Dr. M.P. Brugts, internist endocrinoloog Diabetes Mellitus en Nierfunctie SYMPOSIUM
Renale Fysiologie Primair: Regulatie water en electrolyten balans homeostase Handhaving intravasculaire volume Regulatie calcium-fosfaat metabolisme Verder: Regulatie rode bloedcel massa (erythropoietine) Glucose synthese
Functionele eenheid van de nier: het NEFRON Primaire Urine (~180l/d) Glomerula Proximale Tubuli Lissen van Henle DistaleTubuli Verzamel Ducten Urine (~1.5l/d)
Het bepalen van de nierfunctie: Kreatinine Klaring Vas afferens Vas efferens Kreatinine klaring volume vloeistof die geklaard is van kreatinine door de nier per unit tijd. Glomerulus Tubulus Nefron 10% Tubulaire Secretie (en Reabsorptie) LeveyAS. et al; Ann Intern Med, 1999
Tekortkomingen van serum kreatinine Significante vertraging in diagnose. Serum kreatinine stijgt pas als >50% van de nierfunctie al is verdwenen. LeveyAS. et al; Ann Intern Med, 1999
Wat is Chronic Kidney Disease (CKD)? Chronic kidney disease (CKD): nierschade of een verlaagde glomerulaire filtratie snelheid (GFR < 60 ml/min/1.73 m2 ) voor tenminste 3 maanden met of zonder blijk van nierschade. LeveyAS et al., Ann Intern Med. 2003;139:137 47.
Wat is Chronic Kidney Disease (CKD)? Eiwitverlies,hematurie Progressieve CKD Altijd nefroloog LeveyAS et al., Ann Intern Med. 2003;139:137 47.
Eindstadium Nierziekte (ESRD) Incidentie neemt sterk toe Primaire diagnose voor patiënten die starten met dialyse United States Renal Data System. Annual data report. 2000, 2007. http://www.usrds.org/atlas.htm, http://www.usrds.org/adr_2000.htm.
Renale complicaties en Diabetes Mellitus type 2 Typisch progressie CKD CKD stage egfr (ml/min) % of T2DM pts No CKD >90* ~55% 1 >90** ~10% 2 60 89 ~12% 3 30 59 ~20% 4 5 <29 ~3% *No signs of kidney damage **Albuminuria kidney damage Based on data from 1462 pa:ents aged 20 years with T2DM who par:cipated in the Fourth National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES IV) in the years 1999 through 2004. Koro CE et al., Clin Ther. 2009;31(11):2608 17.
Diabetische nier - veranderingen Mesangiale expansie Glomerular basaal membraan verdikking Glomerulaire sclerose
Diabetische nier - veranderingen
Risico Factoren Nierziekten in Diabetes Lipiden Ethniciteit Levensstijl Overeten Atherosclerose Leeftijd Geslacht Roken Glykemisch controle Hypertensie Voornaamste voorspellers Renale Risico 1. Albuminurie 2. Glykemische controle 3. Hypertensie Young BA et al., Diabetes Care. 2003;26(8):2392 9. Ravid M et al., Arch Intern Med. 1998;158(9):998 1004. Gall MA et al., BMJ. 1997;314(7083):783 8.
Progressie diabetische nefropathie Strippoli et al. J Nephrol 2003;16:487 499
Diabetische Nierschade Gevolgen 2-3-keer zohoogrisicoop hypoglycemie 10-keer zo hoog risisco op CV events + overlijden Geen extra Risico Risico op nierschade Nierschade < 60ml/min 25% 35% 40% Davis Brown et al 2010, J ClinEndocrine Metab; Glenn et al 2004; N EnglJ Med; Hanedaand Morikawa2009; NephrolDial Transplant.
Risico CV mortaliteit neemt toe bij nierfunctieverlies NHANES III 1988 2000 Relative risk of CV death* 5 4 3 2 1 0 Macroalbuminurie Microalbuminurie Normaal 90 15 59 60 89 egfr (ml/min/1.73 m 2 ) *Adjusted for age, sex, race/ethnicity, previous CV disease, blood pressure category, use of antihypertensive medication, diabetes mellitus, smoking status, body mass index, physical activity level, low density lipoprotein and high density lipoprotein cholesterol, log triglyceride level, and C-reactive protein category. Astor BC, et al. Am J Epidemiol 2008;167:1226 34. 15
Risico CV mortaliteit neemt toe bij nierschade NHANES III 1988 2000 Relative risk of CV death* 5 4 3 2 1 0 Macroalbuminurie Microalbuminurie Normaal 90 15 59 60 89 egfr (ml/min/1.73 m 2 ) *Adjusted for age, sex, race/ethnicity, previous CV disease, blood pressure category, use of antihypertensive medication, diabetes mellitus, smoking status, body mass index, physical activity level, low density lipoprotein and high density lipoprotein cholesterol, log triglyceride level, and C-reactive protein category. Astor BC, et al. Am J Epidemiol 2008;167:1226 34. 16
CKD & Risico op Cardiovasculaire Sterfte Normoalbuminurie: 0.7% / jaar Microalbuminurie: 3% / jaar Macroalbuminurie: 3.5% / jaar Verhoogd kreatinine: 12.1% / jaar Dialyse: Vijf-jaar overleving: 25-45% UKPDS 64; Kidney Int 2003; 63:225-232 Kleophas W. Diabetes Forum 2005; 8:25-28
Behandelrichtlijnen Diabetes Mellitus type 2 met nierschade: HbA1c <7% (<53mmol/mol) Renin-angiotensin systeem (RAS) blokkade: Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE-I s) Angiotensin II receptor blokkers (ARBs) Bloeddruk : <130/80 mmhg (CKD stages 1 4) Lipiden: LDL<2.59 mmol/l; <1.8 mmol/l hoogrisico Zoutrestrictie!! ARB: angiotensin receptor blocker ; ACE-I: angiotensin converting enzyme inhibitor National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49 (Suppl2):S42 S61. American Diabetes Association. Diabetes care. 2004;27(Suppl 1):S79 83. 18
CKD en anti-diabetische medicatie Metformine DPP-4 remmer GLP-1 agonist SU TZD Insuline Risico op lactaat acidose Contra-indicatie bij GFR <30 ml/min Dosis aanpassen* Renale functie monitoren* In aanwezigheid van Nierinsufficientie Voorzichtig gebruiken Niet gebruiken bij CKD IV & V Dosis aanpassen Renale functie monitoren Contra-indicatie bij afgenomen nierfunctie Vochtretentie Dosis aanpassen Toename in gewicht Algemeen: HbA1c: -0.8-1.2% HbA1c: -0.6-0.8% HbA1: -0.6-1.6% HbA1c: -0.6-1.0% HbA1c: -0.8-1.4% HbA1c: -0.8-1.4% Hypo risico: laag Hypo risico: laag Hypo risico: laag Hypo risico: hoog Insulineresistentie Hypo risico: hoog * excl. Linagliptine 3 1. RodbardHW, et al. EndocrPract. 2009. 2. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007. 3. Linagliptineis sinds sept 2011 geregistreerd voor gebruik in de EU en is eigendom van de sponsoren van deze nascholing.. Linagliptine staat niet in de vigerende richtlijnen.
Conclusie Filtratie is slechts 1 nierfunctie Verlies van nierfunctie is pas meetbaar is late fase! Diabetes belangrijkste oorzaak van CKD Ken en behandel de behandelbare risicofactoren
Diabetes Mellitus type II: reversibel?