Post Academische Nascholing Cursus Fase 1 stabilisatie en

Transcriptie

1 Adverse childhd experiences are the mst basic and lng lasting determinants f health risks behavirs, mental illness, scial malfunctin, disease, disability, death and health csts. Prf. dr. Vincent Felitti, Onderzeker ACE Studies (2010) Pst Academische Naschling Cursus Fase 1 stabilisatie en 1 symptmreductie 2018 Wij verbinden expertise van vrtrekkers in de dagelijkse behandelpraktijk met academische inzichten. Vernieuwend, eclectisch en multidisciplinair.

2 Centrum Late Effecten Vregkinderlijke chrnische Traumatisering (CELEVT) Vrselaarstraat 30, 1066 NN Amsterdam E inf@celevt.nl T W Fase 1 Behandeling. Stabilisatie en symptmreductie in de behandeling van cliënten met een vrgeschiedenis van Vregkinderlijke Chrnische Traumatisering (VCT) met klachten en 2 symptmen van Cmplexe Pst Traumatische StressStrnis (CPTSS) en cmplexe Dissciatieve Strnissen. Clfn Uitgave, CELEVT juli 2017 De publicatie is te dwnladen p Cpy Alle rechten vrbehuden. Plaatsing p andere sites, veelvuldig p welke wijze dan k kpiëren en/ f cmmercieel gebruik is niet tegestaan znder uitdrukkelijke testemming van CELEVT.

3 Mdules Dnderdag 24 en Vrijdag 25 Mei 2018 Stabilisatie en symptmreductie bij cliënten met CPTSS met supervisie dag. 1-Jarige Pstacademische pleiding. Drs. Martijn Stöfsel. Mei f juni 2018 Stabilisatie en symptm reductie bij cliënten met een cmplexe Dissciatieve Strnis met supervisie dag. Dr. Erik de Sir. Vrijdag 22 Juni 2018 Het mgaan met gedesrganiseerde hechtingspatrnen; het bestendigen van de therapeutische alliantie in de eerste behandelfase. Dr. Antn Hafkenscheid. Dnderdag 27 September 2018 Supervisie dag Fase 1 behandeling. Stabilisatie en symptmreductie bij cliënten met Cmplexe Psttraumatische Stress Strnis. Drs. Martijn Stöfsel. 3 Vrijdag 28 September 2018 Supervisie dag Fase 1 behandeling. Stabilisatie en symptmreductie bij en cliënten Dissciatieve Strnissen. Drs. Mariette Grenendijk.

4 Delgrep Cursisten van de 1-jarige Pstacademische Naschling. (BIG-geregistreerde) psychiaters, klinisch psychlgen, psychtherapeuten en GZ-psychlgen en zij die vr deze registraties in pleiding zijn. Telatingseisen Deelnemers meten minimaal 16 uur per week in de dagelijkse behandelpraktijk werkzaam zijn. Daarvan met men minimaal 8 uur per week werkzaam zijn met in de kinderjaren chrnisch getraumatiseerde cliënten met een Cmplexe Psttraumatische StressStrnis (CPTSS) en cliënten met cmplexe Dissciatieve Strnissen. 4 Mcht u aan de laatste vrwaarden [nu] niet [geheel] kunnen vlden, neemt u dan cntact p vr verleg met CELEVT inf@celevt.nl. Lees k de Ntitie Trauma Academie, uitgangpunten VCT_Traumabehandeling VOLWASSENEN Vr zver relevant vr de Academie Dwnlad p Kijk vr praktisch infrmatie ver de cursus p nder pstacademische

5 Intrductie Deze cursus geeft u gede, De fasegerichte behandeling is geen lineair prces is maar één waarbij de diverse fasen bij herhaling aan bd kmen, zeker bij de meer cmplexe prblematiek in de behandeling van patiënten / cliënten met cmplexe traumagerelateerde strnissen, zals Cmplexe Pst Traumatische StressStrnis en cmplexe Dissciatieve Strnissen. Meestal wrdt de eerste behandelingsfase, stabilisatie en symptmreductie benadrukt. De tweede fase, de behandeling van traumatische herinneringen, krijgt veel minder aandacht, terwijl de derde, de persnlijkheid (her) integratie en revalidatie meestal wrdt ver het hfd gezien. In de 1-jarige Pstacademische pleiding wrdt aan alle fasen, inclusief de daaraan vrafgaande ndzakelijke diagnstiek, terdege aandacht besteed. 5 Bij Vregkinderlijke Chrnische Traumatisering zijn veelal meer vrzrgsmaatregelen en een langere vrbereidingstijd ndig tt kan wrden vergegaan tt traumaverwerking dan bij eenmalige traumatisering f minder cmplexe traumatisering. Deze cursus geeft u gede, wetenschappelijk nderbuwde kennis en klinische vaardigheden in fase 1. Van de traumabehandeling. U krijgt een gedegen inzicht in behandelmethden vr stabilisatie en symptmreductie, de behandelmethden vr stabilisatie en symptmreductie en de indicaties en cntra-indicaties vr fase 2 traumabehandeling. U krijgt zicht p wat te den wanneer de draagkracht ng te klein is m met traumacnfrntatie te beginnen. U leert k de actuele wetenschappelijke en klinische discussies ver stabilisatie en symptmreductie kennen. U maakt kennis met methdes uit de cgnitieve gedragstherapie en psychdynamische psychtherapie. U leert he u technieken kunt tepassen m gereactiveerde traumatische herinneringen te leren hanteren. Zals cntrle krijgen ver intrusies, vermijding, hyperarusel, affect- en emtiedysregulatie, dissciatieve fenmenen. Aan de rde kmt k he, wanneer en p welke wijze er cntact kan wrden gemaakt met de dissciatieve delen van de persnlijkheid van cliënten met een cmplexe Dissciatieve Strnis. Ok

6 het werken met dissciatieve delen van de persnlijkheid, genschijnlijk nrmale (AP) en emtinele delen van de persnlijkheid (EP) kmt aan de rde. Eén van de belangrijke aspecten van de fase 1 behandeling (en pvlgend) is het mgaan met gedesrganiseerde hechtingsuitingen in de cliënt therapeut relatie, het ntwikkelen en in stand huden van een therapeutische werkalliantie en he stagnaties, impasses en herhalende transactiepatrnen p te spren, te drbereken en m te buigen. De cursus start dan k met een vervlg p hetgeen hierver in de cursus diagnstiek al een bd is geweest en he hier in de klinische praktijk mee aan het werk te gaan. In dit gedeelte van de pleiding wrdt kennisverdracht gevlgd dr twee grepssupervisie bijeenkmsten. 6 Lees meer ver de fasegerichte behandeling en delgrep aan het eind van dit prgramma.

7 Mdule 1. Stabilisatie en symptmreductie bij cliënten met een Cmplexe Pst Traumatische StressStrnis (CPTSS) Dcent: Drs. Martijn Stöfsel Intrductie p de Mdule In deze mdule wrdt aandacht besteed aan het fenmeen dat de fasegerichte behandeling niet een luter lineair prces is maar één waarbij de diverse fasen bij herhaling aan bd 7 kmen. Zeker bij de meer cmplexe prblematiek is er veeleer sprake van een circulaire relatie. In deze mdule staan de stabilisatie en symptmreductie-technieken bij cliënten met een Cmplexe Pst Traumatische StressStrnis (CPTSS) centraal. U maakt kennis met methden met methden uit de cgnitieve gedragstherapie, psych-educatie en dialectische gedragstherapie. Het gaat daarbij m cntrle krijgen ver cmplexe psttraumatische stressklachten zals intrusies, vermijding, hyperarusal, affect- en emtiedysregulatie, dissciatieve fenmenen, zelfbeschadigend gedrag en crisis en smatisatie. Ok wrdt aandacht besteed aan de vergang naar de traumabehandelingsfase en wat daarbij indicaties en cntra-indicaties zijn. Daarbij kmt k de actuele klinische en wetenschappelijk discussies t.a.v. stabilisatie en symptmreductie versus traumabehandeling aan bd. Tt slt kmt secundaire traumatisering, de trauma-lens, en therapeutkwetsbaarheid aan de rde inclusief cping mechanismen.

8 Onderwerpen Fase 1 behandeling als circulair prces, delstellingen van Fase 1 vr cliënten met Cmplexe Pst Traumatische StressStrnissen. Triggers en stressren, mgaan met zelfbeschadigend gedrag en crisis, waarnder verslaving, autmutilatie en suïcidaal gedrag Vaardigheden aanleren van verschillende cgnitief gedragstherapeutische stabilisatietechnieken zals: Retraumatiseringsdriehek Angstmanagement Ontspanningstechnieken Grunding Cntracnditinering Impulsbeheersing 8 Indicatie en cntra-indicatie vr het aangaan van een verwerkingsbehandeling. De actuele klinische en wetenschappelijk discussies t.a.v. stabilisatie en symptmreductie versus traumabehandeling. Secundaire traumatisering, de trauma-lens, therapeut kwetsbaarheid, cping mechanismen, regulatie, hulpbrnnen, therapie; leerdelen Inzicht in de delen van fase 1 behandeling vr CPTSS. Inzicht wanneer het ndig is welke stabilisatietechniek te te passen. Overzicht ver verschillende stabilisatietechnieken. Inzicht in de actuele stabilisatiediscussie. Inzicht in secundaire traumatisering en cpingmechanismen. Te kunnen passen van verschillende stabilisatietechnieken, zals: Retraumatiseringsdriehek Angstmanagement Ontspanningstechnieken

9 Grunding Cntracnditinering Impulsbeheersing Indicaties en cntra-indicaties vr traumabehandeling. Literatuur vr cursisten Stöfsel & Mren (2010); Cmplex trauma; Amsterdam Bhn Stafleu van Lchum (aan te schaffen) Stöfsel & Mren (2017); Trauma en persnlijkheidsprblematiek; Amsterdam Bhn Stafleu van Lchum (aan te schaffen) 9 Vrafgaand aan de cursus krijgen cursisten een indicatie welke hfdstukken uit deze beken te lezen. Werkvrm Plenaire presentatie m.b.v. PwerPint, demnstratie dr dcent, efenen in subgrepen, plenaire discussie. Tetsing Oefenen met besprken en geefende technieken en daarvan een schriftelijk verslag inleveren. Huiswerk Oefenen met één van de besprken technieken en maak daarvan schriftelijk verslag. Geef daarbij aan wat er ged ging en wat er beter zu kunnen.

10 Krte Bi Martijn Stöfsel is klinisch psychlg en psychtherapeut. Hij werkt mmenteel in een eigen psychtherapie- en nderwijspraktijk in Lunteren. Daarvóór heeft hij gewerkt met ernstig getraumatiseerde cliënten in het -in de behandeling van rlgstraumata gespecialiseerde- Sinaï Centrum en in de verslavingskliniek van het Leger des Heils. Hij schreef Cmplex trauma (2010) en Trauma en persnlijkheidsprblematiek (2017). Hij is supervisr en leertherapeut van de VGCt en de NVP, senir-schematherapeut, lid van de NtVP en EMDRpractitiner. 10

11 Mdule 2. Stabilisatie en het beheer van triggering, flashbacks en intrusieve herbelevingen en werken met dissciatieve delen van de persnlijkheid bij de behandeling van cliënten met een cmplexe Dissciatieve Strnis Dcent: Dr. Erik de Sir Intrductie 11 Aan de hand van een verdiepingsslag p de trauma-gegenereerde therie van de structurele dissciatie van de persnlijkheid wrdt ingegaan p de prblematiek van cliënten met een cmplexe Dissciatieve Strnis. Aan de rde kmt het verwinnen van de fbie vr innerlijke ervaringen en he een innerlijk gevel van veiligheid te ntwikkelen. Besprken wrdt he, wanneer en p welke wijze er cntact kan wrden gemaakt met delen van de persnlijkheid: genschijnlijk nrmale delen van de persnlijkheid (ANPs), die functineren in het dagelijks leven en fbisch zijn van ndermeer de traumatische herinneringen, en emtinele delen van de persnlijkheid (EPs), die de traumatische herinneringen bewaren en daarin gereactiveerd kunnen wrden delen die verkeren in trauma-tijd. En he de cliënt en therapeut kunnen samenwerken m de integratieve vermgens van de cliënt te vergrten m ver te kunnen gaan naar de fase van traumabehandeling en in heverre -eerst- gewerkt met wrden aan pst-traumatische en dissciatieve klachten en symptmen. Ok kmt de vergang naar de traumabehandelingsfase aan de rde en wat indicaties en cntra-indicaties zijn. Daarbij kmt k de actuele klinische en wetenschappelijk discussies t.a.v. stabilisatie en symptmreductie versus traumabehandeling aan bd.

12 Onderwerpen Delstellingen van Fase 1 vr cliënten met een cmplexe Dissciatieve Strnis. Stabilisatieprfiel (schriftelijk instrument) met werkpunten vr de patiënt. Verdiepingsslag van de therie van de structurele dissciatie van de persnlijkheid. Het verwinnen van de fbie vr innerlijke ervaringen. Het ntwikkelen van een innerlijk gevel van veiligheid. Cntact maken met delen van de persnlijkheid (ANPs en EPs). Het vergrten van de integratieve vermgens van de cliënt. Verminderen van pst-traumatische en dissciatieve klachten en symptmen: Psycheducatie. Cntrlemethden vr triggering waarnder zelfhypnse, meditatie en beeldcntrle. 12 Cgnitief gedragstherapeutische technieken vr het mgaan met zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag. Emtieregulatietechnieken. Mgelijkheden vr cmplementaire behandelwijzen. De vergang naar de traumabehandelingsfase en wat indicaties en cntra-indicaties zijn. De actuele klinische en wetenschappelijk discussies t.a.v. stabilisatie en symptmreductie versus traumabehandeling. leerdelen Inzicht in de delen vr Fase 1 cmplexe Dissciatieve Strnis. Aan de hand van het stabilisatieprfiel (schriftelijk instrument) de werkpunten vr de patiënt inzake stabilisatie kunnen pstellen. Kennis van de trauma-gegenereerde therie van de structurele dissciatie van de persnlijkheid.

13 Kennis ver het verwinnen van de fbie vr innerlijke ervaringen en he een innerlijk gevel van veiligheid te ntwikkelen. In staat zijn m in te schatten he, wanneer en p welke wijze er cntact kan wrden gemaakt met delen van de persnlijkheid: (ANPs en EPs) Kunnen benemen van het mgaan met van hyperactivatie van traumatische herinneringen en dissciatieve reacties. De psycheducatieve elementen m.b.t. stabilisatie in fase 1 kunnen uitleggen en tepassen. Vaardigheden m pst-traumatische en dissciatieve klachten en symptmen te verminderen: Psycheducatie Cntrlemethden vr triggering waarnder meditatie en zelfhypnse en beeldcntrle. 13 Cgnitief gedragstherapeutische technieken vr het mgaan met zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag. Emtieregulatietechnieken. De mgelijkheden vr cmplementaire behandelwijzen. Kennis ver de vergang naar de traumabehandelingsfase en wat indicaties en cntraindicaties zijn. Kennis ver actuele klinische en wetenschappelijk discussies t.a.v. stabilisatie en symptmreductie versus traumabehandeling. Literatuur vr cursisten Onn van der Hart, Ellert Nijenhuis en Kathy Steele (2010). Het belaagde zelf: Structurele dissciatie en de behandeling van chrnische traumatisering. Amsterdam: Bm. Bn, S., Steele, K. & Van der Hart, O. (2012), Omgaan met traumagerelateerde dissciatie; vaardigheidstraining vr patiënten en hun therapeuten; Amsterdam: Pearsn.

14 Steele, K., Bn, S., & Van der Hart, O. (2017). Treating trauma-related dissciatin: A practical, integrative apprach. New Yrk/Lnden: Nrtn. De Nederlandse uitgave: Behandeling van traumagerelateerde dissciatie: Een praktische integratieve benadering. Eeserveen: Uitgeverij Mens! Nederlandse uitgave verschijnt medi Vrafgaand aan de cursus krijgen cursisten een indicatie welke hfdstukken uit deze beken te lezen. Werkvrm Kennisverdracht in vraag/discussievrm, illustratie van therie en therapeutische principes, videpresentaties dr de dcent; demnstraties in rllenspel; efeningen, w.. rllenspel, in subgrepen; in beperkte mate eventuele case-cnsultaties. 14 Tetsing Aan het einde van de mdule wrdt een representatieve casus geschetst waarvan de cursisten via een schriftelijke analyse een verslag met behandelsuggesties schrijven. Krte Bi

15 Erik De Sir is klinische psychlg, psychtherapeut, systeem en gezins- en relatie therapeut en psychtraumatlg. Hij is in de zelfstandige praktijk werkzaam met vreg getraumatiseerde cliënten. Erik is dctr in de psychlgie en dctr in de Sciale en Militaire Wetenschappen. Als psychtherapeut specialiseerde hij zich in de pvang en begeleiding bij acute grte rampen en de behandeling van cliënten met een vrgeschiedenis van Vregkinderlijke Chrnische Traumatisering. Hij heeft eveneens verschillende pleidingen ver psychtraumatlgie en victimlgie Enkele jaren geleden ntwikkelde hij een behandelmdel ntwikkeld waarin hij de fasengerichte behandeling gebaseerd empirische therieën heeft gecmbineerd met cmplementaire behandelwijzen. Hij is geprmveerd in de Psychlgie en in de Sciale en Militaire Wetenschappen. Hij is in België en Frankrijk en k in Nederland een veelgevraagd spreker en gastdcent en heeft een verscheidenheid aan 15 publicaties p zijn naam staan.

16 Mdule 3. De therapeutische relatie bij ernstig vregkinderlijk getraumatiseerde patiënten. Het mgaan met gedesrganiseerde hechtingspatrnen; het bestendigen van de therapeutische alliantie in de eerste behandelfase Dcent Dr. Antn Hafkenscheid 16 Intrductie De therapeutische relatie vraagt bij ernstig vregkinderlijk getraumatiseerde patiënten vaak m ng meer specifieke zrg en aandacht dan bij andere patiënten het geval is. De therapeutische relatie is interpersnlijk, en vregkinderlijke traumatisering manifesteert zich in verwegende mate p een interpersnlijke wijze. Enerzijds met de therapeut ged p de hgte zijn van inzichten ver de algemene interpersnlijke fenmenen, die in de therapeutische relatie naar vren kmen. Anderzijds wrdt k specifieke kennis en sensitiviteit gevraagd ver de interpersnlijke fenmenen die specifiek kenmerkend zijn vr vregkinderlijk getraumatiseerde mensen. In deze tweede mdule wrden de deelnemers verder vertruwd gemaakt met interpersnlijk werken binnen de therapeutische relatie, aan de hand van verschillende algemene theretische mdellen ver de therapeutische relatie. Die mdellen wrden vervlgens tegespitst p de interpersnlijke dynamieken die zich vaak vrden in de interactie met vregkinderlijk getraumatiseerden.

17 Onderwerpen Omgaan met gedesrganiseerde hechtingsuitingen in de cliënt therapeut relatie, gehechtheidsstijlen, hechtingsprblematiek, gedesriënteerde hechting, angst vr hechting en verlies van gehechtheid. Therapeutische werkalliantie vanuit psychdynamisch perspectief en het ntwikkelen van een veilig kader vr de samenwerking. Afweermechanismen, weerstand, verdracht en tegenverdracht, prjectie en prjectieve identificatie, mgaan met wantruwen, angst, bsheid, behefte aan cntrle en re-enactment. Eigen angst, vermijdingsgedrag en prjecties, reflectie p eigen gevelens en gedragingen. He binnen de therapeutische samenwerking stagnaties, impasses en herhalende transactiepatrnen p te spren, te drbreken en m te buigen. 17 Het in de klinische praktijk werken met: Berdelingslijst Therapiegesprek (Sessin Evaluatin Questinnaire: SEQ) Berdelingsschaal Beïnvledingsbdschappen-Circumplex (Impact message Inventry Circumplex: IMI-C) Checklist Behandeldelen (Bern Inventry f Treatment Gals) De Inventry f Interpersnal Prblems-Circumplex (IIP-C). Leerdelen Kennis van ver de therapeutische relatie als stabiliserende en integratieve factr in de fase van stabilisatie en symptmreductie. In vldende mate casuïstiek ver het werken binnen de therapeutische relatie bij vreg getraumatiseerde patiënten hebben ingebracht. Kennis van de therapeutische werkalliantie vanuit psychdynamisch perspectief en het vaardigheden in het ntwikkelen van een veilig kader vr de samenwerking. Bekend zijn met de mderne pvattingen ver tegenverdracht als transactineel fenmeen.

18 Bekend zijn met eigen angst, vermijdingsgedrag en prjecties, reflectie p eigen gevelens en gedragingen. Het in de klinische praktijk werken met: Berdelingslijst Therapiegesprek (Sessin Evaluatin Questinnaire: SEQ) Berdelingsschaal Beïnvledingsbdschappen-Circumplex (Impact message Inventry Circumplex: IMI-C) Checklist Behandeldelen (Bern Inventry f Treatment Gals) De Inventry f Interpersnal Prblems-Circumplex (IIP-C). Literatuur vr cursisten Hafkenscheid, A. (2014). De therapeutische relatie. Utrecht: De Tijdstrm (Aan te schaffen). Vrafgaand aan de cursus krijgen cursisten een indicatie welke hfdstukken uit deze beken 18 te lezen. Vrafgaand aan de cursus krijgen deelnemers enkele digitale artikelen tegeznden. Werkvrm Elk theretisch nderdeel wrdt dr de dcent plenair geïntrduceerd, waarna de cursisten de actief met elkaar in gesprek gaan ver de betekenis en de tepasbaarheid van het betreffende cncept f theretisch inzicht. De deelnemers efenen vervlgens de diagnstische en therapeutische vaardigheden en de geïntrduceerde cncepten in drietallen, aan de hand van eigen casuïstiek. Cursisten wisselen bservatr- en therapeutrl, en de beide bservatren maken gesystematiseerde aantekeningen ver de inzichten die zij bij het efenen pden tijdens de rllenspelefeningen. Daarbij wrdt gebruik gemaakt van nderdelen uit het Zekschema Meilijk Lpende Behandelingen. Plenair wrdt nabesprken,

19 waarna situaties waarin cursisten in de subgrepjes blijken te zijn vastgelpen dr de dcent wrden gedemnstreerd met mgelijke plssingsstrategieën in plenaire rllenspelen. Kppeling van de algemene casuscnceptualisering en vaardigheden wrdt gemaakt met de specifieke dynamiek van mensen met vregkinderlijke traumatisering in de vrgeschiedenis. Tetsing Elke deelnemer presenteert (in tweetallen) eenmalig de kern van een artikel f hfdstuk aan de hele grep. Er wrdt een gesystematiseerde prtfli bijgehuden in de vrm van het Zekschema Meilijk Lpende Behandelingen, aangevuld met eigen aantekeningen. Krte Bi 19 Antn Hafkenscheid is als klinisch psychlg/psychtherapeut verbnden aan Arkin/Sinaï Centrum, Jdse geestelijke gezndheidszrg. Hij werkt al meer dan drie decennia met ernstige en/f vregkinderlijk getraumatiseerde patiënten. Antn Hafkenscheid is verbnden als dcent aan diverse pstdctrale pleidingen (Nijmegen, Utrecht, Leuven, Mechelen, Amsterdam), is erkend supervisr en leertherapeut van verschillende specialistische psychtherapeutische verenigingen en is al vele jaren redacteur van het Tijdschrift vr

20 Psychtherapie. Hij schreef de mngrafie De therapeutische relatie. In 2013 wn hij de eerste Wim Trijsburgprijs van de Nederlandse Psychtherapie (NVP). 20

21 Mdule 4. Supervisiedag in het werken cgnitief therapeutische technieken met stabilisatie en symptmreductie bij cliënten met cmplexe psttraumatische stress klachten Dcent: Martijn Stöfsel Intrductie In deze supervisiemdule brengen cursisten eigen materiaal in met betrekking tt hun ervaringen in het werken met stabilisatie en symptmreductie-technieken bij cliënten met cmplexe psttraumatische stress klachten. De cncrete invulling van de dag zal bepaald 21 wrden dr de inbreng van het materiaal van de cursisten. (vrwaarde is dus dat cursisten in de gelegenheid geweest meten kunnen zijn m te hebben kunnen efenen met Imaginaire Expsure en dat er enige tijd met zitten tussen het theretische behandelgedeelte en deze supervisiedag: circa 1, maximaal 2 maanden) Onderwerpen Ervaringen met de vlgende nderwerpen kmen aan bd: Retraumatiseringsdriehek Angstmanagement Ontspanningstechnieken Grunding Cntracnditinering

22 Impulsbeheersing Indicatie en cntra-indicatie vr traumabehandeling Ethische en mrele kwestie bij de behandeling van vregkinderlijke traumatisering Literatuur vr cursisten Stöfsel & Mren (2010); Cmplex trauma; Amsterdam Bhn Stafleu van Lchum (aan te schaffen) Stöfsel & Mren (2017); Trauma en persnlijkheidsprblematiek; Amsterdam Bhn Stafleu van Lchum (aan te schaffen) 22 Vrafgaand aan de cursus krijgen cursisten een indicatie welke hfdstukken uit deze beken te lezen. Werkvrm Plenaire presentatie m.b.v. PwerPint, bespreking cncrete casuïstiek van cursisten (schriftelijk, vide f gespeeld), efenen in tweetallen Tetsing Inbreng, iedere cursist met een inbreng hebben in de vrm van schriftelijke verslag van een Imaginaire Expsurebehandeling f een videpname. Schriftelijke verslagen dienen een week van tevren te zijn pgestuurd aan de dcent. Huiswerk Cursisten bekijken bij al hun lpende behandelingen welke fase 1 delen ng te weinig aan bd zijn gekmen en betrekken deze in de vlgende behandelplannen.

23 Mdule 6. Supervisie in het werken met dissciatieve delen van de persnlijkheid bij cliënten met cmplexe Dissciatieve Strnissen in de fase van stabilisatie en symptmreductie Dcent: Mariette Grenendijk Intrductie Cursisten leren ver de fase van stabilisatie en symptmreductie bij de behandeling van 23 cliënten met dissciatieve strnissen. Op de supervisiedag kunnen zij casuïstiek inbrengen waarbij geleerd zal wrden he met dissciatieve delen te werken aan de verschillende fase 1 delen. Aan de hand van casuïstiek leren cursisten wat er in fase 1 van de behandeling met gebeuren en he aan bepaalde delen te werken, waarbij k het interne systeem van de cliënt betrkken met wrden. Een en ander kan gedemnstreerd en geefend wrden in rllenspelen. Onderwerpen Delen in fase 1 Het therapeutisch kader (grenzen en afspraken) Omgaan met dissciatie in de therapie-kamer Werken aan veiligheid (verminderen zelfdestructief gedrag) Inzicht in de verdeelde binnenwereld Werken aan interne samenwerking

24 Leerdelen Kennis van de deelnemer ver de delen van fase 1 is bekend, getetst en vldende bevnden. De deelnemer heeft in vldende mate casuïstiek ver ingebracht. De deelnemer kent het therapeutische kader. De deelnemer kent de pbuw en dynamiek zals in een verdeelde binnenwereld kan spelen De deelnemer heeft inzicht en specialistische vaardigheden in het werken met dissciatieve delen. De deelnemer kan in de eigen praktijk tewerken naar meer veiligheid in het leven van de cliënt. De deelnemer kan de kenmerken van dissciatie herkennen en er ged p reageren. De deelnemer weet he tegewerkt kan wrden naar interne samenwerking bij de dissciatieve cliënt. 24 Literatuur vr cursisten Onn van der Hart, Ellert Nijenhuis en Kathy Steele (2010). Het belaagde zelf: Structurele dissciatie en de behandeling van chrnische traumatisering. Amsterdam: Bm. Bn, S., Steele, K. & Van der Hart, O. (2012), Omgaan met traumagerelateerde dissciatie; vaardigheidstraining vr patiënten en hun therapeuten; Amsterdam: Pearsn. Steele, K., Bn, S., & Van der Hart, O. (2017). Treating trauma-related dissciatin: A practical, integrative apprach. New Yrk/Lnden: Nrtn. De Nederlandse uitgave: Behandeling van traumagerelateerde dissciatie: Een praktische integratieve benadering. Eeserveen: Uitgeverij Mens! Nederlandse uitgave verschijnt medi Vrafgaand aan de cursus krijgen cursisten een indicatie welke hfdstukken uit deze beken te lezen.

25 Werkvrm M.b.v. een PwerPint presentatie zal gestart wrden met een uitleg aan de cursisten. Dan kunnen cursisten casuïstiek inbrengen, deze wrdt besprken en in subgrepen zal wrden geefend middels rllenspelen. Vr de hele grep wrdt het geleerde weer teruggekppeld en waar ndig gedemnstreerd. Tetsing Aan het eind van de dag wrdt een krte schriftelijke tets afgenmen en de dcent hudt bij wie casuïstiek inbrengt. Huiswerk Cursisten bekijken bij al hun lpende behandelingen welke fase 1 delen ng te weinig aan bd zijn gekmen en betrekken deze in de vlgende behandelplannen. 25 Krte Bi Mariëtte Grenendijk is klinisch psychlg/psychtherapeut en EMDR-supervisr en sinds 1990 heeft zij ervaring pgedaan in de behandeling van de gevlgen van vregkinderlijk chrnisch trauma, waarbij ze zich specialiseerde in de behandeling van dissciatieve strnissen bij vlwassenen. Tt 2013 was ze teamleider p een transmuraal tpreferent traumacentrum alwaar ze met cllega s.a. een ééndaags grepsprgramma vr cliënten met DIS pzette. In Nederland was ze één van de piniers in het tepassen van EMDR in de traumabehandeling bij cliënten met dissciatieve strnissen en ernstige hechtingsprblematiek. Sinds 2007 verzrgt ze presentaties, wrkshps en vide-

26 demnstraties ver dit nderwerp. Sinds 2012 werkt ze in eigen praktijk De Binnenkijk, als kinder- en jeugdpsychtherapeut, als supervisr en als behandelaar van vlwassen ernstig getraumatiseerde cliënten. 26

27 Over de fasegerichte behandeling De fasegerichte behandeling is een meermvattende behandeling waarvan gebleken is dat dit een effectieve behandelmethde is die internatinaal als eerste keuze wrdt aangemerkt vr in de kinderjaren chrnisch getraumatiseerde vlwassenen met trauma-gerelateerde psychische prblematiek. Na een eerste peride van behandeling, is een frse verbetering in de kwaliteit van leven en trauma-gerelateerde symptmen te zien. Indien de gehele behandeling wrdt afgernd neemt de psychpathlgie in sterke mate af en verdwijnt in veel gevallen 1. De kwaliteit van leven, de maatschappelijke participatie en sciaal functineren neemt in hge mate te. Fase 1: Stabilisatie, symptmreductie, vaardigheidsntwikkeling en vrbereiden traumabehandeling De eerste behandelfase mvat meestal twee cmplementaire benaderingen. Een benadering die in het teken staat van het verwinnen van de angst vr het aangaan van een samenwerkings- en vertruwensrelatie met de therapeut. En een p de klachten en symptmen gerichte benadering waarin het leren mgaan met symptmen en het hanteren hiervan in het dagelijks leven en het vrbereiden p traumabehandeling centraal staat. 27 Fase 2: Traumabehandeling De traumatische herinneringen zijn geen gewne, narratieve herinneringen, maar nwillekeurige, pijnlijke en sterk emtinele en lichamelijke ervaringen, die niet f nvldende zijn geïntegreerd in het autbigrafisch geheugen. In de tweede behandelfase wrden deze traumatische herinneringen met behulp van verschillende traumaverwerkingsmethdes 1 Van der Hart, Nijenhuis, Steele, 2010; Stfsel, Mren, 2011; Van der Hart, Steele, Nijenhuis, 2017; Stfsel, Mren, 2017.

28 f de, p de therie van structurele dissciatie van de persnlijkheid gebaseerde, geleide synthese en realisatie mgezet in gewne narratieve herinneringen die een plaats krijgen het eigen levensverhaal 2. Fase 3: Re-integratie van de persnlijkheid en rehabilitatie Een van de pgaven in de laatste behandelfase is dat de cliënt zichzelf een ruimer perspectief in ruimte en tijd gaat testaan: niet langer (ver)leven van dag tt dag, maar een zelfbewustzijn waarin het hier en nu centraal staat en is ingebed in een helder en tegeëigend besef van het verleden en de tekmst. Omdat traumatische ervaringen de persnlijke ntwikkeling in een aantal pzichten in de weg hebben gestaan, zal de cliënt diverse inhaalacties gaan ndernemen: met betrekking tt pleiding, werk, vriendschappen en relaties en seksualiteit Niet lineair maar vaak naadls verweven Deze behandelingsfasen zijn niet lineair, maar wrden vaak afgewisseld f zijn naadls verweven. Bijvrbeeld, een krte stabilisatie-interventie kan plaatsvinden in de sessie, die gevlgd wrdt dr werk met traumatische herinneringen en dan dr een aantal integratieve interventies in het dagelijks leven tegelijk en pvlgend in één sessie 4. Het idee achter de fase-gerichte behandeling is dat de cliënt in de regel ng nvldende stabiel is en nvldende spankracht heeft m de directe cnfrntatie met de cmplexe traumatische herinneringen aan te kunnen. Bij ernstige instabiliteit lijkt het van belang m vast te stellen wat iemand instabiel maakt en welke specifieke interventies die instabiliteit kunnen verminderen en de spankracht te vergrten. In smmige gevallen kmt de instabiliteit dr spntane verspelende herbelevingen, in dat geval kan de therapeut sneller traumabehandeling f geleide realisatie inzetten m te stabiliseren 5. 2 Van der Hart, Nijenhuis, Steele, 2010; Stfsel, Mren, 2011; Van der Hart, Steele, Nijenhuis, 2017; Stfsel, Mren, Van der Hart, Nijenhuis, Steele, Van der Hart, Nijenhuis, Steele, Ten Breke, 2016; Van der Hart, Nijenhuis, Steele, 2017

29 Integratie van verschillende theretische riëntaties De behandeling is idealiter gebaseerd p een integratie van verschillende theretische riëntaties. Zwel behandelingen gericht p het heden, als therapieën gericht p het verleden blijken te werken. Vrbeelden van behandelmethden die p het verleden gericht zijn, zijn bijvrbeeld EMDR, expsure therapie, geleide synthese en geleide realisatie en psychdynamische therapievrmen. Vrbeelden van mdellen die p het heden gericht zijn, zijn gedragstherapie en psych-educatie. De best-practice in de behandeling van patiënten met cmplexe trauma-gerelateerde psychische prblematiek en een vrgeschiedenis van Vregkinderlijke Chrnische Traumatisering is dat een cmbinatie van p het heden gerichte behandeling in cmbinatie met p het verleden gerichte behandeling. Er kan vr een bepaalde behandelmethde f een cmbinatie van behandelmethden gekzen wrden p basis van de pleiding van de behandelaar, de behandelcntext, de wijze waarp de cliënt 29 zich presenteert f de vrkeur van de cliënt. De standard f care is zals genemd, de fasegerichte behandeling waarin een ruime verscheidenheid aan therapeutische interventies gebaseerd p verschillende therapeutische mdellen aan bd kmen. Waarin cgnitief gedragstherapeutische technieken eclectisch wrden geïntegreerd vr het nderzeken en veranderen van disfunctinele traumagebaseerde gelfssystemen f m stressvlle ervaringen f impulsief gedrag en emties te leren hanteren. Er kan gekzen wrden uit een ruime verscheidenheid aan therapeutische interventies 6 : Psychdynamisch geriënteerde psychtherapie gecmbineerd met Cgnitieve gedragstherapie (CGT) en waar aangewezen (tijdelijk) medicatie; Transference Fcused Psychtherapy (TFP), Mentalisatin Based Therapy (MBT); Dialectische gedragstherapie, schematherapie, systeemtherapie; 6 Rensen, 2017

30 EMDR (Eye Mvement Desensitisatin and Reprcessing), Imaginair Expsure, Cgnitief Expsure en Geleide Synthese en Realisatie; Psychmtre therapie, Sensri Mtr Psychtherapie (SP), beeldende therapie, hartcherentie training; Cmplementaire behandeling, caching, advies, begeleiding, ltgentencntact, psych-educatie, cursussen, sciaal-maatschappelijke begeleiding, re-integratie begeleiding. De behandelduur is naar de huidige inzichten gemiddeld 1 tt 4 jaar, uitgaande van 100 tt 150 cnsulten per jaar bij Cmplexe Pst Traumatische Stress Strnis (CPTSS) en minder cmplexe Dissciatieve Strnissen. Bij hge psychische, smatische c-mrbiditeit en een cmplexere vrgeschiedenis van Vregkinderlijke Chrnische Traumatisering kan de behandeling langere tijd in beslag nemen. Bij cmplexe Dissciatieve Strnissen, in het 30 bijznder de Dissciatieve Identiteit Strnis (DIS) is dat vrijwel altijd het geval. Net als bij andere EPA-prblematiek (Ernstige Psychiatrische Aandeningen) kan er sprake zijn van chrniciteit en is langere begeleiding gedurende het leven ndig 7. Gedesrganiseerde hechting en de therapeutische samenwerking Cliënten met een geschiedenis van interpersnlijk trauma in de kindertijd hebben dikwijls grte prblemen met vertruwen. Als vlwassenen met een dergelijke achtergrnd in therapie kmen, kunnen deze meilijkheden met hechting in sterke mate gereactiveerd wrden. Dit manifesteert zich vaak in de richting van hun therapeuten en kan spelen in diverse cmplexe verdrachtsmanifestaties. Velen ntwikkelen een zgenemde gedesrganiseerde hechting. 7 Rensen, 2017

31 Deze vrm van hechting hangt samen met het gegeven dat de dader zwel een brn van betrekkelijke veiligheid als van bedreiging kan zijn. Ze bestaat uit abrupte wisselingen f cmbinaties van hechtingsgedrag 8. In de traumabehandeling is het de uitdaging he stagnaties, impasses en herhalende transactiepatrnen p te spren, te drbereken, m te buigen en een veilig kader vr de samenwerking te realiseren. Cliënten kunnen hun therapeut gaan zien als iemand die erp uit is het gestelde vertruwen te schenden en hen te mishandelen. Daarm kunnen zij de neiging hebben de therapeut p de pref te stellen, zich extreem angstig jegens hem te velen, buitengewn afstandelijk te blijven, wedend te zijn en dergelijke. Zij kunnen de therapeut daarentegen k ervaren als een gede uderfiguur f redder, aan wie zij zich vast willen klampen f dr wie zij verzrgd f gered willen wrden. Cliënten kunnen k alterneren tussen beide patrnen van traumatische verdracht. Een belaste f cmplexe verdracht is kenmerkend vr veel vreggetraumatiseerde cliënten, maar wrdt wellicht het meest zichtbaar bij cliënten met Cmplexe 31 PTSS, Dissciatieve Identiteit Strnis (DIS) en een (c-mrbide) brderlinepersnlijkheidsstrnis (BPS). Bij DIS kunnen smmige dissciatieve delen van de persnlijkheid de therapeut redelijk vertruwen, terwijl andere dat allerminst den 9. De behandeling van gedesrganiseerde gehechtheidspatrnen impliceert het kunnen mgaan met de re-enactments in de therapeutische werkrelatie, die intense gevelens en verdrachtsfenmenen bij zwel de cliënt als de therapeut kunnen verrzaken waarnder afweermechanismen, weerstand, verdracht en tegenverdracht. Gericht p verwerking van traumatische herinneringen Essentieel is dat herstel alleen mgelijk is als mensen de pijnlijke cnfrntaties met traumatische herinneringen k durven en kunnen aangaan en dat de traumatische 8 Litti, 2004; Hafkenscheid, 2012; Hafkenscheid, 2016; Van der Hart, Steele, Nijenhuis, Bn, Steele, Van der Hart, 2011; Van der Hart, Steele, Nijenhuis, 2010; Van der Hart, Steele, Nijenhuis, 2017.

32 ervaringen wrden verwerkt en geïntegreerd wrden in iemands levensverhaal. Het is essentieel dat de traumabehandeling gericht is p de verwerking van de traumatische ervaringen. Bij vlwassenen met een vrgeschiedenis van Vregkinderlijke Chrnische Traumatisering wrdt er ngal eens van uitgegaan dat traumaverwerking gecntra-indiceerd zu zijn en wrdt hiervan afgezien. Als argument wrdt vaak gebruikt dat de prblematiek wegens de hge c-mrbiditeit f de cmplexiteit van de traumatisering te zwaar is. Als tweede argument wrdt vaak aangeverd dat cliënten traumabehandeling niet aan zuden kunnen vanwege het gevaar van decmpensatie. Te vaak wrdt k gedacht dat in de kinderjaren chrnisch getraumatiseerde vlwassenen deze vrmen van traumabehandeling niet zuden wensen f dat beter vruitgekeken kan wrden dan mgezien 10. Uit nderzek blijkt echter dat cliënten met cmplexere trauma- gerelateerde strnissen en bijkmende c-mrbiditeit net zveel van CGT-traumabehandeling prfiteren als cliënten znder c-mrbide strnissen en minder cmplexe trauma-gerelateerde psychische prblematiek 11. Daarm met het streven zijn m p basis van de uitkmsten van de diagnstiek, en de draagkracht en draaglast, z snel als dat vr de individuele cliënt mgelijk is ver te gaan p CGT-traumabehandeling. 32 Behandeling PTSS klachten en verder Bij cliënten met een vrgeschiedenis van Vregkinderlijke Chrnische Traumatisering met CPTSS en Dissciatieve Strnissen en aanverwante c-mrbiditeit - zijn wel meer vrzrgsmaatregelen, een langere vrbereidingen ndig, vrdat tt traumaverwerking kan wrden vergegaan dan bij eenmalige traumatisering en minder cmplexe traumatisering het geval is. Er is k meer behandelexpertise ndig 12. Afname van PTSS klachten blijkt in de meeste nderzeken samen te gaan met (lichte) verbetering van de andere traumagerelateerde psychische klachten. Echter, k na een succesvlle aanpak van de PTSS 10 Lampe Mitmansgruber, Gast, Chlussler, 2008; Draijer, Langeland,Bn, Van Minnen, 2010; Van Minnen, Van der Vleugel, Van den Berg, De Bnt, De Rs, Van der Gaag, De Jngh, Zie k Msquera, Gnzales, 2012; Van der Hart, Grenendijk, Gnzalez, Msquera,Slmn, Brand,Lewenstein, Spiegel, 2008; Van Minnen 2010; De Jng, Breke, 2012.

33 klachten hebben de meeste cliënten ng steeds last van andere trauma-gerelateerde en cmrbide klachten die behandeling beheven 13. Uit: Rensen, G.M Ten Breke, 2016

34 Vregkinderlijke Chrnische Traumatisering Vregkinderlijke Chrnische Traumatisering Onder Vregkinderlijke Chrnische Traumatisering wrdt verstaan: de schadelijke psychische, bilgische en sciale gevlgen van (een cmbinatie van) stressvlle en ptentieel traumatische gebeurtenissen tijdens de kinderjaren. Deze gebeurtenissen zijn aanhudend, langdurig, binnen de interpersnlijke cntext en met verstring van de ntwikkelingsfasen, zals: Aanhudende en langdurige mishandeling (emtineel, fysiek, seksueel); Aanhudende en langdurige verwaarlzing (psychisch, pedaggisch, fysiek); Het getuige zijn van aanhudend en langdurig geweld in het gezin; Het verkeren in rlgsmstandigheden en/ f hebben meten vluchten; 34 Het langdurig meten ndergaan van pijnlijke medische handelingen; Het meemaken van meerdere traumatische verliezen binnen het gezin. Het gevlg is een vrtdurende verstring van (de kwaliteit van) de hechting en hechtingsrelaties. Trauma wrdt in dit verband gezien als een subjectieve respns van een individu p een gebeurtenis, niet de kwaliteit van de gebeurtenis 14. Traumatische reacties Traumatische reacties den zich vr als handelen niet meer baat. Als verzet nch ntsnapping mgelijk is, kan het zelfverdedigingssysteem zijn taak niet meer verrichten en raakt ntregeld. Traumatische gebeurtenissen in de vrege kinderjaren verrzaken 14 Rensen, G.M., 2017

35 diepgaande, blijvende veranderingen in de prikkelingstestand van het lichaam, het gevelsleven, het cgnitieve vermgen en het geheugen. Bvendien wrden deze functies die nrmaal geïntegreerd zijn, dr traumatisering sms van elkaar gescheiden. Men ndergaat sms heftige emties znder dat men de gebeurtenis duidelijk herinnert f herinnert die zich juist gedetailleerd, maar znder dat er emties wrden pgewekt. Het verband tussen traumatische symptmen en hun rzaak gaat vaak verlren waardr deze symptmen een eigen leven gaan leiden. Gedesrganiseerde hechting en psychisch prblematiek in de vlwassenheid Er is een sterke relatie tussen Vregkinderlijke Chrnische Traumatisering, de vrtdurende verstring van de hechting en hechtingsrelaties met gedesrganiseerde hechting en ernstige psychiatrische prblemen in de vlwassenheid. 35 Daarbij is vral het niet verwerkt zijn van de vrege traumatische ervaringen belangrijk. In gehechtheidsnderzek en de daarin gebruikte classificatie wrdt dit nverwerktheid genemd. Dat hudt in de (n)mgelijkheid de traumatische ervaringen te verwerken, gepreccupeerd zijn met en verweldigd zijn dr trauma en verlies. Met een hge mate van nverwerktheid (een hge unreslved-scre). Dit uit zich in tekrtkmingen in het redeneren ver de traumatische ervaringen, het spreken ver het retrspectieve verhaal en extreme gedragsreacties rnd de traumatische ervaringen. De duidelijkste crrelaties liggen tussen desrganisatie van gehechtheid in de babytijd, latere vregkinderlijke trauma s aangevangen vr het achtste levensjaar en Cmplexe Pst Traumatische StressStrnis (CPTSS), Dissciatieve Strnissen en de Brderline Persnlijkheid Strnis Litti, 2004; Niclai, 2010; Msquera, Gnzales, Van der Hart, 2012.

36 De pleidingsactiviteiten bij de Trauma Academie richten zich p cliënten waarbij sprake is van: (Cmplexe) Psttraumatische Stress Strnis (CPTSS); Dissciatieve Strnissen; Mgelijk in cmbinatie met Brderline Persnlijkheid Strnis. Vr alle drie de categrieën geldt dat ze meilijkheden hebben met de relatievrming: een patrn van turbulente nevenwichtige relaties, de angst m in de steek gelaten te wrden f verheerst te wrden, meite met grenzen en het ntwikkelen van een geïntegreerde identiteit. De gemeenschappelijk nemer is dat ze vrt kunnen kmen uit chrnische traumatisering in de vrege kinderjaren die kenmerken eigenschappen ntlenen aan een bepaalde vrm van aanpassing aan de traumatische mgeving. 36 C- mrbiditeit Wanneer bij iemand een van deze drie diagnses wrdt vastgesteld zijn vaak k ng andere c-mrbide diagnses mgelijk waarnder 16 : Depressie Angststrnissen Psychtische episden Overige Persnlijkheidsprblematiek Eetstrnissen Cnversiestrnissen Smatfrme strnissen Verslavingsprblematiek

37 De klinische ervaring is dat de c-mrbiditeit bij cmplexe trauma-gerelateerde psychpathlgie niet beschuwd en behandeld kan wrden als prblematiek die lsstaat van de hfddiagnse. In de dagelijkse behandelpraktijk en wetenschappelijk nderzek zal een belangrijke vraag zijn welke (klinische) verwegingen een rl spelen m bij c-mrbiditeit te fcussen p AS-I-, AS-II- f AS-III-prblematiek. Bij een c-mrbide DSM-IV As II strnis, bijvrbeeld, wrdt sms aanbevlen m deze cmplicerende psychpathlgie te behandelen alvrens ver te gaan tt de behandeling van de trauma-gerelateerde prblematiek. Dit kan sms een gede strategie zijn, maar vaak is het meilijk m vast te stellen in heverre deze psychpathlgie een effect is van de traumatisering en in heverre deze psychpathlgie beter kan wrden begrepen als een cmpnent van as I prblematiek. Vralsng wrdt ervanuit gegaan dat bij AS-IIprblematiek met verwegende trauma-gerelateerde symptmen zals Cmplexe PTSS en / f aanzienlijk dissciatieve symptmen, trauma-fcused psychtherapie dient plaats te vinden waarin cmpnenten van, bijvrbeeld, behandeling van de persnlijkheidsprblematiek f depressie cnfrm de vigerende richtlijnen, geïntegreerd wrden met traumabehandeling. 37 Verschillen in functineren Het niveau van intrapsychisch en interpersnlijk functineren van cliënten lpt sterk uiteen. Smmigen handhaven zich redelijk ged, zijn sterk gemtiveerd m hun psychische prblematiek te bven te kmen, hebben relatief minder vrege traumatiserende ervaringen achter de rug, hebben weinig andere psychpathlgische kenmerken en genieten steun van anderen. Hun behandeling verlpt betrekkelijk vlt en ngecmpliceerd. Anderen zijn echter geïnvalideerde, chrnisch zieke psychiatrische cliënten die naast de hfddiagnse talrijke andere psychische strnissen hebben. Een derde grte subgrep valt tussen de beide extremen. Uit: Rensen, 2017

38 Opleidingslcatie Opleidingslcatie: Gebuw NEST Laan van Krnenburg AS Amstelveen De lcatie is ged bereikbaar per Openbaar Verver en per aut 38 per aut. Gratis ruime parkeergelegenheid. Ged tegankelijk vr rlstelgebruikers.

39 Aantekeningen 39