwanggedachten. Smmigen hebben wel de cmbinatie van de twee. Welke mate hebben kinderen inzicht in de symptmen? Sms kunnen kinderen in de dwanggedachten gelven, althans vr enige tijd. De meesten beseffen wel dat hun symptmen buiten de realiteit staan en wrden als ik-vreemd f egdystn ervaren. Ze den hun uiterste best m de symptmen te verbergen Cmrbiditeit 26 % van alle OCS heeft geen cmrbide strnis. De meest vrkmende cmrbide diagnsen zijn: Ticstrnissen (30%) Depressie (30%) Angststrnis (30%) Andere strnissen Specifieke ntwikkelingsstrnis (24%) ADHD (10%) Gedragsstrnissen (18%) 29

30 2. STEMMINGSSTOORNISSEN 2.1 Inleiding Stemming: Gevelstestand die relatief lang duurt en niet wrdt pgerepen dr een externe gebeurtenis f die blijft aanhuden nadat een externe gebeurtenis vrbij is. Ze kan qua duur en intensiteit disprprtineel zijn ten pzichte van een externe gebeurtenis. Een aanhudende menselijke gevelstestand die relatief nafhankelijk is van externe gebeurtenissen. 2.2 Depressie Inleiding Verschil tussen depressie die ptreedt vr f na pubertijd: Vr pubertijd: Minder frequent Persisteert minder vaak tt in de vlwassenheid Kmt meer vr bij jngens als bij meisjes Gaat vaker samen met andere strnissen Is vaker geasscieerd met disfunctineren van het gezin Na pubertijd: Omgekeerde van vr pubertijd Klinisch beeld Depressieve strnis: een belp gekenmerkt dr een f meer depressieve episden. Depressieve episde: Depressieve stemming Duidelijke vermindering van interesse f plezier in alle f bijna alle activiteiten Duidelijke gewichtsverminderingen Insmnia f hypersmnia Psychmtrische agitatie f remming Meheid f verlies van energie, bijna elke dag Gevelens van waardelsheid met f buitensprige f nterechte schuldgevelens Verminderd vermgen tt nadenken f cncentratie f besluitlsheid Terugkerende gedachten aan de dd, terugkerende suïcidegedachten met f znder dat er specifieke plannen zijn gemaakt f suïcidepging 30

31 Aanpassingen vr jeugdigen: Er mag sprake zijn van een geprikkelde ipv smbere stemming Ipv gewichtsverlies mag er k sprake zijn van het niet vldende aankmen in gewicht, zals dat tijdens de grei verwacht mag wrden. Dysthyme strnis: Lichte vrm van depressieve strnis Symptmen dienen minstens één jaar te bestaan Smbere stemming is minder intens, maar wel chrnischer dan bij depressie Betwijfeld wrdt f het wel zinning is m bij jeugdigen dysthyme strnis van depressie te nderscheiden. Psychtische depressie: Wrdt gekenmerkt dr nder andere wanen en hallucinaties Kmen zelden vr bij jngvlwassenheid Cmrbiditeit Kmt regelmatig vr bij: Gedragsstrnissen Angststrnissen --> waarschijnlijk dr gemeenschappelijke genetische en mgevingsinvleden Vrkmen Kinderen: 0,5 tt 2,5 % Jeugdigen: 1 tt 6 % Adlescenten: Depressie: 2,8 % Dysthyme strnis: 1,5 % Meer bij jngens als bij meisjes Sterke tename in de adlescentie, vral uitgesprken bij meisjes. Orzaak is niet bekend, maar twee mgelijkheden: Kwetsbaarheid van meisjes hudt verband met hrmnale veranderingen Meisjes hechten meer belang aan relaties dan jngens en zuden daardr kwetsbaarder zijn vr het mislpen ervan. Dit zu vral gelden vr meisjes met een nveilige hechting aan hun uders. 31

32 2.3 Biplaire strnis Inleiding Biplaire strnis: Gekenmerkt dr manische en depressieve episden die alterneren met periden van nrmale stemming Één van de ernstigste psychiatrische ziektebeelden met vaak levenslange cnsequenties Klinisch beeld Kenmerken vr manie: Verhgde, expansieve f prikkelbare stemming Een pgeblazen gevel van eigenwaarde f grtheidsideeën Verminderde slaapbehefte Verhgde spraakzaamheid Gedachtevlucht Verhgde afleidbaarheid Overmatige activiteit, psychmetrie f seksuele agitatie Overmatige deelname aan activiteiten waarvan de patiënt de pijnlijke gevlgen niet ziet. Vr kinderen en adlescenten zijn dezelfde diagnstische criteria tegepast als bij vlwassenen. Biplaire strnis begint vaan tussen het vijftiende en vijfentwintigste levensjaar en begint meestal met een depressieve episde. Enkele redenen m te zeggen dat biplaire strnis niet vrkmt vòòr de pubertijd: Bij biplaire strnis bij kinderen is het ziektebelp chrnisch, terwijl bij vlwassenen het een cyclisch verlp is Er is een aanzienlijke verlap met de diagnstische kenmerken van ADHD Enkel in zeer zeldzame gevallen is er de diagnse manie bij kinderen vr de pubertijd Onderzek bij genetische belaste ppulaties tnt geen verhgd vrkmen van manie vr de pubertijd aan Vrkmen Epidemilgisch nderzek heeft ng niet f nauwelijks een biplaire strnis aangetnd bij kinderen vr de pubertijd. Biplaire strnis kmt zelden vr tijdens pubertijd. 32