Module kwaliteit van zorg: Zorgvuldig voorschrijven van psychofarmaca

Transcriptie

1 Module kwaliteit van zorg: Zorgvuldig voorschrijven van psychofarmaca Martijn Michiels Oktober 2013

2 In God we trust; all others must bring data. The most important things cannot be measured. Experience by itself teaches nothing. The problem is at the top; management is the problem. Dr. W. Edwards Deming 1

3 Zorgvuldig voorschrijven van psychofarmaca Module: Kwaliteit van zorg AIOS: Martijn Michiels Datum: 21 oktober 2013 Inleiding & achtergrond Bij aanvang van het derde leerjaar heb ik een project overgenomen van een inmiddels gepensioneerde collega AVG. Men had het plan opgevat om een grondige evaluatie van psychofarmacagebruik te verrichten binnen een wooncluster waar de mate van antipsychoticagebruik relatief hoog is. Waar mogelijk, zou gestreefd worden naar vermindering of volledige afbouw van het gebruik van psychofarmaca. Mijn collega had hiertoe reeds een lijst opgesteld met de namen van 25 cliënten die één of meerdere soorten psychofarmaca gebruiken. De basis voor dit project werd gelegd door het instellen van een periodiek, (4-6 wekelijks), multidisciplinair overleg, waaraan de consulent-psychiater psycholoog, orthopedagoog en behandelend arts deelnemen. Tijdens de eerste multidisciplinaire bijeenkomsten werd duidelijk dat de algemene werkwijze binnen Stichting Pergamijn rondom psychofarmacabeleid op verschillende punten verbetering behoeft. Binnen het kader van de module Kwaliteit van zorg, heb ik hiermee een start gemaakt. In dit verslag wordt de werkwijze waarmee deze verbeteringen werden doorgevoerd besproken. Psychiatrische diagnostiek bij verstandelijk gehandicapten is in de regel een uitermate gecompliceerd proces. Idealiter dient het voorschrijven van psychofarmaca gebaseerd te zijn op inzicht in de etiologie van de te behandelen klachten en/of symptomen. In veel gevallen moet men zich echter beperken tot symptomatische therapie, zonder dat geheel 2

4 duidelijk wordt welke oorzaak in het spel is. Verhoeven et al. 1 beschreven een zeer toepasbaar model voor psychiatrische diagnostiek en behandeling bij verstandelijk gehandicapten. In dit model worden drie stappen onderscheiden: (a.) Analyse van aanmeldingsklacht middels vastleggen van observaties, (eventueel videoregistratie), in de behandelstaf, specificatie van gedragsproblemen en aanvullend onderzoek; (b.) Differentiaaldiagnostische verdieping en hypothesevorming; (c.) Behandeladvies en evaluatie. Na afronding van de laatste stap, kan zo nodig een nieuwe cirkel worden doorlopen. Ernstig probleemgedrag is een veelvoorkomende reden voor het gebruik van antipsychotica en andere psychofarmaca bij mensen met een verstandelijke handicap. De Kuijper et al. 2 beschreven in een omvangrijke (N=2373) cross-sectionele studie een prevalentie van 32% antipsychoticagebruik bij Nederlandse verstandelijk gehandicapten die binnen verschillende instellingen verbleven. Gedragsproblemen werden in deze studie het vaakst (58%) genoemd als reden voor het medicatiegebruik. Bij zo n 18% van de onderzochte personen waarbij sprake was van antipsychoticagebruik, was de reden hiervoor niet in het medisch dossier te vinden. Slechts bij 12% was een psychotische stoornis, overeenkomstig DSM-IV criteria, vastgelegd. Deze bevindingen geven aan dat het off-label en pseudo-label gebruik van antipsychotica binnen instellingen voor verstandelijk gehandicapten zeer groot is. De Kuijper et al. onderzochten in een vervolgstudie de gevolgen van afbouw van antipsychotica op probleemgedrag, bij mensen die deze medicatie met deze indicatie gebruikten. Deze symptomen werden middels (onderdelen van) de Aberrant Behaviour Checklist (ABC) gemeten. Hieruit bleek dat het functioneren over het algemeen verbetert na afbouw van antipsychotica. Tevens werd aangetoond dat een termijn van 14 weken voor afbouw van medicatie hierbij als veilig kan worden beschouwd. De afgelopen jaren is er meer aandacht gekomen voor somatische bijwerkingen van het gebruik van antipsychotica. Cahn et al. 3 beschreven de prevalentie en het spectrum van deze metabole, cardiovasculaire, neurologische, hematologische, gastro-intestinale en urogenitale bijwerkingen. In dit overzichtsartikel worden ten aanzien van deze bijwerkingen concrete behandeladviezen gegeven, die zijn geautoriseerd door de multidisciplinaire Werkgroep Somatische Complicaties bij Antipsychoticagebruik. Tevens stellen de auteurs dat het in Nederland, in de algemene psychiatrische praktijk, ontbreekt aan officiële richtlijnen om somatische complicaties op te sporen en te behandelen. Deze conclusie is ook (nog steeds) van toepassing op de huidige praktijk binnen instellingen voor verstandelijk gehandicapten. 1 Verhoeven et al. Een algoritme voor psychofarmaca bij verstandelijk gehandicapten: psychiatrische diagnostiek in drie stappen. Tijdschrift voor psychiatrie Proefschrift G.M. de Kuijper. Aspects of antipsychotic drugs on an off-label base in individuals with intellectual disability Cahn et al. Preventie en behandeling van somatische complicaties bij antipsychoticagebruik. Tijdschrift voor psychiatrie

5 Probleemstelling In april 2012 werd Stichting Pergamijn door de Inspectie voor de Gezondheidszorg voor de duur van 3 maanden onder verscherpt toezicht gesteld. De inspectie had met name ernstige zorgen over de situatie binnen een tweetal woongroepen binnen de stichting. Deze beide woongroepen werden bij aanvang van mijn derde opleidingsjaar, medio oktober 2012, bij mij ingeschreven. Naar het oordeel van de inspectie was sprake van een beheersmatige cultuur binnen deze woongroepen. Het structureel afbouwen van psychofarmaca was een belangrijk onderdeel van het verbetertraject dat voor deze woongroepen werd gemaakt. Er waren geen interne werkafspraken met betrekking tot het voorschrijven van psychofarmaca binnen Stichting Pergamijn. Verschillende artsen hanteerden verschillende werkwijzen. Onder artsen en gedragskundigen is er daarom de behoefte ontstaan om de werkwijze bij het voorschrijven en evalueren van psychofarmaca te structureren. In het kader van dit kwaliteitsproject werden de volgende verbeterpunten geformuleerd: - Structurele, multidisciplinaire evaluatie van psychofarmacagebruik bij 25 cliënten die binnen de hierboven beschreven woongroep verblijven: streven naar afbouw van psychofarmacagebruik. - Het maken van instellingsbrede werkafspraken bij het voorschrijven van psychofarmaca: streven naar zorgvuldig voorschrijven, conform vigerende richtlijnen van de NVAVG. 4

6 Beschrijving van het project Dit kwaliteitsproject werd uitgevoerd aan de hand de cirkel van Deming: a. Plan: Kijk naar de huidige werkzaamheden. Leg de huidige resultaten zorgvuldig vast. Definieer het probleem/knelpunt of de verbetermogelijkheid. Maak het verbeterplan en bereid deze zorgvuldig voor. Maak een inschatting van de verwachtte resultaten. b. Do: Voer de geplande verbetering uit. c. Check: Meet en bekijk de resultaten op de werkplek. Vergelijk deze met de doelstellingen en de oorspronkelijke resultaten. Laat de proef doorlopen totdat er een representatieve situatie gemeten kan worden. (Denk aan tijd voor gewenning aan de veranderde werkwijze) Meet opnieuw en vergelijk met de doelstellingen. Bekijk het effect dat de aanpassing heeft op de werkzaamheden en de werkplek. Bespreek deze met de medewerkers die de werkzaamheden uitvoeren. d. Act: Evalueer de genomen maatregelen, de verwachtte en behaalde resultaten en de effecten. Besluit of de verandering een verbetering is of niet. Stel eventueel het plan bij en begin weer bij plan. In dit de loop van dit kwaliteitsproject werd de cirkel van Deming twee maal doorlopen: I. Multidisciplinaire evaluatie en afbouw van psychofarmaca bij een 25-tal cliënten. II. Opstellen van instellingsbrede werkafspraken voor starten en evalueren van psychofarmacagebruik. Fase I: Multidisciplinaire evaluatie en afbouw van psychofarmaca I.i. Plan: Het doel van dit onderdeel van het project is het evalueren, en waar mogelijk afbouwen, van psychofarmacagebruik binnen een wooncluster waar cliënten wonen met veelal ernstig probleemgedrag. Hiertoe werden 25 cliënten geselecteerd, waarbij sprake is van gebruik van één of meerdere psychofarmaca. In de meeste gevallen was het psychofarmacabeleid al jarenlang ongewijzigd. Aan deze woongroep zijn één psycholoog en één orthopedagoog verbonden. Het plan is om periodiek, iedere 4-6 weken, een multidisciplinair overleg te plannen met de consulent-psychiater, de beide gedragskundigen, en de behandelend arts. Tijdens dit overleg zullen de cliënten aan de hand van de opgestelde lijst worden besproken: gedragskundige en psychiatrische beeldvorming kan zodoende gestructureerd plaatsvinden en evaluatie van afbouw vindt in direct overleg met de betrokken disciplines plaats. 5

7 I.ii. Do: In de afgelopen periode, van oktober 2012 tot najaar 2013, vond zoals gepland iedere 4-6 weken een multidisciplinair overleg plaats. Hierbij werd het gebruik van antipsychotica (en ook andere psychofarmaca) structureel geëvalueerd. De volgende punten werden hierbij telkens besproken: - Indicatie - Effectiviteit - Dosisverlaging of afbouw mogelijk? - Controle op bijwerkingen De benodigde gegevens werden door de psycholoog, orthopedagoog en aios AVG vooraf, of nadien, verzameld, en zo nodig in het volgende overleg teruggekoppeld. I.iii. Check: Dit proces leidde, tot heden, tot volledige of gedeeltelijke afbouw van antipsychotica en overige psychofarmaca (zoals benzodiazepines), bij 12 van de 25 geselecteerde patiënten. Bij de overige 13 cliënten werd (voorlopig) afgezien van afbouw van medicatie wegens: (a.) Patiëntfactoren. Er werd vastgesteld dat sprake is van een valide indicatie voor psychofarmacagebruik: 10 cliënten. (b.) Omgevingsfactoren, woonomgeving en/of begeleidingsteam zijn op dit moment onvoldoende stabiel, waardoor afbouw van psychofarmaca op dit moment nadrukkelijk onwenselijk wordt geacht: 3 cliënten. De volgende knelpunten/verbeterpunten kwamen tijdens deze fase aan het licht: - Psychiatrische, psychologische en pedagogische basisgegevens, (zoals ontwikkelingsniveau, dysharmonisch profiel, specifieke psychiatrische diagnoses, e.d.), zijn vaak niet compleet, niet up-to-date, of moeilijk bereikbaar voor de verschillende disciplines. - De woonvoorwaarden en pedagogische begeleidingsmogelijkheden binnen deze woongroep zijn over het algemeen van matige kwaliteit. Dit leidt tot beperkingen van afbouwdoelstellingen, en een verhoogd risico op terugval. - Er zijn geen instellingsbrede werkafspraken vastgelegd omtrent voorschrijven van psychofarmaca, en controle op werkzaamheid en eventuele bijwerkingen. Mede door verschillen in opleidingsachtergrond binnen het artsenteam, (AVG, huisarts, basisarts), kan dit leiden tot inconsistenties in het psychofarmacabeleid. I.iv. Act: De huidige structuur van periodiek multidisciplinair overleg met psychiater, beide gedragskundigen en behandelend arts blijft gehandhaafd voor deze patiëntengroep; tot een situatie is ontstaan waarbij de mate van psychofarmacagebruik beperkt is tot een laag niveau. Naar aanleiding van de ervaringen bij het doorlopen van deze eerste cirkel 6

8 van Deming, ontstond het inzicht dat het noodzakelijk is om instellingsbrede werkafspraken rondom psychofarmacabeleid op te stellen. Fase II: Multidisciplinaire evaluatie en afbouw van psychofarmaca II.i. Plan: Het doel van de tweede fase van dit kwaliteitsproject is het vastleggen van werkafspraken voor beschrijving, analyse en behandeling van onbegrepen gedrag. Deze werkafspraken zouden in de toekomst moeten gelden voor alle artsen die werkzaam zijn binnen Stichting Pergamijn: AVG s, huisartsen en basisartsen. Binnen de stichting geldt reeds de afspraak dat alle medicatievoorschriften, bijvoorbeeld voorgeschreven naar aanleiding van een ziekenhuisopname of polikliniekbezoek, door de behandelend arts geautoriseerd moeten worden. II.ii. Do: Voor het opstellen van deze werkafspraken werden twee bronnen geselecteerd: (a.) Voorschrijven van psychofarmaca bij mensen met een verstandelijke beperking, NVAVG 4. (b.) Model voor een multifactoriële analyse van probleemgedrag bij mensen met een verstandelijke beperking, CCE 5. Deze bronnen werden tijdens een artsenoverleg, in augustus 2013, besproken; afgesproken werd om deze documenten nadrukkelijk als uitgangspunt te nemen bij de start en evaluatie van psychofarmaca. Deze werkafspraken werden in de notulen van dit overleg vastgelegd. Daarnaast werd door mij een tweetal documenten, (zie bijlagen: document 1 en 2), opgesteld: - Document 1: Dossierchecklist psychofarmaca. - Document 2: Vragenlijst analyse probleemgedrag. Deze documenten dienen als kapstok voor het implementeren van de werkafspraken. Document 1, dossiercheclist psychofarmaca, is bruikbaar als checklist om na te gaan of alle punten die in de vigerende NVAVG standaard 4 staan beschreven, zijn toegepast. Document 2, vragenlijst analyse probleemgedrag, is gebaseerd op een recent verschenen CCE uitgave 5, en kan men gebruiken om probleemgedrag gestructureerd in kaart te brengen: de gedragskundige, cliëntbegeleider en arts kunnen deze vragenlijst gezamenlijk invullen, waardoor als het ware vanzelf een adequaat beeld wordt geschetst van de aard van het gedrag en de relevante achtergrondgegevens. II.iii. Check: De werkafspraken die tijdens het artsenoverleg waren gemaakt, werden na anderhalve maand geëvalueerd. Hierbij bleek dat de collega s nog niet in alle gevallen volledig volgens de gemaakte afspraken werkten. Zo was er bijvoorbeeld gestart met een benzodiazepine, vast op het medicatierooster, wegens seksueel overschrijdend probleemgedrag. Hierbij waren de betreffende richtlijnen niet gevolgd. Als reden voor het afwijken van de gemaakte afspraken werd tijdgebrek genoemd. Bij navraag bij de 4 NVAVG-standaard: Voorschrijven van psychofarmaca bij mensen met een verstandelijke beperking A. Jansen en J. Kingma-Thijssen, Centrum voor Consultatie en Expertise. Zoeken naar somatische verklaringen voor probleemgedrag bij mensen met een verstandelijke beperking

9 collega s werden de afspraken echter als werkbaar en nuttig aangemerkt. Er werd derhalve geen aanleiding gezien om de afspraken in dit stadium aan te passen. II.iv. Act: Met name document 2, vragenlijst analyse probleemgedrag, is in mijn eigen ervaring nuttig en tijdsparend. In sommige gevallen heb ik deze vragenlijst aan de cliëntbegeleider meegegeven en gevraagd om deze in overleg met de gedragskundige, in te vullen. Dit leidde tot tijdwinst omdat bij het multidisciplinair overleg dat hierop volgde een groot aantal gegevens al voorhanden waren. Er is meer aandacht nodig voor de implementatie van deze werkwijze bij de verschillende collega s. Ook zal de huidige werkwijze op punten nog aanpassingen en verdere uitwerking behoeven. Conclusie & borging De eerste fase van dit kwaliteitsproject (de eerste cirkel van Deming) is zeer voorspoedig verlopen. Door de structuur van periodiek multidisciplinair overleg is het mogelijk gebleken om in een relatief kort tijdsbestek grote stappen te kunnen zetten in de evaluatie en afbouw van psychofarmaca. Daarnaast kan deze overlegstructuur een startpunt zijn voor vele andere kwaliteitsverbeteringen. De tweede fase van dit kwaliteitsproject (de tweede cirkel van Deming) was erop gericht om een kwaliteitsverbetering op het gebied van zorgvuldig voorschrijven van psychofarmaca te bereiken voor de gehele instelling. Deze doelstelling kan alleen slagen wanneer alle voorschrijvers van het nut hiervan doordrongen zijn. De in het kader van dit project gedane inspanningen, en de documenten die hierbij geproduceerd zijn, vormen slechts een éénmalige impuls in de goede richting. Borging van deze doelstelling kan alleen bereikt worden als alle voorschrijvers doordrongen zijn van relevante kennis, en hun handelen is gebaseerd op de actuele inzichten. In de woorden van Dr. W. Edwards Deming: Knowledge is theory. We should be thankful if action of management is based on theory. Knowledge has temporal spread. Information is not knowledge. The world is drowning in information but is slow in acquisition of knowledge. There is no substitute for knowledge. Kennis vormt de basis voor elke vorm van kwaliteitsverbetering, en het vormt tevens de beste borging voor het handhaven van deze kwaliteitsverbetering. Bruikbare kennis is vaak moeizaam te verkrijgen en vergt permanent onderhoud. 8

10 DOCUMENT 1: Dossierchecklist psychofarmaca 6 Analyse probleemgedrag, (zie document 2): Beschrijving probleemgedrag Persoonskenmerken Relevante voorgeschiedenis Oorzaak van de verstandelijke beperking Externe factoren Medische factoren Aanvullend diagnostisch onderzoek: Visus Gehoor Neurologisch onderzoek Psychiatrisch onderzoek Werd er een controle afspraak gemaakt? Ja, datum: [klik hier] Nee Welke periodieke controles zijn geïndiceerd? (Noteer tevens het interval.) ECG, interval: [klik hier] Bloeddruk, interval: [klik hier] Gewicht, buikomtrek, interval: [klik hier] Neurologisch onderzoek, interval: [klik hier] Laboratoriumonderzoek, o Bepalingen: [klik hier] o Interval: [klik hier] Op welke wijze wordt het effect van de behandeling gemeten? Anamnestisch Scorelijst: [klik hier] Anders, namelijk: [klik hier] 6 Gebaseerd op de NVAVG-standaard: Voorschrijven van psychofarmaca bij mensen met een verstandelijke beperking

11 DOCUMENT 2: Vragenlijst analyse probleemgedrag 7 1. Herkenning en definiëring van het probleemgedrag a. Omschrijf het probleemgedrag b. Wat is de frequentie? c. Wat is de intensiteit? d. Wat gaat er aan het probleemgedrag vooraf? e. Omschrijf de situatie f. Waar vindt het probleemgedrag plaats? g. Wat zijn de gevolgen (voor de cliënt, medewerkers, anderen)? 2. Leren van de voorgeschiedenis a. Beschrijf het levensverhaal van de cliënt b. Wat zijn de mijlpalen in het leven van de cliënt? c. Hoe ging de cliënt om met stress? d. Wie zijn de belangrijkste personen in het leven van de cliënt? e. Heeft het probleemgedrag zich vaker voorgedaan? f. Wat waren toen de analyse, interventies en het resultaat? 3. Analyse van de factoren die verband kunnen houden met het probleemgedrag Wat is de oorzaak van de verstandelijke beperking? 7 Overgenomen uit: A. Jansen en J. Kingma-Thijssen, Centrum voor Consultatie en Expertise. Zoeken naar somatische verklaringen voor probleemgedrag bij mensen met een verstandelijke beperking

12 Persoonskenmerken a. Wat is het cognitieve niveau? b. Wat is het sociaal-emotionele niveau? c. Wat is het communicatieve niveau? Welke communicatiemogelijkheden heeft de patiënt? d. Is er sprake van een disharmonisch profiel? e. Hoe gaat de cliënt om met stress (copingstijl)? f. Hoe is de seksuele ontwikkeling verlopen? g. Hoe verloopt de zintuiglijke informatieverwerking? Externe factoren a. Welke omgevingsfactoren spelen een rol bij het ontstaan en/of het in stand houden van het probleemgedrag? b. Hoe is het interactiepatroon tussen cliënt en betrokkenen? c. Zijn er risicovolle of protectieve factoren te noemen? d. Is er sprake van systeemproblematiek? Medische factoren a. Is er sprake van een psychiatrische stoornis? b. Wat is de medicatiehistorie en de actuele medicatie? c. Gebruikt de cliënt genotsmiddelen? d. Zijn er bijkomende stoornissen en handicaps? Let vooral op autisme en aanverwante stoornissen, zintuigstoornissen, epilepsie, motorische beperkingen en gastrointestinale problematiek. e. Is er sprake van een somatische aandoening? 11