Kwaliteitsproject AVG-opleiding. Antipsychotica Protocol, Reinaerde. Sylvie Beumer, AVG.i.o. 3 e jaar

Transcriptie

1 Kwaliteitsproject AVG-opleiding Antipsychotica Protocol, Reinaerde Sylvie Beumer, AVG.i.o. 3 e jaar Reinaerde, November

2 Inhoud Inleiding... 3 Probleemstelling... 3 Doel van het kwaliteitsproject... 3 Plan van aanpak... 4 Eerste Cirkel van Deming... 4 Plan Do Check Act Tweede Cirkel van Deming... 6 Plan Do Check Act Conclusie Literatuur

3 Inleiding Mensen met een verstandelijke beperking gebruiken veelvuldig en ook vaak langdurig antipsychotica. De prevalentie van antipsychotica gebruik bij mensen met een verstandelijke beperking is 32.2%. 78% van deze mensen gebruikt de antipsychotica 4 jaar of langer. 1 Deze middelen kunnen allerlei bijwerkingen hebben. De meest voorkomende en klinisch relevante bijwerkingen zijn onder te verdelen in metabole, cardiovasculaire, neurologische, hematologische, gastro-intestinale en urogenitale bijwerkingen. Waarbij elk middel zo hun eigen bijwerkingen profiel heeft. Hiervoor wil ik u verwijzen naar tabel 1 uit het artikel van Cahn et al. 2 Het tijdig onderkennen van deze bijwerkingen en het adequaat handelen indien zij zijn ontstaan, kan de kans op permanente of toenemende gezondheidsschade verkleinen. Bij de voorschrijvend arts ligt de verantwoordelijkheid naast de werking ook de bijwerkingen periodiek te evalueren. De afgelopen jaren is er steeds mee aandacht voor de periodieke controle van somatische complicaties bij antipsychoticagebruik. Verschillende kwaliteitsprojecten binnen de AVGopleiding hebben hiervoor al aandacht gehad, wat duidelijk maakt dat het een gedragen onderwerp is binnen de AVG s. Het overzichtsartikel van Cahn et al is een veel gebruikt document hierin. Binnen Reinaerde is het algemeen bekend dat er geen uniforme evidence-based werkwijze wordt gehanteerd rondom het gebruik van antipsychotica bij mensen met een verstandelijke beperking. Elke arts verricht nu naar eigen inzicht de somatische controles. Binnen de vakgroep is naar voren gekomen dat er behoefte is aan een uniforme werkwijze voor het antipsychotica beleid waardoor het een onderwerp is geworden van het jaarplan Een mooie gelegenheid om dit op te pakken voor mijn kwaliteitsproject voor de AVG-opleiding. Probleemstelling Er is binnen Reinaerde geen uniforme evidence-based werkwijze bij het gebruik van antipsychotica en de daarbij behorende controles op somatische bijwerkingen. Dit geldt zowel voor de start van een antipsychoticum als voor langdurig gebruik van antipsychotica. Binnen de vakgroep is er een behoefte aan een dergelijk protocol en werkwijze. Doel van het kwaliteitsproject Het doel van mijn kwaliteitsproject is het ontwikkelen en implementeren van een uniform evidencebased antipsychoticum protocol om gezondheidsschade te voorkomen of te beperken die door het starten of chronisch gebruik van een antipsychoticum is ontstaan. 3

4 Plan van aanpak Om een kwaliteitsverbetering tot stand te brengen is een stappenplan noodzakelijk. Hiervoor is de cirkel van Deming een goed instrument. Het is een bekende cyclus dat bestaat uit Plan-Do-Check-Act (PDCA-cyclus). Vanuit de opleiding is het verplicht deze cyclus minimaal tweemaal te doorlopen, maar gedurende het proces kan blijken dat meerdere cycli noodzakelijk zijn om het gewenste resultaat te bereiken. Het draagt op die wijze bij aan een continue bewaking van het proces en zijn verbetering. Hieronder wordt het gebruik van de cyclus kort uitgelegd: - Plan: o Planningsfase: kijk naar de huidige werkzaamheden en definieer het probleem. Stel een plan op met heldere doelstellingen. - Do: o Uitvoeringsfase: voer het plan uit en draag zorg voor kwaliteitsmetingen - Check: o Controlerende fase: het resultaat van de verbetering wordt gemeten, geanalyseerd en vergeleken met de oorspronkelijke situatie en de doelstellingen. - Act: o Handelingsfase: aan de hand van de gevonden resultaten en constateringen wordt het plan bijgesteld. Eerste Cirkel van Deming Schematische weergave van de eerste ronde Plan: Het ontwikkelen van een protocol dat voldoet aan Reinaerde voorwaarden Het geven van een scholing aan betrokken verpleegkundig specialisten Do: Het ontwikkelen van een protocol Protocol schrijven binnen randvoorwaarden Reinaerde Rondsturen aan betrokkenen voor opmerkingen/aanvullingen Het geven van een scholing aan betrokken verpleegkundig specialisten Check: Navraag bij VS of er nog vragen zijn n.a.v. de scholing Opmerkingen op het protocol verkrijgen en verwerken vanuit VS en AVG s/sog s Act Protocol aanpassen n.a.v. opmerkingen Nieuwe cyclus vormgeven Doel: pilot bij patiënten opzetten Plan 1 - Bij de andere artsen (AVG s en SOG s) heb ik geïnformeerd wat zij belangrijk vonden in het ontwikkelen van een antipsychotica protocol. Een collega AVG had al eens gewerkt met een antipsychotica protocol en gaf aan dat ik deze als leidraad kon gebruiken om een protocol te schrijven binnen de voorwaarden van Reinaerde Middels recente literatuur/richtlijnen wilde ik bekijken of dit protocol inhoudelijk nog voldeed. - Reinaerde is een organisatie met veel verpleegkundig specialisten en die gaven aan eigenlijk weinig van het onderwerp te weten. Zij wilden graag deelnemen aan het protocolleren van deze zorg en van hieruit is er besloten een scholing voor de verpleegkundig specialisten op te zetten voor antipsychotica controles. 4

5 Do 1 - Bij het ontwikkelen van het protocol zijn enkele stappen doorlopen: 1. Inlezen in recente literatuur en richtlijnen 1-9 a. Er bleken geen veranderingen in inzichten te zijn wat betreft de somatische controles. 2. Protocol van collega omschrijven naar Reinaerde voorwaarden. 10 De inhoud kon worden overgenomen, echter de procedure moest veranderd worden en enkele bijlagen heb ik samengenomen om het protocol compacter te maken. Echter het blijft een omvangrijk protocol. Het protocol is in een word-bestand geschreven, maar zodra het bruikbaar en gebruiksvriendelijk is, is het doel dit vorm te geven in het elektronisch patiëntendossier. - Scholing aan de verpleegkundig specialisten: 1. Bijeenkomst met 2 verpleegkundig specialisten gepland om de inhoud van de scholing te bespreken en te verdelen. Het doel om 2 verpleegkundig specialisten zelf de scholing deels te laten geven was om hen te betrekken in het ontwikkelen van het protocol en om vanuit henzelf bewustwording te creëren over de bijwerkingen van antipsychotica gebruik. 2. Ondersteuning van de 2 verpleegkundig specialisten geboden in het vormgeven van hun deel van de presentatie/scholing. 3. Scholing gegeven samen met 2 verpleegkundig specialisten over antipsychotica en hun bijwerkingen. Daarnaast is er casuïstiek vanuit de praktijk besproken. Check 1 - Ontwikkeling van het protocol: 1. Collega artsen (AVG s en SOG s), 2 verpleegkundig specialisten en de manager hebben de mogelijkheid gekregen opmerkingen te geven op het protocol, die ik in de act-fase kon verwerken. - Scholing aan de verpleegkundig specialisten: 1. Navraag bij de VS leverde geen aanvullende vragen op. Zij vonden het een goede scholing en zijn zich meer bewust van de bijwerkingen. Willen bijdragen aan de controles. Dus dit doel is bereikt. Act 1 - Ontwikkeling van het protocol 1. Naar aanleiding van de gegeven opmerkingen is het protocol aangepast naar een eerste werkversie. Opmerkingen waren gericht op de procedure waarop ik de procedure uitgebreidere per betrokkene heb uitgeschreven. Zodat men letterlijk kan lezen wat er van hen verwacht wordt. Met als doel met deze versie een pilot te gaan draaien. 2. Plan maken voor pilot, zie Plan tweede cirkel van Deming. 5

6 Tweede Cirkel van Deming Schematische weergaven van de tweede ronde Plan: Aanpassing van het protocol Presentatie van de aanpassingen aan betrokkenen: AVG(io) s, VS, balie/medisch secretariaat Het implementeren van het protocol door elke AVG(io) s/sog s bij 2-4 patiënten die antipsychotica gebruiken of starten Do: Presentatie van protocol en plan van aanpak aan betrokken Arts-VS overleg Balie/medisch secretariaat persoonlijke uitleg Bereikbaar zijn voor vragen m.b.t. uitvoering van het protocol Het implementeren van het protocol door AVG(io) s/sog s bij ieder 2-4 patiënten die antipsychotica chronisch gebruiken of starten Check: Evalueren hoeveel patiënten uiteindelijk zijn gescreend Waar liep het vast? Opmerkingen/aanvullingen verwerken Vanuit balie/vs/arts Act: In arts-vs overleg de terugkoppelingen bespreken en consensus bereiken over het nieuwe protocol Protocol aanpassen aan de hand van consensus Nieuwe pilot plannen van 2-4 pt/arts Plan voor borging Begl C plant eens per jaar een afspraak voor AP controle Vangnet: Via periodieke lab komt eens per jaar het AP-lab bij de arts voorbij Plan 2 - Ontwikkeling protocol o Protocol aanpassen n.a.v. opmerkingen 1 e cyclus van Deming - Presentatie geven in arts-vs overleg als start van de pilot - Medicatielijst van woningen instellingsterreinen opvragen door medisch secretariaat om artsen te helpen bij hun selectie van patiënten voor de pilot - Implementeren van het protocol door iedere AVG(io) s/sog s bij 2-4 patiënten die antipsychotica starten of chronisch gebruiken Do 2 - Ontwikkeling protocol o Protocol aangepast n.a.v. opmerkingen 1 e cyclus van Deming. Opmerkingen waren voornamelijk gericht op de procedure. Deze helderder opgeschreven waarbij er letterlijk nu opgeschreven staat wat er van een ieder verwacht wordt in het protocol. Zie bijlage concept antipsychotica protocol Reinaerde. - Presentatie gegeven in arts-vs overleg als start van de pilot waarbij er extra aandacht werd besteed aan de procedure. - Persoonlijk overleg gehad met baliemedewerksters waarbij ik met hen stap voor stap het protocol heb doorlopen. 6

7 - Het opvragen van medicatielijsten van patiënten op het instellingsterreinen door het medisch secretariaat liep mis, doordat er secretaresses met vakantie waren en er zieken onder hen waren. Hierop het plan aangepast en de artsen zelf gevraagd patiënten te selecteren vanuit hun woningen. Het feit dat de medicatie elektronisch wordt voorgeschreven is hierin ondersteunend voor hen. - Artsen (AVG(io) s/sog s) gevraagd een pilot uit te voeren bij 2-4 patiënten die antipsychotica starten of chronisch gebruiken. Met daarbij aandachtgevraagd bij VS en artsen voor opmerkingen/aanvullingen over het antipsychotica protocol. Check 2 - Pilot per AVG/SOG o SOG1: is niet gestart, want dacht dat zij direct moest afbouwen en zag dat niet zitten met de naderende feestdagen o SOG2: was op vakantie gedurende start weken, heeft ook na zijn vakantie geen patiënten ingepland o AVG1: 4 patiënten gescreend: Vragenlijsten niet door balie gestuurd Lab aanvragen goed aangevraagd door AVG zelf, VS bleek niet te weten hoe dit moest. VS controles goed uitgevoerd Controles van AVG uitgevoerd Geen opmerkingen over protocol, behoudens dat er logistiek nogmaals gekeken met worden. o AVG2: 4 patiënten opdrachtenformulier ingevuld Geen controles, is bij balie blijven liggen. Onduidelijk hoe dit is gekomen. Geen aanvullende opmerkingen. o AVG3: 4 patiënten gescreend Opdrachtenformulier: Door haar ingrijpen zijn er geen onnodige aanvragen verricht, baliemedewerkster1 vroeg allerlei aanvullend onderzoek aan waar geen opdracht voor was gegeven op opdrachtenformulier. Labaanvragen niet door VS aangevraagd, maar door balie. VS controles goed uitgevoerd Controles AVG uitgevoerd Geen opmerkingen over inhoud van het protocol, echter blijkbaar is voor de baliemederwerkster1 e.e.a. moeilijk uit te voeren/te overzien. o Aios AVG (ik): Opdrachtenformulier: geen problemen bij baliemederwerkster2, echter vind het wel veel werk bovenop haar huidige werk. Labaanvragen niet door VS aangevraagd, maar door balie. VS controles goed uitgevoerd Controles AVG uitgevoerd Geen opmerkingen over inhoud van het protocol, echter blijkbaar moet er gekeken worden naar de belasting van de baliemedewerkster. o Baliemedewerksters: Hebben zelf geen opmerkingen/aanvullingen gegeven op het protocol 7

8 o Verpleegkundig specialisten: Geven aan dat zij het veel extra werk vinden bovenop hun huidige werk Labaanvragen willen zij graag dat de balie gaat doen Vinden zichzelf een te dure kracht voor de controles die zij moeten uitvoeren (RR, pols, Gewicht, lengte, buikomtrek, evt glucose controles en orthostatische hypotensie controles op indicatie). Hun voorstel dit door begeleiding op de woning te laten doen. Kortom er moet naar de logistieke weg worden gekeken. Waarbij de betrokkenen nauw betrokken moeten worden om het gezamenlijk gedragen te krijgen en dus het streven naar consensus. Act 2 - Overleg met manager over stand van zaken en opmerkingen. Deze pilot legt de (bekende) zwakke plekken in de organisatie bloot. Gezamenlijk met haar kijken hoe we een overbruggingsplan kunnen maken, omdat de zwakke plekken niet direct opgelost zullen zijn. Wel is er aandacht voor het functioneren van de balie. - In komend arts-vs (december 2015/januari 2016) overleg resultaten pilot bespreken. Daarin wil ik aandacht hebben voor de opmerkingen en de redenen waarom bij velen niet het gehele protocol gevolgd/geprobeerd is. Hierin consensus proberen te bereiken over het protocol. - Vanuit de consensus wordt het protocol bijgesteld en wordt er een nieuwe pilot van 2-4 patiënten per arts opgezet. - Uiteindelijke borging: o Begeleider C (persoonlijk begeleider) plant eens per jaar een afspraak voor AP controle. Deze afspraak wordt vastgelegd in het ondersteuningsplan. De baliemedewerkster licht AVG/SOG in en vraagt om opdrachtenformulier waarop het antipsychotica protocol gaat draaien. o Vangnet: via het periodieke lab komt eens per jaar het antipsychotica-lab bij de AVG/SOG voorbij waarop deze richting de balie het opdrachtenformulier kan sturen, waardoor de het antipsychotica protocol gaat draaien. - Toekomst: o Indien er een werkend antipsychotica protocol gevormd is, kan er in de toekomst in overleg met de verpleegkundig specialisten gekeken worden of zij de screening kunnen uitbreiden. Het zou kunnen dat enkele verpleegkundig specialisten zich hierin verder verdiepen/specialiseren en t.z.t. deze poli zelfstandig zullen uitvoeren waarbij zij directe supervisie vanuit de arts kunnen vragen. De arts blijft dan wel eindverantwoordelijk en bepaalt het beleid na de screening. o Er zal in de toekomst worden gestreefd het protocol te digitaliseren in het elektronische patiëntendossier Ysis. - Aanvullende opmerkingen t.a.v. de volgende cyclus: o Zolang ik werkzaam ben binnen Reinaerde zal ik de evaluaties van het protocol, het vormgeven van de volgende versie van het protocol en de inzet ervan middels opnieuw een pilot gaan leiden. Ook zal ik dan actief aan de collega s vragen om opnieuw kritisch te kijken en dit terug te koppelen aan mij, zodat we vervolgens gezamenlijk dit kunnen evalueren en het definitieve protocol kunnen vormen. Zodra het protocol definitief is, wil ik een plan maken hoe we iedereen binnen Reinaerde kunnen screenen in Zo kan de achterstand in zorg worden rechtgetrokken en kan iedereen in de borging worden opgenomen. Echter, het is nog niet zeker of ik bij Reinaerde blijf werken. Indien dat niet het geval is, zal ik deze werkzaamheden overdragen aan een collega die het belang van dit protocol en de borging ervan inziet en zich hiervoor zal inzetten. Ook zal ik ervoor zorg dragen dat het opnieuw in het jaarplan van 2016 wordt opgenomen. 8

9 9

10 Conclusie Het was een leerzaam traject. Het opzetten van een protocol is nog niet zo makkelijk als je in eerste instantie denkt. Inhoudelijk kan alles dan wel duidelijk zijn, maar om de betrokkenen en het logistieke plan goed te laten lopen is een uitdaging. De betrokkenen moeten hetzelfde belang zien en gedurende een periode hier aandacht voor hebben. Het extra werk dat men hiervoor moet leveren, in een toch al drukke en overbelaste sfeer, stoot mensen tegen de borst. Op langer termijn gaan ze pas de effecten zien, waardoor het moeilijk is gemotiveerd te blijven. Bijzonder was te zien dat de ene collega zich wel inzet en de andere collega zich afwachtend opstelt, terwijl iedereen in eerste instantie enthousiast was. Verder werd wel direct duidelijk waar de (bekende) zwakke plekken in de organisatie liggen. De vraag is dan of je het protocol hieraan gaat aanpassen of dat als het ware de zwakke plekken zich moeten aanpassen. Hiervoor is dan van belang dat de manager van de medische dienst gaat meedenken. Dit staat dan ook op de planning. In het algemeen vind ik het bijzonder dat elke organisatie dergelijke protocollen voor hun eigen organisatie opstelt. Mijn inziens zou het wenselijk zijn dat de NVAVG een gefundeerd inhoudelijk advies zou geven en dat de instellingen wel zelf de logistieke weg bepalen. Mogelijk wordt dit vormgegeven in het nieuwe psychofarmaca protocol, indien dat niet het geval is, is een addendum te overwegen mijn inziens. Zo bereiken we in Nederland meer een gestandaardiseerde zorg voor de mensen met een verstandelijke beperking die antipsychotica gebruiken. Het opzetten van dit protocol heeft in ieder geval bij betrokkenen en bij begeleiders van de patiënten bijgedragen aan de bewustwording van de bijwerkingen die antipsychotica kunnen geven. Er is een goede eerste opzet ontwikkeld voor een jaarlijkse controle op bijwerkingen van de antipsychotica. In de bovengenoemde Act 2 fase benoem ik al dat er consensus moet worden bereikt tussen de betrokkenen en vervolgens kan de aankomende periode dan optimalisatie plaatsvinden. Opnieuw kan dan een pilot worden gedraaid met als doel een definitief antipsychotica protocol te hebben die door iedere betrokken gedragen en uitgevoerd gaat worden. Vervolgens moet er een plan gemaakt worden hoe we in 2016 alle cliënten met antipsychotica gebruik gaan screenen. Het doel zal hiervan zijn dat de achterstand in zorg betreffende dit onderwerp wordt rechtgetrokken en deze cliënten in de borging kunnen worden opgenomen. Dit plan moet dan ook in het jaarplan worden opgenomen, zodat het een gezamenlijk doel en verplichting wordt. 10

11 Literatuur 1. G. de Kuiper, Aspects of long-term use of antipsychotic drugs on an off-label base in individuals with intellectual disability. Proefschrift, Cahn. W., Ramlal, D., Bruggeman, R., Haan. L. de, Scheepers. F.E., Soest. M. van, Assies. J., Slooff, C.J. (2008). Preventie en behandeling van somatische complicaties bij antipsychoticagebruik. Tijdschrift voor Psychiatrie 50, ClozapinePlusWerkgroep (2010). Richtlijn voor het gebruik van clozapine, versie juli 2010,, 4. Cohen, D. (2010). Screening op metabole complicaties van atypische antipsychotica bij volwassen patiënten met schizofrenie. Tijdschrift voor Psychiatrie 52, Commissie Biologische Psychiatrie. Landelijk protocol Leponex (2010), ) 6. Nederlandse vereniging voor Psychiatrie. (2012). Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie pdf 7. Cerneus Papen, S. (2012). Monitoren van somatische bijwerkingen bij antipsychotica gebruik, kwaliteitsproject 3 e jaar AVG opleiding Bergisch, H. (2014). Opzet polikliniek antpsychotica screening bij mensen met een verstandelijke beperking en het gebruik van antipsychotica, kwaliteitsproject 3 e jaar AVG opleiding Zaal-Schuller, I. (2013). Soatische controles bij psychofarmaca bij volwassenen, kwaliteitsproject 3 e jaar AVG opleiding Magilsen, K.W. (2013). Antipsychoticaprotocol, Cordaan. 11