Jaarlijks algemeen lichamelijk onderzoek bij de AVG

Transcriptie

1 Jaarlijks algemeen lichamelijk onderzoek bij de AVG Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten K.M.M. van Riel December 2015

2 Inhoudsopgave Pagina Inleiding 3 Probleembeschrijving 4 Doel kwaliteitsproject 4 Eerste Cirkel van Deming 5 PLAN DO CHECK ACT Tweede Cirkel van Deming 7 PLAN DO CHECK ACT Conclusie 9 Aanbevelingen 10 Referenties 11 Bijlage 1: Inventarisatielijst 12 2

3 Inleiding Mensen met een verstandelijke beperking zijn een kwetsbare groep mensen, met name wanneer het gaat om medische zorg. Vaak is er niet alleen een cognitieve beperking, maar ook een beperking in de communicatie waardoor mensen met een verstandelijke beperking niet altijd zelf kunnen aangeven of er lichamelijke klachten zijn. Vaak zijn ze daarom afhankelijk van hun zorgverleners voor het tijdig signaleren van lichamelijke klachten, bijvoorbeeld door het herkennen van ander gedrag. Niet alle zorgverleners binnen de woonomgeving zijn medisch geschoold en het is daarom de vraag of mogelijke lichamelijke klachten wel als zodanig gesignaleerd worden door begeleiding. Recent onderzoek in Groot-Brittannië heeft laten zien dat er bij mensen met een verstandelijke beperking een verhoogde kans is om te overlijden ten gevolge van niet herkende of onbehandelde ziekten en tekortkomingen in de Britse gezondheidszorg[1]. Dit betrof voornamelijk aandoeningen die behandeld hadden kunnen worden. Daarnaast is uit onderzoek in Groot-Brittannië gebleken dat er gezondheidswinst werd behaald door een jaarlijkse health check uit te voeren[2]. De situatie is natuurlijk heel anders in Groot- Brittannië, omdat daar de zorg voornamelijk door de huisarts (general practitioner) wordt geleverd en niet door een Arts voor Verstandelijk Gehandicapten. De meerwaarde van een jaarlijks lichamelijk onderzoek is nog niet wetenschappelijk aangetoond in Nederland, maar hier wordt op dit moment wel onderzoek naar gedaan. Wij, als vakgroep AVG binnen Ipse de Bruggen locatie Nootdorp, denken dat het meerwaarde heeft om intramurale cliënten één keer per jaar op het AVG spreekuur te zien voor een uitgebreide anamnese en een algemeen lichamelijk onderzoek (ALO) voorafgaand aan het jaarlijkse multidisciplinaire overleg (MDO). Momenteel wordt deze cyclus van jaarlijkse MDO s herzien vanwege een nieuwe structuur van dit MDO per cliënt. Daarbij is het doel om zes weken voor dit MDO de cliënt op het spreekuur te zien en dan het ALO te verrichten. Tijdens dit bezoek aan het spreekuur wordt tijdens de anamnese ingegaan op hoe het op dat moment met de cliënt gaat en worden de aandoeningen waar de cliënt last van heeft, evenals medicatie en eventuele bijwerkingen daarvan geëvalueerd. Na de anamnese vindt het ALO plaats. In de loop der tijd heeft elke AVG zijn of haar eigen invulling gegeven aan deze ALO s, waardoor er verschillen zijn ontstaan in welk onderzoek elke AVG doet. In het kader van de aanpassing van de jaarlijkse MDO structuur leek het mij en mijn collega AVG s een goed idee om ook de invulling van het ALO onder de loep te nemen, om te zorgen dat de uitvoering van een ALO meer gestructureerd plaatsvindt. Daarom zal dit kwaliteitsproject zich richten op het uniformeren van het jaarlijks ALO dat een AVG bij alle intramurale cliënten uitvoert. Het lichamelijk onderzoek bij een intake en de aandoening-specifieke onderzoeken, zoals aanbevolen in de health-watch, zal buiten beschouwing worden gelaten. Ook richt dit kwaliteitsproject zich niet op wat er tijdens de anamnese wordt besproken. De behandelend AVG zal per cliënt moeten beoordelen of deze algemene lijst voldoende is qua onderzoek of dat er vanwege een onderliggende aandoening nog verder onderzoek nodig is. Voor dit kwaliteitsproject zal de kwaliteitscirkel van Deming gebuikt worden als hulpmiddel om tot kwaliteitsverbetering te komen, maar ook om te zorgen dat de uitkomst goed geborgd is. 3

4 Probleembeschrijving In de huidige situatie is het streven om binnen Ipse de Bruggen, locatie Nootdorp, intramurale cliënten één keer per jaar op het AVG spreekuur te zien voor een ALO. In de loop der tijd heeft elke AVG zijn of haar eigen invulling gegeven aan deze ALO s en zijn er verschillen ontstaan in welk onderzoek elke AVG doet tijdens dit ALO en ook hoe de AVG zijn/haar bevindingen noteert in het patiëntendossier (Medicom). Dit betekent dus dat de zorg voor intramurale cliënten per AVG verschilt. De gewenste situatie is dat er een uniforme werkwijze is, volgens welke alle AVG s het jaarlijks ALO uitvoeren en de bevindingen van het ALO noteren. Om een uniforme werkwijze te bereiken moet er een overzicht worden gemaakt met items waarvan wij als vakgroep vinden dat deze onderzoeken jaarlijks moeten plaatsvinden. Overig onderzoek kan in aanvulling op de uniforme werkwijze worden verricht, bijvoorbeeld door het lichamelijk onderzoek aan te vullen met andere onderzoeken volgens de health-watch of andere richtlijnen. Daarnaast kan indien geïndiceerd, aanvullend onderzoek worden verricht, zoals bijvoorbeeld laboratoriumonderzoek of visus- en gehoorscreening. Dit leidt tot de volgende probleemstelling: er zijn verschillen in het jaarlijks ALO per AVG en verschillen in de manier van registreren van het ALO in het patiëntendossier. Dit betekent dat de zorg voor intramurale cliënten per AVG verschilt. Doel kwaliteitsproject Het doel van dit kwaliteitsproject is om een eenduidig protocol vast te stellen voor zowel het jaarlijks ALO als voor de manier waarop het jaarlijks lichamelijk onderzoek wordt genoteerd. Dit eenduidige protocol moet door de gehele vakgroep worden gedragen om de toepassing ervan te borgen in de dagelijkse praktijk. 4

5 Eerste Cirkel van Deming PLAN Met behulp van het boek medische zorg voor patiënten met een verstandelijke beperking [3] heb ik een lijst opgesteld met onderwerpen van lichamelijk onderzoek die we zouden kunnen doen, zie bijlage 1. Deze lijst heb ik vervolgens uitgedeeld onder de AVG s werkzaam binnen Ipse de Bruggen, locatie Nootdorp. Alle AVG s hebben ingevuld van welke items zij vonden dat die jaarlijks onderzocht zouden moeten worden en welke items zij op dit moment reeds onderzochten. Het resultaat is opgenomen in tabel 1. Tabel 1: scorelijst lichamelijk onderzoek Doe ik nu Zouden we moeten doen EMV-score 0 0 GMFCS-score 0 4 Communicatie (praten/gebaren) 1 4 Geschat niveau van functioneren 1 1 Dysmorfiën beschrijven 0 0 Bloeddruk 7 7 Pols 7 7 Saturatie 1 1 Temperatuur 1 0 Gewicht 7 7 Lengte 5 6 Buikomvang 0 3 Stand van ogen 2 4 Pupillen (responsief symmetrisch) 3 5 Screenend visusonderzoek 0 1 Oren: otoscopie 6 6 Mond: gebit en tandvlees beoordelen 1 2 Onderzoek Cor (auscultatie) 7 7 Onderzoek pulmones 7 7 Onderzoek abdomen 7 7 Neurologisch onderzoek: hersenzenuwen 3 3 Neurologisch onderzoek: reflexen 3 4 Neurologisch onderzoek: tonus en tandrad 3 4 Neurologisch onderzoek: kracht testen 2 3 Neurologisch onderzoek: sensibiliteit 0 2 Neurologisch onderzoek: coördinatie 1 4 Motoriek: spasticiteit, verlamming? 3 4 Motoriek: gebruik van hulpmiddelen 1 5 Wervelkolom: beweeglijkheid 2 1 Wervelkolom: scoliose 3 4 Extremiteiten: afwijkende stand? 4 4 Extremiteiten: SOS nog voldoende geschikt 0 2 Extremiteiten: oedeem 5 6 Extremiteiten: cap refill + pulsaties 2 3 Anders, namelijk: Keelinspectie 1 1 Palpatie schildklier 0 2 Controle voeten i.v.m. mycose 2 2 5

6 Aan de lijst werden bij het invullen nog drie extra items toegevoegd door de AVG s zelf, deze items waren keelinspectie, palpatie van de schildklier en het beoordelen van voeten i.v.m. mycose. DO Vervolgens zijn alle items waarvan de meerderheid ( 4 AVG s) heeft aangegeven dat die jaarlijks moeten worden onderzocht, geïncludeerd in het nieuwe protocol voor het jaarlijkse ALO. Deze items zijn dikgedrukt weergegeven in tabel 1. Deze geselecteerde onderdelen van het lichamelijk onderzoek heb ik vervolgens verricht bij zeven patiënten die waren opgeroepen voor het ALO. Op dit moment is het gebruikelijk dat er voor het ALO 20 minuten wordt ingepland, dit is inclusief anamnese. CHECK Tijdens de uitvoering liep ik tegen een aantal pijnpunten aan, deze zijn onder te verdelen in drie categorieën: de tijdsplanning, de inhoud van het lichamelijk onderzoek en de manier van noteren in het dossier. Tijdsplanning De tijdsplanning bleek zeer krap te zijn. Voor alleen het lichamelijk onderzoek is 20 minuten net voldoende. Mocht je ook de anamnese willen afnemen over medicatie of andere klachten, dan kom je in tijdnood. Lichamelijk onderzoek Daarnaast viel op dat de items Motoriek: spasticiteit, verlamming en Extremiteiten: afwijkende stand erg veel overlap kennen. Tijdens het registreren is daarom niet altijd het verschil tussen deze items duidelijk; bij het eerste item gaat het om het beschrijven van de soort lichamelijke beperking die de cliënt heeft, het tweede item gaat specifiek over hoe de armen/handen/benen/voeten er van deze cliënt uitzien. Tijdens deze pilot had ik zelf één rolstoel gebonden cliënt, bij deze cliënt lukte het niet om het gewicht te meten tijdens het ALO en ook het beoordelen van de scoliose lukte tijdens het onderzoek niet goed. Het testen van de coördinatie is doorgaans vrij lastig. Indien mogelijk testte ik dit globaal. Noteren in patiëntendossier Bij het noteren van het lichamelijk onderzoek is binnen onze instelling algemeen de regel dat het globaal lichamelijk onderzoek als één deelcontact wordt opgeslagen met code A30 onder de episode-regel Verstandelijke Beperking (P85). Wanneer er afwijkingen worden gevonden, krijgen deze gevonden afwijkingen een eigen, apart, deelcontact. Tijdens het noteren viel op dat er een aantal items waren waarover geen duidelijke afspraken zijn voor de manier van noteren. Hiervoor doe ik een aantal voorstellen: Het lijkt wenselijk dat het niveau en de manier van communiceren in een aparte episode te vermelden, zodat je als niet-behandelend arts ook direct kunt zien hoe je het beste met een cliënt kunt communiceren. Mijn voorstel is om deze als aparte episode te noteren onder code Z28 (sociale functiebeperking/handicap) of P

7 De GMFCS-score kan worden toegevoegd aan de probleemregel die is toegekend aan Cerebrale Parese, zodat de mate van immobiliteit in één oogopslag helder is. Wanneer iemand een hulpmiddel gebruikt, wordt dit opgeslagen onder de (eventueel al bestaande) episode van de aandoening waarvoor het hulpmiddel gebruikt wordt, in de meeste gevallen zal dat code L28 zijn. ACT De planning is aangepast zodat er 30 minuten wordt ingepland voor het ALO. Wat betreft het lichamelijk onderzoek is het streven alle items te doen. De manier van noteren werd besproken in de artsenvergadering waarin ik bovengenoemde voorstellen deed. De artsenvergadering ging akkoord met het maken van een aparte episode voor de communicatie, hiervoor wordt ICPC code P24.02 gebruikt. Het voorstel over het noteren van de GMFCS-score en het gebruik van hulpmiddelen werd geaccepteerd door de vergadering. De volgende cirkel werd doorlopen met deze aanpassingen doorgevoerd. Tweede Cirkel van Deming PLAN Er werden zeven andere cliënten ingepland voor een ALO bij een andere AVG, die vervolgens met de bovengenoemde aanpassingen de cliënten heeft onderzocht. Er is gekozen voor toepassing van de vernieuwde opzet door een andere AVG, om zo het draagvlak te vergroten. Er wordt nu 30 minuten ingepland voor het onderzoek. DO In twee weken tijd werden door deze andere AVG zeven cliënten gezien en onderzocht volgens bovenstaande lijst van lichamelijk onderzoek. CHECK Bij het doorlopen van deze tweede Cirkel van Deming werden ondervonden problemen gescoord in de categorieën die in cirkel 1 werden geïdentificeerd. Tijdsplanning In 30 minuten lukte het redelijk om korte anamnese en het lichamelijk onderzoek te verrichten, de tijd was onvoldoende om een uitgebreide anamnese te verrichten. Omdat deze scorelijst een algemene lijst is, en daarnaast bij een gedeelte van de cliënten waarschijnlijk nog aanvullend onderzoek gedaan zal worden, zoals evaluatie van de obstipatie, beoordeling van de epilepsie-lijsten, is 30 minuten in veel gevallen niet toereikend. Lichamelijk onderzoek Tijdens deze tweede Cirkel werden bijna alleen maar rolstoel-gebonden cliënten gezien. Het viel op dat het toen geen enkele keer mogelijk was om tijdens het consult de lengte en het gewicht te meten. Deze werden, helaas niet in alle gevallen, achteraf door begeleiding doorg d. 7

8 De reflexen waren lastig te meten en reflextesten zijn niet bij alle cliënten uitgevoerd. Daarnaast viel wederom op dat de scoliose niet goed te beoordelen was bij rolstoel gebonden cliënten. Een voordeel van dit uitgebreide onderzoek was wel dat alle cliënten op de onderzoeksbank werden onderzocht. Overigens leverde het wel problemen op in de tijdsplanning als de tillift niet al klaar stond voor het onderzoek. Noteren in het patiëntendossier De afspraken over de manier van noteren in het patiëntendossier waren duidelijk, waardoor bevindingen op de juiste manier genoteerd werden. Wel bleek het vrij tijdsintensief omdat veel items in aparte episodes genoteerd moeten worden. ACT De bevindingen zijn in de artsenvergadering besproken, waarna de aangepaste werkwijze werd goedgekeurd. Het ALO zal voorstaan op basis van deze werkwijze worden verricht. Wel blijft er ruimte voor verbetering, welke besproken worden onder Aanbevelingen. 8

9 Conclusie Het beloop van dit kwaliteitsproject en de bevindingen zijn besproken in de artsenvergadering. De invulling van het ALO is naar wens en indien nodig zal deze standaardlijst aangevuld worden met onderzoek op indicatie of volgens richtlijnen/health watch. Het grootste knelpunt blijft de beschikbare tijd, zowel voor het consult zelf als voor de administratieve handelingen achteraf. Daarnaast bleek tijdens dit kwaliteitsproject dat er maar zelden makkelijk een tillift beschikbaar is op de polikliniek. Als deze tijdens het onderzoek moet worden opgehaald kost dit veel tijd. Wat betreft de beschikbare tijd voor het consult zelf, lukt het niet altijd alle items van de lijst bij alle cliënten te verrichten. Lastige items zijn onder andere het testen van de coördinatie, het testen van de reflexen en het beoordelen van scoliose. Daarnaast werd niet altijd lengte en gewicht gemeten, voornamelijk omdat dit lastig is bij rolstoel gebonden cliënten. De vakgroep realiseert zich dat deze afspraken voor het lichamelijk onderzoek een gezamenlijk gedragen besluit is, waar beperkt wetenschappelijke basis voor is. Daarom is het te allen tijde van belang dat de AVG niet zonder nadenken dit lijstje volgt, maar goed observeert en nadenkt en waar nodig van deze lijst afwijkt. In het kader hiervan realiseren wij ons ook terdege dat het niet altijd bij alle cliënten mogelijk is de volledige lijst aan onderzoek te doen in één consult. Mogelijk kan in deze situatie ingeschat worden hoe noodzakelijk het is om dat onderzoek te verrichten. Indien het noodzakelijk is, wordt een vervolgafspraak gemaakt, dit kan indien nodig ook op de woning zijn. 9

10 Aanbevelingen Uit dit kwaliteitsproject volgen ook een aantal aanbevelingen die zich met name richten op de knelpunten die tijdens dit kwaliteitsproject zichtbaar zijn geworden. Om het jaarlijks ALO efficiënter te laten verlopen wordt geadviseerd om te onderzoeken of een combinatiespreekuur met de doktersassistente mogelijk is. De doktersassistente kan dan vooraf al een aantal metingen doen, zoals bloeddruk, hartslag, lengte en gewicht, en indien nodig de tillift alvast klaar zetten. Bij het ALO is het zeer wenselijk als de persoonlijk begeleider van de cliënt meekomt, die de cliënt ook goed kent. Idealiter zou ook de wettelijk vertegenwoordiger aansluiten zodat ook alle medische zaken direct kunnen worden besproken. Hoe dit te organiseren is op dit moment nog niet duidelijk, maar ook dit kan meegenomen worden in de herziening van de jaarlijkse overlegstructuur. De persoonlijk begeleider moet daarnaast alle rapportagelijsten meenemen naar het consult. Hierin zijn een recent gewicht en lengte opgenomen, zodat dit voor rolstoel gebonden cliënten dit niet ter plekke hoeft te worden onderzocht, en bovendien kunnen aan de hand van de rapportagelijsten de obstipatie en epilepsie geëvalueerd worden (indien aanwezig). Wat betreft de tijdsintensieve administratie na het consult zou het zeer wenselijk zijn als er in Medicom een protocol wordt aangemaakt waar het ALO in staat. Het ALO protocol wordt dan een overzichtelijke lijst, waardoor het invoeren een stuk makkelijker gaat, maar ook een jaar-op-jaar vergelijking overzichtelijker is. Op dit moment is een dergelijk protocol er nog niet. De doelstelling is dat dit protocol er gaat komen. Samen met de beheerder van Medicom zal dit ontworpen moeten worden, waarna het in de praktijk getest kan worden en indien nodig nog aangepast kan worden. Op dit moment is de invulling van het ALO zoals in dit kwaliteitsproject geadviseerd geborgd door het brede draagvlak binnen de artsengroep. Wanneer in de toekomst het protocol in Medicom staat, zal dat de borging nog verder vergroten. 10

11 Referenties 1. Heslop P, Blair PS, Fleming P, The Confidential Inquiry into premature deaths of people with intellectual disabilities in the UK: a population based study. Lancet 2014;383: Cooper SA, Morrison J, Melville C. et al., Improving the health of people with intellectual disabilities: outcomes of a health screening programme after 1 year. Journal of Intellectual Disabilibilty Research Sep;50(Pt 9): Braam W, van Duinen-Maas MJ, Festen, DAM, et al., Medische zorg voor patiënten met een verstandelijke beperking, hoofdstuk 3: Lichamelijk onderzoek. Houten 2014, Uitgeverij Prelum. 11

12 Bijlage 1: Inventarisatielijst AVG s Inventarisatielijst jaarlijks lichamelijk onderzoek AVG: Lichamelijk onderzoek doe ik nu zouden we moeten doen EMV-score GMFCS-score Communicatie (praten/gebaren ed) Geschat niveau van functioneren tov getest niveau Dysmorfiën beschrijven Bloeddruk Pols Saturatie Temperatuur Gewicht Lengte Buikomvang Stand van ogen Pupillen (responsief symmetrisch) Screenend visusonderzoek Oren: otoscopie Mond: gebit en tandvlees beoordelen Hart luisteren Longen luisteren Abdomen onderzoek Neurologisch onderzoek: hersenzenuwen Neurologisch onderzoek: reflexen Neurologisch onderzoek: tonus en tandrad Neurologisch onderzoek: kracht testen Neurologisch onderzoek: sensibiliteit Neurologisch onderzoek: coördinatie Motoriek: spasticiteit, verlamming? Motoriek: gebruik van hulpmiddelen Wervelkolom: beweeglijkheid Wervelkolom: scoliose Extremiteiten: afwijkende stand? Extremiteiten: SOS nog voldoende geschikt Extremiteiten: oedeem Extremiteiten: cap refill + pulsaties Anders, namelijk: 12