Protocol Chronische nierschade op basis van de LTA A. Doel en achtergrondinformatie Doel Patiënten met chronische nierschade in een vroege fase diagnosticeren en het juiste behandeltraject inzetten om verdere achteruitgang te vertragen; Beleid bij albuminurie en of verminderde nierfunctie bepalen en vaststellen welke patiënten: - door de huisarts begeleid worden; - een consultatie door de 2 e lijn krijgen aangeboden; - verwezen worden naar de 2 e lijn Achtergrondinformatie Aandoeningen van de nieren kunnen zich uiten in: 1. Een afwijkend urinesediment: aanwezigheid van dysmorfe (misvormde) erytrocyten en/of celcilinders 2. Eiwitverlies in de urine Eiwitverlies in de urine moet via een bepaling in het laboratorium worden verricht. Hiervoor kan de albumineconcentratie in de urine of de albumine/creatinine-ratio worden bepaald. Bij een verhoogde waarde moet de bepaling herhaald worden omdat de uitscheiding van eiwitten varieert. De afkappunten staan hieronder weergegeven. Van micro-albuminurie wordt gesproken bij: een verlies in de urine van 2,5 tot 25 mg albumine/mmol creatinine bij mannen en 3,5 tot 35 mg albumine/mmol creatinine bij vrouwen in een willekeurige urineportie, of 30 tot 300 mg albumine/dag in een 24-uurs urineverzameling, dan wel 20 tot 200 mg/l in een willekeurige portie urine. Van macro-albuminurie wordt gesproken bij: een albumineverlies van meer dan 25 mg albumine/mmol creatinine bij mannen en meer dan 35 mg albumine/mmol creatinine bij vrouwen in een willekeurige urineportie, of 300 mg albumine/dag in een 24-uurs urineverzameling, dan wel 200 mg/l in een willekeurige portie urine. Bij macro-albuminurie > 300 mg/dag is er door verlies van ook andere eiwitten dan albumine, ten minste een totale eiwituitscheiding van > 500 mg/dag. We spreken dan van proteïnurie. 3. Afnemende egfr (glomerulaire filtratiesnelheid) De nierfunctie kan gemeten worden met de MDRD-formule 1 of met de Cockroft-Gault-formule. Een grote spiermassa kan een onderschatting van de nierfunctie geven. De medicijnen Cimetidine, cotrimoxazol en trimethoprim, zware spierarbeid en het eten van veel vlees kan een onderschatting geven van de nierfunctie. Bij personen ouder dan 65 jaar kan een egfr < 60 ml/min/ 1,73m2 normaal zijn voor de leeftijd! Bij een egfr < 60 ml/min/1,73m2 kunnen er metabole veranderingen ontstaan. 1 Een formule ontwikkeld in de Modification of Diet in Renal Disease trial 1 van 6
De gevolgen van een verminderde nierfunctie kunnen zijn: 1) Ca/P-afwijkingen; in de nieren wordt vitamine D omgezet in een actieve vorm, waardoor Calcium wordt opgenomen uit de voeding. Bij een afwijkende nierfunctie daalt het Calcium gehalte omdat vitamine D niet meer wordt omgezet. Dit geeft een stijging van het PTHhormoon met als gevolg dat Calcium uit de botten wordt gemobiliseerd. Hierdoor ontstaan botafwijkingen bij nierfalen. 2) Renale anemie door verminderde erythropoëtine productie 3) Metabole acidose (verzuring) 4) Jeuk 5) Jicht 6) Misselijkheid 7) Verminderde weerstand 8) Zenuwafwijkingen B. Stappenplan - Patiënten die worden gecontroleerd in het kader van de reguliere controles in verband met diabetes mellitus type 2 (T2DM) of een verhoogd cardiovasculair risico (CVRM) - Patiënten bij wie een oriënterend bloed- en/of urineonderzoek een verminderde nierfunctie of (micro-)albuminurie wordt gevonden. Diagnostiek Bij personen met type 2 diabetes of personen die in het kader van het cardiovasculair risicomanagement een albuminurie of verlaagde egfr is gevonden, wordt het volgende nagegaan: - (Micro-)Albuminurie (via laboratoriumbepaling), of is sprake van ontregelde diabetes, manifest hartfalen, urineweginfectie of koortsende ziekte? - Is de patiënt bekend met nierziekten, recidiverende pyelonefritis of auto-immuunziekte? - Nierziekten in de familie? - Medicatie die schadelijk is voor nieren of nierfunctie kan verminderen? - Bloeddruk verhoogd? Aanvullend laboratoriumonderzoek: - herhalen onderzoek albuminurie (na enkele dagen en na 3 maanden) - bij persisterende micro-albuminurie: urinesediment, serumcreatinine, egfr (bij sedimentsafwijkingen verwijzen naar 2 e lijn) - echografie: bij aanwijzingen voor post-renale obstructie en cystenieren Taakverdeling Praktijkondersteuner (POH)/huisarts (HA): - POH: reguliere controles bij T2DM/CVRM - POH: Bij afwijkende uitslag: bespreken met HA - POH/HA: in overleg herhalen onderzoek micro-albuminurie, urinesediment, serumcreatinine, egfr en echografie - POH: voorbereiden consult bij HA: anamnese en familieanamnese uitvragen, bloeddruk meten, medicatieoverzicht maken - HA/POH: bespreken resultaten - HA: bepalen beleid (begeleiding 1 e lijn, consultatie of verwijzing 2 e lijn) - POH: controleren of beleid wordt uitgevoerd 2 van 6
C. Beleid Een groot deel van de patiënten kunnen in de huisartsenpraktijk worden begeleid. Bij een deel dient de 2 e lijn te worden geconsulteerd of moet de patiënt verwezen worden. In onderstaande tabel wordt het onderscheid aangegeven. De keuze is afhankelijk van de leeftijd, de egfr en het bestaan van eiwitverlies in de urine. a) Begeleiding in de 1e lijn - Patiënten > 65 jaar, egfr 45-60 ml/min/1,73 m2 - Patiënten met persisterende micro-albuminurie met normale nierfunctie, egfr > 60 ml/min/1,73 m2 Beleid Bespreken met patiënt - Advies stop-met-roken / afvallen - Bij hypertensie: zout beperken (geen zout toevoegen en geen industrieel bereid voedsel gebruiken) - Voorkom dehydratie - Terughoudend met gebruik contrastmiddelen - Voorkom nefrotoxische medicatie (NSAID s)- Medicatie beoordelen - Medicatie beoordelen: medicatie die negatieve invloed heeft op nierfunctie? - Medicatiedosering aanpassen? (zie ook bijlage medicatie) Afspraken over vervolg - Jaarlijks: egfr, glucose, albumine, A/C-ratio, bloeddruk - Behandeling DM en RR volgens richtlijnen (zie ook bijlage protocol micro-albuminurie) - Daling egfr > 3 ml/jaar/1,73m2: consult 2 e lijn. Praktisch - egfr < 60: apotheek informeren - egfr < 60 en/of micro-albuminurie: ICPC/ruiter in HIS Advies om patiënt te vervolgen - Bij oriënterend onderzoek micro-albuminurie gevonden: controle na 1 jaar van bloeddruk, albumine of A/C-ratio in urine, egfr; als geen toename micro-albuminurie, egfr en RR normaal: geen verdere controle nodig. 3 van 6
- Bij hypertensie of T2DM: behandeling volgens richtlijnen. Bij toename albuminurie ondanks goede behandeling bloeddruk: consult 2 e lijn. Taakverdeling POH/HA - POH: afspraak (laten) maken voor patiënt bij HA - HA: beleid bespreken met patiënt, medicatie beoordelen, vervolg bespreken - POH: controlesysteem voor follow-up (oproep, laboratoriumonderzoek, consult huisarts) b) Consultatie 2 e lijn - Patiënten > 65 jaar, egfr 30-45 ml/min/1,73 m2, normo-/micro-albuminurie - Patiënten < 65 jaar, egfr 45-60 ml/min/1,73 m2, normo-/micro-albuminurie - Bij toename albuminurie ondanks adequate behandeling RR - Bij afname egfr > 3 ml/min/1,73m2 per jaar Beleid Gegevens verzamelen - Anamnese - egfr, mate van albuminurie, sediment - aanvullend laboratoriumonderzoek: Hb, K, Ca, P, serumalbumine, PTH - echografie (indien verricht) - medicatie-overzicht Overleg HA met 2 e lijn over - eventuele metabole stoornissen - welke maatregelen om achteruitgang te voorkomen - wanneer verwijzen naar 2 e lijn - streefwaarden bloeddruk + welke medicatie voor bloeddruk - comedicatie bespreken/aanpassingen medicatie - wat te doen bij intercurrente infecties - nog aanvullend onderzoek nodig om oorzaak nierschade te achterhalen? Adviezen en maatregelen - Advies stop-met-roken / afvallen - Bij hypertensie: zout beperken (geen zout toevoegen en geen industrieel bereid voedsel gebruiken) - Voorkom dehydratie - Terughoudend met gebruik contrastmiddelen - Voorkom nefrotoxische medicatie (NSAID s) - Behandeling bloeddruk volgens richtlijnen - Vit D als PTH < 7,7 mmol/l: o R/ Colecalciferoldrank FNA 1 ml (50.000IE), eerste 3 maanden eenmaal per week, daarna eenmaal per maand o Als na 3 maanden PTH > 7,7 mmol/l: voeg actief vit D toe: alfacalcidol of calcitriol 0.25 o microgram 3 maal per week Controle Ca en P na 4 weken Opm: Volgens nieuwe inzichten lijkt het belang van PTH minder groot dan in de LTA wordt aangenomen. Echter pas als de LTA is aangepast zal dit protocol hierop worden aangepast - Twee tot drie maal per jaar controle egfr, albumine of A/C-ratio in urine, Hb, K, Ca, P, serumalbumine en (jaarlijks) PTH. - Extra maatregelen ter preventie metabole en cardiovasculaire complicaties? Wanneer geen consultatie nodig? - hoogbejaarden met beperkte levensverwachting en comorbiditeit 4 van 6
- bij bekende oorzaak verminderde nierfunctie, geen metabole complicaties en stabiele nierfunctie (< 3ml/min/1,73 m2 achteruitgang per jaar) Taakverdeling POH/HA - POH: afspraak (laten) maken voor patiënt bij HA - POH: aanvullend onderzoek regelen in overleg met HA (laboratorium echo, sediment) - POH: medicatie-overzicht maken - HA: beleid bespreken met patiënt, medicatie beoordelen, vervolg bespreken - HA: overleg met 2 e lijn/consultformulier - HA: terugkoppeling met patiënt + POH - POH: controlesysteem voor follow-up (oproep, laboratoriumonderzoek, consult huisarts) b) Verwijzing naar 2 e lijn - Patiënten met macro-albuminurie (ongeacht egfr) - Patiënten > 65 jaar, egfr < 30 ml/min/1,73 m2 - Patiënten < 65 jaar, egfr < 45 ml/min/1,73 m2 - Vermoeden onderliggende nierziekte (auto-immuunziekte, recidiverende pyelonefritis, antirefluxoperaties of nefrectomie, nierziekte in familie, persisterende afwijkingen in urinesediment) Opm: in de 2 e lijn zijn nefrologen en internisten met nefrologische belangstelling werkzaam. Onderling hebben ze goede afspraken gemaakt welke patiënt onder welke deskundigheid valt. Het is in principe ter beoordeling van de huisarts naar wie wordt verwezen rekening houdend met de totale gezondheidssituatie van de patiënt. Bij twijfel is telefonisch overleg mogelijk. Taakverdeling POH/HA - POH: n.a.v. overleg met HA beleid bespreken met patiënt + afspraak (laten) maken bij HA - HA: verwijzing voor 2 e lijn (internist met nefrologische belangstelling/nefroloog) regelen Aanvullende Literatuur met info over het aanpassen van medicatie bij een verminderde nierfunctie: - KNMP, Verminderde nierfunctie (2009) doseringsadviezen voor geneesmiddelen 2012, bestellen via bestellingen@knmp.nl - Langerhans, Protocollaire Diabeteszorg, mogelijkheden voor taakdelegatie, ISBN: 9789078380047 5 van 6
Bijlage 1 Behandeling micro-albuminurie Van micro-albuminurie wordt gesproken bij: een verlies in de urine van 2,5 tot 25 mg albumine/mmol creatinine bij mannen en 3,5 tot 35 mg albumine/mmol creatinine bij vrouwen in een willekeurige urineportie, of 30 tot 300 mg albumine/dag in een 24-uurs urineverzameling, dan wel 20 tot 200 mg/l in een willekeurige portie urine. Behandeling: start ACE remmer of A2 antagonist, ook indien RR systole < 130. controle creatinine en kalium na 2 weken bij stijging van creatinine> 25% stop ACE/AII (overweeg overleg 2 lijn) bij stijging van creatinine> 15 % check creatinine en kalium na 1mnd bij kalium> 5.5 stop ACE/AII en herhaal kalium check RR, creatinine en kalium ongeveer 6 weken na elke dosisverhoging bij stabiele instelling controle RR, creatinine, kalium, micro-albuminurie portie elke 6 maanden streef naar RR < 130/80 zo nodig licht Na-beperkt dieet max. 5 gram dd zo nodig thiazide-diuretcum toevoegen contra-indicatie: NSAID en Cox-2 remmers (bv arcoxia) behandel dyslipidemie (als cardiovasculaire risicofactor) Indien egfr afwijkend is: check dosis aanpassing van medicatie (bv Metformine, digoxine, antibiotica, diuretica) denk aan reversibele oorzaken van nierfunctie verlies: uitdroging, diuretica, hartfalen, blaasretentie, hydronefrose, Cox2 remmers! 6 van 6